Save Form

Đơn Yêu Cầu Tiếp Cận

Tên Khách Hàng:

Họ Tên Chữ Lót
Địa Chỉ Nhà:

Điện Thoại Nhà: Ngày Sinh:

Tôi yêu cầu Foothill Family cung cấp cho tôi [vui lòng đánh dấu vào những ô thích hợp]

□ Tiếp cận để xem lại HOẶC

□ Bản sao "Thông Tin Yêu Cầu" của tôi được đánh dấu dưới đây:
□ Hồ sơ của tôi.
□ Hồ sơ tính tiền của tôi.
□ Tóm Tắt hoặc Thư Tiến Độ
□ Tóm Tắt hoặc Thư Tiến Độ cho Dịch Vụ Thuốc Men
□ Thông tin có thể xác nhận cá nhân nào khác được Foothill Family dùng để ra quyết định
cung cấp dịch vụ cho tôi.

[Vui lòng đánh dấu vào một trong ba ô dưới đây:]

Tôi chỉ muốn tiếp cận hoặc nhận được một bản sao của Thông Tin Yêu Cầu liên quan đến khoảng thời
gian từ _________ đến___________.

Tôi thích được nhận miễn phí Thông Tin Yêu Cầu dưới hình thức bản tóm tắt do Foothill Family soạn
thảo.

Tôi muốn tiếp cận hoặc nhận được một bản sao của tất cả Thông Tin Yêu Cầu được Foothill Family
lưu trữ.

Vui lòng nêu cụ thể tài liệu hay thông tin mà quý vị có thể cần trong hồ sơ:

Tôi hiểu rằng bất cứ thông tin nào cung cấp cho tôi tuân theo yêu cầu này sẽ không bao gồm
thông tin được soạn thảo theo phán xét hợp lý của (hoặc được sử dụng trong) một thủ tục tố tụng dân
sự, hình sự hoặc hành chính hoặc nếu không, có thể bị giới hạn hoặc hạn chế bởi luật pháp hiện hành.

Nếu tôi là cha mẹ hoặc người giám hộ yêu cầu tiếp cận thông tin của một vị thành niên, tôi hiểu thêm
rằng tôi sẽ không được tiếp cận hồ sơ liên quan đến một số loại điều trị nào đó được luật pháp quy định.
Đơn Yêu Cầu Tiếp Cận
Trang 1 / 2 FF-A19531
 Tôi hiểu rằng Foothill Family có thể từ chối yêu cầu này trong một số trường hợp hạn chế được quy định
theo luật bảo vệ quyền riêng tư cá nhân đối với thông tin y tế của liên bang và California. Tôi hiểu thêm rằng,
ngoại trừ luật pháp quy định khác đi, tôi có quyền nhờ một nhân viên chăm sóc y tế có bằng hành nghề do
Foothill Family tuyển chọn, người đã không tham dự vào quyết định của Foothill Family từ chối yêu cầu của
tôi, xem xét lại việc từ chối yêu cầu của tôi.

Tôi hiểu rằng Foothill Family sẽ thông báo cho tôi về quyết định chấp thuận hoặc từ chối yêu cầu của tôi
về tiếp cận hồ sơ trong vòng năm (5) ngày làm việc hoặc nhận được bản sao Thông Tin Yêu Cầu trong vòng
mười lăm (15) ngày kể từ ngày nhận được yêu cầu này.

Tôi hiểu rằng nếu bản tóm tắt được yêu cầu, tôi sẽ có thể kiểm tra hoặc nhận được bảo sao bản tóm tắt
trong vòng mười (10) ngày làm việc kể từ ngày yêu cầu của tôi. Nếu Foothill Family cần thêm thời gian để soạn
thảo bản tóm tắt vì hồ sơ dài bất thường, tôi cũng sẽ được thông báo và Foothill Family có thể có đến ba mươi
(30) ngày kể từ ngày yêu cầu của tôi để chuyển gửi bản tóm tắt đến tôi.

Tôi hiểu rằng nếu tôi yêu cầu một bản sao Thông Tin Yêu Cầu, bản sao đó sẽ được chuyển đến tôi trong
vòng mười lăm (15) ngày kể từ ngày yêu cầu của tôi.
Thông Tin Yêu Cầu sẽ được cung cấp cho tôi dưới dạng giấy tờ. Tôi thích:
□ Đích thân đến nhận thông tin hoặc đến xem Thông Tin Yêu Cầu tại một thời điểm và địa điểm do hai bên thỏa
thuận; HOẶC
□ Duarte Family Center □ El Monte Family Center □ Pasadena Family Center
□ Covina Family Center □ Santa Anita Family Center
□ Muốn Thông Tin Yêu Cầu gởi cho tôi đến địa chỉ sau đây:

Tôi hiểu rằng Foothill Family sẽ tính tiền $.25 mỗi trang cho chi phí sao chép cần thiết để thực hiện
yêu cầu của tôi, cũng như những chi phí bưu điện khác.

Chữ Ký của Khách Hàng (hoặc Người Đại Diện Ngày

Cá Nhân)

Tên Viết Bằng Chữ In của Người Đại Diện Cá Nhân Quan Hệ giữa Người Đại Diện Cá Nhân và Khách Hàng

Sau khi quý vị điền xong mẫu đơn này, vui lòng gửi bằng thư hoặc fax mẫu đơn này đến
Văn Phòng Quyền Riêng Tư (Privacy Office) tại địa chỉ sau đây:

Privacy Office, Foothill Family

2500 E. Foothill Blvd., Ste. 300
Pasadena, CA 91107
Fax: (626) 993-3084
Sửa Lần Cuối
04/11/2021 Đơn Yêu Cầu Tiếp Cận
Trang 1 / 2 FF-A19531