Hastalıkları Solunum ve Dolaşım Sistemleri Ders Kurulu (Dönem III)
Dr. Tülay KOÇ
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji AD 2023-2024 Vasküler hastalıkların temelinde iki mekanizma vardır • Stenoz ve tam tıkanıklık (ilerleyici-ateroskleroz)(ani-tromboz/emboli) • Damar duvarı zayıflaması (dilatasyon/rüptür) Vasküler anomaliler • Gelişimsel/Berry anevrizması • Serebral damarlarda ortaya çıkar • Fatal intraserebral hemorajiye neden olur • Arteriovenöz fistüller • Arter-ven arasında direk bağlantılar • En sık gelişimsel defekt olarak ortaya çıkar • Arteryel anevrizma rüptürü ile olabilir • cerrahi olarak kronik diyaliz hastalarında oluşturulur • Fibromuskuler displazi • Renal, karotis, splenik ve vertebral damarlarda (orta ve büyük muskuler arterler) fokal irregüler kalınlaşma • Genellikle kadınlarda • Herhangi bir yaşta olabilir Hipertansiyon • Genetik ve çevresel etkenlerle oluşan bir hastalıktır • %90-95’i idiopatiktir • Major risk faktörleri • Aterosklerozis • Konjestif kalp yetmezliği • Renal yetmezlik Sekonder hipertansiyon patogenez • Renovasküler hipertansiyon • Tek gen bozukluğu (aldesteron metabolizmasını etkileyen enzim defektleri, Na reabsorbsiyonunu etkileyen protein mutasyonları) Esansiyel hipertansiyonun mekanizmaları • Genetik faktörler • Renal sodyum salınımının azalması • Vazokonstruktif etkenler • Çevresel faktörler ( stres, obesite, sigara, hareketsizlik, aşırı tuzlu beslenme) Hipertansiyonda vasküler patoloji • Hyalen arterioloskleroz (A) • Homojen, pembe hyalen kalınlaşma • Luminal daralma • Hiperplastik arterioloskleroz(B) • Şiddetli hipertansiyonlarda ortaya çıkar • Konsantrik, kat kat (soğan zarı) şeklinde düz kas hücrelerinin proliferasyonu ile duvar kalınlaşması • Bazal membran iki katı kalınlaşması • Luminal daralma Arterioskleroz • Damar sertleşmesi-arteryal duvar kalınlaşması ve elastisite kaybı • Üç paterni var • Arterioloskleroz • Küçük arter ve arterioller • Hyalen ve hiperplastik • Mönckeberg medial sklerozis • Muskuler arter duvarlarında kalsifikasyon • internal elastik membran tutulur • 50 yaş üstü sık • Kalsifikasyon damar duvarını aşmaz • Klinik olarak önemsiz • Aterosklerozis Arterioskleroz • Koroner, serebral ve periferal vasküler hastalıkların temelini oluşturur Risk faktörleri • Değiştirilemeyen (yapısal) faktörler • Genetik • Yaş • Cinsiyet • Değiştirilebilen majör faktörler • Hiperlipidemi • Hipertansiyon • Sigara • DM • Eklenen risk faktörleri • İnflamasyon • Hiperhomosistinemi • Metobolik sendrom • Lipoprotein a • Hemostazı etkileyen faktörler • Diğer Aterosklerozis patogenezi • Endotelyal zedelenme ve disfonksiyon • Artmış vasküler permeabilite, lökosit adezyonu, trombozis • Lipoprotein birikimi • LDL ve okside formları • Endotel monosit adezyonu • Platelet adezyonu • Faktör salımı ( aktive platelet, makrofaj, vasküler duvar hücrelerinden) • Düz kas hücre proliferasyonu, ekstraselüler matriks üretimi, t hücre birikimi • Hücre içinde (makrofaj ve düz kas hücresi) ve ekstraselüler lipit birikimi Yağlı çizgilenme • Aterosklerozun en erken lezyonu • Ancak hepsi ateroma ilerlemez • Lipid yüklü köpüklü makrofajlar • 1 mm’den küçük düz sarı noktalar olarak başlar • Noktalar birleşerek 1 cm ve daha uzun çizgiler oluşturur Aterosklerotik plak • Aterom = sulu yulaf lapası • İntima kalınlaşması ve lipit birikimi • İntimada başlayıp lümene doğru kabarık, sarı-beyaz, yumuşak, üzeri sert fibröz keple çevrili lezyonlar • Plak büyüklüğü değişken Aterosklerotik plak
• Yamalı, duvarın bir kısmını tutar
• Kesitlerde eksentrik görünüm • Genellikle alt abdominal aorta, koroner arterler, popliteal arterler, internal karotid arterler ve willis poligonu arterlerini tutar • Aterosklerotik plak üç temel komponent içerir • Düz kas hücresi, makrofaj, T hücreleri • Kollajen, proteoglikan ve elastik liflerden oluşan ekstraselüler matriks • İntraselüler ve ekstraselüler lipit Aterosklerotik plak
• Süperfisial fibröz kep
• Düz kas hücreleri, Yoğun kollajen • Kep altında ve yanında (omuz) daha selüler bir alan bulunur • Makrofaj, Thücreleri, düz kas hücreleri içerir • Nekrotik çekirdek, fibröz kep derininde • Lipid (kolesterol ve kolesterol esterleri), ölü hücre debris, köpük hücreleri (lipid yüklü makrofaj ve düz kas hücreleri), fibrin • Değişen organize trombüs, plazma proteinleri • Kolesterol kleftleri (yarıklanma) • Lezyon çevresinde neovaskülarizasyon
• Aterom plağı dinamiktir
• Hücre ölümü ve dejenerasyonu, ekstraselüler matriksin sentez ve yıkımı, trombüs organizasyonunun süperpoze olması ile genişler • Kalsifiye olabilir İleri dönem aterosklerotik plaklar • Rüptür, ülserasyon ve erozyon-trombozis • Plak içi hemoraji • Ateroembolizm • Anevrizma formasyonu-rüptür Aterosklerotik hastalık sonuçları • Myokardiyal infarkt • Serebral infarkt • Aortik anevrizma • Periferik vasküler hastalıklar Anevrizma ve diseksiyon • Anevrizma, kalp veya damar duvarının lokalize anormal genişlemesidir • Gerçek- Aterosklerotik, sifilitik, transmural MI ve konjenital vasküler anevrizmalar • Yalancı- Perikardiyal adezyon ile sınırlandırılmış postmyokardiyal infarkt rüptürü, arter-greft bağlantısındaki sızıntıya bağlı • Damar duvarını zayıflatan pekçok durumda anevrizma görülebilir • Travma • Berry anevrizması (beyin) • Enfeksiyona bağlı- mikotik, sifilitik • vaskülit • Aort anevrizması iki önemli neden • Ateroskleroz ve arteryel medianın kistik medial dejenerasyonu • Aterosklerozise bağlı anevrizmalar en sık abdominal aortta görülür • Genellikle renal arter altı ve aort bifurkasyonu üzerinde • 50 yaş üzeri • İnflamatuar varyant, daha genç hastalarda inflamatuar reaksiyonu belirgin yoğun periaortik fibrozis olur. Bir kısmı IgG4 ilşkili hastalıkla ilşkili • Mikotik varyant, salmonelle GE dolaşımdaki mikroorganizma ile enfekte olan aterosklerotik anevrizmalardır Aort diseksiyonu • Media içerisine kan dolması ile oluşur • En sık neden HT, marfan sendromunda ob • Dışa doğru rüptüre olabilir • Histolojik olarak en sık, kistik medial dejenerasyon görülür Vaskülitler • Damar duvarı inflamasyonu Vaskülitler Non-infeksiyöz vaskülitler • Lokal veya sistemik immün yanıt • İmmünolojik zedelenme nedenleri • İmmün kompleks depolanması (ilaç hipersensivite reaksiyonları, infeksiyona sekonder vaskülitler) • antinötrofil sitoplazmik antikorlar(ANCA)(antiproteinaz3 ANCA, MPO-ANCA) • antiendotelyal hücre antikorları • otoreaktif T hücreleri İnfeksiyöz vaskülitler • Bakteri (psödomonas), mantar (aspergillus, mukor) ile direk invaze olan arteritlerdir • Genellikle lokalize, ancak infektif endokardit bağlı emboli/septisemi yoluyla mikroorganizma hematojen yayılabilir Vaskülitler Dev hücreli (temporal) arterit • Avrupa ve USA’de en yaygın vaskülit • Büyük-orta- küçük boy arterler- özellikle temporal arter- vertebral ve oftalmik arter • Morfoloji • İnternal elastik membran üzerinde, medial granülomatöz inflamasyon, elastik lamina fragmantasyonu • T hücre infiltrasyonu ve makrofajlar, dev hücreler • İleri dönemde, medial incelme, intimal kalınlaşma-skar Vaskülitler Takayasu arteriti • Orta-büyük damarların granülomatöz vasküliti • Nabızsızlık hastalığı • Klasik olarak aortik ark tutulur. Pulmoner, koroner ve renal arterlerde tutulabilir • Morfoloji • İntimal hiperplazi, irregüler duvar kalınlaşması • Vaza vazorumu saran perivasküler kılıf şeklinde adventisyal mononükleer infiltrasyondan mediada yoğun mononükleer infiltrasyona kadar değişik görünüm olabilir • Dev hücre, mediada nekrozla kendini gösteren granülomatöz inflamasyon olabilir • İleride kollajenöz fibrozis Vaskülitler Poliarteritis Nodosa • Küçük-orta boy muskuler arterleri tutan sistemik vaskülit • En sık böbrek ve diğer organalr (kalp, karaciğer, GIS..) • Akciğeri tutmazhbsAg ile ilişkili • Segmental transmural nekrotizan inflamasyonu • Akut dönem-tansmural nötrofil, eozinofil, mononükleer hücreler, fibrinoid nekroz • Kronik dönem-adventisyaya kadar fibrozis • Karakteristik olarak iki dönemde aynı anda görülebilir • Kawasaki hastalığı, genellikle çocuklarda ve koroner arterleri tutar. PAN benzeri morfoloji • Mikroskopik polianjitis, (hipersendsivite/ lökositoklastik vaskülit) nekrotizan vaskülit • Churg-strauss sendromu, küçük damar nekrotizan vasküliti • Behçet hastalığı, küçük-orta damarların nötrofilik vasküliti, triad( aftöz ülser, genital ülser, üveit) Vaskülitler Polianjitis granülomatozus (wegener granülomatozus) • Nekrotizan granülomlar(üst ve/veya alt solunum yolları)(santral nekrozlu jeografik patern) • Nekrotizan veya granülomatöz vaskülit (küçük-orta damar) • Fokal ve segmental nekrotizan sıklıkla kresentrik glomerülonefrit • PR3-ANCA+ Vaskülitler Tromboanjitis obliterans (buerger hastalığı) • Fokal, mikroabseler içeren trombüs, orta-küçük arterlerin akut-kronik inflamasyonu • Tibial ve radial arterler sık • sigara ilişkili Kan damarlarının hiperreaktivite bozuklukları • Raynaud fenomeni • Ekstremitelerde arter ve arteriol vazokonstruksiyonu • Primer veya sekonder (SLE, skleroderma, Buerger hast) olabilir • Myokardiyal damar vazospazmı Vasküler tümörler Benign tümör ve tümör benzeri lezyonlar • Vasküler ektaziler • Nevus flammeus • Spider telenjiektaziler • Herediter hemorajik telenjiektazi • Hemanjiom • Kapiller hemanjiom • Juvenil hemanjiom • Kavernöz hemanjiom • Pyojenik granülom • Lenfanjiom • Glomus tümörü • Basiller anjiomatozis (AİDS ilişkili-bartonella) Vasküler tümörler İntermediate (borderline) tümörleri • Kaposi sarkom • HHv-8 ve AIDS ilişkili • Morfoloji 3 evre • Yama • Plak • Nodül • Hemanjioendotelyoma Malign tümörleri • Anjiosarkom • En sık deri, yumuşak doku, meme, karaciğer • Hepatik(arsenik, thorotorast, PVC ilişkili) • Hemanjioperisitom İnstagram hesabı: cumhuriyet_patoloji_58 E-mail: tkoc@cumhuriyet.edu.tr