Fakultet zdravstvenih studija

KOMPLIKACIJE DIJABETES MELLITUSA

Kandidat: Azra Ćebo Mentor: prof.dr. Damir Hajrić

Sarajevo, januar 2020.

 SADRŽAJ
SADRŽAJ.................................................................................................................................................2
UVOD......................................................................................................................................................3
1. ETIOLOGIJA DIJABETES MELLITUSA....................................................................................................4
1.1. Dijagnoza dijabetes mellitusa......................................................................................................4
2. VRSTE DIJABETES MELLITUSA.............................................................................................................6
3. KOMPLIKACIJE DIJABETES MELLITUSA................................................................................................9
3.1. Komplikacije šećerne bolesti.......................................................................................................9
4. AKUTNE KOMPLIKACIJE....................................................................................................................10
4.1. Hiperglikemija............................................................................................................................10
4.2. Hipoglikemija.............................................................................................................................10
4.3. Dijabetička koma.......................................................................................................................11
4.4. Dijabetička ketoacidoza.............................................................................................................12
5. HRONIČNE KOMPLIKACIJE................................................................................................................13
5.1. Dijabetička retinopatija.............................................................................................................13
5.2. Dijabetička nefropatija..............................................................................................................13
5.3. Dijabetička neuropatija..............................................................................................................14
5.4. Dijabetičko stopalo....................................................................................................................14
6. DIJAGNOZA.......................................................................................................................................17
7. FAKTORI RIZIKA.................................................................................................................................19
7.1. Genetika....................................................................................................................................19
7.2. Gojaznost...................................................................................................................................19
7.3. Trudnoća...................................................................................................................................19
7.4. Lijekovi i hemijski agensi............................................................................................................19
8. PREVENCIJA......................................................................................................................................20
9. LIJEČENJE..........................................................................................................................................21
9.1. Dijeta.........................................................................................................................................21
9.2. Inzulin........................................................................................................................................21
10. EDUKACIJA I KONTROLA BOLESNIKA SA KOMPLIKACIJAMA DIJABETES MELLITUSA.......................22
10.1. Educiranje................................................................................................................................22
10.2. Komplikacije dijabetes mellitusa.............................................................................................22
11. ZAKLJUČAK.....................................................................................................................................24
11. LITERATURA....................................................................................................................................25

2
3
 UVOD

Diabetes mellitus (šećerna bolest) je poremećaj u kom je nivo glukoze (jednostavnog

šećera) u krvi nenormalno visok, jer tijelo ne otpušta ili ne koristi inzulin na odgovarajući
način.

Doktori često koriste puni naziv dijabetes melitus radije nego dijabetes sam, kako bi
razdvojili taj poremećaj od dijabetesa insipidusa, relativno rijetke bolesti.

Nivo krvnoga šećera (glukoze) različit je tokom dana, povisuju se nakon jela, a unutar 2
sata vraća se na normalu. Nivo krvnog šećera je normalan kad se kreće između 3,43-6,1
mmol/L krvi ujutro nakon posta tokom noći. Obično je niži od 12,2-14,4 mmol/L 2 sata nakon
jedenja ili pijenja tekućina koje sadrže šećer ili druge ugljikohidrate. Normalan nivo je sklon
laganom, ali stalnom povisivanju nakon 50-te godine, naročito u ljudi koji mnogo sjede.

Inzulin, hormon koji luči gušterača, je prva tvar odgovorna za održavanje odgovarajućeg
nivoa krvnog šećera. Inzulin omogućuje glukozi da pređe u stanice tako da one mogu
proizvesti energiju ili glukozu pohraniti dok nije potrebna. Porast nivoa krvnog šećera nakon
jedenja ili pijenja potiče gušteraču da proizvodi inzulin sprječavajući tako veći porast nivoa
šećera u krvi i uzrokujući postepeno njegovo padanje. Budući da mišići upotrebljavaju
glukozu za stvaranje energije, nivo šećera u krvi može padati i tokom fizičke aktivnosti

4
 1. ETIOLOGIJA DIJABETES MELLITUSA

Diabetes mellitus (DM), poznatiji kao dijabetes ili šećerna bolest, naziv je za grupu
metaboličkih bolesti kojima je zajednički simptom hiperglikemija - visoka razina glukoze
(šećera) u krvi.

Diabetes mellitus je sindrom u kome postoji sistemski poremećaj metabolizma ugljenih

hidrata, masti i protein zbog apsolutnog ili relativnog nedostatka biološki aktivnog inzulina a
sa posljedičnom hiperglikemijom koja dovodi do pojave hroničnih komplikacija na malim i
velikim krvnim žilama, živcima te bazalnim membranama različitih tkiva.

1.1. Dijagnoza dijabetes mellitusa

Prema posljednjim važećim preporukama SZO i IDF za 2006. godine, određivanje
glikemije iz venskog uzorka plazme i dalje ostaje osnova testiranja glukozne tolerancije i
treba da bude standardni metod za određivanje i saopštavanje nalaza.

Preporuke:
• Prema preporukama SZO, OGTT je potrebno primeniti kod osoba sa glikemijom našte
između 6.1–6.9 mmol/l radi određivanja stanja glukozne tolerancije. (A, I).
Dijabetes
Glikemija našte ili ≥7.0mmol/l
plazma glukoza u 120 min OGTT-a 1 ≥11.1mmol/l
Intolerancija na glukozu (IGT; impaired glucose tolerance)
Glikemija našte I <7.0mmol/l
plazma glukoza u 120 min OGTT-a ≥7.8 i <11.1mmol/l
Oštećena glikemija našte (IFG; impaired fasting glucose)
Glikemija našte u plazmi i (ako je određeno) 6.1 do 6.9mmol/l
plazma glukoza u 120 min OGTT-a <7.8mmol/l

Tabela 1.1. Dijagnostički kriterijumi SZO za dijabetes i stanja hiperglikemije

1
ako plazma glukoza u 120 minuta nije određena, stanje može ukazivati i na dijabetes i na IGT

5
 Međunarodni ekspertski komitet, Američke asocijacije za dijabetes (ADA), Evropske
asocijacije za studije u dijabetesu (EASD) i Međunarodne dijabetesne federacije (IDF), koji je
osnovan 2008.godine u cilju određivanja novih sredstava za dijagnozu dijabetesa, izdao je
konsenzus preporuka i uvrstio HbA1c kao kriterijum i za postavljanje dijagnoze dijabetesa.
Glikozilirani hemoglobin (HbA1c) odražava prosečnu vrednost glikemije u plazmi tokom
prethodna 2–3 mjeseca u jednom merenju, koje može biti sprovedeno bilo kada u toku dana i
ne zahteva posebne pripreme uključujući i stanje gladovanja. Naime, ranije je pokazana
značajna povezanost između nivoa HbA1c i prevalence retinopatije, koja odgovara
povezanosti glikemije našte ili 2h vrednosti glikemije nakon OGTT i prevalenci retinopatije u
većini populacija. Ovi nalazi sugerišu da pouzdana mera hronične hiperglikemije, kao što je
HbA1c, koja obuhvata stepen izloženosti hiperglikemiji tokom vremena, a koja je povezana
sa rizikom za pojavu komplikacija (retinopatija), kao bolji biohemijski marker dijabetesa
može predstavljati i bolje dijagnostičko sredstvo.
Prema ovim preporukama, predložena je vrednost HbA1c od 6,5% kao dovoljno
senzitivna i specifična da identifikuje osobe sa značajno povišenim rizikom za pojavu
retinopatije, da može predstaviti graničnu vrednost za postavljanje dijagnoze dijabetesa (A, I).

Dijagnozu dijabetesa treba postaviti kada je HbA1c ≥ 6.5% i potvrditi je ponavljanjem

nalaza HbA1c. Ako nije moguće uraditi određivanje HbA1c, potrebno je koristiti ranije
preporučene dijagnostičke testove (npr. glikemiju našte, glikemiju u 120 min OGTT-a). ADA
je usvojila ovu preporuku i od 2010. godine uvrstila je u standardne dijagnostičke kriterijume
(A, IIa).

1. HbA1C ≥ 6.5% ili,

2. Glikemija našte  7,0 mmol/L (126 mg/dL) ili,
3. Glikemija u toku OGTT-asa 75 g glukoze u 120. minutu  11,1 mmol/L ili,
4. Glikemija u bilo kom slučajnom uzorku krvi (bez obzira na obrok)  11,1 mmol/L uz
prisustvo tipičnih dijabetesnih simptoma (poliurija, polidipsija, gubitak u telesnoj težini)
Tabela 1.2. Dijagnostički kriterijumi za dijabetes prema ADA

6
 2. VRSTE DIJABETES MELLITUSA

Danas je aktuelna etiloška klasifikacija dijabetesa, kojom su razdvojeni tipovi dijabetesa

prema patogenetskim mehanizmima nastanka dijabetesa u 4 osnovne kategorije:
(1) tip 1 dijabetesa;
(2) tip 2 dijabetesa;
(3) drugi specifični oblici dijabetesa i
(4) gestacijski dijabetes

I Tip 1 dijabetesa (destrukcija beta ćelija koja vodi potpunom nedostatku insulinske
sekrecije). Posredovan imunološkim procesom idiopatski.

II Tip 2 dijabetesa (može se rangirati od dominantne insulinske rezistencije do

dominantnog deficita sekrecije insulina koji je udružen sa
insulinskom rezistencijom)

III Drugi specifični tipovi dijabetesa

1. Genetski deficiti funkcije β ćelija usled mutacija na genu za:

a) Hromozom 12, hepatocitni nuklearni transkripcioni faktor1(HNF1α; MODY3)
b) Hromozom 7, glukokinazu (MODY 2)
c) Hromozom 20, HNF 4α (MODY 3)
d) Hromozom 13, insulin promotor faktor-1 (IPF-1; MODY 4)
e) Hromozom 17, HNF 1β (MODY 5)
f) Hromozom 2, Neuro D1 (MODY 6)
g) Mitohondrijalnu DNA

2. Genetski uslovljeni defekt u dejstvu insulin:

a) Tip A insulinska rezistencija
b) Leprechaunism
c) Rabson Mendenhall sindrom
d) Lipoatrofični dijabetes
e) Ostali

7
3. Dijabetes melitus usled bolesti egzokrinog pankreasa:
a) Pankreatitis
b) Trauma/pankreatektomija
c) Neoplazije
d) Cistična fibroza
e) Hemohromatoza
f) Fibrokalkulozna pankreatopatija
g) Ostali

4. Dijabetes melitus u okviru endokrinih bolesti:

a) Akromegalija
b) Kušingov sidrom
c) Glukagonom
d) Feohromocitom
e) Hipertireoza
f) Somatostatinom
g) Aldosteronoma
h) Ostali

5. Dijabetes melitus indukovan lekovima ili hemikalijama:

a) Vakor
b) Pentamidin
c) Nikotinska kiselina
d) Glukokortikosteroidi
e) Tireoidni hormone
f) Diazoksid
g) β adrenergički agonisti
h) Tiazidi
i) Dilantin
j) γ Interferon
k) Ostali

6. Dijabetes melitus indukovan infekcijama:

a) Kongenitalna rubella

8
b) Infekcije prouzrokovane citomegalovirusom
c) Ostali

7. Retki oblici imunološki posredovanog dijabetes melitusa:

a) Stiff man sindrom
b) Antitela na insulinski receptor
c) Ostali

8. Druge nasledne bolesti u kojih se može javiti dijabetes mellitus:

a) Downov sindrom
b) Klinefelterov sindrom
c) Turnerov sindrom
d) Wolframov sindrom
e) Friedreichova ataksija
f) Huntingova horea
g) Laurence-Moon-Biedlov sindrom
h) Miotična distrofija
i) Porfirija
j) Prader Wilijev sindrom
k) Ostali

IV Gestacijski dijabetes (GD)

9
 3. KOMPLIKACIJE DIJABETES MELLITUSA

3.1. Komplikacije šećerne bolesti

Podjela
1. Akutne komplikacije:
a) hipoglikemija,
b) ketoacidoza,
c) hiperosmolarna koma,
d) laktična acidoza
2. Hronične komplikacije:
a) mikroangiopatske (retinopatija, nefropatija, neuropatija)
b) makroangiopatske (bolesti srca i krvnih žila, ulkus stopala)

10
 4. AKUTNE KOMPLIKACIJE

Akutne komplikacije dijabetesa nastaju brzo i naglo, a izostanak pravovremene reakcije

može predstavljati opasnost po život oboljele osobe. Normalne su vrijednosti glukoze u krvi
između 4,4 i 6,1 mmol/L (mjereno natašte). Poremećaj ravnoteže između unosa i utroška
energije i propisanog liječenja tabletama ili inzulinom može dovesti do neke od akutnih
komplikacija dijabetesa: hiperglikemije, hipoglikemije, dijabetičke ketoacidoze i dijabetičke
kome.

4.1. Hiperglikemija

Hiperglikemija označava povišenu razinu šećera (glukoze) u krvi odnosno krvnoj plazmi.
Nekoliko faktora može doprinijeti hiperglikemiji kod dijabetičara, a ti faktori su: hrana,
nedostatak fizičke aktivnosti, druge bolesti, nedijabetički lijekovi ili ignoriranje terapije koja
smanjuje razinu glukoze u krvi. Neredovita kontrola razine šećera u krvi dovodi do pojave
težih simptoma hiperglikemije. Hiperglikemija može utjecati na oči, živčani sistem, bubrege,
krvne sudove i srce. Ranice i ozljede sporije zacjeljuju. Infekcije i bolesti desni kod
dijabetičara su znatno češće nego u zdravih osoba. Bolest i stres mogu dodatno utjecati na
napredovanje bolesti.

Pacijenti koji imaju hiperglikemiju najčešće nisu svjesni da imaju dijabetes stoga ga ne
kontroliraju. Prvi korak u liječenju hiperglikemije je kontrolni odlazak na vađenje krvi barem
jednom godišnje. U slučaju da bolesnik ima dijabetes (ovisno o tipu) morat će promijeniti
svoje životne navike i prilagoditi se potrebama svog organizma. Liječnik može predložiti
sljedeće tretmane: svakodnevna vježba, propisno uzimanje lijekova, pridržavanje dijabetičke
dijete – treba jesti manje i izbjegavati slatka pića, kontrola šećera u krvi – provjerava se češće
ako ste bolesni, prilagođavanje inzulinskih doza – prilagođavanje inzulinskih doza ili dodatak
kratko-djelujućeg inzulina pomaže pri kontroliranju hiperglikemije. Dodatak može
privremeno popraviti razinu šećera u krvi.

4.2. Hipoglikemija

Hipoglikemija je stanje koje karakterizira nenormalno niska razina šećera u krvi. Napadaj
hipoglikemije može biti posljedica prevelike doze inzulina, zanemarivanja preporučene
satnice obroka, kao i prenaporne ili preduge fizičke aktivnosti. Hipoglikemija nije sama po
sebi bolest, već pokazatelj zdravstvenog problema. Hipoglikemija je posebno opasna za

11
mozak, budući da mozak ima jako ograničenu sposobnosti korištenja drugih izvora energije
osim glukoze.

Simptomi hipoglikemije su: lupanje srca, umor, blijeda koža, neodlučnost, anksioznost,
znojenje, glad, razdražljivost, peckanje oko usta, zbunjenost i abnormalno ponašanje,
nemogućnost završavanja rutinskih zadataka, vizualni poremećaji (zamagljen vid), napadaji,
gubitak svijesti...

Početno liječenje hipoglikemije uključuje podizanje razine šećera u krvi. Rani simptomi se
obično mogu ukloniti konzumiranjem 15 do 20 grama brzodjelujućih ugljikohidrata. Kada se
razina šećera u krvi vratila u normalu, važno je imati mali obrok, koji može pomoći u
stabiliziranju razine šećera u krvi.

4.3. Dijabetička koma

Dijabetička koma je akutna komplikacija dijabetes melitusa, praćena gubitkom svijesti i

oštećenjem funkcija mozga i svih unutarnjih organa. Ovo stanje je opasno po život, tj. u
odsutnosti liječenja, dovodi do smrti. Koma u šećernoj bolesti pojavljuje se u pozadini oštro
reduciranog (hipoglikemijskog) ili, obrnuto, oštro povećane razine glukoze u krvi
(hiperglikemično). Razlikujemo tri vrste dijabetičke kome: dijabetička hipoglikemijska koma,
dijabetička ketoacidotička koma i dijabetička hiperosmolarna koma.

Hipoglikemijska koma je jedna od tri vrste dijabetičke kome. Do ovog stanja dolazi kada
je razina glukoze u krvi ispod normalne razine. Niska razina glukoze može uzrokovati razne
komplikacije, uključujući hipoglikemijsku komu. Kada tijelu nedostaje glukoze, sve stanice u
tijelu nastavljaju funkcionirati pod stanjem izgladnjivanja i to funkcioniranje nije normalno.
Mozak ne može normalno funkcionirati jer traži izvor glukoze. Kada dođe do hipoglikemijske
kome, potrebna je hitna medicinska pomoć. Dok čekate hitnu pomoć, nešto možete napraviti i
sami:

a) Nemojte davati osobi ništa za jesti i piti, ako je osoba pala u nesvijest.
b) Ako je osoba pala u nesvijest, okrenite ju na bok.
c) Nemojte osobi davati inzulin.
d) Izmjerite razinu glukoze.
e) Ako je osoba pri svijesti, dajte joj voćni sok, zaslađenu vodu ili slatke bombone.

12
 Dijabetička ketoacidotička koma počinje sa dijabetičkom ketoacidozom (DKA). DKA je
stanje popraćeno oštrom porastom razine glukoze i ketona u krvi i njihovom pojavljivanju u
mokraći. Dijabetička hiperosmolarna koma (DHA) je koma koja je okarakterisana visokim
gubitak tjelesnih tekućina, s izdavanjem male količine ketonskih tijela ili bez njega. Liječenje
ketoacidotičke kome i hiperosmolarne kome se izvodi pomoću intravenozne terapije, inzulina,
natrija i kalija.

4.4. Dijabetička ketoacidoza

Dijabetička ketoacidoza je ozbiljna komplikacija šećerne bolesti, a nerijetko može biti

opasna po život. Ona se javlja kada tijelo proizvodi velike količine kiselina, koje nazivamo
ketonima, a može biti prvi pokazatelj neprepoznatog dijabetesa. U ketonska tijela ubrajamo:
aceton, acetooctenu kiselinu i beta-hidromaslačnu kiselinu. Aceton je lako hlapljivi spoj te se
iz tijela izlučuje plućima – tada se javlja tipičan simptom zadaha po acetonu. Nakupljanje
beta-hidromaslačne kiseline i acetooctene kiseline u krvi, rezultira snižavanjem pH krvi.

Simptomi se obično razvijaju tijekom nekoliko sati. Među prvim simptomima se javlja
suhoća kože i vidljivih sluznica. Simptomi dijabetičke ketoacidoze se obično brzo razvijaju, a
uključuju: mučninu i povraćanje, bolove u trbuhu, slabost i prekomjernu žeđ uz obilno
mokrenje, ubrzano disanje, dehidracija, kratkoća daha, zadah koji ima miris po acetonu, edem
mozga koji se češće javlja kod djece nego kod odraslih osoba.. Smrtnost iznosi 24%.

Dijabetička ketoacidoza je veoma opasna po zdravlje i život, a ako se ne liječi gotovo

uvijek završava smrću. Glavni ciljevi liječenja su normalizacija razine glukoze u krvi,
nadoknada izgubljene tekućine i soli te prekid proizvodnje ketona. Liječenje dijabetičke
ketoacidoze uključuje primjenu tekućine i elektrolita putem infuzije, primjenu inzulina, koji
ima brzo djelovanje te liječenje eventualne infekcije. Pacijent se tijekom liječenja nalazi u
jedinici intenzivne njege. Naglasak u liječenju dijabetičke ketoacidoze je na prevenciji. Osobe
koje imaju dijabetes se moraju strogo pridržavati propisanih uputa u slučaju akutne bolesti.
Upute uključuju savjete o prehrani i unosu tekućine, kontroliranju šećera u krvi te povećanje
dozeinzulina.

13
 5. HRONIČNE KOMPLIKACIJE

Hronične komplikacije dijabetesa javljaju se nakon dužeg vremenskog perioda

neregulirane šećerne bolesti. Patološko djelovanje hiperglikemije na krvne žile za posljedicu
ima progresivno sužavanje malih (mikroangiopatija) i velikih (makroangiopatija) krvnih žila,
te neuropatiju – oštećenje živaca u tijelu. Neke od hroničnih komplikacija dijabetesa su:
dijabetička retinopatija, dijabetička nefropatija, dijabetička neuropatija i dijabetičko stopalo.

5.1. Dijabetička retinopatija

Dijabetička retinopatija najčešći je uzrok sljepoće u svijetu. Važno je naglasiti da najveći

broj bolesnika koji imaju dijabetičku retinopatiju nemaju nikakvih simptoma do kasnog
stadija oštećenja oka. Pacijenti često kažu da ne odlaze na preglede jer odlično vide. Zato je
izuzetno važno redovito provoditi okulističke preglede da bi se na vrijeme otkrila retinopatija,
a onda i započelo s liječenjem. Liječenje doprinosi smanjenju simptoma bolesti, ali i
usporava napredovanje bolesti.

Dijabetičku retinopatiju dijelimo na neproliferativnu i proliferativnu retinopatiju koja, ako

se ne liječi, dovodi do gubitka vida. Dodatni rizici za razvoj dijabetičke retinopatije su loša
regulacija šećerne bolesti, ali također i loša regulacija krvnog pritiska, pušenje,
hiperlipoproteinemija, postojanje oštećenja bubrega (odnosno dijabetičke nefropatije) kao i
trudnoća.

5.2. Dijabetička nefropatija

Dijabetička nefropatija je najčešći je uzrok kronične bubrežne bolesti, zatajenja bubrega,

dijalize i transplantacije u svijetu. Dijabetička nefropatija je bolest bubrega koju
karakteriziraju i strukturalne i funkcionalne promjene, a manifestira se najčešće kao
albuminurija, odnosno pojava albumina u mokraći. Zdravi bubreg, naime, ne dozvoljava
prelazak albumina u mokraću. Faze razvoja dijabetičke nefropatije su: mikroalbuminurija(u
urinu se nalaze male količine bjelančevine albumina. Smatra se ranim znakom oštećenja
bubrega koji se može ukloniti liječenjem) proteinurija(ukoliko se stanje pogorša, nastupa
proteinurija. Ukoliko su u urinu stalno prisutne bjelančevine, znači da su bubrezi pretrpjeli
nepopravljivu štetu) i zakazivanje bubrega(ukoliko se proteinurija ne liječi može doći do
potpunog zakazivanja bubrega. U tom slučaju bubrezi više ne rade ispravno te je potrebno

14
provoditi dijalizu ili obaviti transplantaciju bubrega.) U liječenje spada usvajanje zdravih
životnih navika, održavanje idealne tjelesne mase, prestanak pušenja, smanjen unos soli
hranom. Šećernu bolest, posebno dijabetes tipa 2, najčešće prati i povišeni krvni pritisak, te je
važno paziti da su šećerna bolest i krvni pritisak dobro regulirani jer oba poremećaja igraju
važnu ulogu u progresiji bubrežne bolesti.

5.3. Dijabetička neuropatija

Dijabetička neuropatija je druga najčešća komplikacija u osoba oboljelih od šećerne

bolesti, a definirana je prisutnošću simptoma i znakova oštećenja perifernog živčanog sistema
u odsutnosti nekog drugog uzroka. Pojam dijabetičke periferne neuropatije označava
oštećenje živaca nogu, rijetko i ruku. Ova komplikacija dijabetesa javlja se kod tipa 1 i kod
tipa 2 šećerne bolesti. Tipično se javlja simetrično na obje noge.

Najčešći simptomi su: osjećaj utrnutosti nogu, smanjen osjet boli i temperature – veoma je
važno da oboljeli ne hodaju bosi te da ne griju noge različitim grijačima jer navedeno stvara
opasnost od ozljede, posjekotina, uboda te opekotina, probadajući bolovi, osjećaj žarenja,
preosjetljivost na dodir... Dijabetička polineuropatija s gubitkom osjeta boli je jedan od
uzroka dijabetičkog stopala. S obzirom da pacijenti ne osjećaju bol, često ih nažuljaju cipele
ili se na drugi način ozlijede te na toj podlozi nastaju rane koje se često upale.

Kod liječenja je veoma važna dobra regulacija šećerne bolesti, kretanje, vježbe nogu te
medikamentozna terapija prema savjetu liječnika.

5.4. Dijabetičko stopalo

Prema definiciji Svjetske zdravstvene organizacije: Dijabetičko stopalo je ono stopalo koje
je narušenog funkcionalnog integriteta zbog infekcija, rana i razaranja tkiva, te oštećenja
živaca i bolesti krvnih žila nogu.

Faktori nastanka dijabetičkog stopala su: loša regulacija šećerne bolesti, neuropatija,
angiopatija, deformitet stopala, infekcije iz okoline, loša higijena stopala, kombinirani razlozi.
Znaci oštećenja nerava su: neosjetljivost na toplotu i bol, peckanje, osjećaj hladnoće (iako su
noge tople), grčevi u listovima u mirovanju, bolovi u mirovanju (noću), suha i perutava koža,
bezbolne kurije oči, bezbolne rane, natekle noge, rožnati žuljevi, deformacije stopala, ulkusi.

15
 Pomoću Wagner-Meggitove klasifikacije dijabetičnog stopala se može ustanoviti
postojanje oštećenja, ulceracije ili gangrene na stopalima uzrokovanim nenormalnom
koncentracijom glukoze u krvi, hroničnih infekcija ili komplikacija hronične bubrežne bolesti.

Slika 1. Wagner-Meggitova klasifikacija dijabetičkog stopala

Nakon normalizacije općeg stanja organizma pristupa se liječenju dijabetičkog stopala.

Liječenje zavisi o stepenu Wagner-Meggitove klasifikacije. Kod stepena 0 liječenje obuhvata
preventivni tretman koji uključuje detaljnu edukaciju bolesnika i njegove porodice,
sprječavanje i smanjivanje pritiska mekih tkiva u tzv. područjima visokog rizika posebnom
ortopedskom obućom.

a) kod stepena 1 inficirane površinske ulceracije zahtijevaju sistemsku terapiju

antibioticima (prema antibiogramu), te svakodnevnu higijenu i previjanje ulceracije 2
do 3 x dnevno.
b) kod stepena 2 liječenje dubokih ulceracija obuhvaća sistemsku primjenu ciljanih
antibiotika (antibiogram) i svakodnevno čišćenje ulceracije antiseptičkim otopinama.
c) kod stepena 3 razlikujemo liječenje akutnog i hroničnog dubokog apscesa. Liječenje
akutnog dubokog apscesa obuhvata imobilizaciju, elevaciju (podizanje) noge,
parenteralnu antibiotsku terapiju, te kontrolu šećerne bolesti. Kod hroničnog stadija
često je potrebna parcijalna amputacija stopala uz dugotrajno ispiranje antibiotskom
otopino.

16
 d) kod stepena 4 razlikujemo suhu i vlažnu gangrenu. Dijabetičko stopalo stepena 4A
odnosi se na suhu, a 4B na vlažnu inficiranu gangrenu. U oba slučaja nužno je učiniti
hirurški postupak parcijalne amputacije stopala.
e) kod stepena 5 se gangrena proširi i na stražnji dio stopala, potrebno je uraditi
amputaciju na višem nivou, tj. u području potkoljenice, koljena ili natkoljenice.

Prevencija dijabetičkog stopala obuhvata: osnovna načela higijene stopala, svakodnevni

pregled stopala, svakodnevno pranje stopala, utrljavanje krema, redovno i pažljivo rezanje
noktiju, adekvatna obuća.. Jako je važno svakodnevno pregledavanje, posebno tabana, noktiju
i prostora među nožnim prstima, kod pregleda treba upotrijebiti ogledalo za teže dostupna
područja ili pregled obaviti uz pomoć ukućana, posebno treba obratiti pažnju na crvenilo,
otok, natiske i ranice, te se kod bilo kakve promjene odmah javiti liječniku. Promjene ne
rješavati samostalno. Pored pregleda stopala, od važnosti je i njega stopala: svakodnevno
pranje netvrdim sapunima u mlakoj vodi (temperatura ne smije biti niža od 37° C, što treba
provjeriti laktom) brisanje mekim peškirima, bez trljanja, posebno područje između nožnih
prstiju, pravilno rezanje noktiju (rezati ravno, ne prekratko i na rubovima ravno, bez
zaobljavanja), nanošenje hidratantnih krema na kožu, ali ne između nožnih prstiju, raditi
lagane vježbe stopala za bolju cirkulaciju (pomicati prste naprijed-nazad, raditi kružne
pokrete u skočnom zglobu).

17
 6. DIJAGNOZA

Na dijabetes mellitus ukazuju tipični simptomi, a potvrđuje se mjerenjem koncentracije

glukoze u plazmi. Najbolje je da se mjerenje izvrši nakon 8–12 h gladovanja [glukoza u
plazmi natašte (FPG od engl. fasting plasma glucose, u nas možda nGUP, za razliku od ranijih
akronima GUK ili ŠUK, kad se glukoza određivala u punoj krvi i bila za prosječno 1,1
mmol/L niža—op. prev.)] ili 2 h nakon uzimanja koncentrirane otopine glukoze [oralni test
opterećenja glukozom (engl. oral glucose tolerance test = OGTT)—vidi TBL. 158–2]. OGTT
je osjetljiviji za otkrivanje šećerne bolesti i oštećene tolerancije glukoze, ali je skuplji,
složeniji i manje reproducibilan nego FPG, pa se rutinski rijetko primjenjuje, osim u obradi
gestacijskog dijabetes mellitusa (str. 2170) ili u istraživačke svrhe.
U praksi se dijabetes mellitus ili oštećeno podnošenje glukoze često dijagnosticiraju na
osnovi prigodnog mjerenja glukoze u plazmi ili glikoziliranog hemoglobina (HbA 1c).
Prigodna vrijednost glukoze >11,1 mmol/L (200 mg/dl) se smatra dijagnostičkom, ali na
vrijednosti utječu nedavni obroci pa je nalaz dobro provjeriti. Ako postoje klinički znaci
šećerne bolesti dvostruka provjera nije potrebna. Mjerenje HbA 1codražava glikemiju u zadnja
2–3 mjeseca; vrijednosti >6,5 mg/dl ukazuju na abnormalno visoke razine glukoze. Ova
pretraga i njene referentne vrijednosti još nisu standardizirane pa su mogući lažno visoki ili
niski rezultati (vidi str. 1281). Stoga se HbA1c još ne smatra jednako pouzdanim kao FPG ili
OGTT za otkrivanje šećerne bolesti i glavno mu je mjesto u praćenju kontrole dijabetes
mellitusa.
Mjerenje glukoze u mokraći, koje se ranije puno rabilo, izgubilo je svoje mjesto u
otkrivanju i u praćenju dijabetes mellitusa zbog niske osjetljivosti i specifičnosti.
Osobama na visokom riziku dijabetes mellitusa (npr. braća, sestre i djeca osoba s tipom 1
dijabetes mellitusa) mogu se odrediti protutijela na stanice otočića ili na dekarboksilazu
glutaminske kiseline, koja prethode kliničkim znacima bolesti. Budući da za takve osobe
nema dokazano djelotvornih preventivnih mjera, ove su probirne pretrage ograničene na
istraživačke projekte.
U čimbenike rizika za dijabetes mellitusa tipa 2 idu dob >45 god., pretilost, sedentarni stil
življenja, obiteljska anamneza dijabetes mellitusa, podaci o disregulaciji glikemije, gestacijski
dijabetes ili visoka porođajna težina djeteta (>4,1 kg), anamneza hipertenzije ili dislipidemije,
policistični jajnici te posebna etnička pripadnost (Crnci, Latinoamerikanci, Indijanci). Rizik
inzulinske rezistencije u osoba uvećane tjelesne mase (BMI ≥25 kg/m2) dodatno povećavaju
trigliceridi ≥1,47 mmol/L (≥130 mg/dl); omjer trgliceridi/HDL ≥1,8 (≥3,0 u konvencionalnim
jedinicama) te inzulin ≥108 pmol/L. Takve osobe treba podvrgavati probiru na dijabetes
određivanjem FPG bar jednom u 3 godine dok postoji euglikemija te bar jednom godišnje ako
se utvrdi oštećena tolerancija glukoze (TBL. 158–2).
Svi bolesnici s tipom 1 trebaju izvršiti probir na dijabetične komplikacije 5 god. nakon
postavljanja dijagnoze, a oni s tipom 2 odmah po dijagnosticiranju. Pregled nogu treba
provesti bar jednom godišnje, tražeći ispade osjeta dodira, vibracije, boli i temperature, koji su
svojstveni za perifernu neuropatiju. Osjećaj dodira se najbolje provjerava jednonitnim
esteziometrom (SL. 158– 1). Čitavo stopalo, a posebno kožu ispod glavica metatarzalnih
kostiju, valja pregledati na pukotine i znakove ishemije, kao što su vrijedovi, gangrene,

18
gljivične infekcije, osobito noktiju te gubitak arterijskih pulzacija ili dlaka. Fundoskopiju
treba izvršiti oftalmolog; razmak ovih pregleda je prijeporan, ali se kreće od bar jednom
godišnje za bolesnike s utvrđenom retinopatijom do jednom u 3 godine za one bez
retinopatije na zadnjem pregledu. Pretraga prigodnog ili 24–h uzorka mokraće provodi se
svake godine radi otkrivanja proteinurije i mikroalbuminurije uz određivanje serumskog
kreatinina radi procjene bubrežnih funkcija. Mnogi smatraju da je zbog rizika srčane bolesti
važan i ishodni elektrokardiogram. Lipidogram treba provjeravati bar jednom godišnje,
odnosno češće ako se uoče otkloni.

19
 7. FAKTORI RIZIKA

Tačni uzroci nastanka dijabetesa, iako se o ovom metaboličkom stanju dosta zna, još
uvijek sa sigurnošću nisu utvrđeni ali ono što se trenutno sa sigurnošću zna je da postoje
određeni faktori rizika za njegov nastanak.

7.1. Genetika

Na prvo mjesto su svrstani genetski (nasljedni) faktori. Ovi faktori dovode do povećane
osjetlji- vosti β ćelija pankresa, koje luče insulin, na viruse. Slijedeći mehanizam je stvaranje
autoimunih antitjela protiv sopstvenih ćelija pankreasa kao razvoj degenerativnih promjena na
ovim ćelijama koje rezultiraju promjenom njihove strukture i proizvodnjom nedjelotvornog
insulina.
Sklonost za diabetes se direktno prenosi na potomke, a ispoljavanje bolesti zavisi i od
drugih činilaca u toku života. Ovo je razlog zbog kojeg se šećerna bolest ne javlja kod svih
potomaka osoba sa diabetesom.

7.2. Gojaznost

Gojaznost je jedan od vodećih faktora za nastanak dijabetesa. Ovome u prilog govori

činjenica da je preko 60% odraslih dijabetičara gojazno. Kod osoba sa gojaznošću vremenom
se smanjuje osjetljivost β ćelija pankresa na povišenu koncentraciju glukoze u krvi a dolazi i
do smanjenja broja receptora za insulin na ćelijama ciljnih tkiva (prvenstveno na mišićnim
ćelijama). Rezultat ovih promjena je smanjenje „isporuke“ glukoze ćelijama i povećanje njene
koncentracije u krvi.

7.3. Trudnoća

Trudnoća je oblik stresa koji može dovesti do prelaska latentnog (neispoljenog) u izraženi
poremećaj metabolizma šećera. U trudnoći zbog povećanja količine masnih kiselina i
glikokortikoida (hormoni) u krvi javlja se smanjena osjetljivost na insulin a istovremeno se
povećava njegova razgradnja pod uticajem hormona posteljice.Kod zdravih trudnica ove
promjene rezultiraju povećanim lučenjem insulina a kod onih sa latentnim dijabetesom dolazi
do ispoljavanja ovog metaboličkog poremećaja.

7.4. Lijekovi i hemijski agensi

Lijekove koji mogu dovestidoispoljavanja diabetesa možemo podijeliti u dvije grupe. U

prvu grupu lijekova spadaju lijekovi koji se primjenjuju kod reumatskih bolesti, hroničnih
oboljenja disajnih puteva, nekih bubrežnih i kožnih oboljenja i različitih alergijskih
stanja. Druga grupa lijekova su preparati koji deluju na povišeni krvni pritisak i pojačano
izmokravanje. Oralna kontraceptivna sredstva takođeutiču na pojavu šećerne bolesti. Postoje i
drugi lijekovi, hormoni i hemijski agensi koji mogu uticati na ispoljavanje diabetes ali
kontrolom njihove primjene može se na vrijeme uočiti i otkloniti poremećaj nivoa šećera u
krvi.

20
 8. PREVENCIJA

Nema intervencije koja bi mogla definitivno spriječiti pojavu ili napredovanje dijabetes
mellitusa tipa. Azatioprin, kortikosteroidi i ciklosporin dovode do početnih remisija u nekih
bolesnika, vjerojatno kočenjem autoimunog razaranja β–stanica, ali im toksičnost i doživotno
uzimanje bitno ograničavaju kliničku uporabu. U nekoliko bolesnika je kratkotrajno davanje
monoklonskih anti–CD3 protutijela, potiskivanjem autoimunog odgovora T limfocita,
smanjilo potrebe za inzulinom bar tijekom prve godine novootkrivenog dijabetes mellitusa
tipa 1.
Tip 2 se, međutim, može dobro prevenirati promjenama životnog stila. Smanjenje tjelesne
težine za svega 7% uz umjerenu fizičku aktivnost (npr. hodanje 30 min/dan) može sniziti
incidenciju dijabetes mellitusa u visokorizičnih osoba za >50%. Pokazano je da i metformin
smanjuje rizik u osoba s poremećenom regulacijom glikemije. Umjeren unos alkohola (5–6
pića tjedno; pod pićem se smatra ne restrikcije i prateći simptomi druge bolesti (npr. mučnina,
povraćanje, proljev, anoreksija) pogoduju hipoglikemiji, navlastito ako su doze antidijabetika
ostale nepromijenjene. Osim toga, hospitaliziranim je bolesnicima teško primjereno
kontrolirati glikemiju jer bolničke rutine (npr. raspored obroka, davanja lijekova, redoslijed
drugih intervencija i pretraga) nisu podređene individualnim programima liječenja dijabetesa.

21
 9. LIJEČENJE

Temeljna je kontrola hiperglikemije kako bi se suzbili simptomi i spriječile komplikacije

uz što manje hipoglikemijskih incidenata. Glikemija se tijekom dana treba održavati između
4,4 i 6,7 mmol/L (80–120 mg/dl), a prije spavanja između 5,6 i 7,8 mmol/L (100–140 mg/dl),
što se provjerava samokontrolom (str. 1281), uz održavanje HbA1c <7%. Ti se ciljevi
prilagođuju bolesnicima u kojih nije preporučljiva stroga kontrola glikemije (npr. starije
osobe, bolesnici s kratkim očekivanim preživljenjem, pacijenti s uzastopnim
hipoglikemijama, posebno ako ih nisu svjesni, te osobe koje, poput male djece, ne mogu
priopćiti nastup simptoma hipoglikemije).
Ključni elementi za sve bolesnike su dobra edukacija, savjetovanje o dijeti i tjelovježbi te
praćenje glukoregulacije. Svi bolesnici tipa 1 trebaju inzulin. Bolesnicima tipa 2 s blago
povišenom glikemijom pokušava se provođenje dijete i tjelovježbe uz dodatak jednog
peroralnog lijeka ako opće mjere nisu dovoljne, odnosno kombinirano peroralno liječenje te
konačno inzulin ako se s ≥2 lijeka ne postignu preporučeni ciljevi. Dijabetičarima tipa 2 s
višim glikemijama u trenutku otkrivanja obično se uz promjene životnog stila odmah
propisuju i peroralni antidijabetici. Inzulin je u početnom liječenju tipa 2 indiciran u trudnica i
u osoba s akutnom metaboličkom dekompenzacijom, poput DKA ili NKHS (neketotični
hiperosmolarni sindrom). Pacijente s oštećenom kontrolom glikemije valja savjetovati glede
rizika razvoja DM i važnosti preinaka u životnom stilu radi sprječavanja pojave DM. Treba ih
pratiti u smislu nastupa simptoma DM ili porasta glikemije; idealni intervali provjere nisu
utvrđeni ali su jedno– ili dvogodišnji kontrolni pregledi vjerojatno primjereni.
9.1. Dijeta
Prilagođena individualnim okolnostima smanjuje kolebanja glikemije, a kod tipa 2 tako
djeluje i smanjenje tjelesne težine. Svi dijabetičari trebaju biti upućeni u dijete s malo
zasićenih masti i kolesterola te umjerenim sadržajem ugljikohidrata, najbolje iz integralnih
žitarica s većim sadržajem vlakana. Dijeta siromašna ugljikohidratima, a bogata mastima
poboljšava glukoregulaciju u nekih bolesnika, ali joj je dugoročna pouzdanost nesigurna.
Dijabetičari tipa 1 trebaju svladati računanje ugljikohidratnih jedinica i zamjenskih obroka
kako bi doze inzulina podesili unosu ugljikohidrata i omogućili što prirodniju nadoknadu
inzulina. Poznavanje količine ugljikohidrata u pojedinom obroku služi za izračunavanje doze
inzulina prije tog obroka. Općenito, za svakih 15 g ugljikohidrata treba 1 j brzodjelujućeg
inzulina. Takav pristup zahtijeva iscrpnu edukaciju pacijenta i najuspješniji je kad ga vodi
iskusan dijabetološki dijetetičar. Pacijenti tipa 2 trebaju ograničiti unos kalorija, uzimati
redovite obroke, povećati unos vlaknastih namirnica i ograničiti rafinirane ugljikohidrate i
zasićene masti.
9.2. Inzulin
Inzulin je neophodan svim bolesnicima tipa 1 koji bez njega upadaju u ketoacidozu, a
koristan je i u liječenju mnogih pacijenata tipa 2. Nadoknada inzulina bi idealno trebala
oponašati lučenje β–stanica, što se nastoji postići primjenom dva tipa inzulina radi pokrivanja
temeljnih i obročnih potreba (fiziološko nadomještanje), ali to zahtijeva brižljivo provođenje
dijete i tjelovježbe, kao i vremensko i dozno podešavanje davanja inzulina. Većina inzulinskih
pripravaka su danas rekombinantne humane strukture, čime su praktički nestale svojedobno
česte alergijske reakcije na ekstrakte životinjskog podrijekla.

22
10. EDUKACIJA I KONTROLA BOLESNIKA SA KOMPLIKACIJAMA
DIJABETES MELLITUSA

O uzrocima dijabetes mellitusa, o dijeti, tjelovježbi, lijekovima, samokontroli te o

simptomima hipoglikemije, hiperglikemije i dijabetičnih komplikacija presudno je za
unapređenje skrbi. Većinu bolesnika tipa 1 može se poučiti i o titriranju doze inzulina. Odgoj i
podučavanje treba učvršćivati prigodom svake posjete liječniku ili hospitalizacije. Formalni
edukacijski programi, koje uglavnom provode dijabetološke/patronažne sestre i nutricionisti
često su vrlo učinkoviti.
10.1. Educiranje

Postupno povećava sve do one razine fizičke aktivnosti koju bolesnik još podnosi. Neki
stručnjaci smatraju da je za skidanje tjelesne težine i sprječavanje žilnih promjena aerobno,
izotoničko opterećenje bolje od izometričkog, ali svaki napor poboljšava kontrolu glikemije i
svi oblici tjelovježbe su korisni. Pacijenti koji za vrijeme fizičke aktivnosti upadaju u
hipoglikemije trebaju češće provjeravati razine glukoze u plazmi i uzeti ugljikohidrate ili
sniziti doze inzulina, tako da neposredno pred opterećenje budu blago hiperglikemični.
Hipoglikemija pri velikom opterećenju nalaže usputno unošenje ugljikohidrata, tipično 5–15 g
glukoze ili nekog drugog jednostavnog šećera. Dokazanim kardiovaskularnim bolesnicima ili
osobama u kojih se sumnja na takvo stanje vrlo je korisno izvršiti ergometriju prije početka
programa opterećenja radi eventualnih podešavanja, a bolesnicima s dijabetičnim
komplikacijama poput neuropatije ili retinopatije valja sniziti ciljne aktivnosti

10.2. Komplikacije dijabetes mellitusa

Kontrola DM može se pratiti putem razina glukoze u plazmi, visine HbA 1Cili
fruktozamina. Najvažniji je samonadzor glikemije uzorkovanjem iz vrška prsta i korištenjem
test traka uz odgovarajući glukometar. Tako se pacijentima olakšava podešavanje dijete i doze
inzulina, a liječnicima pomaže u savjetovanju glede vremenskog rasporeda i doziranja
lijekova. Postoji više uređaja za samonadzor; skoro svi se za očitavanje koncentracije glukoze
služe test– trakicama, opskrbljeni su lancetama ili napravama za ubadanje kože i uzorkovanje
krvi, a većini su pridodane i kontrolne otopine za povremeno provjeravanje baždarenja. Izbor
između tih uređaja obično ovisi o brzini očitavanja (obično 5–30 s), o veličini zaslona (veći
ekrani su bolji za slabovidne) i o potrebi baždarenja. Postoje i mjerači koji uzorkuju krv iz
manje bolnih mjesta od vršaka prstiju (dlanovi, podlaktice, nadlaktice, trbuh, bedro). Noviji
uređaji određuju glukozu transkutano, ali im vrijednost ograničava nadraživanje kože i
netočno očitavanje; tehnološka unapređenja će vjerojatno uskoro riješiti te nedostatke i
omogućiti skoro kontinuirano očitavanje.
Bolesnici s lošom kontrolom glikemije, kao i oni kojima se ordinira novi antidijabetik ili
nova doza postojećega trebaju provoditi samokontrolu bar jednom (obično ujutro natašte) do
≥5 puta dnevno, ovisno o individualnim potrebama i sposobnostima te o složenosti
terapijskog postupka. Većina dijabetičara tipa 1 bi treba vršiti provjere bar 4×/dan.

23
 Razine HbA1C odražavaju kontrolu glikemije u zadnja 2–3 mjeseca pa pružaju uvid u
kontrolu između posjeta liječniku. Dijabetičarima tipa 1 treba određivati HbA 1C svaka 3
mjeseca, a onima tipa 2 s ustaljenim razinama glukoze bar jednom godišnje (češće ako
kontrola nije sigurna). Odgovarajući uređaji za kućnu provjeru korisni su bolesnicima koji
mogu točno provoditi upute o postupku. Međutim, razina kontrole na koju ukazuju vrijednosti
HbA1c ponekad se razlikuje od one koju pokazuju svakodnevna očitavanja glikemije zbog
lažno visokih ili lažno urednih nalaza. Lažno visoke vrijednosti HbA 1c javljaju se u zatajenju
bubrega (urea interferira s analizom), u stanjima s niskim prometom eritrocita (npr. anemije
zbog manjka Fe, folata ili vitamina B 12), uz visoke doze ASK ili visoke razine alkohola u krvi.
Lažno uredne vrijednosti se očitavaju pri ubrzanoj mijeni eritrocita (npr. hemolitičke anemije
i hemoglobinopatije, posebno HbS i HbC) ili tijekom liječenja deficitarnih anemija.
Fruktozamin, pretežno glikozilirani albumin, ali sadrži i druge glikozilirane bjelančevine,
odražava kontrolu glikemije u zadnjih 1–2 tjedna. Praćenje fruktozamina se može provoditi
pri intenzivnom liječenju DM te u dijabetičara s varijantama Hb ili ubrzanim obrtanjem E,
kad su nalazi HbA 1Clažno normalni, ali se uglavnom koristi u istraživačke svrhe.
Praćenjem glikozurije dobiva se tek približan uvid u hiperglikemiju pa dolazi u obzir samo
kad je onemogućeno mjerenje glikemije. Kućna provjera ketonurije se naprotiv preporučuje
dijabetičarima tipa 1 ako postoje naznake za pojavu ketoacidoze, poput mučnine, povraćanja,
bolova u trbuhu, vrućice i simptoma sličnih prehladi ili gripi, odnosno produžene, izrazite
hiperglikemije (>14–17 mmol/L) utvrđene samokontrolom.

24
 11. ZAKLJUČAK

Šećerna bolest je najčešci metabolički poremećaj i sigurno je jedna od najčešćih

endokrinoloških bolesti savremenog načina življenja. Osnovna karakteristika dijabetesa je
nereguliran šećer u krvi. Bolest je hroničnog toka. Šećerna bolest je neizlječiva i traje do
kraja zivota svakog oboljelog.

U svom toku ima progredijentan karakter, praćen stvaranjem nepovratnih promjena na

organima ili organskim sistemima bolesnika. Najčešce je zahvaćen vaskularni i nervni sistem,
periferni organi, zatim bubrezi i retina (mrežnjača oka).

Dijabetes mellitus je problem svakog društva. U njegovom rješavanju pored bolesnika i

zdravstvenih radnika, mora učestvovati i cijela društvena zajednica. Liječenje je skupo i
doživotno. Zbog dugotrajnosti liječenja i mnoštva komplikacija, kod oboljelih je smanjena
životna i radna sposobnost.

25
 11. LITERATURA

• Boraska, V. (2008). Nasljeđivanje polimorfnih biljega gena za receptor vitamina D,

čimbenik tumorske nekroze i limfotoksin alfa u obiteljima oboljelih od šecerne bolesti tipa 1.
Doktorska disertacija. Prirodoslovno-matematicki fakultet, Sveucilište u Zagrebu
• Dumić M. (2008). Šećerna bolest. Školska knjiga, Zagreb
• Hanas R. (2012). Type 1 Diabetes in children, adolescents and young adults. 5th. ed.
London: Class Publishing

• Heljić, B. i saradnici. (2002). Diabetes mellitus –klinički aspekti. Jet, Sarajevo

• Kovač, T. Lepšanović, L. (1976). Vodič kroz šećernu bolest. Savremena administracija,Novi

Sad

• Stefanović S. i saradnici. (1978). Klinička fiziologija. Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb

26