Univerzitet u Sarajevu

Fakultet zdravstvenih studija

u Sarajevu

Studij: Laboratorijske tehnologije

Akademska godina: 2015/16

Znaaj praenja proteiunurije i glomerularne filtracije kod

pacijenata sa dijabetes melitusom tip 1 i 2
- Struni rad -

Mentor: Kandidat

Doc. Dr. Unanin Sneana Ljatifaj Ajla

Sarajevo, 2016.

1
 SADRAJ

1. UVOD ................................................................................................................................. 3

1.1. Dijabetes melitus ......................................................................................................... 3

1.2. Klasifikacija ................................................................................................................. 3

1.2.1. Tip 1 eerne bolesti ............................................................................................. 4

1.2.2. Tip 2 eerne bolesti ............................................................................................. 5

1.3. Dijabetesna nefropatija ................................................................................................ 6

1.4. Rane funkcionalne promjene ....................................................................................... 7

1.5. Kasne funkcionalne promjene ..................................................................................... 9

1.6. Patohistologija ........................................................................................................... 12

1.7. Patogeneza morfolokih promjena u bubrezima ....................................................... 13

1.8. Faze dijabetesne nefropatije ...................................................................................... 16

1.9. Terminalna insuficijencija bubrega ........................................................................... 17

1.10. Lijeenje dijabetesne nefropatije ........................................................................... 18

2. CILJEVI ISTRAIVANJA .............................................................................................. 21

3. MATERIJAL I METODE ISTRAIVANJA ................................................................... 22

3.1. Pacijenti .............................................................................................................. 22

3.2. Metode istraivanja ............................................................................................ 22

4. STATISTIKA OBRADA PODATAKA ........................................................................ 23

5. REZULTATI..................................................................................................................... 24

5.1. Demografske karakteristike ispitanika ........................................................... 24

6. DISKUSIJA ...................................................................................................................... 31

7. ZAKLJUCI ..................................................................................................................... 34

8. LITERATURA ................................................................................................................. 35

1
SKRAENICE

KVO Kardio vaskularna oboljenja

WHO Svjetska Zdravstvena organizacija

ADA American Diabetes Association

2
1. UVOD

1.1. Dijabetes melitus

Svjetska zdravstvena organizacija (WHO World Health Organization) definira eernu
bolest kao endokrinoloki metaboliki poremeaj viestruke etiologije, karakteriziran
hroninom hiperglikemijom preenom poremeajima u metabolizmu ugljikohidrata, masti i
proteina, a uzrokovan nedostatnim luenjem inzulina, nemogunou njegova normalna
fiziolokoga djelovanja na ciljna tkiva ili kombinacijom ovih uzroka.

Akutne metabolike komplikaciej bolesti ukljuuju nastanak ketoacidoze ili neketotinoga

osmolarnoga stanja, to moe napredovati do stupora, dijabetike keome, te, u odsutnosti
terapijske intervencije, dovesti do smrti. esto su, meutim, simptomi i tijek bolesti blai ili
ak prikriveni, zbog ega eerna bolest ostaje nedijganosticirana, sve dok ne nastupe tee
patoloke i funkcionalne promjene u organizmu.

Hronini tok bolesti i dugotrajna visoka koncentracija glukoze u krvi dovode do spontanih
i trajnih promjena na sturkutrnim proteinima, te do progresivna razvoja kasnih specifinih
komplikacija:

Oteenja krvnih ila (mikroangiopatije i makroangiopatije, ateroskleroza, dijbetiko

stopalo),
Promjene na ronici oka (dijabetika retinopatija sa progresijom do sljepoe),
Oteenje ivaca (dijabetika neuropatija, oteenja autonomne ivane funkcije,
problemi spolne funkcije) i
Oteenje bazalnih membrana u mnogim organima (bubrezi dijabetika nefropatija s
progresijom do potpunoga zatajenja bubrega i nune hemodijalize).

Oboljeli od eerne bolesti s veim su rizikom podloni KVO i cerebrovaskularnim bolestima.

(1)

1.2. Klasifikacija
eernu bolest mogue je klasificirati na etiolokoj osnovi ili prema klinikoj slici, na
emu su zasnovani klasifikacijski kriteriji to su ih objavili WHO i ADA ( American Diabetes
Association). Klasifikacija eerne bolesti i druge kategorije poremeaja tolerancije glukoze su
prikazane u tabeli 1:

3
Tabela 1. Klasifikacija eerne bolesti i druge kategorije poremeaja toleranciej glukoze

Autoimunosni
Tip 1 eerne bolesti
Idiopatski

Tip 2 eerne bolesti

Genski uzrokovani poremeaji u funkciji stanica
Genski uzrokovani poremeaji u djelovanju insulina
Bolesti egzokrine guterae
Endokrinopatije

Ostali specifini tipovi Oteenja pankreasa uzrokovana lijeovima ili drugim

hemijskim sredstvima
Infekcije
Rijetki oblici imunoloki uzrokovane eerne bolesti
Drugi genski sindromi katkad povezani sa eernom boleu
Poremeaj tolerancije glukoze (impaired glucose tolerance
eerna bolestu u
IGT)
trudnoi (gestacijska
Poremeaj glukoze natate (impaired fasting glucose - IFG)
eerna bolest)

1.2.1. Tip 1 eerne bolesti

eerna bolest tipa 1 (5 10% oboljelih) rezultat je autoimunosnoga poremeaja u kojem
stanice Langerhansovih otoia guterae bivaju unitene djelovanjem autoreaktivnih
limfocita T i nastankom autoantitjela na komponente - stanica, posljedica ega je apsolutni
nedostatak insulina i nunost njegova terapijskoga unosa kako bi se sprijeili nastanak
ketoacidoze, kome i smrti. Veina oboljelih (80 90%) ima u cirkulaciji prisutna autoantitjela
na pojedine komponente stanica otoia ili na molekulu insulina ve prije pojave jasnih
simptoma bolesti, dok se one koji takvih autoantitjela nemaju, svrstava u idiopatski tip 1 eerne
bolesti.

4
1.2.2. Tip 2 eerne bolesti
Tip 2 eerne bolesti (90% oboljelih) metaboliki je poremeaj. Karakteriziraju ga
poremeaji u sekreciji insulina uz njegov normalan uinak na ciljnim stanicama ili u djelovanju
insulina na ciljna tkiva uz normalno izluivanje isnulina (isnulinska rezistencija), esto uz
prekomjernu tjelesnu masu.

Dakle, postoji relativni nedostatak isnulina, kojega ima dovoljo da sprijei nastanak akutnih
komplikacija bolesti i stoga esto osobe s tipom 2 imaju minimalnu manifestaciju simptoma i
bolest dugo ostaje neprepoznana. Insulina je, ipak, nedovoljno da sprijei toksine uinke
hiperglikemije i razvoj makrovaskularnih i mikrovaskularnih komplikacija. (2)

Tabela 2. Komparacija dijabetes melitusa 1 i dijabetes melitusa 2

OSOBINE DIJABETES TIP 1 DIJABETES TIP 2

Poetak Iznenadan Postepeno

Godine u kojima se Bilo koje doba (uglavnom u Uglavnom kod odraslih

javlja mladosti)

Tjelesna graa Mravi ili normalna tjelesna esto kod pretilih osoba
teina

Autoantitjela Obino su prisutna Odsutna

Endogeni insulin Nizak ili odsutan Normalan, snien ili povien

Podudarnost u 50% 90%

jednojajanih blizanaca

Prevalencija Niska Visoka

90 95 % pacijenata

Ketoacidoza esta Rijetko

5
1.3. Dijabetesna nefropatija
Dijabetesne nefropatija je mikrovaskularna komplikacija inzulin zavisnog i inzulin nezavisnog
dijabetesa, koju odlikuje prisustvo perzistentne proteinurije kod bolesnika sa dijabetes
melitusom uz istovremenu retinopatiju i hipertenziju, ali bez infekcije mokranih puteva, drugih
oboljenja bubrega ili srane insuficijencije. Dijabetesna nefropatija se ne javlja kod svih
bolosnika sa dijabetes melituosm i njena incidenca u populaciji bolesnika sa dijabetesom varira
od 10-50%.

Epidemiologija

Dijabetesna nefropatija danas je u cijelom svijetu najei uzrok terminalne insuficijenciej

bubrega. Prema EDTA registru za 1992. Godinu meu novim bolesnicima koji su zahtjevali
primjenu metoda za zamjenu bubrene funkcije registrovano je 17% sa dijabetesnom
nefropatijom, dok je 1991. U SAD u ovaj procenat ak 33,8% (2,3). Porast incidencije
dijabetense nefropatije objanjava se porastom incidence same eerne bolesti, starenjem opte
populacije i zato eom pojavom dijabetesa tip II, smanjemom smrtnou ovih bolesnika od
KVO bolesti.

Mukarci obolijevaju ee od ena (1,7 : 1), a u odnosu na uzrast najvea incidencija

dijabetesne nefropatije je u uzrastu izmeu 11 i 20 godina. Incidencija dijabetesne nefropatije
se poveava sa trajanjem dijabetesa. Samo mali broj bolesnika razvija dijabetesnu nefropatiju
u prvih deset godina dijabetes melitusa. Poslije toga incidencija brzo raste i dostie maksimum
poslije dvadeset godina, a rijetko se javlja kod bolesnika kod kojih dijabetes melitus traje preko
35 godina.

Mnogo je vie podataka o pojavi dijabetesne nefropatije kod bolesnika sa dijabetes

melitusom tipa 1 nego kod onih sa dijabetes melitusom tipa 2, iako ovi posljednji ine 90% svih
bolesnika sa dijabetes melitusom. Epidemioloki podaci za dijabetes melitus tip 2 tee se
dobijaju, jer je odreivanje poetka boelsti nepouzdanije, a postoji i problem netane
klasifikacije.

Prevalencija dijabetesne nefropatije u dijabetesu tipa 2 pokazujei znaajne geografske i

rasne razlike. Dijabetes melitus tipa 2 je ei kod pripadnika crne rase, a kod njih se ee
javlja i dijabetesna nefropatija neko god pripadnika bijele rase.

6
Patofiziologija

Tokom rzavoja dijabetesne nefropatije razlikuju se dvije faze koje odlikuju potpuno razliiti
poremeaji u funkciji bubrega. Hiperfiltracija je osnovna rana funkcionalna promjena dok je
progresivno smanjenje glomerularne filtracije i razvoj hronine insuficijencije bubrega odlika
kasne faze.

1.4. Rane funkcionalne promjene

Glomerularna hiperfiltracija

Poveanje jaine glomerularne filtracije za 20 40% najranija je promjena u funkciji

bubrega kod bolesnika sa dijabetes melitusom. Patogeneza ove promjene jo nije u potpunosti
objanjena, ali se smatra da vei broj hemodinamskih i humoralnih inilaca uestvuje u njenom
nastanku.

Glavni hemodinamski inilac koji utie na jainu glomerularne filtracije je poveanja jaina
protoka krvi kroz bubreg. Ipak, poveanje jaine protoka plazme u bubregu ne objanjava u
potpunosti hiperfiltraciju u dijabetesnoj nefropatiji. Direktna intraglomerulska mjerenja u
eksperimentalnim modelima su otkrila znaajno poveanje filtracionog pritiska, to je
najvjerovatnije posljedica poveanog otpora i u eferentnoj i u aferentnoj arterioli, ali vie u
eferentnoj. Poveanje glomerulskog transkapilarnog hidraulikog pritiska je drugi inilac koji
uslovljava poveanje jaine glomerularne filtracije. Pored toga, kako je glomerularni
ultrafiltracioni koeficijent proizvod kapilarnog konduktiviteta i kapilarne povrine, poveanje
kapilarne povrine u dijabetesu vodi poveanju ultrafiltracionog koeficijenta.

Pored ovih hemodinamskih inilaca koji uestvuju u nastanku hiperfiltracije od znaaja su

i brojni humoralni medijatori. Umjerena hiperglikemija vodi poveanju jaine glomerularne
filtracije dok glikemija vea od 14- 16 mmol/L uzrokuje redukciju glomerularne filtracije.
Izmeu hiperglikemije i hiperfiltracije postoji jasna korelacija, ali kompletna korekcija
hiperfiltracije moe se postii samo ak ose regulacija glikemije uspostavi veoma brzo.

Pored promjena u koncentraciji glukoze ispitivan je i uticaj razliitih vazoaktivnih hormona

i insulina na jainu glomerularne filtracije. Hiperglikemija poveava produkciju vazodilatornih
prostaglandina u aferentnoj arterioli i sintezi azot oksida. U ranoj fazi dijabetesa utvrenje su i
promjene u osovini renin angiotenzin. Kod bolesnika sa dijabetes melitusom, posebno onih
sa suboptimalnom kontrolom glikemije, poveana je koncentracija glukagona i hormona rasta.
Iako ovi hormoni poveavaju jainu glomerularne filtracije nije utvrea korelacija izmeu

7
koncentracije ovih hormona u krvi i jaine glomerularne filtracije. Za nastanak hiperfiltracije,
okrviljen je i glomerulopresin, jedinjenje glukuronske kiseline koje se sintetie u jetri, a i
atrijalni natriuretski peptid. (3)

Mikroalbuminurija

Druga znaajna funkcionalna promjena u dijabetes melitusu je mikroalbuminurija, koja

predstavlja ekskreciju albumina veu od fizioloke, ali koja je jo uvijek tako mala kad se ne
moe otkriti rutinskim testovima. Mikroalbuminurijau dijabetesu nije udruena sa poveanom
ekskrecijom beta2 mikroglobulina . Kako beta2 mikroglobulinurija govori o oteenju
funkcije proksimalnih tubula, to pojava mikroalbuminurije u dijabetes melitusu bez poveane
ekskrecije beta2 mikroglobulina ukazuje da ona nije tubulskog, nego glomerulskog porijekla.

Prolazak proteina kroz glomerulsku membranu odreuje veliina molekula, naelektrisanje

molekula i hemodinamske sile koje djeluju na zid kapilara glomerula. Ispitivanja klirenska
neutralin polimera dekstrana razliite molekulske teine su utvrdila da je srednja veliina pora
glomerulske membrane kod bolesnika sa dijabetesnom nefropatijom promjenljiva. Kao jedan
od uzroka mikroalbuminurije navodi se gubitak negativnog naelektrisanja membrane glomerula
i zbog toga smanjenje selektivnosti zavisne od naelektrisanja molekula. Ovo je objanjeno
promjenom u sintezi elektronegativnog glikoksialoproteina proteoglikana, mada to nije
potvreno u ranoj fazi dijabetesne nefropatije. Pored toga, neenzimska glikolizacija, kako
proteina endotelne membrane tako i samih albumina olakava proces pinocitoze i prolazak
albumina kroz membranu glomerula.

Rano otkrivanje dijabetike nefropatije zasniva se na pretrazi odreivanja koliine albumina

izluenih mokraom. Mirkoalbuminurija je i pokazatelj uznapredovalosti dijabetike
retinopatije, jer oteenja vaskularnog endotela i mikroangiopatija pogaaju, uz visoki pritisak,
i bubrene i krvne ile oka. Uobiajene kvalitativne pretrage (test trake) za odreivanje
proteina u mokrai nisu dovoljno osjetljive da otkriju niske koncentracije albumina u poetnoj
fazi nefropatije. Pozitivan anlaz test trakama upozorit e na ve postojeu jasnu kliniku
albuminuriju, to odgovara izluivanju > 300 mg albumina u uzorku 24 satne mokrae. Stoga
se primjenjuju osjetljivije testne trake ili imunohemijski postpuci za oktrivanje
mikroalbumionurije, koju definiramo kao izliivanje 30 300 mg albumina/24 sata.

Mikroalubimurija zavisi od glikemije i korekcija hiperglikemije moe da smanji izluivanje

albumina mokraom. Vie je longitudinalnih studija pokazalo da prognostiki znaaj

8
mikroalbuminurije za razvoj dijabetesne nefropatije kod bolesnika sa insulin zavisnim
dijabetesom. Kod bolesnika sa insulin nezavisnim dijabetesom mikroalbuminurija je
prognostki znak ne samo za pojavu dijabetesne nefropatije nego i ja razvoj KVO komplikacija.

Kliniko znaenje

Mikroalbuminurija ima i prognostiku vrijednost. U 80% osoba s tipom 1 eerne

boelsti i mikroalbuminurijom, ona raste 10 20% godinje, a proteinurija nastaje u sljedeih
10 15 godina. Nakon proteinurije, u veine bolesnika nastavlja se smanjenje glomerularne
filtraciej i s vremenom dolazi do potpuna gubitka bubrene funkcije i krajnje faze bubrene
bolesti. Rano otkrivanje mikroalbuminurije omoguuje i ranu intervenciju radi odgaanja
poetka dijabetike nefropatije. Prihvatljivi uzorci za odreivanje mikroalbuminurije jesu
uzorci mokrae sakupljeni u odreenom vremenskom intervalu (12 satni ili 24 satni) pa se
rezultati izraavaju kvantitativno kao mg/24 h (a pogodni su za istodobno odreivanje klirensa
kreatinina) ili sluajno uzeti tijekom dana u kojima se rezultati izraavaju kao omjer mg
albumina/mmol kretinina u mokrai. Time se rjeava problem ovisnosti rezultata o
koncentriranosti uzorka. (4)

Poremeaj funkcije tubula

Promjene u funkciji tubula javljaju se veoma rano u insulin zavisnom dijabetesu i zavise od
metabolike kontrole. Poveanu tubulsku reapsorpciju glukoze prati i poveana reapsorpcija
natrijuma. Zbog toga se smanjuje dotok natrijuma u distalne tubule to uslovaljava putem
glomerulotubulske povratne sprege poveanje jaine glomerulske filtracije. S druge strane,
tubulska reapsorpcija fosfata je smanjena i u zavisnoti je od glikemije. Insulin poveava
reapsorpciju natrijuma u distalnim tubulima i reapsorpciju fosfata u proksimalnim tubulima.

1.5. Kasne funkcionalne promjene

Progresivno smanjenje glomerularne filtracije

U fazi ispoljene dijabetesne nefropatije jaina glomerularne filtracije postepeno se smanjuje

uz istovremeno smanjivanje jaine bubrenog protoka plazme, dok se frakcija filtracije mjenja
veoma malo. Tako se progresivno smanjenje funkcije glomerula moe dijelom bojasniti
smanjenjem jaine protoka plazme ali i smanjenjem koeficijenta ultrafiltracije, jer se povrina
glomerulskog filtra smanjuje sa razvojem morfolokih promjena u glomerulima. (5)

Proteinurija

9
 Sa razvojem manifestne dijabetesne nefropatije proteinurija postaje ne samo obilnija nego
i sve manje selektvina. Ispitivanja sa neutralnim dekstranom su pokazala da je proteinurija
posljedica gubitka selektivnosti zavisne od veliine molekula, ali se pored toga odrava i
smanjena selektivnost uzrokovana promjenom naelektrisanja membrane i hemodinamski
poremeaji. Sve to vodi veoj proteinuriji.

Pored poveanja glomerulske proteinurije sa napredovanjem hronine insuficijencije

burega, javlja se i tubulska proteinurija. Jo uvijek nije jasno da li je ona posljedica oteenja
tubila ili samo preoptereenja tubula usljed poveane filtracije proteina male molekulske mase
kroz oteeni glomerulski filtar.

Glomerularni filtrat normalno sadri veoma malu koliinu proteina (oko 30 mg/L), koja
odgovara ukupnom filtriranom optreenju od oko 5 g/24 h. S obzirom na to da se normalno
urinom svakog dana izluuje manje od 100 mg proteina, to znai da je kod zdrave osobe
tubularna reapsorpcija proteina veoma efikasna.

Kod skoro svih bubrenih oboljenja javlja se proteinurija. Proteini u urinu mogu da se jave
i u sluaju nekih drugih stanja (npr. amilaza kod akutnog pankreatitisa, Bence-Jonesov protein
kod multiplog mijeloma, hemoglobin kod hemoIitine anemije, lizozim kod mijelomonocitne
leukemije, mioglobin kod mioglobinurija itd.). U navedenim sluajevima obino se javlja
poveana koliina proteina s niskom relativnom masom (manjom od 70 000 daltona ili 70 Da).
Ovi proteini filtriraju se u glomerulus, a zatim se ne reapsorbuju i ne katabolizuju u renalnim
tubularnim elijama. Utvruju se elektroforetski, imunohemijski ili na osnovu mjerenja
aktivnosti enzima.

Proteinurija kao posljedica oboljenja bubrega moe da bude glomerularna i tubularna

proteinurija. Glomerularna proteinurija manifestuje se kao prolazna i perzistentna. Prolazna
proteinurija javlja se kod tzv. ortostatske proteinurije koja se kao benigno stanje javlja kod djece
i mladih osoba koje imaju proteinuriju samo pri stajanju. Kod ovakvih osoba proteina nema u
prvom jutarnjem urinu. Glomerulama proteinurija moe da se javi i usljed napora i febrilnih
stanja.

Perzistentna proteinurija nalazi se kod svih formi glomerulonefritisa i patolokih stanja sa

izmjenjenom hemodinamikom (npr. Kongestivna srana oboljenja, renalna arterijska stenoza
itd.). Proteini plazme gube se u razliitim koliinama u zavisnosti od njihove relativne

10
molekulske mase, veliine glomerulamog oteenja i kapaciteta renalnih tubuIarnih elija da
reapsorbuju ili metabolizuju proteine koji prelaze u glomerulus.

Stepen proteinurije nije indeks teine renalnog oboljenja. Razlikuju se umjerena

proteinurija kod koje gubitak ne dovodi do ispranjenja proteina i teka proteinurija kod koje
gubitak proteina prevazilazi tjelesni kapacitet i mogunost zamjene izgubljenih proteina putem
sinteze (obino 510 g/24 g). 'Teka perzistentna proteinurija je odlika nefrotskog sindroma
kod koga se proteini gube i do 30 g/24h.

Znaajno je praenje tzv. selektivne proteinurije. Selektivna mjerenja zasnivaju se na

injenici da glomerularni permeabilitet za plazma proteine zavisi uglavnom od relativne
molekulske mase. To znai da se mali molekuli uklanjaju mnogo bre od veih. Razlike u
klirensu prouavaju se pornou istovremenog mjerenja klirensa dva ili vie proteina razliitih
molekulskih masa npr. transferina i alfa - 2 makroglobulina. Ako je odnos visok to znai da
veliki molekuli ne prelaze u glomerularni filtrat i proteinurija se naziva selektivna. Ako je odnos
nizak proteinurija je neselektivna.

Tubularna proteinurija nastaje usljed tubularnog ili intersticijalnog oteenja koje je

posljedica akutne tubularne nekroze, hroninog nefritisa, pijelonefritisa, renalne
transplantacije, kongenitalnih poremeaja, trovanja tekim metalima i sl. Usljed oteenja
tubula javlja se proteinurija s obzirom na to da tubule ne mogu da reapsorbuju izvjesnu koliinu
proteina plazme koji se filtriraju pomou normalnog glomerula. Obino se izluuju proteini koji
imaju nisku RMM npr. Beta 2 - mikroglobulin (11,8 kDa) ili lizozim (15 kDa). Gube se
umjerene koliine proteina i to rijetko vee od 2,0 g/24 h.

Urinom se normalno izluuju veoma male koliine beta 2 mikroglobulina (ispod 0,4
mg/24 h). Iz tog razloga mjerenje ovog parametra koristi se kao veoma osjetljiv test za
ispitivanje relanog tubularnog oteenja.

Hiperlipidemija

Kod bolesnika sa kliniki ispoljenom dijabetesnom nefropatijom postoji i poremeaj

koncentracije lipida u plazmi: poveana je koncentracija holesterola., LDL holesterola,
triglicerida, HDLD, triglicerida i apolipoproteina B1. Nije u potpunosti jasna patogeneza ovih
poremeaja, ali je pokazano da ovi poremeaji doprinose razvoju glomeruloskleroze.

Hipertenzija

11
 Kod bolesnika sa dijabetesnom nefropatijom po pravilu postoji i hipertenzija koja pored
toga znaajno utie na pojavu i progresiju bubrenog oboljenja.

Patogeneza hipertenzije u dijabetes melitusu nije u potpunosti objanjenja, ali je sigurno da

je ona bar dijelom posljedica poveane zapremine ekstraelijsle tenosti. Ukazano je da
reapsorpcija natrija predstavlja jedan od uzroka poveane zapremine ekstraelijske tenosti.
Hiperglikemija kao i razvoj insuficijencije bubrega tome jo doprinosi. Pored toga je ukazano
na hipertenzivnu ulogu poveanje koncentracije insulina u stanjima insulinske rezistencije. I na
kraju, bolesnici sa dijabetesom mogu imati i esencijalnu hipertenziju. (6)

1.6. Patohistologija
Kimmelstiel i Wilson su 1936. Prvi opisali patomorfoloke promjene kod bolesnika sa
dijabetes melitusom. Kasnije analize tkiva bubrega dobijenog biopsiom ili obdukcijom su
poakazle da se sline promjene razvijaju kod bolesnika sa insulin zavisnim i insulin nezavisnim
dijabetesom.

Biopsija bubrega nije indikovana kod bolesnika kod kojih se tokom dijabetesa pojavi
patoloki nalaz u mokrai i bolest po klinikoj slici u toku odgovara dijabetesnoj nefropatiji.
Ipak, postoje sluajevi u kojima postoji sumnja da je patoloki nalaz u mokrai kod bolesnika
sa dijabetesom posljedica dijabetesne nefropatije i tada je idnikovana biopsija bubrega.

Indikacije za za biopsiju bubrega kod pacijenata sa dijabetes melitusom su:

Rana pojava proteinurije

Perzistentna mikrohematurija
Odsustvo retinopatije
Brza progresija insuficijencije bubrega

U ranoj fazi dijabetesa, optikom mikroskopijom se vidi uveanje glomerula koje nije
posljedica hiperplazije, ali se u kasnijem toku bolesti broj jedara poveava to vodi daljem
poveanju glomerula. Kao posljedica poveanja intraglomerulanog pritiska dolazi do poveanja
dijametra kapilara. Difuzno se javlja proirenje mezangijskog matriska i zadebljanje zida
kapilara. Ove se promjene mogu razvijati ka suenju kailara pa ak i kompletnoj hijalinizaciji.

Eksudativne promjene se predstavljaju eozinofilnim homogenim strukturama u

kapsularnom prostoru iznad kapilarnih petlji (fibrinska kapa) ili unutar Bowman ove kapsule
(kapsularna kap). Sastavljene su od razliitih proteina ili lipida, ali nisu specifine za dijabetes.

12
 Znaajno se mjenjaju arteriole u ijem se zidu nakuplja ekstraelijski matriks arteriolarna
hijalinizacija. Arteriolarne lezije su prominentne u dijabetesu i zahvataju i aferentnu i aferentnu
arteriolu ali su za bolesnike sa dijabetesom karakteristinije promjene eferentnoj.

Tubulointersticijske lezijue su nespecifine i sline promjenama i u ostalim progresivinim

oboljenjima bubrega. Prije primjene insulina u tubularnim elijama mogao se vidjeti nakupljeni
glikogen kao posljedica izrazite glikozurije kod insulin zavisnih bolesnika.

Imunohistohemijskim metodama vidi se prisustvo IgG, IgM, albumina i fibrinogena

linearno du glomerulske membrane to se smatra posljedicom poveane propustljivosti, a ne
specifinog vezivanja ovih proteina. Kasnije su linearni depoziti IgG i albumina opisani u
Bowman ovoj kapsuli i tubulskoj bazalnoj membrani, to se smatra specifinim za dijabetes.
Pored toga postoj poveanje tipa IV i V kolagena, laminina i fibronektina u mezangijumu.
Imunohemijskim metodama potvreno je poveanje tipa IV kolagena, ali je pokazano da je
redukovana koliina laminina, a posebno heparin sulfat proteoglikana. U mezengijumu
bolesnika sa dijabetesom opisan je kolagen tip I i VI, ali ne i tip III.

Na elektronskoj mikroskopiji najznaajnija promjena je zadebljanje glomerulske bazalne

membrane koje se u insulin zavisnom dijabetesu via ve poslije dvije godine od poetka
bolesti. Prije pojave perzistentne proteinurije izgled epitelijalnih elijua i njihovi prstasti
produeci izgledaju normalno. Sa napredovanjem bolesti prstasti produeci postaju iri, pa se
ak moe javiti i njihova fuzija.

Pored zadebljanja glomerularne bazalne membrane javlja se proirenje mezengijuma

uslovljeno nakupljanjem mezengijskih komponenti. U odmakloj fazi bolesti broj jedara u
mezengijumu je povean a zapremina mezengijuma moe biti udvostruena. Promjene
endotelnih elija nisu karakteristine za dijabetes. (7)

1.7. Patogeneza morfolokih promjena u bubrezima

Brojni metaboliki i hemodinamski inioci okrivljuju se za nastanak opisanih morfolokih
promjena.

Hiperglikemija i ne enzimatska glikolizacija

Ima znaajnu ulogu u nastanku ovih promjena, a posebno u patogenezi promjena bazalne
membrane glomerula i drugih struktura glomerula. Neenzimatska glikolizacija kako proteina
glomerularne membrane tako i cirkuliuih proteina utie na proces filtracije mjenjajui

13
naelektrisanje proteina. Najvie je prouavana reakcija izmeu glukoze i aminoterminalnog
kraja beta lanca hemoglobina koja daje glikolizirani HbA1C. Slina reakcija se deava i sa
proteinima glomerulske bazalne membrane. Glikolizirani proteini podlijeu zatim nizu
hemijskih promjena u kojima se stvaraju krajnji produkti glikolizacije koji predstavljaju
ireverzibilna jedinjenja proteina i glukoze. Posebno je ukazivano na promjene u molekularnoj
strukturi kolagena. Pored toga, glikolizirani produkti stvoreni u glomerulima svojim
ugljenohidratnim grupama vezuju cirkuliue proteine za bazalnu membranu i mezangijum. To
objanjava ranije opisan nalaz albumina i imunoglobulina otkriven imunofluorescentnim
metodom u glomerulskim strukturama. Ove promjene utiu na mezangijski klirens i funkciju
sistema fagocita to sve doprinosi proirenju mezangijuma.

Uloga poliola u patogenezi glomerulskih promjena

Povean intracelularni sadraj glukoze u dijabetes melitusu uslovljava njen metabolizam

pod dejstvom reduktaze aldolaze u poliol sorbitol. Reduktaza aldolaze je prisutna u epitelnim
elijama glomerula, elijama tubula, a vjerovatno i u mezangijumu. Ovim metabolikim putem
u elijama se poveava sadraj sorbitola, a smanjuje koncentracija inzitola. Pretpostavlja se da
to doprinosi razvoju patolokih promjena u dijabetesu najvjerovatnije oteenjem
osmoregulacije u eliji.

Biohemijske promjene u ekstraelijskom matriksu

Dijabetesna nefropatija se odlikuje zadebljanjem bazalne membrane i poveanim

nagomilavanjem mezangijskog matriksa. Pokazano je da je biosinteza kolagena, glavnog
sastojka ekstraelijskog matriksa poveana u dijabetesu. Dvije glavne ugljenohidratne
komponente glomerulske bazalne membrane su sijaloglikoproteini i glikozaminoglikan koji
ini 90% bazalne membrane glomerula. U dijabetesu je smanjena sinteza heparin sulfata,
najvanijegglikozaminoglikana, a takoer i sinteza silajinske kiseline. Sijaloglikoproteini su
najodgovorniji za negativno naelektrisanje glomerularne bazalne membrane pa gubitak ovog
sastojka vodi fuziji podocita i albuminuriji.

Hemodinamski faktori

Poveanje mezengijskih elija i poveana produkcija matriksa kao i zadebljanje bazalne

membrane objanjava se djelomino i poveanjem intraglomerulskog pritiska. Izgleda da
fizike sile mogu da otete povrinu i endotela i epitela i time normalnu funkciju glomerulske
barijere. To vodi proteinuriji i akumulaciji proteina plazme u mezangijumu. Smanjen klirens

14
proteina i njihovo due zadravanje u mezangijumu lokalno stimulie produkciju i akumulaciju
mezangijskog matriksa.

Hipertrofija bubrega

Uveanje bubrega je karakteristika rane faze dijabetesne nefropatije. Uveani su svi

glomeruli i njihovi nefroni. Eksperimentalna istraivanja su pokazala da se tri dana poslije
indukcije dijabetes melitusa poveava teeina bubrega, sadraj proteina i RNK u bubrezima, a
sadraj DNK poveava se neto kasnije. Primjena insulina utie negativno na sve ove promjene.
Ostali inioci koji utiu na ovaj rast nisu jo u potpunosti poznati ali se smatra da su, pored
hemodinamskih faktora, od znaaja hiperglikemija i brojni faktori rasta somatomedin C, EGF,
IGF1, TGF, angiotenzin II.

Klinike karakteristike dijabetesne nefropatije:

Rana faza
JGF (20 40 %)
Nefromegalija
Mikroalbuminarija (20 200 g/dan)
Kliniki ispoljena nefropatija
Proteinurija (> 0,5 g/dan)
Hipertenzija
Progresivno JGF
Retinopatija

Terminalna insuficijencija bubrega

Klinika slika

Poetak insulin zavisnog dijabetesa obino je praen polidipsijom i poliurijom kao

posljedicom hiperglikemije i glikozurije. To je praeno smanjenjem zapremine ekstraelijske
tanosti, ketoacidozom i poremeajem koncentracije kalijuma i fosfata u serumu. Prisustvo
ketonskih jedinjenja u serumu uzrokuje lano poveanu koncentraciju kreatinina u serumu pri
kolorimetrijskom mjerenju. Meutim, kada se uspostavi kontrola glikemije svi ovi poremeaji
se gube. Do pojave kliniki ispoljene dijabetesne nefropatije neophodno je da proe vie
godina. Karakteristino je da se promjene u bubrezima razvijaju neprimjetno, a veoma je
znaajno da se one otkriju u samom poetku, jer postoji mogunost da se njihovo napredovanje
zaustavi ili bar uspori.

15
1.8. Faze dijabetesne nefropatije
Danas je uobiajeno da se tok dijabetesne nefropatije dijeli i nekoliko faza: rana faza bez
kliniki ispoljenih simptoma i znakova oboljenja bubrega, kliniki ispoljena faza dijabetesne
nefropatije i faza terminalne isnuficijencije bubrega.

Rana faza

Poslije dijagnoze dijabetes melitusa postoji jedna nijema faza razliitog trajanja, u kojoj se,
meutim, mogu otkriti znaajne funkcionalne i strukturalne promjene u bubrezima. Jaina
glomerulske filtracije je za oko 20 40% vea od normalne, a poveana je i jaina bubrenog
protoka plazme. Izgleda da je ova hiperfiltracija izrazitija kod bolesnika sa insulin zavisnim
nego insulin nezavisnim dijabetesom. Ona zavisi od hiperglikemije i dobra metabolika
kontrola vodi redukciji jaine glomerulske filtracije. Prognostiki znaaj hiperfiltracije na koji
su ukazivale mnoge studije nije dokazan.

Funkcionalne promjene kod bolesnika u ranoj fazi dijabetesne nefropatije su udruene

sapoveanjem veliine bubrega za oko 20% i insulin zavisnom dijabetesu postoji znaajna
korelacija izmeu jaine glomerularne filtracije i veliine bubrega, ali izmeu hiperglikemije i
veliine bubrega nije uvjek dokazana jasna povezanost. Dobra regulacija glikemije kod
novootkrivenih bolesnika sa dijabetesom moe da vodi smanjenju bubrega. Dijabetes je
najei uzrok nefromegalije i za razliku od drugih bubrenih oboljenja kod bolesnika sa
dijabetesom bubrezi najee ostaju uveani i kada se razvije odmakla isnuficijencija bubrega.
Jo uvijek nije jasan uzrok ireverzibilnosti ove nefromegalije.

U ovoj kliniki nijemoj fazi dijabetesa ne moe se otkriti proteinurija, ali se osjetljivim
metodama moe utvrditi poveana eksrekcija albumina koja se naziva mikroalbuminurija. Kod
zdravih osoba ekskrecija albumina varira od 1,5 do 20 ug/min, a kao mikroalbuminurija se
smatra ekskrecija albumina u opsegu 20 200 ug/min. Ekskrecija albumina vea od 200 ug/min
(300 mg/dan) se definie kao kliniki ispoljena proteinurija karakteristina za sljedeu fazu
dijabetesne nefropatije. Kako mikroalbuminurija varira i tokom dana i od dana do dana, samtra
se da kod bolesnika postoji mikroalbuminurija ako se tokom est mjeseci i najmanje tri
sakupljena urina dokae poveana ekskrecija albumina.

Kasna faza klinika nefropatija

Poetkom klinike faze dijabetesne nefropatije se dogovorno smatra pojava perzistentne

proteinurije vee od 0,5 g na dan, koja odgovara ekskreciji albumina veoj od 200 g/min.

16
Perzistentnoj proteinuriji obino rethodi jedan period sa intermitentnom proteinurijom. Sama
proteinurija obino nije nefrotska. Nefrotska proteinurija se javlja kod 5 10% bolesnika i znak
je loe prognoze. Razvoj perzistentne proteinurije je praen progresivnim smanjenjem jaine
glomerularne filtracije, a brzina progresije bubrene insuficijencije do terminalne faze pokazuje
velike induvidualne varijacije. Hipertenzija gotovo redovno prati dijabetesnu nefropatiju, a
neregulisana hipertenzija znaajno ubrzava progresiju bubrene isnuficijencije kod ovih
bolesnika.

Dijabetesna retinopatija je prisutna gotovo kod svih bolesnika sa insulin zavisnim dijabetes
melitusom, dok obrnuto nije pravilo pa i bolesnici sa proliferativnom retinopatijom ne morjau
da imaju dijabetesnu nefropatiju. Ne znaju se tano razlozi ovakvog odnosa ali su
epidemioloke studije pokazale da retinopatija vie zavisi od loe kontrole glikemije, a
nefropatija vie od hipertenzije. Kod bolesnika sa insulin nezavisnim dijabetesom retinopatija
se javlja u 47 63% sluajeva., ali kod 50% ovih bolesnika postoji hipertenzija i proteinurija
ve pri samom otkrivanju bolesti.

Kod oko 10% bolesnika sa insulin zavisnim dijabetesom proteinurija i poveana

koncentracija kreatinina u serumu se pojavljuju kao posljedica nekof drugog oboljenja bubrega,
a ne dijabetesne nefropatije. O tome treba posebno misliti kod bolesnika kod kojih se
proteinurija javi prije desete godine ili poslije 35. Godine od poetka dijabetesa, ako je
progresija oboljenja veoma brza ili ako ne postoji istovremena retinopatija. Mikrohematurija se
javlja kod oko 30% bolesnika sa dijabetesnom nefropatijom pa se njena pojava moe smatrati
pokazateljem neke druge glomerulske bolesti, a ne dijabetesne nefropatije. Stenoza renalne
arterije esta je kod bolesnika sa dijabetesom i na nju treba posumnjati kada se funkcija bubrega
pogora ili pri primjeni ihibitora konvertaze angiotenzina. Meutim, ovo se moe javiti i kod
izraenih mikrovaskularnih promjena, posebno arteriolarne hijalinoze, pa svaki takav sluaj
zahtjeva detaljno ispitivanje.

1.9. Terminalna insuficijencija bubrega

Razvoj terminalne insuficijencije bubrega povezan je sa nizom komplikacija pa bolesnici
sa dijabetesnom nefropatijom predstavljaju jednu od najteih grupa bolesnika koji se lijee
metodama za zamjenu funkcije bubrega. Retencija tenosti, pojva otoka i bez nefrotskog
sindroma i vrlo esto razvoj srane insuficijencije su veoma ozbiljne komplikacije terminalne
insuficijencije bubrega u ovih bolesnika. Poremeaj metabolizma lipida i hipertenzija
doprinose razvoju ozbiljnih arteriosklerotinih promjenakoje znaajno utiu na mortalitet.

17
Poloineuropatija je obino tea kod bolesnika sa hroninom insuficijencijom bubrega
uzrokovanom drugim oboljenjima. Autonomna neuropatija esto uzrokuje posturalnu
hipotenziju to oteava regulaciju hipertenzije. Diareja, rastpoptoza praene mukom i
povraanjem pogoravaju se sa razvojem uremije.

1.10. Lijeenje dijabetesne nefropatije

Lijeenje dijabetesne nefropatije obuhvata sljedee mjere koje imaju za cilj da uspore
progresiju bolesti.

Lijeenje hipertenzije

Iako nije postignuta saglasnost o uestalosti i patogenezi hiperteznije kod bolesnika sa

insulin zavisnim i nezavisnim dijabetesom, opte je prihvaeno miljenje da hipertenzija ima
centralnu ulogu u progresiji dijabetsne nefropatije.

U lijeenju hipertenzije bolesnika sa dijabetesnom nefropatijom ranije su se koristili

diuretici, beta blokatori, a ne rijetko i vazodilatatori. Iako diuretici utiu na metaboliku
kontrolu, a i sami izazivaju neeljne metabolike poremeaje, oni su i danas osnovni lijekovi
koji se ne mogu izbjei u lijeenju bolesnika sa dijabetesnom nefropatijom i hipertenzijom.
Primjena beta blokatora kod bolesnika sa dijabetesom nosi rizik, posebno to ovi lijevoi mogu
da maskiraju neke od simptoma hipoglikemije. Kako danas postoji mogunost dobre kontrole
glikemije i pri kunom lijeenj, to se ovo neeljeno dejstvo beta blokatora moe izbjei.
Primjena kalcijumskih antagonista bila je praena oprenim miljenjima o njihovom uticaju na
hipertenziju i na progresiju kako vaskularnih promjena tako i insuficijencija bubrega.

Posljednji godina najvea panja se posveuje iinhibitorima konvertaze angiotenzina.

Njihova primjena u fazi mikroalbuminurije moe da sprijei ili bar da usporti razvoj kliniki
ispoljene faze koja se odlikuje perzistennom proteinurijom. Mnogobrojne studije su pokazale
da inhibitori konvertaze angiotenzina primjenjeni u fazi kliniki ispoljene dijabetesne
nefropatije smanjuju proteinuriju i usporavaju progresiju hronine insuficijencije bubrega.
Ispitivanja uticaja inhibitora konvertaze angiotenzina na proteinuriju pokazala su da ovi lijekovi
znaajno smanjuju klirens molekula velike molekulske mase, to znai da utiu na selektivnost
membrane glomerula zvaisno od veliine. Pored toga, za ove lijekove se navodi da specifino
smanjuju otpor u eferentnoj arterioli i time i hiperfiltraciju, a to je upravio najvaniji inilac
progresije bubrene insuficijencije.

Hipoproteinska dijeta

18
 Hipopoteinska ishrana se redovno koristi u lijeenju hronine insuficijencije bubrega
uopte, a danas je iroko prihvaena i kod bolesnika sa dijabetesnom nefropatijom. Dijeta sa
0,5 0,6 g/kg proteina dnevno nema negativan uticja na uhranjenost bolesnika, a
eksperimentalni i kliniki radovi su pokazali da ova dijeta smanjuje proteinuriju.

Kontrola glikemije

Dobra kontrola glikemije je od posebnog znaaja ako se sprovodi u ranijim stadijima

bolesti. Stroga konrola glikemije ubrzo po otkrivanju dijabetesa moe usloviti smanjenje jaine
glomerulske filtracije, pa ak i smanjenje veliine bubrega. Ovo se ne moe postii kod
bolesnika kod kojih je bolest due trajala. Striktna metabolika kontrol, pored toga, moe da
vodi smanjenju mikroalbuminurije. Takoe je dokazano, da kada se postigne dobra metabolika
kontrola progresije bolesti iz rane faze u kliniki ispoljenu fazu, moe se usporiti. Meutim,
veoma slabi rezultati u odnosu na progresiju dijabetesne nefropatije i hronine insuficijencije
bubrega su dobijeni kod bolesnika sa perzistentnom, pa ak i intermitentnom proteiunurijom
ak ako je postignuta i veoma dobra kontrola glikemije. Izgleda da je u tim fazama bolesti
proces u bubrezima autonoman i nezavisan od metabolikih poremeaja same osnovne bolesti.

Lijeenje odmakle faze insuficijencije bubrega

U odmakloj insuficijenciji bubrega kod bolesnika sa dijabetes melitusom obino su pored

bubrenog oboljenja ispoljenje i druge brojne komplikacije dijabetesa. To zahtijeva timsko
zbrinjavanje ovih poremeaja kako bi se usporila njihova progresija i bolesnik doao u stanje
terminalne insuficijencije sa to je mogue manje ireverzibilnih oteenja razliitih organa i
sistema.

Principi lijeenja sa uznapredovalom dijabetesnom nefropatijom

Timski pristup u praenju bolesnika

Endokrinolog, oftamolog, nefrolog, stomatolog, neuropsihijatar, medicinska sestra,

vaskularni hirurg (transplanter)

Izbjegavanje jatrogenih oteenja

Radiografski kontrasti, nefrotoksini lijekovi, instrumentalni pregledi urinarnog trakta

19
Kontrola hipertenzije

Diuretici, ACEJ, vazodilatatori, kalcijumski blokatori

Praenje kardijalnog stanja

Dijeta

Ogranien unos proteina

Mikroalbuminurija 0,8 g/kg/dan
Klirens kreatinina < 15 ml/min 0,6 g/kg/dan
Ogranien i kontrolisan unos soli

Prevencija oboljenja kostiju

Korekcija i kontrola fosfatemije i kalcijemije

Predvidjeti smanjenu potrebu u insulinu

Prekid puenja

Kada se razvije terminalna insuficijencija nuno je zapoeti lijeenje metodima za zamjenu

funkcije bubrega. Peritoneumska dijalzia se smatra pogodnijom od hemodijalize ali je danas i
za lijeenje ovih bolesnika transplantacija bubrega metod izbora. (8)

20
2. CILJEVI ISTRAIVANJA

1. Evaluirati proteinuriju i glomerularnu filtraciju kod pacijenata sa dijabetes melitusom

tip 1 i dijabetes melitusom tip 2;
2. U ispitivanim grupama procjeniti glomerularnu filtraciju kod dijabetes melitusa tip 1 i
dijabetes melitusa tip2;
3. Ispitati uticaj polne, dobne razlike i duine lijeenja dijabetinih bolesnika na stepen
renalne insuficijencije i teinu proteinurije.

21
3. MATERIJAL I METODE ISTRAIVANJA

3.1. Pacijenti
U studiji ce biti ukljueno 20 pacijenata sa dijabetesom tip 1 i tip 2. Svi pacijenti su sa
klinike za nefrologiju KC u Sarajevu. Kriterij za ukljuivanje u ispitivanu grupu su pacijenti sa
dijagnosticiranim dijabetes mellitusom, pregledani u nefrolokom savjetovalitu klinike za
nefrologiju. Kriterij za iskljuenje iz studije su pacijenti sa akutnom bubrenom boleu. U
ispitivanoj grupi se iskljuuju pacijenti sa drugim glomerulopatijama i akutnim upalnim
stanjima (sedimentacija, CRP, leukociti)

3.2. Metode istraivanja

Studija je klinika deskriptivna i sprovedena je na Klinici za nefrologiju KCUS. U radu
je koristena medicinska dokumentacija: historija bolesti pacijenta, laboratorijski nalazi (brzina
glomerularne filtracije, vrijednosti poteinurije, vrijednosti HbA1c, UK a), otpusna pisma. Iz
medicinske dokumentacije koriteni su sljedei podaci: spol, dob, duina lijeenja.

22
4. STATISTIKA OBRADA PODATAKA

Statistika obrada podataka izvrit e se primjenom statistikih metoda: aritmetika sredina,

normalna distribucija, koeficijent korelacije. Za statistiku obradu podataka korstit e se
program Microsoft Excel 2016 i IBM SPSS Statistics (v 23.0). Svi rezultati bit e prikazani
i grafiki u vidu grafikona i tabela. U odnosu na prirodu rezultata i uzoraka koriteni su
parametarski i neparametarski testovi.

23
5. REZULTATI

5.1. Demografske karakteristike ispitanika

U ovom istraivnaju je uestvovalo 20 ispitanika da dijagnozom dijabetes mellitus a tip I
i tip II, od ega je bilo 10 mukaraca i 10 ena. U tabeli 3 i grafikonu 4 su prikazane spolne
karakteristike ispitivanih pacijenata.

Tabela 1. Spolna struktura ispitivanih pacijenata

Pol Broj ispitanika %

Muki 10 50

enski 10 50

50% 50%

Mukarci ene

Grafikon 1. Spolna struktura ispitivanih pacijenata

U sljedeoj tabeli i grafikonu je prikazna prosjena ivotna dob mukaraca i ena, kao i
prosjena ivotna dob svih ispitanika zajedno.

24
 Tabela 2. Prosjena ivotna dob ispitanika po polovima

Pol Prosjena ivotna dob

Mukarci 66,8 godina

ene 68,7 godina

Zajedno 67,75 godina

Zajedno 67.75

ene 68.7

Mukarci 66.8

65.5 66 66.5 67 67.5 68 68.5 69

Gafikon 2. Prosjena ivotna dob ispitanika

25
U tabeli 4. su prikazani rezultati mjerenja ispitivanih parametara. Prikazani su rezultati mjerenja
brzine glomerularne filtracije, proteinurije, kao i hBA1c i UK a. Takoer prikazana je i
duina lijeenja pacijenata od dijabetesa kao i dijagnoza pacijenta.

Tabela 3. Rezultati mjerenja ispitivanih parametara

Ime Dob Pol Tip 1 Tip 2 Duina Glomerularna Proteinurija HbA1c UK

dm dm lijeenja filtracija
A.M. 1950 M * 25 godina 109,6 ml/min 2.0
B. E. 1944 * 11 godina 56,5 ml/min 2.0
B. . 1949 * 21 godina 35 ml/min 3.0
D. J. 1965 * 30 godina 46,3 ml/min neg
. E. 1938 * 15 godina 63,6 ml/min 2.0 7,30% 8,7
mmol/L
T.. 1951 M * 2 godina 68,1 ml/min neg 7,30% 7,9
mmol/L
K.G. 1932 * 26 godina 48,9 ml/min 1,5 6,70% 6,1
mmol/L
G. R. 1948 M * 15 godina 55,6 ml/min 0.5
K. B. 1947 M * 5 godina 56,9 ml/min 0.13 7,80% 8,1
mmol/L
N.M. 1978 M * 2 godine 88,6 ml/min 3
M. J. 1928 M * 15 godina 29,1 ml/min 1.0
M. 1959 * 16 godine 11,3 mil/min 3.0 5,20% 7,1
mmol/L
R.A. 1931 * 14 godina 44,5 ml/min neg
R. R. 1947 * 20 godina 88,2 ml/min 3.0 8,40% 8,2
mmol/L
R. Z. 1930 M * 46 godina 56,4 ml/min 0.18
S. H. 1952 M * 8 godina 45,9 ml/min 2.0
S. I. 1943 M * 4 godine 129,0 ml/min neg 6,80% 7,4
mmol/L
S. V. 1965 M * 16 godina 52,5 ml/min 1.0 5,70% 6,2
mmol/L
S. Lj. 1959 * 15 godina 105,4 ml/min neg
U. B. 1949 * 5 godina 92,5 ml/min neg

Od ukupnog broja enskih ispitanika, 2 ih je imalo dijabetes tip 1 dok je 8 imalo dijabetes tip
2, a od ukupnog broja mukih ispitanika, svih 10 je imalo dijabetes tip 2, to potvruje nau
hipotezu da ene ee obolijevaju od dijabetesa tip 2.

26
 Grafikon 3. Raspodjela dijabetes mellitusa prema polu

Takoer emo prikazati i prosjenu duinu lijeenja pacijenata oboljelih od dijabetes mellitusa
tip 1 i tip 2. Dobiveni rezultati su prikazani u vidu tabele i grafikona.

Tabela 4. Prosjena duina lijeenja dijabetes mellitus 1 i dijabetes meliituus 2

Spol/Prosjena duina lijeenja DM1 DM2

Mukarci / 13,8

ene 22,5 16

27
 25 22.5

20
16
15 13.8

10

0
DM 1 DM 2

Mukarci ene

Grafikon 4. Prosjena duina lijeenja od dijabetes mellitusa tip 1 i 2

Najznaajniji faktori praenja dijabetes mellitusa tip 1 i 2 jesu proteinurija i brzina glomerularne
filtracije. Na osnovu laboratorijskih nalaza pacijenata dobili smo uvid u ove parametre, a
rezultati su sljedei:

Tabela 7. Vrijednosti proteinurije kod pacijenata sa dijabetes mellitusom tip 1 i 2

DM tip 1 DM tip 2
Proteinurija Pozitivna Negativna Ukupno Pozitivna Negativna Ukupno
0 2 2 14 4 18
* referentna vrijednost proteinurije 0.3 g/L

20

18

16

14

12

10 DM tip 2
DM tip 1
8

0
Pozitivna Negativna Ukupno

Grafikon 5. Vrijednosti proteinurije kod pacijenata sa DM tip 1 i DM top 2

28
Stadiji hronine bubrene bolesti se baziraju na mjerenju brzine glomerularne filtracije. Postoji 5 stadija,
ali je u prvom stadiju funkcija bubrega normalna a minimalno snienje je prisutno u drugom stadiju. U
treem stadiju je prisutna umjereno smanjena funkcija bubrega a u etvrtom stadiju je funkcija bubrega
veoma reducirana. Peta faza predstavlja vrlo teko oteenje i smanjenje bubrene funkcije odnosno
faza zatajenja bubrega.

Tabela 8. Stadiji hroninog bubrenog oboljenja (KDOQI):

Stadij GFR DM1 DM2 ukupno

2 >90 1 3 4

3 89 60 / 4 4

4 59 30 1 9 10

5 29 15 / 1 1

6 <15 / 1 1

10
9
8
7
Broj pacijenata

6
5
4
3
2
1
0
>90 60 - 89 30 - 59 15 - 29 <15
Stadiji CKD

Grafikon 5. Prikaz stadija CKD i broja pacijenata

29
 HbA1c je zlatni standard za kliniko praenje eerne bolesti. Ukoliko je ovaj
parametara 7%, to znai da je terapija uspjena i da postoji minimalan rizik za razvoj
komplikacija eerne bolesti, meutim i vrijednosti koje se kreu izmeu 6 8 % smatraju se
znakom dobre regulacije. Od ukupnog broja od 20 pacijenata, dobili smo vrijednosti HbA1c za
8 pacijenata.

Svih 8 pacijenata su imali dijagnostikovan dijabetes mellitus tip 2 i samo jedan od njih
je imao vrijednosti iznad 8%, dok su ostali bili do 7,8% to nam ukazuje da je dijabetes mellitus
kod ovih pacijenata dobro regulisan. Vrijednosti glukoze su bile iznad referentnih intervala.
Ovi rezultati su prikazani i grafiki:

Ispod 7% Iznad 7%

Grafikon 9. Vrijednosti HbA1c kod ispitivanih pacijenata

30
6. DISKUSIJA
Diabetes mellitus (DM) predstavlja grupu metabolikih oboljenja u kojima postoji visoka
razina eera dui vremenski period. Simptomi poviene vrijednosti eera ukljuuju uestalost
mokrenja, poveana e kao i glad. Ukoliko se ne lijei, dijabetes moe dovesti do niza
komplikacija. Akutne komplikacije ukljuuju: dijabetiku ketoacidozu i hiperosmolarnu komu.
Ozbiljne, dugorone komplikacije ukljuuju kardovaskularna oboljenja, modani udar,
hroninu insuficijenciju bubrega, ir stopala kao i oteenja vida.

Dijabetina nefropatija se ne javlja kod svih bolesnika sa dijabetes melitusom i njena

incidencija varira od 10 15% i poveava se sa trajanjem dijabetesa. potvreno je da 20 30%
pacijenata sa dijabetesom tip 1 ima mikroalbuminuriju nakon 15 godina od pojave bolesti, a
dijabetina nefropatija se razvije kod 50% pacijenata sa mikroalbuminurijom.

Dijabetina bubrena bolest je danas vodei uzrok hroninog zatajenja bubrega i ima
epidemijske razmjere u razvijenim zemljama svijeta.

Porast incidencije dijabetine nefropatije objanjava se porastom incidencije same eerne

bolesti, starenjem opte populacije i eomn pojavom dijabetesa tipa 2 koji je prisutan u 25
50% novih pacijenata sa terminalnim stadijem zatajenja bubrene funkcije. Vie od 90%
dijabetinih pacijenata koji se lijee nekom od dijalitikih metoda, imaju dijabetes tip 2.

Za razvoj dijabetine nefropatije, eerna bolest tip 2 predstavlja vei rizik za mukarce, a
najvea dugotrajna incidencija dijabetine nefropatije, u odnosu na uzrast, je u dobi 11 20
godina ivota u osoba sa dijabetesom tip 1.

Dijabetes nastaje ili zbog smanjene produkcije insulina u pankreasu ili zbog
neodgovarajueg odgovora elija na nastali insulin. Postoje tri glavna tipa dijabetes mellitusa:

Tip 1 Dm koji nastaje kao nesposobnost pankreasa da proizvodi dovoljno insulina. Ta

forma dijabetesa je oznaena kao insulin ovisni dijabetes mellitus (IDDM) ili
juvenilni dijabetes. Uzrok je nepoznat.
Tip 2 Dm poinje sa otpornou na insulin, stanje u kojem elije ne odgovaraju pravilno
na insulin. Kako bolest napreduje, takoer se razvija i nedostatak insulina. Ova forma
je oznaena koa insulin neovisni dijabetes mellitus (NIDDM). Osnovni razlog
nastanka ovog dijabetesa je poviena tjelesna masa i fizika neaktivnost.

31
 Gestacijski dijabetes je trea forma dijabetesa i javlja se u trudnoi kod ena kod kojih
nije dijagnostikovana dijabetes mellitus ili koje nisu imale poviene vrijednosti glukoze.

Istraivanjem koje su proveli Janssen B. Hohenadel D. Brinkkoetter P. radilo se na analiziranju

klinikog toka tri ACE genotipa, koja je pokazla da 95% pacijenata sa DD genotipom ima
albuminuriju, koja progredia u bubrenu insuficijenciju, u prosjeku 10 godina nakon otkrivanja
dijabetesa i da je ACE DD genotip ei kod pacijenata sa dijabetesom tip 2 i bubrenom
insuficijencijom. Tu se spominju i raspored odnosno ponavljanje leucina A u genskom kodu za
carnosinasu (carnosinase gen CNDP1) moe biti udruen pojavom DM tip 1 i 2. (9)

Takoer, razni autori su se bavili problematikom postojanja razlika u osnovnoj leziji bubrega
izmeu dijabetine nefropatije kod IDDm i NIDDm. Dolo se do sljedeih zakljuaka. U tip 1
dijabetiara glomerulopatija se odlikuje zadebljanjem glomerularne bazalne membrane (GBM)
i mezengijalnom ekspanzijom, to dovodi do progresivnog smanjenja filtracione povrine
glomerula.

Atuori kao to su Mauer SM. Steffes MW, Ellis EN. prouavajui pacijente sa IDDM, nakon
uzetih biopsija povezivali su poveanje urinarne ekskrecije albumina sa ekspanzijom volumena
mezangijskih elija. Mezangijalna ekspanzija se smatra veoma vanom lezijom koja prati
pojavu DM. Poveanje debljine glomerulane bazalne membrane se rano javlja kod IDDM, i
paralelno je sa odebljavanjem tubularne bazalne membrane (TBM). Osterby R (1972)
Morphometric studies of peripheral gloemrular basement membrane in early juvenile diabetes
1. (10)

Veina studija, na osnovu izvedenih morfometrijskih analiza putem elektronske mikroskopije

glomerula pacijenata sa NIDDDM, pokazuje strukturalno funkcionalnu povezanost slinu
onoj koja je opisana kod IDDM.

I pored ovih podataka, renalne strukturalne promjene kod pacijenata sa NIDDM su mnogo
kompleksnije, a time objanjenje za nastanak proteinurije.

Prvo za razliku od dijabetesa tipa 1, prevalencija nedijabetine lezije kod proteinurinih

pacijenata sa dijabetesom tip 2 je visoka (oko 30%) prema autorima: Arving H.H. Gall M.A.
Skott P et al (1992). Prevalence and causes of albuminurija in non insulin dependent diabetic
patients. Kidney int 41. (11)

32
U istraivanjima Olsen S. Mogensen CE (1996.) zabiljeena je mnogo manja pojava
nedijabezine bolesti bubrega (12%).

Ova velika varijabilnost bila je sigurno u vezi sa razliitim kretirijumima usvojenim od klinike
do klinike za indikaciju biopsije bubrega. (12)

U velikoj, multicentrinoj studiji sa 393 uinjene biopsije u bolesnika sa dijabetesom tip 2,

pokazali su da je <10% proteinurinih pacijenata imalo nedijabetinu bolest bubrega. Mazzucco
G. Bertani T. Fortunato M (2002). (13)

U istraivanjima Fioretto P. Mauer M. Brocco E. samo manjina pacijenata je imala

patohistoloke obrasce nalik onim obino prisutnim u dijabetes tip 1. na osnovu heterogenosti
strukture bubrega u bolesnika sa tipom 2 dijabetesa predloena je klasifikacija koja je
ukljuivala tri glavne kategorije:

kategorija 1: normalna ili skoro normalna bubrena struktura (35% sa

mikroalbuminurijom i 10% sa proteinurijom).
Kategorija 2: tipina dijabetina nefropatija sa glomerularnim tubulointersticijskim i
arteriolarnim promjenama.
Kategorija 3: atipini obrasci bubrene lezije sa relativno blagim glomerularnim
promjenama, sa neproporcionalnim promjenama u drugim strukturama bubrega
ukljuujui atrofiju tubula, zadebljanje TBM, intersticijska fibroza, uznapredovala
hijalinoza glomerularnih arteriola, globalna glomerularna skreloza. (14)

33
7. ZAKLJUCI

1. U ovom istraivnaju je uestvovalo 20 ispitanika sa dijagnozom dijabetes mellitus a

tip I i tip II. Od ukupnog broja ispitanika, 10 je mukaraca a 10 ena. Istraivanje je
sprovedeno na klinici za nefrologiju KCUS.
2. Od ukupnog broja enskih ispitanika, 2 ih je imalo dijabetes tip 1 dok je 8 imalo
dijabetes tip 2, a od ukupnog broja mukih ispitanika, svih 10 je imalo dijabetes tip 2
to nam potvruje da mukarci ee obolijevaju od dijabetesa tip 2. Prosjena ivotna
dob mukaraca je 66 godina a ena 68 godina.
3. Prosjena duina lijeenja ena od DM1 je 22,5 godina odnosno 16 godina za DM2 a
prosjena duina lijeenja mukaraca od DM2 je 13,8 godina.
4. Svih 8 pacijenata sa nalazima HbA1c su imali dijagnostikovan dijabetes mellitus tip 2
i samo jedan od njih je imao vrijednosti iznad 8%, dok su ostali bili do 7,8% to nam
ukazuje da je dijabetes mellitus kod ovih pacijenata dobro regulisan.
5. Od ukupnog broja ispitanika 14 njih je imalo pozotivan nalaz proteinurije to ukazuje
da je odreivanje proteinurije znaajan dijagnostiki parametar kod dijabetesa tip 1 i 2.
6. 9 ispitanika je imalo vrijednosti glomerularne filtracijeod 30 do 59 (4 stadij) to ukazuje
da je kod njih dolo do ozbiljnih komplikacija te je funkcija bubrega znaajno
oslabljena.

34
8. LITERATURA

1. PETRA D. i sar. Interna medicina. Medicinska naklada, Zagreb, 2009. Str: 371 373.
2. MAJKI SINGH N. Medicinska biohemija drugo dopunjeno izdanje. Drutvo
medicinskih biohemiara Srbije, Beograd, 2006. Str. 138 145
3. UKANOVI LJ. Prevencija dijabetesne nefropatije biomedicinska istraivanja.
Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu, Beograd. 2012. Str. 247 258.
4. TRAUS B. I sar. Medicinska biokemija, tree preraeno izdanje. Medicinska naklada,
Zagreb, 2009. Str. 100 - 105;
5. UKANOVI LJ. STEFANOVI V. Znaaj ranog otkrivanja hroninih bolesti
bubrega. Akademija medicinskih nauka, Beoograd 2006. str: 63 75
6. TOPI E. PRIMORAC D. JANKOVI S. Medicinskobiohemijska dijagnostika u
klinikoj praksi, Medicinska naklada, Zagreb. Str: 74 80
7. KORAEVI D. BJELAKOVI G. OREVI B. V. I sur. Biohemija, etvrto
izmjenjeno i dopunjeno izdanje. Savremena administracija a.d. Beograd, 2006.
Str:730 732)
8. HORNY J. Brza diferencijalna dijagnostika. Medicinska knjiga Beograd Zagreb. Str:
157 160.
9. JANSSEN B. HOHENADEL D. BRINKKOETTER P. Carnosine as protective factor
in diabetic nephrophaty: association with a leucine repeat of the carnosine geneCNDP1.
Diabetes 54: 2320 2327;
10. MAUER SM. STEFFES MW. ELLIS EN. et al (1984) Structural functional
relationships in diabetic nephropathy. J Clin invest 74: 1143 1155;
11. ARVING H-H. GALL M-A. SKOTT P. ET AL (1992) Prevalence and causes of
albuminuria in non insuliun dependent diabetic patients. Kidney int 41: 758 762;
12. OLSEN S. MOGENSEN CE. (1996) Non diabetic renal disease in NIDDM
proteinuric patients may be rare in biopsies from clinical practice. Diabetologija 39;
1638 1645.
13. MAZZUCCO G. BERTANI T. FORTUNATO M. (2002). Different patterns of renal
damage in type 2 diabetes mellitus: a multicentric study on 393 biopsies. Am J Kidney
Dis 39: 713 720.

35