Usluga farmaceutske zdravstvene zaštite

za pacijente sa dijabetesom
1 Uvod
Dijabetes melitus

• Makrovaskularne i mikrovaskularne komplikacije dijabetesa

• Kako postići dobru kontrolu dijabetesa?

1.1 Dijabetes melitus

Dijabetes melitus je najčešća endokrina bolest u našoj populaciji i procenjuje se da u Srbiji ima približno
700.000 obolelih. Bolest karakteriše hiperglikemija usled smanjene produkcije ili sekrecije insulina u prisustvu
ili bez insulinske rezistencije. Najčešće govorimo o dijabetesu tip 1 ili tip 2. Kod dijabetesa tip 1 dolazi do
izostanka sekrecije insulina usled uništenja β-ćelija pankreasa koje je najčešće autoimune prirode. Kod
dijabetesa tip 2 insulin se obično oslobađa iz pankreasa ali u nedovoljnoj količini a može biti prisutna i
insulinska rezistencija. Pacijenti koji oboljevaju od dijabetesa tip 1 su najčešće mlađe dobi i mršavi dok se
dijabetes tip 2 češće javlja posle 40. godine kod osoba sa povišenim indeksom telesne mase (body mass index,
BMI). Simptomi kod tipa 1 i tipa 2 su slični ali se najčešće razlikuju u intenzitetu. Kod dijabetesa tip 1
simptomi se brže javljaju, ozbiljniji su i intenzivniji. Pacijenti se lekaru žale na polidipsiju, poliuriju, zamor i
gubitak telesne težine. Simptomi poput mučnine, povraćanja, abdominalnog bola, dehidratacije i u ekstremnim
slučajevima kome, ukazuju na razvoj ketoacidoze koja se može završiti fatalno ukoliko se pacijenti ne zbrinu
brzo. Kod dijabetesa tip 2 hiperglikemija često prolazi asimptomatično i polako progredira omogućavajući
pacijentima da se naviknu na simptome. Češće se dijabetes tip 2 dijagnostikuje kada se pacijent lekaru javi
usled komplikacija bolesti. Kod žena su generalizovani svrab i vaginitis takođe simptomi koji mogu voditi ka
dijagnozi dijabetesa. Ukoliko su simptomi dijabetesa prisutni, dijagnoza se postavlja na osnovu vrednosti
glukoze natašte ≥7 mmol/L ili postprandijalne glukoze ≥11,1 mmol/L. Ukoliko simptomi nisu prisutni,
potrebno je izmeriti navedene koncentracije glukoze najmanje dva puta (tj u dva različita dana) ili jedanput uz
izmerenu vrednost HbA1c koja prelazi 7%. Po postavljanju dijagnoze pacijentima sa dijabetesom tip 1 se uvodi
insulin u terapiju, dok se pacijentima sa dijabetesom tip 2, bez srčane insuficijencije, aterosklerotkse
kardiovaskularne bolesti (ASCVD) i/ili hronične bubrežne insuficijencije najčešće prvo uvodi oralni
hipoglikemik i to metformin, a ukoliko se ne postigne kontrola glikemije uvodi se kombinacija
hipoglikemika. U prisustvu ASCVD, srčane insuficijencije i/ili hronične bubrežne insuficijencije, lek izbora
kod dijabetesa tip 2 je inhibitor kotransportera natrijuma i glukoze 2 (SGLT2i) dok u prisustvu ASCVD ili
hronične bubrežne insuficijencije lek izbora može biti i agonista receptora peptida sličnog glukagonu 1 (GLP1-
RA). Kod napredovanja bolesti, odnosno loše kontrole glikemije, insulin se uvodi i kod dijabetesa tip 2.

1.2 Makrovaskularne i mikrovaskularne komplikacije dijabetesa 2

Pacijenti sa dijabetesom, u poređenju sa zdravim osobama, imaju veći rizik od razvoja komplikacija koje mogu
biti životno-ugrožavajuće ili mogu uzrokovati određeni stepen invaliditeta. Međutim, komplikacije se mogu
prevenirati ili barem ublažiti ukoliko se bolest otkrije blagovremeno i leči na odgovarajući način što
podrazumeva kako kontrolu koncentracije glukoze u krvi tako i kontrolu krvnog pritiska i koncentracije lipida u
krvi. Komplikacije se najčešće dele na mikrovaskularne i makrovaskularne. Uzrok obe vrste komplikacija je
zapravo isti posledica je ateroskleroze krvnih sudova koja dalje vodi do okluzije.

U makrovaskularne komplikacije se ubrajaju kardiovaskularni događaji poput moždanog i srčanog udara, kao i
angina pektoris, srčana insuficijencija i bolest perifernih arterija. Pacijenti sa dijabetesom imaju 2-4 puta veći
rizik od pojave makrovaskularnih komplikacija, a kardiovaskularne bolesti najčešće uzrokuju smrtni ishod.
Oslabljena funkcija bubrega, pušenje, hipertenzija i dislipidemija takođe predstavljaju rizik za kardiovaskularni
događaj. Lečenje kardiovaskularnih bolesti u dijabetesu je neophodno.
Ateroskleroza perifernih arterija se javlja kod 30% pacijenata sa dijabetesom starijih od 50 godina. Češće
zahvata arterije nogu a manifestacija može biti intermitentna klaudikacija odnosno grčevit bol koji se javlja
tokom hodanja, a posledica je reverzibilne ishemije mišića usled ateroskleroze. Bol se može javiti i u sedalnoj
regiji, a neretko je kod muškaraca praćen erektilnom disfunkcijom. Ateroskleroza perifernih arterija je u velikoj
meri povezana sa dijabetesnim stopalom.

U mikrovaskularne komplikacije dijabetesa se ubrajaju retinopatija, nefropatija i neuropatija. Retinopatija

nastaje kao posledica uticaja hiperglikemije na oštećenje krvnih sudova koji opskrbljuju retinu a uznapredovala
retinopatija može dovesti do slepila. Smatra se da većina pacijenata koji boluju od dijabetesa duže od 20 godina
ima retinopatiju. Ova komplikacija se može prevenirati i ublažiti kontrolom šećera, lipida i krvnog pritiska.
Redovna kontrola retine se preporučuje zato što se ranim otkrivanjem poremećaja vid može spasiti laserskim
intervencijama.

Nefropatiju karakteriše mikroalbuminurija odnosno manja količina albumina u urinu. Za procenu mikro- ili
makroalbuminurije danas se koristi odnos albumina i kreatinina u urinu. Ukoliko je taj odnos ˂30 mg/g pacijent
nema detektovanu mikroalbuminuriju, ukoliko je 30-300 mg/g u pitanju je mikroalbuminurija dok je kod
vrednosti >300 mg/g reč o makroalbuminuriji odnosno proteinuriji. Takođe, za procenu funkcije bubrega
potrebno je odrediti i klirens kreatinina (CLkr) koji se najčešće određuje prema Cockroft-Gault-ovoj formuli:

Vrednost CLkr<60 mL/min ukazuje na oslabljenu funkciju bubrega. Ukoliko je prisutna mikroalbuminurija
preporučuje se primena ACEI ili blokatora angiotenzinskog receptora (ARB).

Periferna neuropatija se karakteriše progresivnim gubitkom funkcionalnih perifernih nervnih vlakana i

različitim senzornim, motornim i autonomnim simptomima. Najčešće se javlja simetrični senzorni poremećaj u
stopalima koji može progredirati do potpunog gubitka osećaja. Poseban vid distalne senzorne neuropatije je
praćen bolom. Za bolnu dijabetesnu neuropatiju, potrebno je u terapiju uvesti adjuvantne analgetike poput
amitriptilina, duloksetina i dr. Primena paracetamola i nesteroidnih antiinflamatornih lekova (NSAIL) nije od
koristi. Ukoliko se javi distalna motorna neuropatija pacijent se može žaliti na otežanu finu koordinaciju ruku i
stopala.

Autonomna neuropatija se najčešće manifestuje erektilnom disfunkcijom, a može se manifestovati i

disfunkcijom mokraćne bešike, noćnom dijarejom ili gastroparezom (povraćanje ili usporen prolaz hrane kroz
gastrointestinalni trakt). Autonomna neuropatija se dovodi u vezu sa suvom kožom i smanjenim znojenjem koji
doprinose problemima sa stopalima. Približno 10% pacijenata sa dijabetesom će u toku života imati dijabetesno
stopalo sa čirevima. Infekcija čira je najčešći uzrok produženog boravka u bolnici i amputacije, ako se izuzme
trauma. Ulcerozno dijabetesno stopalo je najčešće posledica senzorne i autonomne neuropatije, bolesti
perifernih arterija, loše nege stopala i hiperglikemije. Usled senzorne neuropatije i gubitka osećaja u stopalima,
pacijent ne detektuje ulceraciju stopala zato što izostaje bol. Prevencija komplikacije dijabetesnog stopala
postiže se redovnom inspekcijom nogu od strane pacijenta i blagovremenom javljanju lekaru. Na taj način
moguće je blagovremeno prepoznati infekciju i lečiti je odgovarajućim antibioticima.

1.3 Kako postići dobru kontrolu dijabetesa?

Za postizanje dobre kontrole dijabetesa i prevenciju/ublažavanje komplikacija neophodno je angažovanje

samog pacijenta ali i svih članova zdravstvenog tima, što uključuje farmaceute u primarnoj i
sekundarnoj/tercijarnoj zdravstvenoj zaštiti. Za kontrolu dijabetesa neophodno je da pacijent:

1. na pravilan način primenjuje sve lekove, uključujući insulinsku terapiju,

2. kontroliše koncentraciju glukoze i lipida u krvi, telesnu masu, krvni pritisak
3. primenjuje nefarmakološke mere (pravilna ishrana, nepušački status i fizička aktivnost),
4. redovno kontroliše stopala, vid, funkciju bubrega, zube i dr.
Kao što je već navedeno pacijent sa dijabetesom tip 2 je najčešće starije dobi, sa povećanim BMI, neretko sa
povišenim krvnim pritiskom i dislipidemijom. Stoga, lečenje dijabetesa najčešće pored hipoglikemika,
podrazumeva i primenu antihipertenziva, statina i po potrebi acetilsalicilne kiseline. Uloga farmaceuta u terapiji
dijabetesa je da pacijentu objasni pravilnu primenu celokupne terapije i podstakne veći stepen adherence kod
pacijenta. Pacijent takođe mora biti edukovan da prepozna znake hipo- i hiperglikemije i da na odgovarajući
način reaguje. Pacijentu treba objasniti kada i kako da kontroliše šećer u krvi, krvni pritisak i koncentraciju
lipida. Potrebno je savetovanje o nefarmakološkim merama (ishrana i fizička aktivnost), pomoć kod
odvikavanja od pušenja, ukoliko je potrebna, kao i pomoć kod redovne kontrole stanja stopala, bubrega, očiju i
zuba. Samo edukovan pacijent koji razume značaj poštovanja svih gore navedenih aspekata može ostvariti
odgovarajuću kontrolu bolesti i sprečiti ili ublažiti njene komplikacije. Dakle uloga farmaceuta je da
pacijentima sa dijabetesom pruže odgovarajuće savetovanje koje će pomoći pacijentu da ostvari kontrolu
bolesti i prevenciju komplikacija. Od toga će najveću korist imati sam pacijent koji će moći u dužem
vremenskom periodu da ostvari visok kvalitet života, ali pored pacijenta veliku korist ostvaruje i zdravstveni
sistem. Naime, dijabetes i njegove dugoročne komplikacije značajno povećavaju troškove i smatra se da
dijabetes učestvuje sa 5-20% u ukupnim troškovima zdravstvenog sistema. Pored troškova usled primene većeg
broja lekova, pacijenti sa dijabetesom se češće hospitalizuju, imaju smanjenu produktivnosti, a komplikacije
poput slepila, oslabljene funkcije bubrega, amputacije ekstremiteta i kardiovaskularnih bolesti, takođe su
povezane sa porastom troškova. Prevencija, rano otkrivanje i kontrola dijabetesa mogu značajno smanjiti
troškove zdravstvenog sistema, u razvijenim zemljama je upravo uloga farmaceuta u tome značajna.

Iz navedenih razloga Farmaceutska komora Srbije (FKS) pokrenula je projekt „Savetovanje pacijenata sa
dijabetesom“ tj. razvoj standardizovane usluge koju farmaceuti u primarnoj zdravstvenoj zaštiti treba da pruže
pacijentima sa dijabetesom. U razvoju usluge učestvovali su nastavnici i saradnici Farmaceutskog fakulteta,
Univerziteta u Beogradu i farmaceuti iz primarne zdravstvene zaštite. Usluga se sastoji iz četiri koraka:

1. korak: pravilna primena terapije

2. korak: kontrola nivoa šećera u krvi i akutne komplikacije dijabetesa (hipoglikemija, hiperglikemija,
ketoacidoza)
3. korak: korak: metabolička kontrola (glukoza u krvi, krvni pritisak, lipidni profil, BMI) i nefarmakološke
mere
4. korak: prevencija hroničnih komplikacija dijabetesa (polineuropatija, redovne kontrole)

Pre prvog koraka i na kraju, pacijent popunjava upitnik 0 koji meri znanje pacijenta o dijabetesu, pre i posle
savetovanja u apoteci, čime se meri ishod usluge u pogledu znanja pacijenata. Takođe, predviđen je i upitnik za
merenje zadovoljstva pacijenta pruženom uslugom, koji se popunjava po završenim svim koracima.
 FARMACEUTSKA USLUGA “SAVETOVANJE PACIJENATA SA DIJABETESOM”

PRE KORAKA 1 i NAKON KORAKA 4

UPITNIK O SAMOKONTROLI DIJABETESA
UPITNIK POPUNJAVA PACIJENT

Ime i prezime pacijenta:__________________________________________________________

Datum popunjavanja upitnika: _____________________________________________________

Zaokružiti broj posete farmaceutu:  prva poseta  poslednja poseta

Navedene aktivnosti odnose se na period u Da Delimično Ne Aktivnost ne

prethodna 2 meseca. odgovaraju
Zaokružite Vaš odgovor: mom stanju
1. Odlazim na sve kontrole kod lekara u vezi sa 3 2 1 0
lečenjem dijabetesa.
2. Uzimam lekove za lečenje dijabetesa onako 3 2 1 0
kako mi je propisano
3. Dešava mi se da propustim (zaboravim ili
preskočim) da uzmem lek za dijabetes.
4. Strogo se pridržavam preporuka o ishrani od 3 2 1 0
lekara, farmaceuta i drugih zdravstvenih
stručnjaka.
5. Proveravam dovoljno često šećer u krvi da bih 3 2 1 0
postigao/la dobru kontrolu nivoa šećera u krvi.
6. Redovno zapisujem nivoe šećera u krvi (ili 3 2 1 0
pratim rezultate koji su sačuvani u mom
aparatu za merenje šećera).
7. Biram hranu koja mi olakšava postizanje 3 2 1 0
kontrole šećera u krvi
8. Imam redovne fizičke aktivnosti kako bih 3 2 1 0
poboljšao/la lečenje dijabetesa.
9. Moja samo-kontrola dijabetesa je dobra. 3 2 1 0
10. Moja kontrola krvnog pritiska i masnoća u krvi 3 2 1 0
je dobra
11. Redovno kontrolišem stopala, oči i funkciju 3 2 1 0
bubrega
12. Koliko često Vam se dešava da tokom nedelje propustite da uzmete lek za dijabetes? (zaokružite
broj dana):
0 1 2 3 4 5 6 7

Revizija 01-04/2
Ažurirano: 20.11.2023. godine
upitnik0N23.pdf

S obzirom da je dijabetes složena bolest, kvalitetno savetovanje podrazumeva izdvajanje vremena koje nije
uvek na raspolaganju farmaceutima i pacijentima. Stoga je usluga i osmišljena modularno tj. u koracima, koji se
mogu pružiti jedan po jedan pri svakoj poseti pacijenta farmaceutu. Ukoliko je redovna dinamika preuzimanja
lekova u apoteci od strane dijabetičara, jedanput mesečno, okvirno, predviđeno je da svaki pacijent kroz
kompletan ciklus usluge prođe u toku četiri meseca. U okviru svakog koraka farmaceutu na raspolaganju stoji
upitnik koji popunjava u razgovoru sa pacijentom i ček-lista kroz koju farmaceut prolazi prilikom pružanja
saveta. Takođe, za svaki korak pripremljeni su i flajeri za pacijenta. Celokupni materijal dostupan je na veb-
sajtu FKS. Ovakav pristup omogućava standardizaciju, odnosno pružanje usluge na isti način svim pacijentima.
Poštovanje redosleda koraka takođe doprinosi standardizaciji pružanja usluge. Konačni cilj standardizacije je
obezbeđenje kvaliteta usluge koji će biti ujednačen u svim apotekama koje uslugu pružaju, širom Republike
Srbije.

Uslugu mogu pružati svi farmaceuti u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Znanje koje je potrebno za pružanje
usluge steći ćete, osvežiti ili dopuniti kroz ovu virtuelnu školu obrazovanja. U daljem tekstu biće opisani koraci
usluge.

2 Prvi korak usluge – pravilna primena terapije

U sklopu koraka pravilna primena terapije, prvo je potrebno popuniti upitnik 1 . Pored demografskih podataka
o pacijentu, u upitnik se unose i podaci, konzumaciji cigareta, kao i laboratorijski rezultati od značaja za
kontrolu dijabetesa. Takođe, u upitniku se nalazi tabela u koju se evidentiraju svi komorbiditeti pacijenta i
tabela u koju se evidentiraju svi lekovi koje pacijent primenjuje (uključujući lekove koji se izdaju bez recepta i
dijetetske suplemente). Važno je prikupiti što više traženih podataka, zato što nam daju uvid u potrebe pacijenta
za savetovanjem. Tako na primer, ukoliko pacijent u terapiji nema insulin, logično je da neće prolaziti kroz
drugi deo koraka 1, ali ukoliko je pušač, posebna pažnja će tome biti posvećena u koraku 3. Na samom početku
pacijentu treba dati i flajer 1a.
 FARMACEUTSKA USLUGA “SAVETOVANJE PACIJENATA SA DIJABETESOM”

OPŠTI UPITNIK
UPITNIK POPUNJAVA FARMACEUT U RAZGOVORU SA PACIJENTOM

POPUNJAVA FARMACEUT
Datum kada je sprovedena usluga:______________________________________________________
Farmaceut/Apoteka:_________________________________________________________________

Opšti podaci o pacijentu

Ime i prezime pacijenta:
Telefon pacijenta:
Godine starosti: _________________ godina
Stepen obrazovanja:  osnovna škola  srednja škola  viša škola  fakultet ili više

Pol:  muški  ženski

Pušač:  da, broj cigareta dnevno ______________  ne

Porodična istorija dijebetsa  da  ne

Koliko dugo bolujete od  < 12 meseci

 1-5 godina
dijabetesa:
 > 5 godina

Laboratorijski i drugi podaci

Parametar Vrednost Ref. vrednosti1
HbA1C  <7%;  8%-9%; <7 %2
 7%-8%  >9%

Glukoza natašte <7 mmol/L

 <4 mmol/L;  6,1-10 mmol/L;
 4-6 mmol/L;  >10 mmol/L

Serumski kreatinin _______ μmol/L 50-110 μmol/L

Krvni pritisak  <120/<80 mmHg  140-159/90-99 mmHg <140/80 mmHg
 120-129/80-84 mmHg  160-179/100-109 mmHg
 130-139/85-89 mmHg  ≥180/≥110 mmHg
LDL  <1,8 mmol/L; <1,8 mmol/L sa KVB
 1,8-2,6 mmol/L; <2,6 mmol/L bez KVB
 >2,6 mmol/L
U granicama referentnih vrednosti >1,29 mmol/L –M
HDL
 Da  Ne >1,15 mmol/L –Ž
TG  <1,7 mmol/L; <1,7 mmol/L
 1,7-2,5 mmol/L;
 >2,5 mmol/L ;
U granicama referentnih vrednosti
Albumin/kreatinin <30 mg/g
 Da  Ne

1
referentne vrednosti zavise od metode i laboratorije, proveriti u izveštaju.
2ciljna vrednost zavisi od populacije pacijenata (deca, trudnice, stariji i dr), proveriti sa ordinirajućim lekarom koja je ciljna
vrednost za Vašeg pacijenta

Revizija 0/2
Ažurirano: 20.11.2023. godine
 FARMACEUTSKA USLUGA “SAVETOVANJE PACIJENATA SA DIJABETESOM”

Komorbiditeti (navesti u slobodnim poljima druge komorbiditete pacijenta):

Dijagnoze Da Ne
Dijabetes melitus tip1
Dijabetes melitus tip2
Hipertenzija
Istorija infarkta miokarda
Istorija moždanog udara
Srčana slabost
Hronična bubrežna slabost
Glaukom
Hronične komplikacije dijabetesa
Ako DA navesti koje:

Terapija (navesti u slobodnim poljima druge lekove pacijenta):

Lek Da Ne
Insulin humani

Insulin analozi

Metformin

Sulfonilurea

GLP-1 RA

SGLT-2

Alfalipoinska kiselina

ACEI ili ARB

Beta blokator

Blokator kalcijumovih kanala

Tijazidni ili slični Diuretik

Drugi lekovi (navesti koji):

Revizija 0/2
Ažurirano: 20.11.2023. godine
1.1 САВЕТОВАЊЕ О ПРАВИЛНОЈ ПРИМЕНИ ТЕРАПИЈЕ
РАСПОРЕД ПРАВИЛНЕ ПРИМЕНЕ ЛЕКОВА
ИМЕ И ПРЕЗИМЕ
ИМЕ И ПРЕЗИМЕ ПАЦИЈЕНТА ФАРМАЦЕУТА ДАТУМ:

НАЧИН И ВРЕМЕ ПРИМЕНЕ

ЈУТРО ПОДНЕ ВЕЧЕ ПРЕ СПАВАЊА
НАЗИВ ЛЕКА ЈАЧИНА ЛЕКА КОМЕНТАР
FARMACEUTSKA USLUGA “SAVETOVANJE PACIJENATA SA DIJABETESOM”

KORAK 1
UPITNIK KOJI POPUNJAVA FARMACEUT U RAZGOVORU SA PACIJENTOM

Savetovanje o pravilnoj primeni terapije

Pitajte pacijenta i odgovore označiti štikliranjem u kućici.

I deo - UPITNIK

1. Kada ste poslednji put dobili savet o  Pre manje od tri meseca
pravilnoj primeni terapije?
 Pre 3-6 meseci
 Pre 6-12 meseci

 Pre više od 12 meseci

 Nikad

2. Da li Vam je menjana terapija za □ Da Šta je promenjeno i kada:

dijabetes ________________________________
_________________________________
□ Ne

3. Da li ponekad zaboravite ili iz  Pacijent primenjuje terapiju redovno

drugog razloga ne uzmete
 Preskače primenu terapije – retko (do jednom
propisanu terapiju?
mesečno)
 Ponekad ne primenjuje lekove (jednom nedeljno
do dvaput mesečno)

 Često ne primenjuje lekove (više od jednom

nedeljno)

4. Na koji način uzimate Vaše lekove
(Napomena: Označiti zna ako su
pacijentu poznati svi aspekti vreme,
primena uz obrok)?
 Pacijent zna kako se primenjuju svi lekovi (u
odnosu na obrok, dozu, režim doziranja)
 Pacijent ne zna pravilan način primene lekova

Revizija 1/1
Ažurirano: 14.11.2020. godine
FARMACEUTSKA USLUGA “SAVETOVANJE PACIJENATA SA DIJABETESOM”

5. Da li znate koje lekove ne bi trebalo  Da

da primenjujete sa svojom
 Ne
terapijom?
6. Da li ste imali neki od navedenih  Abdominalni bol
znaka/simptoma?
 Povećanje telesne mase

 Hipoglikemija
 Glavobolja

 Metalni ukus

 Dijareja
 Drugi____________________

 Nijedan

II deo – PODSETNIK ZA FARMACEUTA

Za sva pitanja na koja pacijent ne zna ili daje netačan odgovor, posavetujte pacijenta
Posavetujte pacijenta o načinu primene leka (doza, režim doziranja)
Posavetujte pacijenta o primeni leka uz obrok ili neposredno nakon obroka
Proverite da li pacijent može na pravilan način da primenjuje lekove
Posavetujte pacijenta o dužini trajanja terapije
Posavetujte pacijenta o tome kada može da očekuje efikasnost terapije (za novouvedene lekove ili kod
korekcije doze)
Objasnite pacijentu korist od pravilne primene terapije i posavetujte ga o potencijalnim rizicima ukoliko
se ne pridržava terapije
Posavetujte pacijenta o interakcijama sa lekovima, hranom, alkoholom
Ukažite pacijentu na to kako da se ponaša ukoliko se jave najčešće neželjene reakcije na lek
Objasnite pacijentu način postupanja u slučaju propuštene doze
Objasnite pacijentu način čuvanja leka
Proverite da li je pacijent razumeo uputstva
Dajte pacijentu pisano uputstvo

Revizija 1/1
Ažurirano: 14.11.2020. godine
opsti_upitnik_n23.pdf

flajer11.pdf

Upitnik 1.pdf

U nastavku upitnika 1 koji farmaceut popunjava u razgovoru sa pacijentom, sagledava se poznavanje pravilne
primene terapije od strane pacijenta, a samim tim i nedostaci u materiji koje je potrebno detaljnije objasniti
tokom savetovanja.

Savetovanje treba uskladiti sa redosledom, koji je prikazan u ček listi za savetovanje pacijenata o pravilnoj
primeni lekova, kao i sa potrebama pacijenta. Tako na primer, ukoliko pacijent poznaje interakcije lekova ili
dužinu trajanja terapije, ti podaci se mogu izostaviti, ali čak iako zna način primene leka, potrebno ga je
ponoviti još jednom.

Redosled pružanja informacija igra značajnu ulogu u komunikaciji i razumevanju informacija. Savetovanje se
uvek počinje sa tačnim informacijama o načinu primene, uključujući doziranje i režim doziranja, za svaki lek u
terapiji. Pacijent sa dijabetesom tip 2, najčešće ima više lekova u terapiji i vrlo lako se može desiti da lekove
pomeša ili da ne zna tačno u koje vreme primenjuje koji lek. Pored usmenog saopštavanja raspored primene
terapije pacijentu treba da dati i u pismenoj formi, koja se nalazi u obliku tabele u flajeru 1b za pacijenta. Na
taj način pacijent će i kod kuće uvek znati kada koji lek primenjuje. Ukoliko pacijenti zaboravljaju da li su
lekove primenili ili ne, od koristi je posedovanje dozatora u kojima se lekovi raspoređuju na dnevnom ili
nedeljnom nivou. Kod primene određenih lekova, poput metformina, važno je i da li se lek primenjuje pre
obroka ili uz obrok i to treba naglasiti pacijentu. Informacije o načinu primene ne-insulinske terapije dijabetesa
biće prikazane kasnije u tekstu.
 1.2 БЕЗБЕДНА ПРИМЕНА ИНСУЛИНА И ВИ

ПРАВИ ИНСУЛИН
· Паковања инсулина као и називи често су врло
слични. Увек проверите назив и врсту инсулина
са Вашим фармацеутом, пре него што напустите 3 3
апотеку.
1
· Могуће је да у току Вашег лечења дође до
промене врсте инсулина/пен бризгалице, па је
зато важно да се о томе посаветујете са Вашим
фармацеутом.

ПРАВА ДОЗА 2 2 2 2
· Инсулин је доступан у претходно припремљеним
пен бризгалицама (од енг. речи pen што значи Слика 1: 1-Стомак; 2-бутине; 3-надлактице;
4-задњица (горња зона)
оловка). То ће Вам бити назначено на рецепту и
јасно објашњено од стране фармацеута.
· Доза инсулина се изражава у јединицама (енг. реч
· Инjекције које дајете у оквиру једног квадранта
Unit - јединица). Увек проверите са Вашим
или једне половине треба да буду удаљене
фармацеутом да ли сте добро разумели дозу коју
најмање 1cm једна од друге.
би Ви требало да примењујете.
· Питајте Вашег фармацеута да Вам објасни
правилан начин мењања места за убризгавање
ПРАВИ НАЧИН ПРИМЕНЕ ПЕН ИНСУЛИНА
инсулина (тзв. ротациона схема). Погледајте и
Избор и преглед места примене пен-а
слику 2:
· Прегледајте место примене пре давања инjекције.
· Избегавајте места која показују промене на кожи
(задебљања, отоке, упале).
· Избегавајте подручје 10cm око пупка, као и
ожиљке.
1 2
· Инjекцију дати на чисто место, уз претходно 1 2 3 4

прање руку. 4 3

· Дезинфекција места примене најчешће није

потребна. 1 3
2 4
· Упознајте се са „ротационом схемом“.
Слика 2: Ротациона шема по квадрантима
Место примене/Ротациона схема
· Могућа је примена инсулина у једном од четири
дела тела (стомак, бутине, надлактице и задњица)
Техника примене
(Слика 1).
· Важно је да мењате место примене у оквиру истог · Пре сваке инjекције прегледајте пен (причврстите
дела тела у који је препоручено давање, на иглу, подесите 2 јединице на мерачу држећи пен
следећи начин: ка горе, и палцем притисните потискивач). Када је
проток потврђен (појавом капљице на врху игле),
· Регије за инјекције поделите на квадранте (или
подесите жељену дозу на бројилу.
половине када су у питању бутине и задњица).
· Благо подигните кожу на месту примене инсулина,
· Кориситите једну регију у току недеље тако што
како бисте били сигурни да ћете убризгати
ћете мењати место инјекције у правцу кретања
инсулин у масно ткиво (хват као при штипању;
казаљке на сату.
слика 3 испод).

Слика 3: Правилна техника подизања коже (лево) и
неправилна техника (десно)
· Инсулин се примењује (инјектира) под углом од
90°, ако није другачије наглашено.
· Примените терапију брзим покретом.
· Оставите иглу у кожи најмање 10 секунди након
што сте палцем потпуно притисли потискивач на
пен-у.
· Ослободите кожу притиска.
· Безбедно одложите иглу.
· Ставите нову иглу сваки пут кад убризгавате
инсулин.
У ПРАВО ВРЕМЕ
· Људи примењују инсулин у различито време,
непосредно пре оброка, уз оброк или одмах
након оброка.
· Проверите са Вашим фармацеутом када је Ваше
време за примену инсулина.
КАКО УЧИНИТИ ПРИМЕНУ МАЊЕ
БОЛНОМ
· Инсулин који је у употреби чувати на собној
температури.
· Користити краћу иглу мањег дијаметра.
· Користити нову иглу за свако давање.
· Брзим покретом убацити иглу под кожу.
· Полако и до краја палцем притиснути потискивач
на пен-у.
· Уколико користите алкохол за брисање места
примене (иако дезинфекција најчешће није
потребна), сачекајте да алкохол потпуно испари.
· Ако осетите јак бол на месту примене, притисните
место 5-8 секунди, али никада не масирајте место!
ХИПОГЛИКЕМИЈА
Симптоми хипогликемије су:
· прекомерно знојење,
· глад,
· узнемиреност,
· бледило,
· подрхтавање,
· убрзано лупање срца,
· трњење усана,
· вртоглавица.
Хипогликемија је чест нежељени ефекат примене
инсулина. Јавља се када Ваш ниво шећера у крви
буде испод 3,9 mmоl/l. Забележите сваку епизоду
хипогликемије и пријавите учесталост на следећој
контроли. Уколико се хипогликемија често јавља,
обратите се лекару или фармацеуту.
ЧУВАЊЕ ИНСУЛИНА
Залихе инсулина чувати у фрижидеру заштићено
од замрзавања. Инсулин који је у употреби можете
чувати на собној температури најдуже месец дана,
заштићен од директне светлости и извора топлоте.
flajer12.pdf

Nakon informacija o načinu primene, treba uskladiti mogućnost primene lekova sa pacijentom. Naime, bez
obzira što je lek propisan i pravilno se primenjuje na određeni način, ponekad pacijenti ne mogu da usklade
svoju svakodnevnu rutinu sa pravilnom primenom lekova. Posledica toga je da pacijenti lekove u tom slučaju
ne primenjuju. Tako na primer, ukoliko je propisana primena statina jedanput uveče, a pacijentu ne odgovara
primena uveče, bolje je preporučiti primenu leka ujutru, nego rizikovati da pacijent ne primenjuje lek. Dalji
koraci savetovanja posvećeni su očekivanjima koje pacijent treba da ima od terapije. Posebno je to važno za
novo-uvedene lekove. Uvek se očekuje da dejstvo leka nastupi posle prve doze, ali u praksi je češće potrebno
vreme da se postignu ravnotežne koncentracije leka i da nastupi efikasnost. To pacijent mora znati, a takođe je
potrebno da zna i koliku efikasnost može da očekuje, hoće li lek ukloniti ili ublažiti simptome bolesti i da li se
lek primenjuje doživotno ili je primena vremenski ograničena. Takođe, percepciju o značaju primene terapije
treba podstaći objašnjavanjem rizika od komplikacija, ukoliko se terapija ne primenjuje, kao i potenciranjem
koristi terapije u prevenciji i ublažavanju komplikacija dijabetesa.

U nastavku savetovanja potrebno je skrenuti pažnju na najvažnije interakcije, neželjene reakcije na lek i
primenu alkohola. Ukoliko pacijent insistira na primeni manjih količina alkohola savetuje se da to bude nakon
jela. Najvažnije interakcije i neželjene reakcije će biti prikazane kasnije. Ukoliko pacijent zaboravi da primeni
lek, može primeniti dozu u prvih nekoliko sati od propuštene primene. Ukoliko tek kod naredne doze shvati da
prethodnu nije primenio, treba ga savetovati da primeni samo jednu dozu, nikako da duplira terapijsku dozu.
Čuvanje lekova se najčešće vrši na sobnoj temperaturi izuzev ako je drugačije naznačeno u Sažetku
karakteristika leka.

Savetovanje se uvek završava proverom da li je pacijent razumeo pružene informacije i u to ćemo se najbolje
uveriti ukoliko pustimo pacijenta da ponovi bitne informacije. Najvažnija pisana uputstva nalaze se u
pripremljenom flajeru za pacijenta.

2.1 Ne-insulinska terapija hiperglikemije

Za pacijente sa dijabetesom tip 2 u većini slučajeva je neophodna farmakološka terapija za postizanje kontrole
glukoze u krvi. Na našem tržištu se nalazi sedam grupa lekova za peroralnu primenu, za smanjenje
koncentracije glukoze u krvi i to: bigvanidini (metformin), derivati sulfonilureje (glibenklamid, gliklazid,
glimepirid), meglitinidi (repaglinid), tiazolidindioni (pioglitazon), inhibitor α-glukozidaze (akarboza), inhibitori
dipeptidili peptidaze-4 (DPP-4) (saksagliptin, sitagliptin, linagliptin, alogliptin i vildagliptin), kao i inhibitori
natrijum-glukoza kotransportera-2 (SGLT-2) (dapagliflozin, empagliflozin). Lekar se može odlučiti i za
uvođenje mimetika inkretina odnosno agonista glukagon-sličnog peptida-1 (GLP-1) (eksenatid, liraglutid,
semaglutid, dulaglutid) koji se primenjuju subkutano.

Metformin

Lek prvog izbora kod pacijenata sa dijabetesom tip 2, najčešće je metformin. Posebno je koristan kod gojaznih
pacijenata zato što ne utiče na povećanje telesne mase. Najčešća neželjena reakcija na metformin obuhvata
smetnje u gastrointestinalnom traktu (mučnina, abdominalni bol i dijareja). Ove neželjene reakcije se najčešće
ublaže ili povuku s vremenom. Preporučuje se uvođenje metformin u nižoj dozi (500 mg 1x1 7 dana, zatim 500
mg 2x1 i dalje titracija do optimalne doze). Primena leka uz obrok takođe može ublažiti neželjene reakcije na
lek. Maksimalna dnevna doza je 3 g ali se ne preporučuje primena više od 2 g/dnevno jer je intolerancija dozno-
zavisna. Primena preparata sa modifikovanim oslobađanjem povezana je sa smanjenjem pojave
gastrointestinalnih neželjenih efekata. Prednost se ogleda i u primeni jedanput dnevno, maksimalna doza je 2
g/dnevno. Retko se javlja laktička acidoza a veći rizik od ovog neželjenog dejstva imaju pacijenti sa
oslabljenom funkcijom bubrega i kod prekomerne upotrebe alkohola. Primena je kontraindikovana kod
pacijenata sa CLkr≤30 mL/min dok se preporučuje ograničenje doze kod CLkr 30-45 mL/min. Ukoliko se
pacijent podvrgava hirurškom zahvatu ili boluje od bolesti koja akutno može ugroziti funkciju bubrega (sepsa,
akutni infarkt miokarda), metformin se obustavlja i uvodi tek kada se stabilizuje funkcija bubrega. Diuretici
petlje i blokatori kalcijumovih kanala mogu povećati koncentraciju metformina i uzrokovati neželjene reakcije
na lek.
Derivati sulfonilureje

Derivati sulfonilureje su pristupačni i efikasni lekovi koji se najčešće dodaju terapiji metforminom ukoliko ona
nije dovoljno efikasna, ranije su se koristili i kao prva linija terapije, mada to danas više nije preporučeno. Iako
se ubrajaju u lekove koji ne ispoljavaju mnogo neželjenih dejstava, oprez je potreban kod njihove primene
usled moguće hipoglikemije i povećanja telesne mase. Hipoglikemija može biti izražena i sa produženim
trajanjem a često se i ne prepoznaje, posebno kod starijih pacijenata. Faktori rizika za razvoj hipoglikemije su:
starost, oslabljena funkcija bubrega ili jetre i neodgovarajući unos ugljenih hidrata. Kao i kod metformina u
terapiju derivat sulfonilureje treba uvoditi postepeno i titrirati dozu na 2 nedelje, do optimalne pri kojoj se
ispoljava efikasnost ali ne dolazi do hipoglikemije. Preporučuje se primena pola sata pre obroka za glipizid dok
se kod ostalih češće preporučuje primena uz obrok. Treba izbegavati primenu alkohola jer može produžiti
hipoglikemijski efekat derivata sulfonilureje.

Repaglinid

Meglitinidi se nazivaju i „regulatorima postprandijalne glukoze“ i preporučuje se njihova primena kod

pacijenata koji imaju visoke vrednosti glukoze nakon obroka ili kod pacijenata koji imaju neredovnu ishranu,
zato što dejstvo ovih lekova nastupa brzo i ne traje dugo. Zbog brzog dejstva se preporučuje primena
neposredno pre obroka (do 30 min pre). Ukoliko pacijent preskače obrok, ne treba ni da uzme lek zato što može
doći do hipoglikemije. U najčešće neželjene reakcije na lek se ubrajaju hipoglikemija, porast telesne mase,
poremećaji vida, abdominalni bol, dijareja, konstipacija, mučnina i povraćanje. Mogu se ispoljiti i reakcije
preosetljivosti kao povećanje koncentracija enzima jetre. Preporučuje se titriranje doze repaglinida do efikasne i
podnošljive doze (maksimalne pojedinačne doze su 4 mg repaglinida a lek se najčešće propisuje u režimu 3x1
uz glavne obroke). Obzirom da podležu hepatičkom metabolizmu, meglitinidi stupaju u interakcije sa drugim
lekovima. Repaglinid može ispoljiti produženi hipoglikemijski efekat u kombinaciji sa: gemfibrozilom,
klaritromicinom, ketokonazolom, itrakonazolom, trimetoprimom, inhibitorima monoamino oksidaze (MAOI),
neselektivnim β-blokatorima, ACEI, salicilatima, NSAIL, alkoholom i dr.

Pioglitazon

Pioglitazon je pokazao efikasnost kod pacijenata sa dijabetesom tip 2, koji imaju insulinsku rezistenciju.
Međutim, njegovu širu upotrebu ograničavaju brojna neželjena dejstva. Lek je kontraindikovan kod srčane
insuficijencije. Rizik od pojave edema kod pacijenata se povećava ukoliko se pioglitazon primenjuje sa
insulinom. Takođe, povećan je riziko od preloma kostiju i zato sa oprezom treba primenjivati ovaj lek kod
postmenopauzalnih žena. Povećanje telesne mase, glavobolja, abdominalni bol, mijalgija, povećanje
transaminaza i infekcije gornjeg respiratornog trakta su neželjena dejstva leka. Primena pioglitazona se dovodi
u vezi i sa rizikom od pojave karcinoma bešike i pacijentima treba skrenuti pažnju na to da potraže savet lekara
kod svake pojave hematurije ili problema sa mokrenjem. Lek se dozira jedanput dnevno u dozi 15-45 mg,
međutim po uvođenju terapije potrebna je primena do 3 meseca za procenu efikasnosti terapije. Nakon 6 meseci
primene terapija se smatra efikasnom ukoliko je usledilo smanjenje HbA1c za najmanje 0,5% dok je puna
efikasnost procenjena na smanjenje HbA1c od 1,5%. Preporučuje obustava primene ukoliko pacijent ima
oslabljenu funkciju jetre ili bubrega. Stupa u interakciju sa ketokonazolom, itrakonazolom, eritromicinom i
flukonazolom, koji povećavaju koncentraciju pioglitazona.

Akarboza

Akarboza smanjuje resorpciju ugljenih hidrata i na taj način deluje na postprandijalne koncentracije glukoze.
Najčešće neželjeno dejstvo su abdominalne tegobe, posebno flatulencija i dijareja. Simptomi su blaži ukoliko se
lek uvodi u nižoj dozi i titrira postepeno. Takođe, simptomi se ublažavaju sa vremenom. Ozbiljne neželjene
reakcije na lek se ispoljavaju retko ali zabeleženo je povećanje transaminaza jetre i preporučuje se kontrola
enzima jetre jednom mesečno, u prvih šest meseci, ukoliko je pacijent na maksimalnoj dozi leka.

DPP-4 inhibitori

„Gliptini“ su korisni u terapiji gojaznih pacijenata i kod pacijenata koji su u riziku od hipoglikemije. Međutim,
ukoliko je insulinska rezistencija dominantna, njihova uloga postaje manje značajna. Svi lekovi iz grupe imaju
gastrointestinalna neželjena dejstva i učestalije su infekcije gornjeg respiratornog trakta. Vildagliptin se dovodi
u vezu sa disfunkcijom jetre (retko) i preporučuje se provera enzima jetre pre uvođenja ovog leka u terapiju i na
3 meseca nakon toga u prvoj godini. Imaju mali potencijal za stupanje u interakcije. Doziranje je jedanput
dnevno izuzev za vildagliptin koji se može primenjivati 1-2 puta dnevno. Oslabljena funkcija bubrega zahteva
korekciju doze sitagliptina i alogliptina.

SGLT-2 inhibitori

Ova grupa lekova pospešuje urinarnu ekskreciju glukoze a količina izlužene glukoze zavisi od njene
koncentracije i brzine glomerularne filtracije. Kao što je već rečeno, lekovi su izbora ukoliko pacijenti ima
ASCVD, srčanu insuficjienciju i/ili hroničnu bubrežnu insuficijenciju (kada je CLkr ≥ 20 mL/min). Njihova
prednost ogleda se u smanjenju kako preprandijalne tako i postprandijalne glukoze kao i u smanjenju telesne
mase. Pokazali su i povoljan efekat na smanjenje kardiovaskularnih događaja i njihovih smrtnih ishoda.
Međutim, ovi lekovi ispoljavaju i neželjena dejstva. Može se javiti životno-ugrožavajuća dijabetična
ketoacidoza sa atipičnom prezentacijom i bez izrazito visokih vrednosti glukoze. Infekcije, posebno
genitourinarnog trakta su relativno česte. Istovremena primena sa pioglitazonom povećava rizik od karcinoma
mokraćne bešike. Treba izbegavati istovremenu primenu sa diureticima usled moguće dehidratacije i
hipotenzije.

GLP-1 agonisti

Prednost primene ove grupe lekova je kod gojaznih pacijenata zato što dolazi do smanjenja telesne mase i kod
pacijenata sa ASCVD zbog smanjenja rizika od kardiovaskularne smrti. Preporučuje se uvođenje ovih lekova, u
terapiju pacijenata sa BMI ≥ 35 kg/m2. Takođe, mogu se uvoditi u terapiju pacijenata sa manjim BMI koji ne
mogu da primenjuju insulin. Efikasnim se lečenje smatra ukoliko se nakon 6 meseci primene HbA1c smanji za
najmanje 1% a telesna masa za najmanje 3%. Doziranje može biti subkutana injekcija jedanput dnevno, ali i
novijim lekovima poput semaglutida i dulaglutida koji se na tržištu nalaze i u depo formi koja omogućava
primenu jedanput nedeljno. Mučnina i drugi gastrointestinalni neželjeni efekti su česti ali sa vremenom se
smanjuje intenzitet. Zato je potrebno titriranje doze prema uputstvu u sažetku karakateristika leka. U retkim
slučajevima se javlja akutni pankreatitis, ukoliko se javi abdominalni bol, mučnina, povraćanje i dr. potrebno je
da pacijent zatraži pomoć lekara. Hipoglikemija se javlja retko usled mehanizma dejstva lekova koji insulin
oslobađaju shodno koncentraciji glukoze. Interakcije sa drugim lekovima nisu česte, ali GLP-1 agonisti mogu
usporiti pražnjenje želuca i na taj način smanjiti resorpciju drugih lekova. Potrebno je obratiti pažnju na
promenu u efikasnosti lekova sa malom terapijskom širinom.

3 Drugi korak usluge – primena insulina

1. O insulinima
2. Tipovi insulina i karakteristike
3. Pravilna primena pen insulina

3.1 O insulinima

Insulin je glavno uporište u terapiji dijabetesa. Esencijalna je terapijska opcija za pacijente sa dijabetesom tipa
1, a često je neophodan i kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2. Ukoliko se glikemijska kontrola ne postiže
kombinacijom bazalni insulin je lek izbora. Sledeći korak u terapiji, u slučaju da pacijent ne postiže ciljne
vrednosti HbA1c, jeste ili uvođenje brzo-delujućeg prandijalnog insulina ili dodatak GLP-1 agonista. Ako na
samom početku bolesti pacijent sa dijabetesom tipa 2 ima izražene simptome hiperglikemije, uz visoke
vrednosti glikemija (> 16 mmol/L) ili visok HbA1c (>10%), Nacionalni vodič preporučuje uvođenje insulinske
terapije odmah (može biti privremena).

Pravo vreme za uvođenje insulina ostaje predmet rasprave u stručnim krugovima. Istorijski posmatrano, insulin
je bio poslednja terapijska opcija pošto se iscrpe sve moguće kombinacije oralnih hipoglikemika. Rezultati
novijih istraživanja govore u prilog tvrdnji da ranije uvođenja insulina u terapiju dovodi do očuvanja funkcije ß-
ćelija pankreasa, poboljšava insulinsku osetljivost i može povoljno uticati na progresiju bolesti. Stoga, sve više
kliničara preporučuje insulin u ranoj fazi terapije dijabetesa tipa 2.
Kada pacijent počinje sa primenom insulina da bi kontrolisao dijabetes, inicijalna doza insulina je samo početna
tačka. Tokom vremena menjaju se i potrebe organizma za insulinom uzimajući u obzir promene u telesnoj masi
pacijenta, izmene u režimu ishrane, stepen fizičke aktivnosti, kao i promene u koterapiji. Potrebe za insulinom
se uglavnom povećavaju s vremenom, te je doze neophodno prilagođavati u odnosu na nove uslove.

U sklopu prvog koraka, farmaceut treba da pruži neophodne informacije pacijentu o insulinskoj terapiji i
pravilnom načinu primene insulinskih brizgalica (penova), ukoliko pacijent primenjuje insulin. Farmaceut u
razgovoru sa pacijentom treba da koristi upitnik 1 , a flajer 1 treba da da pacijentu. Svrha upitnika je da
farmaceut sagleda poznavanje pravilne primene terapije od strane pacijenta, te tako identifikuje eventualne
probleme/greške na koje će se detaljnije osvrnuti tokom savetovanja.
 FARMACEUTSKA USLUGA “SAVETOVANJE PACIJENATA SA DIJABETESOM”

KORAK 1
SAVETOVANJE O PRAVILNOJ PRIMENI TERAPIJE
UPITNIK POPUNJAVA FARMACEUT U RAZGOVORU SA PACIJENTOM

Pitajte pacijenta i odgovore označiti štikliranjem u kućici.

I deo - Upitnik – Primena terapije

1. Kada ste poslednji put dobili savet o  Pre manje od tri meseca
pravilnoj primeni terapije?
 Pre 3-12 meseci
 Pre više od 12 meseci

 Nikad
2. Da li ponekad zaboravite ili iz  Pacijent primenjuje terapiju redovno
drugog razloga ne uzmete
 Preskače primenu terapije – retko (do jednom
propisanu terapiju?
mesečno)
 Ponekad ne primenjuje lekove (jednom nedeljno do
dvaput mesečno)

 Često ne primenjuje lekove (više od jednom

nedeljno)
3. Na koji način uzimate Vaše lekove  Pacijent zna kako se primenjuju svi lekovi (u odnosu
(Napomena: Označiti zna ako su na obrok, dozu, režim doziranja)
pacijentu poznati svi aspekti vreme,
 Pacijent ne zna pravilan način primene lekova
primena uz obrok)?
4. Da li znate koje lekove ne bi trebalo  Da
da primenjujete sa svojom
 Ne
terapijom?
5. Da li ste imali neki od navedenih  Abdominalni bol
znaka/simptoma?
 Povećanje telesne mase
 Hipoglikemija

 Glavobolja

 Metalni ukus
 Dijareja

 Drugi____________________
 Nijedan

Revizija 1/2
Ažurirano: 20.11.2023. godine
 FARMACEUTSKA USLUGA “SAVETOVANJE PACIJENATA SA DIJABETESOM”

II deo – Upitnik - Primena insulina – samo za pacijente na insulinskoj terapiji

Mesto primene

1. Da li pregledate mesto primene pre nego što primenite insulin? □ Da □ Ne

2. Postoje li znaci oštećenja kože na mestu primene insulina?

□ Nema oštećenja □ Lipohipertrofija □ Lipotrofija □ Modrice □ Infekcija

3. U koji deo tela primenjujete insulin? (označiti sve što pacijent pomene)

□ Abdomen □ Butine □ Zadnjica □ Ruke

4. Da li menjate mesto primene insulina (rotaciona shema)? □ Da □ Ne
Tehnika primene

5. Kako primenjujete Vaš pen insulin? (označiti sve što pacijent pravilno radi)

□ Potvrđuje protok (priprema pen-a)

□ Lagano okreće pen između dlanova (mutni insulin)
□ Vazduh u špricu
□ Doza – tačnost
□ Priprema kože
□ Primena igle
□ Potpuna primena leka
□ Izvlačenje igle (vreme)
□ Brisanje igle
□ Vraćanje poklopca
Upotreba igala

6. Da li primenjujete istu iglu više puta?

□ Da (koliko je DA navesti koliko puta ________________ ) □ Ne

7. Da li koristite istu iglu za različite vrste insulina? □ Da □ Ne

Revizija 1/2
Ažurirano: 20.11.2023. godine
 FARMACEUTSKA USLUGA “SAVETOVANJE PACIJENATA SA DIJABETESOM”

III deo – Identifikacija problema

1. Identifikovan problem: □ Da Ne□

2. Ako je odgovor DA, definisati problem:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3. Predložena intervencija:
□ Problem rešen od strane farmaceuta
□ Problem rešen uz konsultaciju sa lekarom
□ Pacijent upućen lekaru
Podsetnik za farmaceuta
Za sva pitanja na koja pacijent ne zna ili daje netačan odgovor, posavetujte pacijenta
Posavetujte pacijenta o načinu primene leka (doza, režim doziranja)
Posavetujte pacijenta o primeni leka uz obrok ili neposredno nakon obroka
Proverite da li pacijent može na pravilan način da primenjuje lekove
Posavetujte pacijenta o dužini trajanja terapije
Posavetujte pacijenta o tome kada može da očekuje efikasnost terapije (za novouvedene lekove ili
kod korekcije doze)
Objasnite pacijentu korist od pravilne primene terapije i posavetujte ga o potencijalnim rizicima
ukoliko se ne pridržava terapije
Posavetujte pacijenta o interakcijama sa lekovima, hranom, alkoholom
Ukažite pacijentu na to kako da se ponaša ukoliko se jave najčešće neželjene reakcije na lek
Objasnite pacijentu način postupanja u slučaju propuštene doze
Objasnite pacijentu način čuvanja leka
Proverite da li je pacijent razumeo uputstva
Dajte pacijentu pisano uputstvo
Dodatni saveti za pacijente na insulinskoj terapiji:
- Objasnite pacijentu pravilan odabir mesta primene insulina i rotacionu shemu
- Objasnite pacijentu pravilnu tehiku primene insulina
- Posavetujte pacijenta o upotrebi igala
- Posavetujte pacijenta o značaju redovne primene insulinske terapije

Revizija 1/2
Ažurirano: 20.11.2023. godine
1.1 САВЕТОВАЊЕ О ПРАВИЛНОЈ ПРИМЕНИ ТЕРАПИЈЕ
РАСПОРЕД ПРАВИЛНЕ ПРИМЕНЕ ЛЕКОВА
ИМЕ И ПРЕЗИМЕ
ИМЕ И ПРЕЗИМЕ ПАЦИЈЕНТА ФАРМАЦЕУТА ДАТУМ:

НАЧИН И ВРЕМЕ ПРИМЕНЕ

ЈУТРО ПОДНЕ ВЕЧЕ ПРЕ СПАВАЊА
НАЗИВ ЛЕКА ЈАЧИНА ЛЕКА КОМЕНТАР
upitnik1n23.pdf

flajer11a.pdf

Pre nego što farmaceut pristupi savetovanju pacijenta o insulinskoj terapiji, važno je podsetiti se
ključnih informacija, imajući na umu značaj ovog biološkog leka u terapiji pacijenata sa oba tipa
dijabetesa.

3.2 Tipovi insulina i karakteristike

Insulini se mogu podeliti u odnosu na brzinu nastupanja dejstva i dužinu trajanja dejstva na četiri osnovne
grupe (važno je imati na umu i kada nastupa maksimalan efekat – peak) (Tabela 1).

Primena sliding skale odlazi u prošlost i ustupa mesto primeni bazalnog insulina uz dodatak insulina uz obroke
(bolus), pri čemu se režim doziranja prilagođava individualnim potrebama pacijenta.

Bazalni insulin
Bazalni insulin je namenjen održavanju normoglikemije tokom perioda bez hrane i tokom spavanja. Postoje dva
glavna tipa bazalnog insulina:

• Srednje-dugo delujući (nesolulibilni, mutni, kompleks sa cinkom ili protaminom)

o NPH: Humulin N; Insulatard i
• Dugo-delujući/ultra-dugo delujući (analozi)
o detemir (Levemir), glargin (Lantus, Toujeo), degludek (Tresiba)

Srednje-dugo delujući insulin

• Primenjuje se 1x dnevno
• Maksimalan efekat (peak) nastupa 4 do 8 h nakon injektiranja
• Efekat traje do 18h
• Ukoliko se injektira pre spavanja, maksimalan efekat obično nastupa u ranim jutarnjim satima kada je
insulin i najpotrebniji

Dugo-delujući insulin (Lantus, Levemir):

• Ujednačeno snižava nivo šećera u krvi

• Efekat traje do 24h

Ultra-dugo delujući insulin (Toujeo, Tresiba):

• Ujednačeno snižava nivo šećera u krvi

• Efekat traje od 24-42h

Bolus insulin
Namenjen je sprečavanju povećanja glukoze u krvi nakon obroka

Postoje dva tipa bolus insulina

• Brzo-delujući
• Kratko-delujući

Brzo-delujući insulin -glulizin (Apidra), lispro (Humalog) i aspart (Novolog):

 • Uzima se u vreme obroka
• Početak dejstva u roku od 15min
• Maksimalan efekat nastupa za sat vremena
• Efekat traje do 4h

Kratko-delujući ili regularni insulin: (Regular U-100: Humulin R; Novolin R; za insulinsku pumpu velosulin):

• Uzima se u vreme obroka

• Početak dejstva u roku od 30min
• Maksimalan efekat nastupa za 2-3 sata
• Efekat traje do 6h

Fiksne mešavine insulina

Fiksne mešavine insulina odrazumevaju kombinaciju određenih količina srednje-dugo delujućeg insulina i
kratko-delujućeg u jednom insulinskom penu. Ovi preparati (Humulin 70/30, Novolin 70/30, Novolog 70/30,
Humulin 50/50 i HumalogMix 75/25) se uobičajeno koriste 2-3 puta dnevno pre obroka.

Tabela 1. Podela insulina

Različite jačine insulina su dostupne na tržištu, iako većina nose oznaku U100 što znači da se 100 jedinica
insulina nalazi u svakom mililitru tečnosti.

Sada su na našem tržištu dostupni i insulini sa koncentracijom većom od U100. Ovi preparati su namenjeni
pacijentima kojima su potrebne velike doze insulina, sa ciljem smanjenja volumena koji se injektira kao i
smanjenjem broja injekcija dnevno.

Ultra-dugo delujući insulini koji se primenjuju jednom dnevno su Toujeo (insulin glargin) koji sadrži 300
jedinica/mL (U300), i Tresiba (degludek), dostupan u dozi U100 i U200.
U našoj zemlji, insulinska terapija se počinje po pravilu i preporukama Nacionalnog vodiča, primenom
preparata humanih insulina, a nakon 6 meseci razmatra prelazak na insulinske analoge. Preporučena je primena
insulina pomoću pen brizgalica, sa višekratnim ili jednokratnim punjenjem insulina, zbog povoljnih efekata na
preciznost i stabilnost doziranja.

3.3 Pravilna primena pen insulina

Više informacija dostupno u prilogu - Smernice za farmaceute:

Farmaceutska zdravstvena zaštita u primeni pen-insulinske terapije

 Смернице за фармацеуте
Фармацеутска здравствена заштита у примени пен-инсулинске терапије
САВЕТОВАЊЕ
режим дозирања
избор лека и начин примене пен бризгалица
избор, нега и само-преглед места примене пен-а
правилна техника примене (укључујући ротациону
схему, угао инјекције и могуће „подизање“ коже на
месту примене)
могуће компликације и како их избећи
оптимална дужина игле
безбедно одлагање употребљеног материјала
(игала, ланцета)
подршка и/или процена адхеренце
Слика 1: Препоручена места примене инјекционе терапије:
1- абдомен, 2- бутине, 3- надлактице, 4- задњица (горња зона)
Избор, нега и само-преглед места примене пен-а
1. Прегледати место примене пре давања инјекције.
2. Избегавати места која показују знаке липохипертрофије,
инфламације, едема или инфекције, док се ти проблеми не
Слика 2: Ротациона схема по квадрантима - абдомен (лево) и убрзати ресорпцију, и генерално се не препоручује.
реше. Избегавати подручје 10 cm око пупка, као и ожиљке.
Катедра за фармакокинетику и клиничку фармацију, Универзитет у Београду-Фармацеутски факултет
Секција за фармацеутску здравствену заштиту, Савез фармацеутских удружења Србије
3. Инјекцију дати на чисто место, уз претходно прање
руку.
4. Место примене опрати сапуном и водом уколико је
запрљано.
5. Дезинфекција места примене најчешће није
потребна, осим у болничким условима.
Место примене
1. Пацијенту објаснити коришћење „ротационе схеме“
од самог почетка терапије.
2. Једноставна схема са доказаном ефикасношћу
подразумева поделу на квадранте (или половине ако су
у питању бутине и задњица).
Користити један квадрант у току недеље, а затим
померати увек у истом смеру (у смеру казаљке на сату 1. Фиксне мешавине инсулина (хумани или аналог) би
или супротно).
3. Када се инјекција даје у оквиру једног квадранта или ресорпције кратко-делујућег инсулина, како би се постигла
једне половине, требало би направити размак од
најмање 1 cm, како би се избегла поновна траума ткива. 2. Фиксну мешавину инсулина би требало дати у бутину или
4. Фармацеут треба да провери да ли се пацијент
придржава предложене схеме и да пружи додатни савет
када је потребно.
5. Објаснити пацијенту како да детектује
липохипертрофију („задебљање“ коже на месту
примене; липоатрофија (губитак масног ткива) се ретко
јавља).
по половинама - бутине и задњица (десно)
Брзина ресорпције
Хумани инсулин
1. Избегавати интрамускуларну инјекцију свих хуманих
инсулина, јер се може јавити брза ресорпција и озбиљна
хипогликемија.
2. Бутине и задњица су препоручена места за примену
инсулина средње дугог дејства као базалног, јер је
ресорпција најспорија са ових места.
3. Абдомен је препоручено место примене растворљивог
инсулина, пошто је ресорпција најбржа са овог места.
4. Ресорпција растворљивог инсулина (инсулина кратког
дејства) код старијих може бити успорена.
5. Примењују се 30 минута пре оброка.
Фиксне мешавине инсулина
требало дати у абдомен ујутро, да се повећа брзина
оптимална гликемијска контрола после доручка.
задњицу пре вечере, јер се тако успорава ресорпција, те
смањује ризик од ноћне хипогликемије.
Аналози инсулина
1. Брзо-делујући аналози могу се применити у било које
инјекционо место, јер брзина ресорпције не зависи од места
примене (5-10 минута пре, у току или одмах након оброка).
2. Дуго-делујући аналози могу се применити у било које
инјекционо место, јер брзина ресорпције не зависи од места
примене (уз вечеру или пред спавање ако се дају 1х дневно)
3. Када се примењује комбинована терапија брзо- и дуго-
делујућим аналозима, требало би их применити на
различитим местима, чак иако се дају у различито доба
дана.
4. Масажа места примене пре и после инјекције може
 Смернице за фармацеуте: Фармацеутска здравствена заштита у примени пен-инсулинске терапије
Технике за „подизање коже“ Технике примене пен-инсулина
1. Сваког пацијента на инсулинској терапији 1. Пре сваке инјекције прегледати пен (причврстити
требало би обучити правилној техници „подизања иглу, подесити 2 јединице на мерачу држећи пен ка
коже“ на месту примене пен-а. горе, и палцем притиснути потискивач). Када је проток
2. Подигнута кожа се не сме чврсто стегнути да не потврђен (појавом капљице на врху игле), жељена
би дошло до стварања модрица или бола. доза се подеси на бројилу и инјекција примени.
2. Пен инсулини и пуњења су намењена за коришћење
од стране једне особе и никада их не треба
позајмљивати због ризика од укрштене контаминације.
3. Игле за пен бризгалицу треба користити само
једном.
4. Применом нове игле сваког пута смањује се ризик
од ломљења игле у кожи, „запушавања“ игле,
Слика 3: Правилна техника подизања коже (лево) и неправилне неправилног дозирања и индиректног трошка.
технике (десно)
5. Притиском палца на потискивач пен-а до краја,
3. Оптимално је приступити на следећи начин: пацијент треба да изброји 10 секунди пре него што
1) Благо скупите део коже (хват као при штипању; слика 3) извуче иглу, како би добио пуну дозу и како би се
2) Убодите иглу под углом од 90º (слика 4) избегло цурење лека. Бројање преко 10 секунди може
(угао од 45º може бити потребан уколико је особа мршава бити потребно за веће дозе.
или користи игле дуже од 8 mm). 6. Иглу би требало безбедно одложити након примене
3) Примените терапију. и не остављати је везану за пен. Овим се спречава
4) Оставите иглу у кожи најмање 10 секунди након што сте улазак ваздуха (и других загађивача) у пуњење, као и
палцем потпуно притисли потискивач на пен-у. цурење лека, што последично може утицати на
5) Извуците иглу из коже. тачност дозирања.
6) Ослободите кожу притиска. 7. Примена пен-а преко одеће се не препоручује.
7) Безбедно одложите иглу.
Како учинити примену мање болном?
Напомена: „Подизање коже“ најчешће није потребно ако
1. Инсулин који је у употреби чувати на собној
се користе игле од 4 mm.
температури
2. Користити краћу иглу мањег дијаметра
3. Користити нову иглу за свако давање
4. Брзим покретом убацити иглу под кожу
Слика 4: Правилан угао 5. Полако и до краја палцем притиснути потискивач на
инјектовања када се примењује пен-у
подизање коже је 90º 6. Уколико пацијент ипак користи алкохол за брисање
коже, сачекати да алкохол потпуно испари
7. Уколико пацијент осети јак бол на месту примене,
притиснути место 5-8 секунди, без трљања!
1. Agencija za lekove i medicinska sredstva (ALIMS). http://www.alims.gov.rs
2. British National Formulary 71. 2016 (BNF). http://www.bnf.org
3. Canadian Diabetes Association’s Clinical Practice Guidelines. 2013.
4. Diabetes Care in The UK, The First UK Injection Technique Recommendations 2nd Edition. 2011.
5. Nacionalni vodič dobre kliničke prakse. Diabetes mellitus. Ministarstvo zdravlja Republike Srbije. 2012. http://www.zdravlje.gov.rs
Могуће компликације
Крварење и модрице
1. Уколико се модрице често јављају, проверити
инјекциону технику.
2. Објаснити пацијенту да појава модрица и крварења
обично не утиче на ресорпцију или дејство примењене
терапије.
Липохипертрофија
Тренутно најбоље превентивне и терапијске стратегије
подразумевају ротацију места примене и употребу нових
игала за сваку инјекцију.
Трудноћа
Труднице које настављају да инјектирају инсулин у
предео абдомена, све инјекције би требало да примене
уз претходно подизање коже.
Чување инсулина
1.Инсулин који је тренутно у употреби чувати на собној
температури (15-25ºС) најдуже 1 месец након почетка
примене, и у оквиру рока употребе. Избегавати директну
сунчеву светлост и места са екстремним температурама; ако
се инсулин који је у употреби ипак чува у фрижидеру и
примени одмах након узимања из фрижидера, инјекција може
бити болна и ресорпција успорена - извадити из фрижидера 30
минута пре примене. Пен који није у употреби држати у
фрижидеру, водећи рачуна да је у деловима фрижидера где
неће доћи до замрзавања.
2. Мутни инсулин је потребно лагано окренути 10 пута (не
трести!), док се кристали не врате у суспензију која постаје
млечно бела.
Оптимална дужина игле
1. Игле од 4, 5 и 6 mm су погодне за све пацијенте са
дијабетесом, без обзира на индекс телесне масе.
Одлагање игала
1. Одлагање игала и ланцета се врши у складу са локалним
протоколима.
2. Игле се никако не смеју одлагати у обичну канту за смеће
(јавну или кућну); празан пен се може одложити у канту за
смеће, ако се претходно отклони игла.
Напомена: Додатне информације о препаратима погледати у
сажетку карактеристика лека.
јул 2016.
 FARMACEUTSKA USLUGA “SAVETOVANJE PACIJENATA SA DIJABETESOM”

KORAK 2
A.KONTROLA NIVOA GLUKOZE U KRVI
B.AKUTNE KOMPLIKACIJE DIJABETESA
UPITNIK POPUNJAVA FARMACEUT U RAZGOVORU SA PACIJENTOM

Datum pružanja usluge:______________

Pitajte pacijenta i odgovore označiti štikliranjem u kućici.

I Deo - Upitnik – Kontrola nivoa glukoze u krvi

1. Da li redovno merite šećer u krvi u cilju kontrole bolesti?  da  ne
2. Da li znate kada je potrebno meriti/kontrolisati šećer?  da  ne
3. Da li znate koje su Vaše ciljne vrednosti šećera?  da  ne
4. Da li znate kada se preporučuje češća kontrola šećera u krvi?  da  ne
5. Da li znate zašto je važno da kontrolišete HbA1c?  da  ne
6. Da li znate kakav treba da bude Vaš HbA1c?  da  ne
7. Opišite kako koristite glukometar
 da  ne
Pacijent zna pravilno da koristi glukometar i izmeri glukozu u krvi
8. Da li vodite dnevnik samokontrole?  da  ne

II Deo – Upitnik – Akutne komplikacije dijabetesa (hiperglikemija, ketoacidoza i hipoglikemija)

1. Da li znate šta može dovesti do hiperglikemije?  da  ne
2. Da li znate koji su simptomi hiperglikemije ?  da  ne
3. Da li znate šta treba da radite ako imate hiperglikemiju?  da  ne
4. Da li znate koji su simptomi ketoacidoze?  da  ne
5. Da li znate šta treba da radite ako mislite da je došlo do ketoacidoze?  da  ne
6. Da li znate šta može dovesti do hipoglikemije?  da  ne
7. Da li znate koji su simptomi hipoglikemije?  da  ne
8. Da li znate šta treba da radite ukoliko dođe do hipoglikemije?  da  ne

Revizija 2/2
Ažurirano: 20.11.2023. godine
 FARMACEUTSKA USLUGA “SAVETOVANJE PACIJENATA SA DIJABETESOM”

III Deo – Identifikacija problema

1. Identifikovan problem: □ Da □
Ne
2. Ako je odgovor DA, definisati problem:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3. Predložena intervencija:
□ Problem rešen od strane farmaceuta
□ Problem rešen uz konsultaciju sa lekarom
□ Pacijent upućen lekaru

Podsetnik za farmaceuta - Kontrola nivoa glukoze u krvi

Za sva pitanja na koja je odgovor u prvom delu bio ne, posavetujte pacijenta
Objasnite pacijentu značaj redovnog praćenja nivoa glukoze u krvi.
Napravite sa pacijentom plan merenja glukoze u krvi i uskladite ga sa preporukama, ali i sa njegovim
mogućnostima.
Objasnite pacijentu važnost redovne kontrole HbA1c i prokomentarišite ciljne vrednosti. Ciljne
vrednosti uvek treba da budu u granicama koje su, uz konsultaciju sa lekarom, prilagođene njegovim
godinama i stanju njegove bolesti.
Pokažite/objasnite pacijentu pravilnu upotrebu glukometra
Objasnite pacijentu važnost beleženja rezultata merenja glukoze u krvi i ako je moguće obezbedite
mu dnevnik samokontrole uz objašnjenje kako da ga vodi.

Podsetnik za farmaceuta - Akutne komplikacije dijabetesa

Za sva pitanja na koja je odgovor u prvom delu bio ne, posavetujte pacijenta
Objasnite pacijentu šta može da dovede do hiperglikemije, koji su simptomi hiperglikemije i šta je
potrebno da uradi ako kod sebe primeti te simptome.
Objasnite pacijentu šta je ketoacidoza, kako da prepozna simptome ketoacidoze i šta treba da
preduzme ako posumnja da je ušao u ketoacidozu.
Objasnite pacijentu šta može da dovede do hipoglikemije, koji su simptomi hipoglikemije i šta je
potrebno da uradi ako kod sebe primeti te simptome.
Uradite sa pacijentom Upitnik za procenu rizika od hipoglikemije i prokomentarišite dobijeni rezultat.

Revizija 2/2
Ažurirano: 20.11.2023. godine
 2.1 АКУТНЕ КОМПЛИКАЦИЈЕ ДИЈАБЕТЕСА
ХИПЕРГЛИКЕМИЈА, КЕТОАЦИДОЗА
И ХИПОГЛИКЕМИЈА
ХИПЕРГЛИКЕМИЈА ЈЕ СТАЊЕ У КОМЕ ЈЕ
НИВО ШЕЋЕРА У КРВИ ПОВИШЕН И
МОЖЕ СЕ ЈАВИТИ:
· Ако прескочите дозу лека.
· Ако једете више него иначе.
· Ако сте мање физички активни него обично.
· Ако сте под стресом или сте болесни.
КОЈИ СИМПТОМИ УКАЗУЈУ НА ПОВЕЋАН
НИВО ШЕЋЕРА У КРВИ?
· Изражен осећај жеђи.
· Појачано мокрење.
· Сувоћа уста.
· Осећај слабости, малаксалост и бол у мишићима.
· Замагљен вид.
Ако препознате код себе симптоме који указују
на хипергликемију, измерите свој шећер у крви.
Хипергликемија је стање у ком је шећер у крви
изнад 10 mmоl/l, а ако је он преко 16,7 могуће су
додатне компликације, односно појава кетоацидозе.
У оваквим ситуацијама потребно је да одредите
ниво кетона у крви или у урину. Ако то не можете да
урадите сами, потражите помоћ лекара.
Ако поштујете своју терапију и савете за живот са
дијабетесом (уравнотежену исхрану и физичку
активност), а вредности гликемије су Вам више од
циљних дуже од 3 дана, вероватно је потребно
кориговати терапију. Посаветујте се са својим
лекаром или фармацеутом!
КЕТОАЦИДОЗА-ПОВИШЕН НИВО КЕТОНА
У КРВИ
Углавном се јавља код пацијената са дијабетесом
тип 1. До овог проблема долази услед неадекватног
реаговања на симптоме хипергликемије. Симптоми
који указују на кетоацидозу су:
· Појачано мокрење и жеђ
· Дубоко дисање
· Слаткасти задах
· Мучнина и повраћање
· Помућење свести
Ово је озбиљно стање и захтева хитне мере лечења,
а до доласка у здравствену установу потребан је
интензиван унос воде.
ХИПОГЛИКЕМИЈА ЈЕ СТАЊЕ У КОМЕ ЈЕ
НИВО ШЕЋЕРА У КРВИ СНИЖЕН И МОЖЕ
СЕ ЈАВИТИ АКО:
· Узмете лекове, а да при том нисте унели довољно
хране или ако прескочите оброк.
· Узмете превише инсулина или таблета за
контролу шећера у крви.
· Ако сте физички активнији него обично.
· Ако пијете алкохол, посебно пре оброка.
КОЈИ СИМПТОМИ УКАЗУЈУ НА НИЗАК
НИВО ШЕЋЕРА У КРВИ?
· Мучнина и главобоља.
· Изразита глад.
· Осећај нервозе, раздражљивости или вртоглавица.
· Утрнулост или пецкање у врховима прстију или
уснама.
· Хладна и бледа кожа/хладан зној.
· Дрхтавица, убрзано лупање срца.
· Потешкоће у концентрацији, збуњеност, промене
расположења.
· Краткотрајне промене вида.
Ако препознате код себе симптоме који указују на
хипогликемију, одмах измерите шећер у крви, ако је
вредност мања од 3,9 mmоl/l (ово је вредност која
важи за већину људи, проверите са Вашим лекаром
да ли она важи и за Вас) одмах унесите храну или
пиће који ће Вам повећати шећер у крви. До хипо-
гликемије може да дође и током дана и током ноћи,
тако да са собом увек треба да имате неки облик
глукозе и Ваш мерач шећера у крви.
Ако измерите вредност шећера мању од 3,9 mmоl/l
узмите:
· Пола шоље воћног сока или коле.
· 5-6 бомбона које можете брзо сажвакати.
· Коцку шећера или парче чоколаде.
· Једну до две чајне кашике шећера или меда.
Сачекајте 15 минута, а затим поново проверите
шећер у крви. Ако је и даље низак, наставите да
једете или пијете оно што ће вам повећати шећер,
одмарајте се. Када се ваш шећер врати на нормалан
ниво, поједите свој редовaн оброк или ужину.
Ако не препознате симптоме хипогликемије на
време и дође до губљења свести неопходно је да
имате код себе Глукагон и да особе из ваше околине
буду упознате шта треба да предузму у таквој
ситуацији.
Ако Вам се често дешава да имате симптоме
хипергликемије или хипогликемије, разговарајте са
својим фармацеутом о начину примене терапије и
Вашим животним навикама, ако поштујете све мере
које су Вам прописане, а проблем се и даље јавља,
посетите свог лекара и пре заказане контроле.
28 Savetovanje dijabetes - PEN insulini.pdf

upitnik2n23.pdf

flajer21.pdf

4 Drugi korak usluge - akutne komplikacije dijabetesa i kontrola

nivoa glukoze u krvi
U okviru koraka 2 farmaceut sa pacijentom treba da prođe kroz upitnik 2. Svrha upitnika je da farmaceut
sagleda da li pacijent ume da prepozna znake akutnih komplikacija dijabetesa, da li ume na pravi način da
postupi ako se one dese, kao i da se uveri da li je pacijent svestan važnosti kontrole glikemije za dobru
prognozu njegove bolesti.

4.1 Akutne komplikacije dijabetesa-hiperglikemija, ketoacidoza, hiperosmolarni neketogeni

sindrom i hipoglikemija

Sve navedene akutne komplikacije, osim hiperosmolarnog neketogenog sindroma su date u flajeru 2, koji je
neophodno dati pacijentu i za svaku akutnu komplikaciju, zajedno sa njim, proći kroz razloge koji mogu
dovesti do određenog stanja, simptome koji ukazuju da je došlo do komplikacije i savete kako treba da se
ponaša u datoj situaciji.

Hiperosmolarni neketogeni sindrom

• Karakteriše se poremećajem stanja svesti, poremećajem osmolarnosti, teškom hiperglikemijom (preko

30), dehidratacijom, odsustvom ozbiljne ketoze
• Stanje je životno ugrožavajuće ako se ne tretira na vreme
• Tretira se u bolničkim uslovima, rehidratacijom, korekcijom hiperglikemije, terapijom udružene bolesti
• Češće se javlja kod starijih pacijenata

Ovo je relativno retka akutna komplikacija dijabetesa i zbog toga nije opisana u flajeru za pacijenta.

Najčešća akutna komplikacija je hipoglikemija. Od velikog značaja je da pacijenti nauče da prepoznaju

inicijalne simptome i da na njih na vreme odreaguju.

Takođe je korisno u okviru ovog koraka sa pacijentom uraditi Upitnik za procenu pojave hipoglikemije, jer na
osnovu njega, možemo da zaključimo koliko pažnje ovom problemu treba da posvetimo tokom savetovanja
pacijenta.

Upitnik za procenu pojave hipoglikemije

• Da li je ikad u poslednja 3 meseca Vaš nivo šećera u krvi pao ispod 3,9 mmol/l?
• Da li ste ikad u poslednja 3 meseca osetili drhtavicu, znojenje, vrtoglavicu, slabost ili glavobolju?
• Da li ste izmerili nizak nivo šećera u krvi u toku noći?
• Da li imate noćne more ili se budite noću bez razloga?
• Da li često uzimate užine jer se plašite pojave niskog šećera u krvi?
• Da li se Vi ili članovi Vaše porodice plašite mogućnosti pojave niskog šećera u krvi?

Ako je odgovor na jedno ili više pitanja DA, postoji mogućnost da pacijent povremeno ima nizak nivo šećera i
ovom problemu treba posvetiti posebnu pažnju.

Više informacija dostupno u prilogu-Smernice za farmaceute:

Farmaceutska zdravstvena zaštita pacijenata sa dijabetesom- prevencija komplikacija

 Смернице за фармацеуте
Фармацеутска здравствена заштита пацијената са дијабетесом
превенција компликација
Diabetes mellitus (ДМ) је хронична болест која доводи до компликација током АКУТНЕ КОМПЛИКАЦИЈЕ
времена.
Могуће компликације су коронарна болест срца, цереброваскуларна болест, Хипогликемија Дијабетична кетоацидоза
ретинопатија, нефропатија, неуропатија.
Многе од ових компликација пролазе без симптома у раној фази, и већину је Стање проузроковано ниским Карактерише је хипергликемија (>16,7
могуће превенирати или ублажити. вредностима глукозе (< 3,75 mmol/L). mmol/L), повећање кетона у серуму/урину,
Иако промене у стилу живота (погледати смерницу ФЗЗ пацијената са дијабетесом Може настати услед узимања метаболичка ацидоза.
– саветовање о нефармаколошким мерама) имају важну улогу у контроли превелике дозе лека (оралних Симптоми најчешће настају брзо, у року од 24
дијабетеса, постоје јасни докази да се компликације могу спречити/одложити хипогликемика или инсулина), сата – жеђ, често мокрење, мучнина и
стриктном гликемијском контролом (уз примену лекова) и редовном прескакањем или одлагањем оброка, повраћање, губитак даха, задах на воће,
медицинском/фармацеутском бригом. физичком активношћу која је конфузија.
Едукација пацијената о симптомима и знацима компликација је кључна за интензивнија од уобичајене, или Животно-угрожавајућа ако се не третира на
њихову превенцију. конзумирањем алкохола. време.
Симптоми се могу класификовати као Третира се хитно у болничким условима
иницијални, средњи и узнапредовали. рехидратацијом, корекцијом хипергликемије,
Фактори ризика који се могу модификовати:
Иницијални симптоми се карактеришу корекцијом електролита.
знојењем, дрхтањем, мучнином и Углавном се јавља код пацијената са
Фактори ризика
повраћањем, вртоглавицом, променама дијабетесом типа 1, али се може јавити и код
Компликације расположења, глађу, слабошћу. Могу се пацијената са ДМ тип 2 као одговор на акутни
↑Крвни
↑Глукоза ↑Липиди BMI Пушење развијати до конфузије, лоше стрес.
притисак
координације, главобоље и двоструког
✔ ✔(ТG) вида (средњи). Узнапредовали симптоми Хиперосмоларни некетогени синдром
Микроваскуларне

Неуропатија ✔ ✔ ✔
су напади и губитак свести.
У хипогликемији саветује се узимање Карактерише се поремећајем стања свести,
✔ ✔
Ретинопатија ✔ могуће брзоделујућих угљених хидрата (пола поремећајем осмоларности, тешком
чаше било ког воћног сока, 6-8 тврдих хипергликемијом (>30 mmol/L), дехидратацијом,
Нефропатија
✔ ✔ ✔ ✔ бомбона, 2 супене кашике сувог грожђа, одсуством озбиљне кетозе.
1-2 чајне кашике шећера или меда); Животно-угрожавајућа ако се не третира на
измерити глукозу након 15 минута и време.
Макроваскуларне

поново унети шећер ако је глукоза и Третира се хитно у болничким условима

даље испод 4 mmol/L). рехидратацијом, корекцијом хипергликемије,
Кардиоваскуларне терапијом удружене болести.
✔ ✔ ✔ ✔ ✔ У узнапредовалој фази хипогликемије
болести; периферне
артеријске болести неопходна је медицинска интервенција Обично се јавља код старијих пацијената са
која подразумева интрамускуларну или ДМ тип 2.
субкутану инјекцију глукагона.

Катедра за фармакокинетику и клиничку фармацију, Универзитет у Београду-Фармацеутски факултет

Секција за фармацеутску здравствену заштиту, Савез фармацеутских удружења Србије
 Смернице за фармацеуте: Фармацеутска здравствена заштита пацијената са дијабетесом – превенција компликација
САВЕТОВАЊЕ о превенцији компликација
Тестови/анализе Улога фармацеута Циљ
Самоконтрола Проверити да ли пацијент уме правилно да користи глукометар, да тумачи резултат и прилагођава Глукоза пре јела: 4-7 mmol/L за већину пацијената
глукозе у крви терапију. У договору са пацијентом направити план за самоконтролу глукозе и праћење резултата. 2 сата после јела: 5-10 mmol/L за већину пацијената; 5-8 mmol/L уколико није постигнута циљна
вредност HbA1c
Контрола глукозе у Мерити HbA1c свака 3 месеца за већину одраслих пацијената. Размотрити праћење бар једном у 6 HbA1c ≤7% за већину пацијената
крви месеци код одраслих у случају стабилног животног стила када су вредности глукозе константно у Циљ поставити индивидуално у зависности од година пацијента, функционалне способности,
жељеном опсегу. коронарне артеријске болести у високом ризику од исхемије, коморбидитета, рекурентне
хипогликемије, у случају немогућности постизања циљне вредности упркос свим уложеним напорима
(чак и повећаној дози инсулина)
Хипогликемија Питати о симптомима хипогликемије при свакој посети. Саветовати пацијента како да препозна Избегавање хипогликемије нарочито код старијих; код пацијената који не препознају знаке
симптоме и како да реагује; о ризику који носи хипогликемија и значају терапије. хипогликемије.
Тачност мерача Резултате самомерача би требало упоредити са резултатима из лабораторије најмање 1 х годишње. Вредност глукозе наште измерена у лабораторији и на глукометру не би требало да се разликује више
глукозе у крви од 20%.
Хипертензија Мерити крвни притисак (КП) на почетку, и код сваке посете. Самоконтрола КП по препоруци лекара КП <140/90 mmHg
и/или фармацеута. Објаснити правилну технику самомерења.
Обим струка Мерити као индикатор абдоминалне гојазности Обим струка <94 cm (мушкарци); обим струка <80 cm (жене)
Индекс телесне масе Израчунати BMI = маса (kg)/висина2 (m2) BMI: 18,5-24,9 kg/m2
(BMI) (погледати смерницу ФЗЗ особа прекомерне телесне масе и гојазних)
Исхрана Истаћи важност правилне исхране као интегралног дела терапије и бриге. Испунити нутриционе захтеве примењујући препоруке о исхрани.
Физичка активност Подржати аеробну активност и вежбе снаге. Аеробна активност ≥150 минута/недељно
Опрезно проценити пацијенте са коронарном артеријском болешћу или микроваскуларним Вежбе снаге: 3 х недељно
компликацијама који спроводе интензивнији тренинг од брзог ходања.
Пушење Пружити подршку за одвикавање од пушења при свакој посети; предложити адекватне мере Престанак пушења
(Погледати смерницу ФЗЗ у одвикавању од пушења)
Хроничне болести Идентификација ХББ захтева праћење протеинурије коришћењем случајних узорака урина на основу Нормалан албумин-креатинин однос >2,0 mg/mmoL
бубрега (ХББ) албумин-креатинин односа (2 од 3 узорка у току 3 месеца) и процену бубрежне функције на основу Нормалан eGFR >60 mL/min
креатинина конвертованог у eGFR (процењена вредност брзине гломеруларне филтрације). ДМ тип 1 –
проценити након 5 година од постављања дијагнозе, а затим 1 х годишње уколико нема ХББ; ДМ тип 2 -
проценити на почетку код постављања дијагнозе, а затим 1 х годишње уколико нема ХББ.
Ретинопатија ДМ тип 1 – проценити 5 година након постављања дијагнозе, а затим поново на годишњем нивоу. Рана детекција и терапија.
ДМ тип 2 - проценити на почетку код постављања дијагнозе, а затим 1-2 године након иницијалне
процене уколико ретинопатија није присутна. Учесталост праћења и процене код офталмолога
прилагодити озбиљности ретинопатије.
Неуропатија - ДМ тип 1 – проценити 5 година након постављања дијагнозе, а затим поново на годишњем нивоу. Рана детекција и терапија. Едуковати пацијента о правилној нези стопала, ношењу одговарајуће обуће,
преглед стопала ДМ тип 2 - проценити на почетку код постављања дијагнозе, а затим 1 х годишње. Саветовати редовну прекиду пушења. Уколико су видљиве улцерације, упутити лекару.
негу и самопреглед стопала (стопала прати свакодневно млаком водом и сапуном, као што се перу
руке). Код прегледа стопала обратити пажњу на структурне абнормалности, неуропатију, васкуларну
болест, улцерације, инфекције.
Коронарна Спровести процену ризика од КАБ периодично: кардиоваскуларна историја, стил живота, трајање ДМ,
Васкуларна заштита: приоритет у превенцији компликација дијабетеса је смањење кардиоваскуларног
артеријска болест сексуална функција, абдоминална гојазност, липидни профил, крвни притисак, снижен пулс, гликемијска
ризика путем васкуларне заштите код СВИХ пацијената са дијабетесом: оптимизација крвног притиска,
(КАБ) контрола, ретинопатија, eGFR. гликемијске контроле и начина живота.
•Увести статин ако пацијент има ≥40 година ИЛИ макроваскуларне компликације ИЛИ микроваскуларне
компликације ИЛИ дијабетес траје дуго
(ДМ >15 година и старост пацијента >30 година).
•Увести ACE инхибитор или ARB ако пацијент има ≥55 година ИЛИ макроваскуларне компликације ИЛИ
микроваскуларне компликације.
Дислипидемија Липидни профил наште у тренутку постављања дијагнозе (укупни холестерол, HDL, TG, LDL), За пацијенте који су на терапији: примарни циљ LDL ≤ 2 mmol/L; алтренативни примарни циљ apoB ≤0,8
затим 1 х годишње ако је пацијент без терапије. Чешће праћење ако је уведена терапија. g/L, или не-HDL-холестерол ≤ 2,6 mmol/L.
Напомена: Пацијенти са дијабетесом ће имати бољи исход уколико фармацеут идентификује пацијенте са дијабетесом у својој пракси, пружа подршку мултидисциплинарном приступу за бригу о пацијенту као и самопраћењу, како би
се постигли постављени циљеви; заказује следећу посету ради праћења исхода; води евиденцију о пацијенту и болести.

1. American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations. 2014. http://professional.diabetes.org

2. Canadian Diabetes Association. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. 2015. http://guidelines.diabetes.ca
3. Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes Fact Sheet. 2011. http://www.cdc.gov
4. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. JAMA. 2014;311(5):507-520.
5. Национални водич добре клиничке праксе, Diabetes mellitus, Министарство здравља Републике Србије. 2012. http://www.zdravlje.gov.rs
6. NICE guidelines. Preventing type 2 Diabetes. 2012. http://www.nice.org.uk
7. SIGN guidelines. Management of Diabetes. 2010. http://www.sign.ac.uk јул 2016.
30 Savetovanje dijabetes - prevencija komplikacija.pdf

4.2 Kontrola nivoa glukoze u krvi

Kod svakog pacijenta sa dijabetesom treba sprovesti obuku i evaluirati primenu postupaka samokontrole nivoa
glukoze i ketonskih tela u krvi i urinu kroz odgovarajuću edukaciju. Da je samokontrola bitan činilac kontrole
dijabetesa, govore mnoge studije. Jedna od njih je „ROSSO” studija, prva studija o sprovođenju samokontrole u
kućnim uslovima. Ona je pokazala da se sprovođenjem samokontrole rizik za nastanak komplikacija smanjuje
za 30% dok se rizik od smrtnog ishoda kod razvijenih komplikacija smanjuje za čak 40%.

U flajeru 2.2, koji treba dati pacijentu, u okviru koraka 3, dati su odgovori na pitanja:

• Koliko često treba meriti glikemiju?

• Šta je dnevni profil glikemije?
• Kada je potrebno češće meriti šećer, nego uobičajeno?
• Flajer sadrži i savete za pravilno merenje šećera u krvi.

Pored glikemije potrebno je kontrolisati i HbA1c, koji pokazuje prosečan nivo šećera u krvi tokom poslednja 2
do 3 meseca. Ovaj parameter treba proveriti dva puta godišnje, ako je bolest dobro kontrolisana, a 4 puta
godišnje, ako postoji problem sa dostizanjem ciljnih vrednosti ili ako je terapija u međuvremenu menjana.
2.2 КОНТРОЛА НИВОА ГЛУКОЗЕ У КРВИ
Контрола нивоа глукозе у крви је најбољи начин да
управљате својом болешћу.
САМОКОНТРОЛА ПОДРАЗУМЕВА И
САМОДИСЦИПЛИНУ.
То је изузетно важно, јер много тога што учините
током дана утиче на Ваш шећер у крви. Ви сами
свакодневно узимате своје лекове. Ви одлучујете
шта и када једете. Ви бирате како, када и колико сте
физички активни. Код Вас је кључ Вашег здравља.
Самоконтрола нивоа шећера (контрола гликемије)
је саставни део лечења шећерне болести и уједно
најбољи начин да сазнате како храна, лекови и
физичка активност утичу на ниво шећера у крви и
која је њихова међусобна веза.
Контрола гликемије Вас стално подстиче на опрез,
даје Вам могућност кориговања терапије и могућност
интервенције у случају неке компликације.
Апарати за мерење шећера у крви (глукометри) су
свима доступни и са великом тачношћу Вам могу
помоћи да контролишете свој шећер. Они су лаки за
руковање и треба их редовно користити.
НАЈБОЉИ НАЧИН ДА УТВРДИТЕ ДА ЛИ ЈЕ
ВАША БОЛЕСТ ДОБРО РЕГУЛИСАНА ЈЕ
РЕДОВНО МЕРЕЊЕ ШЕЋЕРА У КРВИ.
Ниво шећера у крви треба да мерите на прави
начин и у време које најефикасније може да покаже
дневне осцилације. Провера је пожељна:
· Када се пробудите (наште), да видите да ли је
ниво шећера у крви под контролом током ноћи и
сна.
· Два сата након оброка, да бисте знали како храна
коју уносите утиче на ниво шећера у крви.
· Пре и 15 минута након физичке активности, да
бисте видели како та активност утиче на вашу
гликемију.
Поред појединачних мерења, од великог значаја за
контролу болести, је да редовно радите дневни
профил гликемије.
ШТА ЈЕ ДНЕВНИ ПРОФИЛ ГЛИКЕМИЈЕ?
Дневни профил гликемије представља 7-8 мерења и
бележења резултата, у току истог дана, по следећем
распореду:
· Пре свих главних оброка (доручка, ручка и
вечере) и 1,5-2 сата након њих.
· Увече, пред спавање.
· У 3 сата ујутру (ово мерење је неопходно само
када је особа на терапији инсулином).
КОЛИКО ЧЕСТО ТРЕБА ДА МЕРИТЕ
ШЕЋЕР У КРВИ?
· Ако имате дијабетес тип 1 - урадите дневни
профил гликемије најмање 2 пута недељно, а у
међувремену преконтролишите ниво гликемије
наште најмање још једном недељно.
· Ако имате дијабетес тип 2 и користите лекове -
урадите дневни профил гликемије једном
месечно, а у међувремену измерите гликемију
наште и после оброка још једном недељно.
· Ако имате дијабетес тип 2 и примате инсулин -
урадите дневни профил гликемије једном
недељно, а у међувремену проверите гликемију
наште и после оброка још једном недељно.
Имајте на уму: самоконтрола је једини начин да баш
сваког дана знате како је Ваша болест регулисана.
Добро регулисана шећерна болест значи да је
вредност Вашег шећера у крви на празан стомак до
7,0 mmоl/l, а два сата након оброка испод 9 mmol/l.
КАДА ЈЕ ПОТРЕБНО ЧЕШЋЕ
КОНТРОЛИСАТИ ШЕЋЕР?
Самоконтролу је потребно интензивирати у свакој
ситуацији када постоје одступања од нормалног
начина и режима живота (промене у исхрани, у
физичкој активности, као и током неке друге
болести).
САВЕТИ ЗА ПРАВИЛНО МЕРЕЊЕ ШЕЋЕРА
У КРВИ:
Оперите руке - прво добро оперите и обришите
руке јер прљавштина, сапун и храна могу утицати
на резултат мерења. Ако користите алкохол,
сачекајте да се добро осуши.
Загрејте руке - ако су Вам руке хладне, значи да
немате довољно крви у капиларима и самим тим
ћете имати потешкоћа у добијању одговарајуће
капљице крви. Због тога се препоручује да загрејете
руке топлом водом или да добро протрљате шаке и
прсте пре мерења.
Редовно мењајте место тестирања - користите за
свако наредно мерење други прст или део прста.
Ово омогућава прстима да се опораве након
тестирања.
Редовно мењајте иглице - користите сваки пут нову
иглицу, јер коришћење иглице више пута може да
иступи иглицу, па ће убадање бити болније, али
може доћи и до преношења инфекције (о овоме
нарочито водите рачуна ако више особа користи
исти апарат).
Подесите дубину убадања на одговарајући ниво за
Вас - ово може значајно да смањи бол за време
тестирања. Боље је да буде мало дубљи убод, него
да се притиска прст како би се добила крв.
ВОЂЕЊЕ ДНЕВНИКА САМОКОНТРОЛЕ
Уписивање резултата мерења шећера у крви у
посебну табелу (дневник) омогућава бољу контролу
болести.
Записујте сваки измерени резултат, заједно са
информацијом о величини оброка и нивоу физичке
активности у време мерења. Величину оброка и
ниво физичке активности сами процените и пратите
у којој мери утичу на Ваш ниво шећера у крви.
Дневик самоконтроле увек носите са собом, јер ће
он бити од велике помоћи Вашем лекару да одлучи
која је терапија за Вас најефикаснија.
Самоконтрола нивоа шећера у крви није једини
сегмент контроле шећера у крви-треба да
контролишете и HbA1c
Вредност HbA1c показује Ваш просечан ниво
шећера у крви током последња 2 до 3 месеца. То је
као меморија Вашег нивоа шећера у крви.
Циљ који треба да поставите себи је да ова
вредност буде увек испод 7%, на тај начин
смањујете ризик од појаве компликација дијабетеса.
HbA1c треба да проверите 2 пута годишње, ако је
Ваша болест добро контролисана, а 4 пута
годишње, ако не успевате да достигнете циљне
вредности или ако сте у међувремени мењали
терапију.
*циљне вредности за ниво шећера у крви и HbA1c дате у тексту,
важе за највећи број пацијената, о циљним вредностима које Ви
треба да поштујете консултујте се са својим лекаром или
фармацеутом.
flajer22a.pdf

Ciljne vrednosti koje su date u flajeru 2 važe za najveći broj pacijenata, ali ne za sve. Određivanje ciljnih
vrednosti najbolje je uraditi individiualno za svakog pacijenta. Na Slici 1. dati su razlozi koji mogu uticati na
odluku da ciljne vrednosti budu niže ili više od uobičajenih.

Slika 1.Faktori koje treba uzeti u obzir prilikom određivanja ciljnih vrednosti glikemije i HbA1c, za savakog
pacijenta pojedinačno

5 Treći korak usluge - metabolička kontrola i nefarmakološke mere

Metabolička kontrola dijabetesa podrazumeva kontrolu glukoze u krvi,koja je obrađena u 3. koraku,kontrolu
krvnog pritiska (KP) , lipidnog profila, indeksa telesne mase (eng. body mass index, BMI) i obima struka.
Značaj metaboličke kontrole je u prevenciji ili usporavanju progresije bolesti odnosno razvoja komplikacija
dijabetesa (mikro- i makrovaskularnih).

Morbiditet i mortalitet kardiovaskularnih bolesti (KVB) kod obolelih od dijabetesa je nekoliko puta veći nego
kod osoba sličnih godina starosti koje ne boluju od dijabetesa.

Komorbiditeti koji su prisutni u dijabetesu kao što su arterijska hipertenzija, dislipidemija i/ili gojaznost
predstavljaju, pored dijabetesa, faktore rizika za razvoj KVB, a upravo su kardiovaskularne bolesti najčešći
uzrok smrti kod dijabetičara. Kontrolom ovih faktora rizika se prevenira i/ili usporava razvoj komplikacija
dijabetesa.

5.1 Ciljne vrednosti metaboličke kontrole

Ciljne vrednosti metaboličke kontrole su date prema važećem Nacionalnom vodiču za dijabetes (novembar
2012. godine) s tim da su ciljne vrednosti za krvni pritisak korigovane ˂ 140/80 mmHg prema važećim
svetskim preporukama u odnosu na Nacionalni vodič. Date ciljne vrednosti su opšta preporuka i za svakog
pacijenta se mogu postaviti individualno u zavisnosti od karakteristika pacijenta (starost, pridružene bolesti,
motivisanost), dužine bolesti, terapijskog odgovora, komorbiditeta, rizika od hipoglikemije. Ciljne vrednosti
metaboličke kontrole prikazane su u Tabeli 2.

Tabela 2. Ciljne vrednosti za parametre metaboličke kontrole.

4-7 mmol/L natašte

Glukoza u krvi
˂ 9 mmol/L 2h posle jela
HbA1c ˂ 7%
Krvni pritisak ˂ 140/ 80 mmHg
LDL ˂ 2,6 mmol/L (˂ 1,8 mmol/L sa kardiovaskularnom bolešću)
HDL ˃ 1,15 mmol/L (muškarci), ˃ 1,29 mmol/l (žene)
TG ˂ 1,7 mmol/l
BMI ˂ 25 kg/m2
Obim struka ˂ 94 cm (muškarci), 80 cm (žene)

Treći korak standardizovane farmaceutske uskuge kod pacijenata sa dijabetesom obuhvata metaboličku
kontrolu bolesti i sprovodi se tokom treće posete pacijenta apoteci radi podizanja redovne terapije (treća poseta
se očekuje tokom trećeg meseca od započinjanja usluge). Farmaceut u trećem koraku usluge popunjava upitnik
3 koji se sastoji iz prvog dela u kom su navedena pitanja sa ciljem identifikacije potencijalnih problema u
znanju pacijenta i drugog dela koji u obliku ček liste omogućava farmaceutu da sistematično prođe kroz sve
korake savetovanja posvećujući više pažnje upravo onim aspektima koji su identifikovani kao potencijalni
problemi u prvom delu upitnika. Na kraju savetovanja farmaceut bi trebalo da proveri da li je pacijent
razumeo objašnjenja i da mu da flajer 3a koji sadrži ključne informacije vezane za metaboličku kontrolu
njegove bolesti.
 FARMACEUTSKA USLUGA “SAVETOVANJE PACIJENATA SA DIJABETESOM”

KORAK 3
METABOLIČKA KONTROLA DIJABETESA
NEFARMAKOLOŠKE MERE
UPITNIK POPUNJAVA FARMACEUT U RAZGOVORU SA PACIJENTOM

Datum pružanja usluge:_________________

UPITNIK KOJI POPUNJAVA FARMACEUT U RAZGOVORU SA PACIJENTOM
Visina (m) ____________________________
Telesna masa (kg) _____________________
BMI (kg/m2 ) _________________________
Obim struka (cm) ______________________

Pitajte pacijenta i odgovore označiti štikliranjem u kućici.

I Deo – Upitnik - Metabolička kontrola dijabetesa (glukoza u krvi, krvni pritisak, lipidni profil,
indeks telesne mase (BMI) i obim struka)
1. Da li redovno kontrolišete krvni pritisak i vodite  da
evidenciju (dnevnik samokontrole)?  ne (ne kontroliše i/ili ne vodi evidenciju)
2. Da li redovno kontrolišete masnoće u krvi (1x  da  ne
godišnje ako je pacijent bez terapije, a češće ako
je na terapiji hipolipemicima)?
3. Da li znate koliki je Vaš indeks telesne mase?  da  ne

4. Da li znate zašto je važno da kontrolišete krvni  da  ne

pritisak, masnoće u krvi, indeks telesne mase i
obim struka (koji su rizici ako se to ne
kontroliše)?

5. Da li znate Vaše ciljne vrednosti za krvni pritisak,  da za sve

masnoće u krvi, indeks telesne mase i obim  ne _____________ navesti za koje
struka? parametre ne zna vrednosti
___________________________________
___________________________________

II Deo - Upitnik – Nefarmakološke mere

1. Da li imate pet obroka u toku dana?  da  ne

2. Da li znate kolike su Vaše dnevne energetske potrebe?  da  ne
3. Da li jedete voće i povrće svakog dana?  da  ne
4. Da li imate fizičku aktivnost u toku dana u trajanju od 30 min?  da  ne
5. Da li svakodnevno konzumirate alkohol?  da  ne

Revizija 3/2
Ažurirano: 20.11.2023. godine
 FARMACEUTSKA USLUGA “SAVETOVANJE PACIJENATA SA DIJABETESOM”

III Deo – Identifikacija problema

1. Identifikovan problem: □
Da Ne □
2. Ako je odgovor DA, definisati problem:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3. Predložena intervencija:
□ Problem rešen od strane farmaceuta
□ Problem rešen uz konsultaciju sa lekarom
□ Pacijent upućen lekaru
Podsetnik za farmaceute - Metabolička kontrola dijabetesa
Za sva pitanja na koja je odgovor u prvom delu bio ne, posavetujte pacijenta
Objasnite pacijentu kako da pravilno meri krvni pritisak (u sedećem položaju, nakon 5 minuta mirovanja) i zašto
je važno da beleži dobijene vrednosti krvnog pritiska.

Objasnite pacijentu važnost redovne kontrole lipidnog profila (1x godišnje ako je pacijent bez terapije, a češće
ako je na terapiji hipolipemicima).

Objasniti pacijentu način računanja indeksa telesne mase (BMI).

Objasnite pacijentu značaj redovne kontrole glukoze u krvi, krvnog pritiska, lipidnog profila, BMI i obima struka i
moguće rizike neredovne kontrole.

Prokomentarišite sa pacijentom ciljne vrednosti za glukozu u krvi pre i posle obroka, krvni pritisak, lipidni profil,
BMI i obim struka uzimajući u obzir da su ciljne vrednosti, uz konsultaciju sa lekarom, individualne i prilagođene
godinama pacijenta i stanju njegove bolesti.

Ciljne vrednosti parametara

Krvni pritisak ˂ 140/80 mmHg
LDL ˂ 2,6 mmol/L (˂ 1,8 mmol/L sa kardiovaskularnom bolešću)
HDL ˃ 1,15 mmol/L (muškarci), ˃ 1,29 mmol/l (žene)
TG ˂ 1,7 mmol/l
BMI ˂ 25 kg/m2
Obim struka ˂ 94 cm (muškarci), 80 cm (žene)

Podsetnik za farmaceute – Nefarmakološke mere

Za sva pitanja na koja je odgovor u prvom delu bio ne, posavetujte pacijenta
Objasnite pacijentu da je značajno da ima 5 obroka u toku dana (3 glavna, 2 - 3 sporedna obroka dnevno).

Preračunajte pacijentu dnevni kalorijski unos, na osnovu njegove telesne mase.

Objasnite pacijentu važnost poznavanja GI, koji deli hranu na osnovu brzine porasta šećera u krvi. Preporučite
mu upotrebu namirnica sa GI ispod 55.

Revizija 3/2
Ažurirano: 20.11.2023. godine
 FARMACEUTSKA USLUGA “SAVETOVANJE PACIJENATA SA DIJABETESOM”

Objasnite pacijentu važnost kulinarske obrade hrane.

Objasnite pacijentu „šaka sistem merenja“ namirnica.

Posavetujte pacijenta o potrebnom ograničenju unosa alkohola i objasnite mu je kako alkohol utiče na nivo
šćera u krvi tj. da pre jela dovodi do hipoglikemije, a posle jela do hiperglikemije.

Posavetujte pacijenta o neophodnosti fizičke aktivnosti i objasnite mu kako fizička aktivnost utiče na nivo šećera
u krvi tj. da može da uvede u hipoglikemiju. Objasnite mu da je neophodna provera šećera pre i posle aktivnosti,
kojih se pravila treba pridržavati u toku fizičke aktivnosti, kao i da je neophodno uvek imati neki izvor šećera sa
sobom. Dajte pacijentu predlog fizičke aktivnosti.

Posavetujte pacijenta o neophodnosti prestanka pušenja i objasnite mu da pušenje ne utiče na nivo šećera, ali
povećava rizik od komplikacija: infekcija, gangrena, ulceracija, amputacija...

Dnevni unos kalorija

Za određivanje stope metabolizma u mirovanju koristi se jednačina Mifflin-St Jeor, kojom se
izračunava broj sagorenih kalorija dok je telo u potpunom mirovanju. Jednačinu su razvili M.Mifflin i
St. Jeor i prvi put je predstavljena u radu objavljenom 1990. godine. Na ovaj način se precizno i za
svakog ponaosob računa koliko je kalorija dnevno potrebno uneti, kao i za koliko taj unos smanjiti
ukoliko neko želi da smrša.
Mifflin — St Jeor jednačina izgleda ovako:
- Za žene: (10 × težina u kg) + (6.25 × visina u cm) − (5 × broj godina) − 161
- Za muškarce: (10 × težina u kg) + (6.25 × visina u cm) − (5 × abroj godina) + 5

Primer: Žena koja ima 30 godina, visine 170 cm i težine 65 kg: (10 × 65) + (6.25 × 170) — (5 × 30) —
161 = 1,401.5

Ovde nije kraj, jer se kao parameter za izračunavanje dnevnog kalorijskog unosa uzima i fizička
aktivnost:

- ako osoba nema nikakvu fizilku aktivnost i većinu vremena provodi sedeći, rezultat pomnožiti sa
- 1.2.
- ako osoba radi lagane vežbe 1-3 puta nedeljno, pomnožiti rezultat sa 1.375.
- ako osoba ima treninge srednjeg inteziteta 3-5 puta nedeljno, pomnožiti sa 1.55.
- ako osoba vežba čak 6-7 puta nedeljno, onda sa 1.725.
- ako je i posao fizičke prirode, plus trenira, onda pomnožite sa 1.9.

Za smanjenje telesne mase, od ovog iznosa oduzmamo određeni broj kalorija, tj. da za toliko smanjiti
dnevni unos. Za zdravo mršavljenje od npr. 2 kg mesečno to bi bilo minus 250 kalorija, a za nešto
intezivnije od 4 kg mesečno minus 500 kalorija. Bitno je znati da dnevni unos kalorija za žene svakako
ne bi trebalo da bude manji od 1200 (za muškarce 1400).

Link za izračunavanje kalorija online: https://www.dijeta.net/bmr-tdee-kalkulatori/

Literatura: https://reference.medscape.com/calculator/846/mifflin-st-jeor-equation

Revizija 3/2
Ažurirano: 20.11.2023. godine
 3.1 МЕТАБОЛИЧКА КОНТРОЛА ДИЈАБЕТЕСА
ГЛУКОЗА У КРВИ, КРВНИ ПРИТИСАК,
МАСНОЋЕ У КРВИ, ИНДЕКС ТЕЛЕСНЕ МАСЕ

Повишене вредности глукозе у крви, повишен крвни притисак, повећан ниво ,,масноћа у крви“ као и
гојазност доприносе развоју компликација дијабетеса. Зато је важно да ове параметре редовно
контролишете и придржавате се савета лекара и фармацеута у вези са здравим стилом живота (балансирана
исхрана уз адекватну физичку активност) и препорученом терапијом.

Редовно контролишите Ваш крвни притисак и бележите добијене вредности у дневник.

Редовно контролишите ,,масноће у крви“ (холестерол и триглицериде).

Израчунајте индекс телесне масе и обим струка и ако је добијени резултат већи од циљних/жељених
вредности придржавајте се савета лекара и фармацеута о здравом начину живота.

Придржавајте се савета о правилној исхрани (планирање оброка, разноврсна и редовна исхрана).

Придржавајте се савета о редовној физичкој активности.

У случају да су вам прописани лекови за повишен крвни притисак, ,,масноће у крви“ и/или гојазност
редовно их примењујте и за све нејасноће у вези са терапијом потражите савет свог лекара и
фармацеута.
НЕМОЈТЕ одустајати од редовне контроле глукозе у крви, крвног притиска, холестерола и триглицерида,
телесне масе и обима струка јер само на тај начин држите ваш дијабетес под контролом.
САВЕТИ ЗА ПРАВИЛНО МЕРЕЊЕ КРВНОГ ПРИТИСКА КОД КУЋЕ?
· мерите крвни притисак у седећем положају након 5 минута одмора,
· избегавајте конзумацију кафе пре мерења,
· поставите манжетну апарата на слободној надлактици (без одеће која би стезала надлактицу) 1,5 до
2,5 cm изнад унутрашње стране зглоба тако да вам не стеже руку,
· седите исправљених леђа са руком ослоњеном на чврсту подлогу у нивоу срца,
· немојте се померати или причати за време мерења,
· запишите измерене вредности крвног притиска како бисте их показали лекару при следећој
контроли,
· код старијих особа се не саветује примена апарата који мере крвни притисак на зглобу руке,
· жељене вредности крвног притиска би требало да буду ниже од 140/80 mmHg (циљне вредности су
индивидуалне и заједно их одређујете са својим лекаром).

КАКО ИЗРАЧУНАТИ СВОЈ ИНДЕКС ТЕЛЕСНЕ МАСЕ (BMI)?

Вашу телесну масу у килограмима поделите са бројем који добијете када помножите вашу висину са
висином изражену у метрима и добићете свој индекс телесне масе (BMI).
За особу телесне масе 69 kg и висине 170 cm (1,7 m) индекс телесне масе се израчунава на следећи
начин: 69 kg/1,7m x 1,7m и износи 23,88.
Жељене вредности индекса телесне масе би требало да буду ниже од 25 kg/m2 .

КОЈА ВРЕДНОСТ ОБИМА СТРУКА ЈЕ ЖЕЉЕНА?

Обим струка код жена би требало да буде мањи од 80 cm, а код мушкараца мањи од 94 cm.
У случају да су ваше измерене вредности изнад жељених вредности, потражите савет вашег лекара и
фармацеута у вези са променом стила живота и потребом за увођењем терапије.

ПОТЕНЦИЈАЛНИ ПОЗИТИВНИ ЕФЕКТИ ГУБИТКА 10kg

· 50% смањење глукозе наташте · 10% смањење укупног холестерола
· 15% смањење LDL-холестерола · 30% смањење триглицерида
· 8% повећање HDL-холестерола (,,доброг“ холестерола) · за 10 mmHg смањење крвног притиска
upitnik3n23.pdf

flajer31.pdf

5.2 Arterijska hipertenzija

Merenje krvnog pritiska kod dijabetičara se preporučuje na svakoj rutinskoj kontroli. Merenje treba sprovoditi u
sedećem položaju nakon 5 minuta odmora, korišćenjem manžetne odgovarajuće veličine prema obimu
nadlaktice (savetuje se izbegavanje konzumacije kafe pre merenja). Dijagnoza hipertenzija se postavlja kada
pacijent sa dijabetesom u dva odvojena merenja (u dva različita dana) ima vrednosti KP ≥ 140/80 mmHg. U
nekim slučajevima je potrebno primeniti 24h ambulatorni monitoring krvnog pritiska (neuobičajene varijacije
KP i/ili za dijagnozu hipertenzije ,,belog mantila“). Važno je meriti krvni pritisak i u stojećem stavu radi
utvrđivanja postojanja ortostatske hipotenzije što će uticati na izbor antihipertenziva (izbegavati alfa
adrenergičke blokatore) i može značiti postojanje autonomne neuropatije. Kada se postavi dijagnoza
hipertenzije, krvni pritisak je poželjno kontrolisati najmanje jednom mesečno,a može i češće prema rezultatima
terapije. Pacijentima je potrebno objasniti kako da samomere KP u kućnim uslovima i savetovati ih da o tome
vode pisanu evidenciju (pod uslovom da ih to neće dodatno opteretiti). Preporučene ciljne vrednosti krvnog
pritiska kod dijabetičara su niže od 140/80 mmHg. U slučaju da su vrednosti KP: 130-139/80-89 mmHg
savetuje se primena nefarmakoloških mera (smanjenje telesne mase, smanjen unos soli, ograničen unos
alkohola, nepušački status, pravilna i balansirana ishrana, adekvatna fizička aktivnost) najduže tri meseca, a
ukoliko nakon tog perioda nisu postignute ciljne vrednosti arterijske hipertenzije potrebno je uvesti i
farmakološke mere. Ako su vrednosti sistolnog KP ≥ 140 mmHg ili dijastolnog KP ≥ 90 mmHg, savetuje se
započinjanje terapije odmah po postavljanju dijagnoze arterijske hipertenzije uz promenu stila života odnosno
primenu nefarmakoloških mera. Lekovi izbora za terapiju arterijske hipertenzije kod dijabetičara su ACE
inhibitori ili blokatori angiotenzin receptora (ARB). U slučaju da se monoterapijom ACE inhibitorima ili ARB
ne postignu ciljne vrednosti, lekovi druge linije terapije su diuretici i blokatori kalcijumskih kanala. Često je za
postizanje ciljnih vrednosti KP potrebna primena kombinovane terapije (2 ili više antihipertenziva
istovremeno).

ACE inhibitori

ACE inhibitori blokiraju angiotenzin-konvertujući enzim i sprečavaju konverziju angiotenzina I u angiotenzin

II koji je moćan vazokonstriktor, stimuliše sekreciju aldosterona, remodeluje srce i krvne sudove i centralno
aktivira simpatikus. ACE inhibitori kod dijabetičara dobro kontrolišu krvni pritisak, usporavaju i sprečavaju
ishemijske bolesti srca i druge dijabetesne komplikacije kao što su nefropatija i retinopatija i imaju povoljan
efekat na insulinsku senzitivnost i glikoregulaciju. Zbog kardio- i renoprotektivnog efekta ovih lekova njihova
primena se savetuje i kod pacijenata sa kada je KP u opsegu visoko normalnih vrednosti kada je uz dijabetes
prisutna i mikroalbuminurija (dijagnostikuje se pri odnosu albumina i kreatinina između 30-300 mg/g u urinu).
Terapija započinje malom dozom koja se postepeno povećava zbog potencijalne prekomerne hipotenzije i
kolapsa. Najčešće se doziraju jednom dnevno. Neželjene reakcije na lek ACEI su uporan i suv kašalj na koji se
uglavnom razvija tolerancija ili je neophodno ACE inhibitori zameniti blokatorima receptora za
angiotenzin, hiperkalijemija i akutna renalna insuficijencija. Treba izbegavati istovremenu primenu sa NSAIL
zbog rizika od nastanka akutne realne insuficijencije i smanjenja antihipertenzivnog efekta ACEI kao i
kombinaciju sa diureticima koji štede kalijum i suplementima kalijuma (npr. zamena za kuhinjsku so) zbog
moguće hiperkalijemije. Kontraindikovani su u trudnoći i kod pacijenata sa bilateralnom stenozom renalnih
arterija

Blokatori angiotenzin receptora (ARB)

Ovi lekovi su sa ACEI lekovi prvog izbora kod dijabetičara sa arterijskom hipertenzijom jer su slični po
dejstvima i efikasnosti. Deluju tako što blokiraju receptore za angiotenzin II, ali ne inhibiraju razgradnju
bradikinina pa ne izazivaju nadražajni kašalj kao neželjeno dejstvo. Većina predstavnika se dozira jednom
dnevno, a najčešće neželjene reakcije su hiperkalijemija i prekomerna hipotenzija. Kontraindikovani su u
trudnoći kao i ACE inhibitori.

Blokatori kalcijumskih kanala

Blokatori kalcijumskih kanala su lekovi druge linije terapije kod dijabetesa sa udruženom hipertenzijom, a
lekovi prvog izbora kod žena u reproduktivnoj dobi. Dihidropiridini (amlodipin, felodipin, nifedipin,
lerkanidipin) deluju tako što blokiraju voltažno-zavisne kalcijumove kanale pre svega u perifernim krvnim
sudovima i tako smanjuju periferni otpor dok verapamil blokira ove kanale predominantno u srcu i tako
smanjuje kontraktilnost, sprovodljivost i automatizam. Diltiazem deluje podjednako i na srce i krvne sudove.
Efikasni su u regulaciji KP i metabolički su neutralni. Najčešće neželjene reakcije kod primene dihidropiridina
su edemi članaka, crvenilo lica, glavobolja i vrtoglavica. Potrebno ih je izbegavati u sindromu dijabetesnog
stopala.

Diuretici

Diuretici Henleove petlje su jaki diuretici koji deluju na nivou Henleove petlje bubrežnih tubula. Efikasni su
naročito u kombinaciji sa ACE inhibitorima i ne utiču na metabolizam glukoze i lipida. Rezervisani su za
terapiju hipertenzije kada je klirens kreatinina ˂ 30ml/min, za terapiju rezistentne hipertenzije i srčane
insuficijencije i drugih stanja praćenih edemima. Kao neželjene reakcije na lek se mogu javiti hipokalijemija,
hipokalcemija i karakteristična ototoksičnost.

Tiazidni diuretici deluju na nivou distalnih tubula blokirajući Na⁺-Cl⁻ kotransporter i dovodeći do pojačanog
izlučivanja jona natrijuma i tečnosti. Dugotrajni antihipertenzivni efekat nastaje kao posledica smanjenja
perifernog otpora. Indapamid je diuretik sličan tiazidima koji ima i vazodilatatornu i diuretičku aktivnost. Ovi
lekovi se najčešće doziraju jednom dnevno. Kod dijabetičara mogu da pogoršaju insulinsku rezistenciju i lipidni
profil. Prema Nacionalnom vodiču za dijabetes rezultati jedne studije pokazuju da tiazidni diuretici u fiksnoj
kombinaciji sa ACE inhibitorima značajno smanjuju rizik za mikro- i makrovaskularne komplikacije, kao i
ukupni i KV mortalitet. Mogu da izazovu hipokalijemiju, hiperkalcemiju, hiponatrijemiju, hiperuricemiju i
erektilnu disfunkciju. Treba izbegavati kombinaciju sa digoksinom i kortikosteroidima zbog potenciranja
hipokalijemije (moguće aritmije), a kombinacija sa NSAIL može smanjiti njihovo antihipertenzivno dejstvo i
dovesti do bubrežne insuficijencije. Kontraindikovani su kod gihta.

Beta blokatori

Preporučuju se samo kardioselektivni oblici (atenolol, bisoprolol, metoprolol) jer neselektivni beta blokatori
(propranolol) maskiraju simptome hipoglikemije. Antihipertenzivni efekat ispoljavaju tako što blokiraju β1
receptore u srcu i bubregu. U terapiju se uvode postepeno i maksimalni efekat se razvija za nekoliko nedelja.
Terapija se i prekida postepeno da ne bi izazvali sindrom obustave kao posledice ushodne regulacije receptora
(napad angine pektoris ili čak infarkt miokarda kod pacijenta sa koronarnom bolešću). Beta blokatori se
primenjuju u terapiji arterijske hipertenzije naročito kod dijabetičara sa prisutnom ishemijskom bolešću srca ili
infarktom miokarda u istoriji bolesti jer produžavaju život. Beta blokatori mogu nepovoljno uticati na
glikoregulaciju i lipidni profil, a od drugih neželjenih reakcija se može javiti bradikardija, hipotenzija,
bronhokonstrikcija, umor i impotencija. Treba izbegavati njihovu kombinaciju sa verapamilom jer mogu
izazvati srčani blok.

Alfa adrenergički blokatori

Ovi lekovi snižavaju krvni pritisak tako što blokiraju alfa receptore u krvnim sudovima i smanjuju periferni
otpor. Imaju povoljna efekat na insulinsku rezistenciju i lipidni profil. Primena alfa adrenergičkih blokatora
može dovesti do ortostatske hipotenzije, posebno kod dijabetičara sa autonomnom neuropatijom.

Metildopa

Metildopa smanjuje aktivnost vazomotornog centra preko alfa2-presinaptičkih receptora. Dozira se dva do tri
puta dnevno. Moguća neželjena dejstva su sedacija, bezvoljnost, depresija i impotencija.

Ciljne vrednosti KP kod trudnica sa dijabetesom su 110-129/65-79 mmHg, a lekovi izbora su metildopa,
labetalol, nifedipin.

5.3 Dislipidemija
Poremećaj metabolizma lipoproteina kod pacijenata sa dijabetesom se najčešće manifestuje sniženjem HDL
holesterola uz povećan nivo triglicerida, a nivo LDL holesterola ne mora biti značajno povišen u odnosu na
nedijabetičare. LDL molekula kod dijabetičara je osetljivija na oksidaciju, pa je samim tim i povećan rizik za
pojavu ateroskleroze. Dijabetes se smatra ekvivalentom koronarne bolesti pa su i ciljne vrednosti LDL
holesterola kod ovih pacijenata niže. Preporuka je da se lipidni profil određuje minimalno jednom godišnje, a
ako je pacijent na terapiji hipolipemicima i dva puta godišnje. Ako su vrednosti lipida u okviru niskog rizika:
LDL < 2,6 mmol/l, HDL > 1,29 mmol/l i triglicerida < 1.70 mmol/l, lipidni profil može da se određuje i jednom
u dve godine. Primarni terapijski cilj je normalizacija nivoa LDL holesterola, a sekundarni terapijski cilj zavisi
od preporuka, sniženje ukupnog holesterola ili povišenje HDL holesterola dok je tercijarni cilj normalizacija
nivoa triglicerida. Prema važećem Nacionalnom vodiču za dijabetes:

Primena statina se preporučuje svim pacijentima sa dijabetesom tip 1, starijim od 40 godina, koji od dijabetesa
boluju najmanje 10 godina ili imaju jedan ili više KV faktora rizika (hipertenzija, pušenje, gojaznost) ili
ustanovljenu nefropatiju, kao i svim pacijnetima sa dijabetesom tipa 2 ukoliko je rizik od razvoja fatalnog KV
događaja u narednih 10 godina veći od 10 % .

• Primena statina se takođe preporučuje svim pacijentima sa dijabetesom i KVB bez obzira na nivo lipida.
• Primena farmakoloških mera se preporučuje kod pacijenta sa dijabetesom mlađih od 40 godina i sa
prisutnim drugim KV faktorima rizika ukoliko nisu postignute ciljne vrednosti LDL holesterola
promenom stila života (ishrana, fizička aktivnost, prestanak pušenja).
• Ukoliko ciljne vrednosti LDL-holesterola nisu postignute primenom maksimalne doze statina (koja se
može tolerisati), alternativni terapijski cilj je sniženje nivoa LDL za 30-40%
• U slučaju da su vrednosti triglicerida značajno povišene ≥ 5,7 mmol/l, primarni terapijski cilj je sniženje
niovoa TG ispod 5,7 mmol/l da bi se smanjio rizik za razvoj akutnog pankreatitisa.
• Kod svih pacijenata sa dijabetesom tipa 1 i prisutnom mikroalbuminurijom ili nefropatijom preporučuje
se primena statina radi smanjenja nivoa LDL-holesterola bez obzira na njegov bazalni nivo.

Lekovi izbora su statini i fibrati prema tipu lipidnog poremećaja. Primena statina u kombinaciji sa drugim
hipolipemicima je nekada neophodna za postizanje ciljnih vrednosti lipida, ali efekti takve kombinacije do sada
nisu dovoljno ispitani u velikim kliničkim studijama.

Statini

Statini deluju tako što blokiraju enzim HMG-CoA reduktazu koja učestvuje u ranoj sintezi holesterola i
primarno snižavaju nivo LDL-holesterola, a malo snižavaju i nivo TG i povećavaju nivo HDL-holesterola.
Doziraju se jednom dnevno najčešće uveče. Mogu da izazovu miopatiju (zahteva obustavu terapije) i
reverzibilno povećanje transaminaza (retko hepatitis). Ovi lekovi mogu da stupaju u interakcije sa makrolidnim
antibioticima, ciklosporinom, amjodaronom, sokom od grejpfruta, fibratima, nikotinskom kiselinom.
Kontraindikovani su kod akutnog oboljenja jetre, trudnica i dojilja.

Fibrati

Fibrati primarno snižavaju nivo triglicerida tako što dovode do sinteze lipoproteinske lipaze koja povećava
hidrolizu triglicerida, a umereno povećavaju i nivo HDL-holesterola. Mogu da izazovu dispepsiju i veoma retko
miopatiju i hepatitis.

Ezetimib

Ezetimib je selektivni inhibitor resorpcije holesterola iz tankog creva. Koristi se u kombinaciji sa statinima ako
je neophodno. Najčešće neželjene reakcije su glavobolja, bol u abdomenu i dijareja.

5.4 Prekomerna telesna masa i gojaznost

Prekomerna telesna masa i gojaznost su rastući zdravstveni problem kako kod nas tako i svuda u svetu
predstavljajući faktor rizika za nastanak hipertenzije, dislipidemije, koronarne bolesti, dijabetesa i komplikacija
dijabetesa i drugih oboljenja. Procenu indeksa telesne mase je potrebno vršiti najmanje jednom godišnje. Indeks
telesne mase (BMI) se izračunava tako što se telesna masa u kilogramima podeli sa brojem koji se dobija kada
se visina pomnoži sa visinom izraženom u metrima. Ciljne vrednosti BMI su niže od 25 kg/m2 .

Jedan od indikatora dobre metaboličke kontrole je i obim struka čije ciljne vrednosti treba da budu niže od 80
cm kod žena i od 94 cm kod muškaraca. Merenje obima struka je takođe potrebno vršiti najmanje jednom
godišnje, a po potrebi i češće.

Više informacija dostupno u prilogu - Smernice za farmceute:

Farmaceutska zdravstvena zaštita osoba prekomerne telesne mase i gojaznih

 Смернице за фармацеуте
Фармацеутска здравствена заштита особа прекомерне телесне масе и гојазних

Прекомерна телесна маса и гојазност

ПРЕКОМЕРНА ТЕЛЕСНА МАСА И ГОЈАЗНОСТ УПУЋИВАЊЕ ЛЕКАРУ
представљају хронична штетна стања по
организам, која се карактеришу
прекомерним накупљањем телесних масти •уколико је неопходна
и повећањем телесне масе (ТМ). Процену процена основне болести
индекса телесне масе (BMI) треба вршити Процена степена ризика по здравље која је узрок гојазности
код свих пацијената најмање једном •присутни коморбидитети као
годишње. BMI Обим струка присутни последица прекомерне ТМ
коморбидитети •присутни додатни фактори
низак ризик висок ризик веома висок
Обим струка Ниво ризика ризика за развој КВБ
Прекомерна ТМ 1 2 2 3 (предијабетесно стање,
<94 cm (м) низак
(BMI 25-29,9 kg/m2) дијабетес, хипертензија,
<80 cm (ж) дислипидемија)
Гојазност I 2 2 2 3
•пацијенти са
94-102 cm (м) висок (BMI 30-34,9 kg/m2)
неконтролисаном ангином
80-88 cm (ж) Гојазност II 3 3 3 4 пекторис и срчаном
(BMI 35-39,9 kg/m2) инсуфицијенцијом
>102 cm (м) веома висок
Гојазност III 4 4 4 4
•степен ризика по здравље 4
>88 cm (ж) (BMI ≥40 kg/m2)
•промена начина исхране и
физичка активност не дају
ТМ [kg ]
очекиване резултате за 6
BMI = ДА месеци
(висина[m])2
Присутни разлози
за упућивање лекару •деца и адолесценти
Узроци и фактори предиспозиције: НЕ
• неадекватна исхрана, калоријски унос већи На основу процене ризика
од препорученог НЕ
• седентарни начин живота Степен ризика 1
• генетска предиспозиција Степен ризика 3
САВЕТОВАЊЕ о Степен ризика 2
САВЕТОВАЊЕ, дијета,
• полицистични оваријални синдром одржавању нормалне САВЕТОВАЊЕ, дијета,
физичка активност и
• хипотиреоидизам ТМ и здравом животном физичка активност
ТЕРАПИЈА
• Кушингов синдром стилу ПРАЋЕЊЕ ИСХОДА
за 3 месеца (уколико је прописан лек,
• примена лекова: тестостерон, прогестерон, једном месечно у току
естрогени и кортикостероиди; атипични прва 3 месеца).
антипсихотици; валпроинска киселина, ПОБОЉШАЊЕ
карбамазепин; литијум; МАОИ; ТЦА; бета Наставити са нефармаколошким мерама (дијета, физичка активност).
блокатори Мотивисати пацијента да настави са добрим животним навикама и ДА
одржи ТМ у наредних 6 месеци. САВЕТОВАЊЕ

Катедра за фармакокинетику и клиничку фармацију, Универзитет у Београду-Фармацеутски факултет

Секција за фармацеутску здравствену заштиту, Савез фармацеутских удружења Србије
 Смернице за фармацеуте: Фармацеутска здравствена заштита особа прекомерне телесне масе и гојазних

САВЕТОВАЊЕ
Приступ избора за смањење ТМ је мултикомпонентна интервенција: промена животних навика, повећање физичке активности или смањење неактивности, побољшање
нутритивних навика и квалитета исхране и смањење енергетског (калоријског) уноса. Приликом бирања третмана треба размотрити индивидуалне потребе и околности,
ниво ризика на основу BMI и обима струка, као и придружене коморбидитете.
објаснити утицај смањења телесне масе на здравље: повољни ефекти на ниво липида, гликемију, крвни притисак, расположење, фертилитет, смањење морталитета
повезаног са дијабетесом, смањење укупног морталитета.
дијета: основу чини обезбеђивање калоријског дефицита (унос<потрошње). Особе са прекомерном ТМ и гојазношћу степена I треба да смање дневни калоријски унос за
око 600 kcal. За жене је препоручен дневни унос од 1000-1200 kcal, а за мушкарце 1200-1500 kcal. Овакав енергетски дефицит обезбеђује губитак од око 0,45 kg недељно и
10% почетне ТМ за 6 месеци. Особама са степеном гојазности II или III потребан је већи енергетски дефицит од 500–1000 kcal/дневно, што обезбеђује губитак од око 0,45-
0,9 kg недељно и 10% почетне ТМ за 6 месеци. Није доказана јасна предност ниједне дијете у односу на остале. Избегавати пржену храну, пића и кондиторске производе
богате шећером и мастима, “брзу” храну. Базирати оброке на скробним намирницама (кромпир, хлеб, пиринач, тестенина, бирајући намирнице целог зрна где је то могуће);
уносити храну богату влакнима (житарице, грашак, пасуљ, сочиво, воће и поврће); јести најмање 5 порција воћа и поврћа дневно; од намирница које су извор протеина
(месо, риба, јаја, махунарке) бирати мање масне алтернативе, у мањој количини, јести 2 порције рибе недељно; уносити мању количину масти и укупних калорија;
ограничити унос соли на 6 g дневно; увести редовно доручак; ограничити унос алкохола.
физичка активност: препорука је 45-60 минута/дан 5 пута недељно умерене физичке активности (брза шетња). Потребно је увести физичку активност у рутински план.
Минимизирати седентарне активности, попут претераног седења, гледања телевизије, рада на рачунару итд.
промена начина живота: охрабрити пацијента да постави реалне циљеве. Потребно је да сам пацијент на дневном нивоу мери ТМ, као и да бележи дневни калоријски
унос.
пацијентима са удруженим коморбидитетима потребна је консултација нутриционисте за израду детаљног плана за исхрану (садржаја макро- и микро-нутријената).
дискутовати о евентуалним проблемима и баријерама које отежавају губитак ТМ
одржавање постигнуте ТМ: губитак ТМ највећи у првих 6 месеци, потом следи плато и постепено повећање ТМ. Стога је битно развити стратегију за одржавање
постигнуте ТМ, помоћу дијете са смањеним калоријским уносом и бављењем физичком активношћу (60 минута брзог хода или 30 минута лаганог трчања дневно).
неопходна је активна и интензивна контрола болести узрокованих гојазношћу, као и фактора ризика за развој КВБ, без обзира да ли је пацијент постигао смањење ТМ.

ПРАЋЕЊЕ ИСХОДА
Пратити губитак ТМ за 3-6 месеци. Уколико је <10%, размотрити упућивање пацијента лекару ради прописивања терапије. Уколико је прописан лек, праћење се врши једном
месечно у току прва 3 месеца.

ТЕРАПИЈА Дозирање: 120 mg непосредно пре, за време или највише 1 сат после сваког
главног оброка. Ако се оброк пропусти, или не садржи масноће, треба
Орлистат смањује ресорпцију масти из ГИТ-а. Уводи се код особа са BMI ≥30 kg/m2, и
прескочити дозу орлистата.
BMI ≥28 kg/m2 са придруженим дијабетесом, хипертензијом, коронарном болешћу или
НРЛ: главобоља, инфекције дисајних путева и уринарног тракта, нередовне
опструктивном sleep apnea-ом, уз нефармаколошке мере. Лек никад не би требало
менструације, умор, анксиозност, хепатотоксичност, масна столица,
користити самостално у третману смањења ТМ. Није предвиђен за дужу употребу. Уколико
флатуленција, абдоминални болни грчеви, ургенција пражњења црева.
се за 12 недеља од почетка примене не постигне смањење ТМ од 5% од почетне, примену
КИ: хронична малапсорпција, холестаза, дојење.
треба обуставити. Нема релевантних индикација за употребу код деце.
Препорука да се истовремено примењују липосолубилни витамини. Уколико се користе
За хитозан, кофеин, L-карнитин и биљне препарате нема довољно доказа о
витамински суплементи, потребно је направити размак од најмање 2 сата.
ефикасности.

1. Agencija za lekove i medicinska sredstva (ALIMS). http://www.alims.gov.rs

2. BMJ Best Practice. BMJ Publishing Group Limited 2016. Obesity in adults. http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/211.html
3. British National Formulary 71, 2016 (BNF). http://bnf.org
4. Canadian clinical practice guidelines on the management and prevention of obesity in adults and children. 2006. Напомена: Додатне информације о препаратима
5. Dietz W, Baur L et al. Management of obesity: improvement of health-care training and systems for prevention and care. Lancet 2015;385:2521–2533.
6. Jensen MD et al. AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force погледати у сажетку карактеристика лека.
on Practice Guidelines and The Obesity Society. 2013.
7. NICE guidelines. Obesity: identification, assessment and management of overweight and obesity in children, young people and adults. 2014.
8. SIGN guidelines. Management of Obesity. 2010. јул 2016.
9. U.S. Pharmacist. Lamb M. New Treatment Modalities for Obesity. 2013;38(4):48-52.
31 Gojaznost.pdf

5.5 Nefarmakološke mere

Pod nefarmakološkim merama, koje su sastavni deo terapije svih oblika dijabetesa podrazumevamo: pravilnu
ishranu, fizičku aktivnost i prestanak pušenja.

Zadatak farmaceuta u ovom koraku je da edukuje pacijenta o potrebnim izmenama u njegovim navikama i stilu
života radi postizanja pozitivnog ishoda, tj. postizanja ciljnih vrednosti glukoze, lipida i krvnog pritiska. Pri
tome je neophodno stimulisati aktivnu ulogu pacijenta u kontroli bolesti jer kada su pacijenti uključeni u
donošenje odluka i kada imaju dobar odnos sa svojim zdravstvenim timom kontrola bolesti je bolja. Uspešnost
terapije zavisi od edukovanosti samog pacijenta o nefarmakološkim merama, kao i postojanju strategije koja
stimuliše aktivnu ulogu pacijenta u kontroli bolesti.

U drugom delu upitnika 3 koji farmaceut popunjava u razgovoru sa pacijentom, svrha upitnika je da farmaceut
utvrdi da li pacijent poznaje i da li se pridržava osnovnih principa pravilne ishrane koji su značajni za dobru
regulaciju šećera u krvi, da li konzumira alkohol i cigarete, kao i da li se bavi fizičkom aktivnošću. U zavisnosti
od dobijenih odgovora sprovodi se savetovanje po redosledu koji je prikazan u drugom delu upitnika.
 FARMACEUTSKA USLUGA “SAVETOVANJE PACIJENATA SA DIJABETESOM”

KORAK 3
METABOLIČKA KONTROLA DIJABETESA
NEFARMAKOLOŠKE MERE
UPITNIK POPUNJAVA FARMACEUT U RAZGOVORU SA PACIJENTOM

Datum pružanja usluge:_________________

UPITNIK KOJI POPUNJAVA FARMACEUT U RAZGOVORU SA PACIJENTOM
Visina (m) ____________________________
Telesna masa (kg) _____________________
BMI (kg/m2 ) _________________________
Obim struka (cm) ______________________

Pitajte pacijenta i odgovore označiti štikliranjem u kućici.

I Deo – Upitnik - Metabolička kontrola dijabetesa (glukoza u krvi, krvni pritisak, lipidni profil,
indeks telesne mase (BMI) i obim struka)
1. Da li redovno kontrolišete krvni pritisak i vodite  da
evidenciju (dnevnik samokontrole)?  ne (ne kontroliše i/ili ne vodi evidenciju)
2. Da li redovno kontrolišete masnoće u krvi (1x  da  ne
godišnje ako je pacijent bez terapije, a češće ako
je na terapiji hipolipemicima)?
3. Da li znate koliki je Vaš indeks telesne mase?  da  ne

4. Da li znate zašto je važno da kontrolišete krvni  da  ne

pritisak, masnoće u krvi, indeks telesne mase i
obim struka (koji su rizici ako se to ne
kontroliše)?

5. Da li znate Vaše ciljne vrednosti za krvni pritisak,  da za sve

masnoće u krvi, indeks telesne mase i obim  ne _____________ navesti za koje
struka? parametre ne zna vrednosti
___________________________________
___________________________________

II Deo - Upitnik – Nefarmakološke mere

1. Da li imate pet obroka u toku dana?  da  ne

2. Da li znate kolike su Vaše dnevne energetske potrebe?  da  ne
3. Da li jedete voće i povrće svakog dana?  da  ne
4. Da li imate fizičku aktivnost u toku dana u trajanju od 30 min?  da  ne
5. Da li svakodnevno konzumirate alkohol?  da  ne

Revizija 3/2
Ažurirano: 20.11.2023. godine
 FARMACEUTSKA USLUGA “SAVETOVANJE PACIJENATA SA DIJABETESOM”

III Deo – Identifikacija problema

1. Identifikovan problem: □
Da Ne □
2. Ako je odgovor DA, definisati problem:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3. Predložena intervencija:
□ Problem rešen od strane farmaceuta
□ Problem rešen uz konsultaciju sa lekarom
□ Pacijent upućen lekaru
Podsetnik za farmaceute - Metabolička kontrola dijabetesa
Za sva pitanja na koja je odgovor u prvom delu bio ne, posavetujte pacijenta
Objasnite pacijentu kako da pravilno meri krvni pritisak (u sedećem položaju, nakon 5 minuta mirovanja) i zašto
je važno da beleži dobijene vrednosti krvnog pritiska.

Objasnite pacijentu važnost redovne kontrole lipidnog profila (1x godišnje ako je pacijent bez terapije, a češće
ako je na terapiji hipolipemicima).

Objasniti pacijentu način računanja indeksa telesne mase (BMI).

Objasnite pacijentu značaj redovne kontrole glukoze u krvi, krvnog pritiska, lipidnog profila, BMI i obima struka i
moguće rizike neredovne kontrole.

Prokomentarišite sa pacijentom ciljne vrednosti za glukozu u krvi pre i posle obroka, krvni pritisak, lipidni profil,
BMI i obim struka uzimajući u obzir da su ciljne vrednosti, uz konsultaciju sa lekarom, individualne i prilagođene
godinama pacijenta i stanju njegove bolesti.

Ciljne vrednosti parametara

Krvni pritisak ˂ 140/80 mmHg
LDL ˂ 2,6 mmol/L (˂ 1,8 mmol/L sa kardiovaskularnom bolešću)
HDL ˃ 1,15 mmol/L (muškarci), ˃ 1,29 mmol/l (žene)
TG ˂ 1,7 mmol/l
BMI ˂ 25 kg/m2
Obim struka ˂ 94 cm (muškarci), 80 cm (žene)

Podsetnik za farmaceute – Nefarmakološke mere

Za sva pitanja na koja je odgovor u prvom delu bio ne, posavetujte pacijenta
Objasnite pacijentu da je značajno da ima 5 obroka u toku dana (3 glavna, 2 - 3 sporedna obroka dnevno).

Preračunajte pacijentu dnevni kalorijski unos, na osnovu njegove telesne mase.

Objasnite pacijentu važnost poznavanja GI, koji deli hranu na osnovu brzine porasta šećera u krvi. Preporučite
mu upotrebu namirnica sa GI ispod 55.

Revizija 3/2
Ažurirano: 20.11.2023. godine
 FARMACEUTSKA USLUGA “SAVETOVANJE PACIJENATA SA DIJABETESOM”

Objasnite pacijentu važnost kulinarske obrade hrane.

Objasnite pacijentu „šaka sistem merenja“ namirnica.

Posavetujte pacijenta o potrebnom ograničenju unosa alkohola i objasnite mu je kako alkohol utiče na nivo
šćera u krvi tj. da pre jela dovodi do hipoglikemije, a posle jela do hiperglikemije.

Posavetujte pacijenta o neophodnosti fizičke aktivnosti i objasnite mu kako fizička aktivnost utiče na nivo šećera
u krvi tj. da može da uvede u hipoglikemiju. Objasnite mu da je neophodna provera šećera pre i posle aktivnosti,
kojih se pravila treba pridržavati u toku fizičke aktivnosti, kao i da je neophodno uvek imati neki izvor šećera sa
sobom. Dajte pacijentu predlog fizičke aktivnosti.

Posavetujte pacijenta o neophodnosti prestanka pušenja i objasnite mu da pušenje ne utiče na nivo šećera, ali
povećava rizik od komplikacija: infekcija, gangrena, ulceracija, amputacija...

Dnevni unos kalorija

Za određivanje stope metabolizma u mirovanju koristi se jednačina Mifflin-St Jeor, kojom se
izračunava broj sagorenih kalorija dok je telo u potpunom mirovanju. Jednačinu su razvili M.Mifflin i
St. Jeor i prvi put je predstavljena u radu objavljenom 1990. godine. Na ovaj način se precizno i za
svakog ponaosob računa koliko je kalorija dnevno potrebno uneti, kao i za koliko taj unos smanjiti
ukoliko neko želi da smrša.
Mifflin — St Jeor jednačina izgleda ovako:
- Za žene: (10 × težina u kg) + (6.25 × visina u cm) − (5 × broj godina) − 161
- Za muškarce: (10 × težina u kg) + (6.25 × visina u cm) − (5 × abroj godina) + 5

Primer: Žena koja ima 30 godina, visine 170 cm i težine 65 kg: (10 × 65) + (6.25 × 170) — (5 × 30) —
161 = 1,401.5

Ovde nije kraj, jer se kao parameter za izračunavanje dnevnog kalorijskog unosa uzima i fizička
aktivnost:

- ako osoba nema nikakvu fizilku aktivnost i većinu vremena provodi sedeći, rezultat pomnožiti sa
- 1.2.
- ako osoba radi lagane vežbe 1-3 puta nedeljno, pomnožiti rezultat sa 1.375.
- ako osoba ima treninge srednjeg inteziteta 3-5 puta nedeljno, pomnožiti sa 1.55.
- ako osoba vežba čak 6-7 puta nedeljno, onda sa 1.725.
- ako je i posao fizičke prirode, plus trenira, onda pomnožite sa 1.9.

Za smanjenje telesne mase, od ovog iznosa oduzmamo određeni broj kalorija, tj. da za toliko smanjiti
dnevni unos. Za zdravo mršavljenje od npr. 2 kg mesečno to bi bilo minus 250 kalorija, a za nešto
intezivnije od 4 kg mesečno minus 500 kalorija. Bitno je znati da dnevni unos kalorija za žene svakako
ne bi trebalo da bude manji od 1200 (za muškarce 1400).

Link za izračunavanje kalorija online: https://www.dijeta.net/bmr-tdee-kalkulatori/

Literatura: https://reference.medscape.com/calculator/846/mifflin-st-jeor-equation

Revizija 3/2
Ažurirano: 20.11.2023. godine
upitnik3n23.pdf

Savetovanje treba prilagoditi pacijentu i u zavisnosti od toga koliko pacijent poznaje određene principe,
ponuditi mu informacije. Čak iako pacijent poznaje određena pravila, potrebno je to ponoviti još jednom.

Savetovanje se uvek počinje sa osnovnim pravilima koja važe za sve dijabetičare i sa informacijama o značaju
pravilne ishrane u terapiji dijabetesa. Potrebno je objasniti važnost redovnog uzimanja obroka, neophodnost
poznavanja dnevnog kalorijskog unosa, onima sa prekomernom težinom objasniti značaj gubitka telesne mase i
uticaj na kontrolu dijabetesa i rizik od komplikacija i komorbiteta. Savetovanje treba nastaviti sa
informacijama o značaju balansirane ishrane, o namirnicama koje treba izbegavati i značaju kulinarske obrade
hrane. Kada se govori o ishrani neophodno je edukovati pacijenta i o značaju poznavanja glikemijskog indeksa
namirnica, kao i poznavanju šećernih jedinica.

Pacijentu je neophodno pružiti informacije i o uticaju alkohola na nivo šećera u krvi, ali i o značaju fizičke
aktivnosti za dobru regulaciju bolesti. Naročito je značajno savete vezane za fizičku aktivnost prilagoditi
pacijentu, tj. predložiti mu vrstu i intenzitet fizičke aktivnosti u skladu sa njegovim trenutnim stanjem i bolešću.

Neophodno je i pružiti informacije o štetnosti pušenja i po potrebi ponuditi neku od strategija za odvikavanje od
pušenja.

Savetovanje se uvek završava proverom da li je pacijent razumeo pružene informacije, zamolivši ga da ponovi
bitne informacije. Pacijent pored saveta treba da dobije i najvažnija pisana uputstva koja se nalaze u
pripremljenom flajeru 3a, flajeru 3b i flajeru 3c
 3.1 МЕТАБОЛИЧКА КОНТРОЛА ДИЈАБЕТЕСА
ГЛУКОЗА У КРВИ, КРВНИ ПРИТИСАК,
МАСНОЋЕ У КРВИ, ИНДЕКС ТЕЛЕСНЕ МАСЕ

Повишене вредности глукозе у крви, повишен крвни притисак, повећан ниво ,,масноћа у крви“ као и
гојазност доприносе развоју компликација дијабетеса. Зато је важно да ове параметре редовно
контролишете и придржавате се савета лекара и фармацеута у вези са здравим стилом живота (балансирана
исхрана уз адекватну физичку активност) и препорученом терапијом.

Редовно контролишите Ваш крвни притисак и бележите добијене вредности у дневник.

Редовно контролишите ,,масноће у крви“ (холестерол и триглицериде).

Израчунајте индекс телесне масе и обим струка и ако је добијени резултат већи од циљних/жељених
вредности придржавајте се савета лекара и фармацеута о здравом начину живота.

Придржавајте се савета о правилној исхрани (планирање оброка, разноврсна и редовна исхрана).

Придржавајте се савета о редовној физичкој активности.

У случају да су вам прописани лекови за повишен крвни притисак, ,,масноће у крви“ и/или гојазност
редовно их примењујте и за све нејасноће у вези са терапијом потражите савет свог лекара и
фармацеута.
НЕМОЈТЕ одустајати од редовне контроле глукозе у крви, крвног притиска, холестерола и триглицерида,
телесне масе и обима струка јер само на тај начин држите ваш дијабетес под контролом.
САВЕТИ ЗА ПРАВИЛНО МЕРЕЊЕ КРВНОГ ПРИТИСКА КОД КУЋЕ?
· мерите крвни притисак у седећем положају након 5 минута одмора,
· избегавајте конзумацију кафе пре мерења,
· поставите манжетну апарата на слободној надлактици (без одеће која би стезала надлактицу) 1,5 до
2,5 cm изнад унутрашње стране зглоба тако да вам не стеже руку,
· седите исправљених леђа са руком ослоњеном на чврсту подлогу у нивоу срца,
· немојте се померати или причати за време мерења,
· запишите измерене вредности крвног притиска како бисте их показали лекару при следећој
контроли,
· код старијих особа се не саветује примена апарата који мере крвни притисак на зглобу руке,
· жељене вредности крвног притиска би требало да буду ниже од 140/80 mmHg (циљне вредности су
индивидуалне и заједно их одређујете са својим лекаром).

КАКО ИЗРАЧУНАТИ СВОЈ ИНДЕКС ТЕЛЕСНЕ МАСЕ (BMI)?

Вашу телесну масу у килограмима поделите са бројем који добијете када помножите вашу висину са
висином изражену у метрима и добићете свој индекс телесне масе (BMI).
За особу телесне масе 69 kg и висине 170 cm (1,7 m) индекс телесне масе се израчунава на следећи
начин: 69 kg/1,7m x 1,7m и износи 23,88.
Жељене вредности индекса телесне масе би требало да буду ниже од 25 kg/m2 .

КОЈА ВРЕДНОСТ ОБИМА СТРУКА ЈЕ ЖЕЉЕНА?

Обим струка код жена би требало да буде мањи од 80 cm, а код мушкараца мањи од 94 cm.
У случају да су ваше измерене вредности изнад жељених вредности, потражите савет вашег лекара и
фармацеута у вези са променом стила живота и потребом за увођењем терапије.

ПОТЕНЦИЈАЛНИ ПОЗИТИВНИ ЕФЕКТИ ГУБИТКА 10kg

· 50% смањење глукозе наташте · 10% смањење укупног холестерола
· 15% смањење LDL-холестерола · 30% смањење триглицерида
· 8% повећање HDL-холестерола (,,доброг“ холестерола) · за 10 mmHg смањење крвног притиска
3.2 НЕФАРМАКОЛОШКЕ МЕРЕ

10 ВАЖНИХ ПРАВИЛА У ИСХРАНИ

· Индивидуално прилагођена дијета, 3 главна (доручак, ручак и вечера) и 2-3 споредна (2 ужине и помоћни
оброк пре спавања).
· Оптимално избалансирана исхрана 50-55% угљених хидрата, 15% беланчевина, 30% масти.

ВОЋЕ МЛЕКО
ВОДА

ПОВРЋЕ

СКРОБ ПРОТЕИН
ЖИТО

· Уз сваки оброк уносите угљене хидрате - намирнице богате дијетним влакнима (производе од интегралног
брашна, овсена каша, мусли…). Пружају дужи осећај ситости, олакшавају варење, умањују појаву
хипогликемије. Избегавајте производе од белог брашна.
· Ограничите унос засићених масти.
· Више воћа и поврћа, бар 5 порција дневно.
· Више легуминоза - леблебије, пасуљ, грашак, соја, сочиво.
· Риба 2x недељно, најбоље морска јер садржи омега-3 масне киселине које делују кардиопротективно.
· Ограничите унос шећера и заслађене хране.
· Смањите унос соли. Мање од 2,3г, идеално до 1,5г тј, мање од пола кафене кашичице дневно.
· Уносите доста течности 1,5-2л (првенствено воду, незаслађене чајеве, сокове...).
· Ограничите унос алкохола. Највише 1 пиће дневно за жене и 2 пића дневно за мушкарце уз храну, јер тада
нема значајног утицаја на ниво шећера у крви. Употреба алкохола пре јела доводи до хипогликемије, а
после јела до хипергликемије. Поједите слаткиш пре одласка на спавање ако је алцохол конзумиран.

“РУЧНИ” ВОДИЧ КРОЗ ПОРЦИЈЕ

Користите руке како бисте проценили препоручену величину порције. Када се планира оброк водити рачуна
о следећем:
· Воће, интегралне житарице, скроб (кромпир, пиринач, кукуруз): величина песнице.
· Поврће: колико може да стане у дланове.
· Месо: колико може да стане на длан, дебљине малог прста.
· Масти: колико стаје на врх палца.
· Млеко/вода: пити воду или највише 250 мл нискомасног млека уз оброк.
 3.3 НЕФАРМАКОЛОШКЕ МЕРЕ
ХРАНА КОЈА СЕ ПРЕПОРУЧУЈЕ УКОЛИКО БОЛУЈЕТЕ ОД ШЕЋЕРНЕ БОЛЕСТИ
Млеко и млечни производи
- препоручују се производи са мањим садржајем
масти,
- у току дана користите до 1/2 литра јогурта, млека,
кефира и других млечних производа.
Хлеб и тестенине
- препоручују се производи од интегралног брашна.
Јаја
- предност има беланце,
- препоручују се 2 жуманца недељно или 4-6
беланца.
Зачини
- неограничено: алева паприка, бибер, мирођија,
оригано, каранфилић, ким, рен, рузмарин, босиљак...
Поврће
- препоручује се поврће са мање угљених хидрата:
спанаћ, блитва, паприка, парадајз, тиквице, купус,
печурке, лук, броколи, карфиол,
- ограничите унос поврћа богатог угљеним
хидратима: пасуљ, грашак, шаргарепа, кромпир,
цвекла, пиринач, кукуруз.
Месо
Препоручују се:
-немасна меса (кокошје, пилеће, ћуреће, гушчје,
пачје, коњско, говеђе, јунеће, телеће, јагњеће, овчје),
- све врсте морских и речних риба,
- месне прерађевине са мањим садржајем масноће
(шунка, пршута, сушено месо),
- дозвољено је прасеће и свињско месо, али посно и
не често.
Воће
- препоручује се воће са мање угљених хидрата:
малине, јагоде, купине, боровнице, вишње, лимун,
поморанџа, мандарина,
- ограничите унос воћа са више угљених хидрата:
кајсије, брескве, шљиве, јабуке, трешње, крушке,
грожђе, банана, смокве, ананас.
Заслађивачи
- препоручују се: аспартам, сахарин, ацесулфам
калијум, сукралоза, неотам, биљни заслађивач-
стевиа (немају калоријску вредност),
-манитол, сорбитол, ксилитол, фруктоза (имају
одређену калоријску вредност).
Припрема хране: свеже, куване, куване на пари,
динстане, печене, гриловане.
Не постоји „лоша“ храна. Постоји „лоша количина“
хране.
За неке намирнице важи „што мање-то боље“.
flajer31.pdf

flajer32.pdf

flajer33.pdf

5.6 Ishrana

Pravilna ishrana je ključna u terapiji dijabetesa. Ona treba da obezbedi adekvatan ali i ravnomeran unos
energetskih materija, ali i da pomogne ostvarenju postavljenih ciljeva u terapiji dijabetesa.

Cilj pravilne ishrane je:

• postizanje i održavanje glikemijske kontrole

• postizanje i održavanje preporučene vrednosti krvnog pritiska i lipidnog statusa
• kontrola telesne težine
• smanjenje rizika od komplikacija dijabetesa

Američka asocijacija za dijabetes (ADA) u najnovijim smernicama kaže da ne postoji univerzalni obrazac
ishrane koji može da se primeni na sve pacijente. Individualni pristup, gde svaka osoba obolela od dijabetesa
aktivno učestvuje u kreiranju svog načina ishrane, je princip kojem se teži. Cilj individualizacije je da se uzmu
u obzir godine starosti, vrsta terapije, zanimanje, način života, navike u ishrani i drugi specifični zahtevi, a
posebno stanje kardiovaskularnog sistema i druge prisutne bolesti.

Ono što je univerzalno za sve pacijente jeste:

• Da ishrana mora da bude izbalansirana, tj. optimalan unos svih hranljivih materija - ugljenih hidrata,
proteina, lipida, vitamina i minerala treba da bude prisutan. Osnovne postavke takve ishrane date su u
Tabeli 3.
• U toku dana potrebno je imati tri glavna obroka i 2 - 3 sporedna: prepodnevna i popodnevna užina i
pomoćni obrok pre spavanja. Pomoćni obrok pre spavanja se naročito preporučuje pacijentima na
insulinskoj terapiji, kako bi se sprečile epizode hipoglikemije u toku noći.
• Potrebno je voditi računa o dnevnom kalorijskom unosu.
• Važno je voditi računa o GI, šećernim jedinicama i kulinarskoj obradi hrane.
• Neophodno je ograničiti unos zasićenih masti, šećera i zaslađene hrane.
• Potrebno je smanjiti unos soli (manje od 2,3g natrijuma dnevno, idealno manje od 1,5g, tj. manje od
pola čajne kašike soli dnevno. Ne soliti hranu tokom kuvanja i konzumiranja. Zamene za kuhinjsku so
koristiti uz oprez, naročito kod pacijenata sa oboljenjem bubrega i na terapiji lekovima koji štede
kalijum.
• Važno je unositi dosta tečnosti 1,5-2l (prvenstveno vodu).
• Treba ograničiti unos alkohola.

Ukupni kalorijski unos (za održavanje postojećeg ITM)

Osnovni

Povećati: 25 kcal/kg tt

- sedentearni način života

- umerena fizička aktivnost + 10%

- intenzivna fizička aktivnost + 20%

Smanjiti: + 40%
- redukcija telesne mase

- 10 - 30%
Ugljeni hidrati

Procenat od dnevnog unosa (%) 50 - 55

Fruktoza (g/dan) < 25

Dijetetska vlakna (g/dan) > 30

Masti

Procenat od dnevnog unosa (%) 30 - 35 (manje od 30 u DMT2)

Zasićene masne kiseline (%) < 10

Mononezasićene masne kiseline (%) 10 - 15

Polinezasićene masne kiseline (%) < 10

Holesterol (mg/dan) < 300

Proteini (%) 10 - 15
Unos soli (g/dan)

Normotenzivni <6

Hipertenzivni <3
Broj obroka (N/dan) 5-6

Tabela 3. Osnovne postavke izbalansirane ishrane

Za određivanje stope metabolizma u mirovanju koristi se jednačina Mifflin-St Jeor , kojom se izračunava broj
sagorenih kalorija dok je telo u potpunom mirovanju. Jednačinu su razvili M.Mifflin i St. Jeor i prvi put je
predstavljena u radu objavljenom 1990. godine. Na ovaj način se precizno i za svakog ponaosob računa koliko
je kalorija dnevno potrebno uneti, kao i za koliko taj unos smanjiti ukoliko neko želi da smrša.

Mifflin — St Jeor jednačina izgleda ovako:

Za žene: (10 × težina u kg) + (6.25 × visina u cm) − (5 × broj godina) − 161

Za muškarce: (10 × težina u kg) + (6.25 × visina u cm) − (5 × abroj godina) + 5

Evo i primera - žena koja ima 30 godina, visoka je 170 cm i ima 65 kg:

(10 × 65) + (6.25 × 170) — (5 × 30) — 161 = 1,401.5

Ovde nije kraj, jer se kao parameter za izračunavanje dnevnog kalorijskog unosa uzima i fizička aktivnost:

• ako osoba nema nikakvu fizilku aktivnost i većinu vremena provodi sedeći, rezultat pomnožiti sa 1,2.

• ako osoba radi lagane vežbe 1-3 puta nedeljno, pomnožiti rezultat sa 1,375.

• ako osoba ima treninge srednjeg inteziteta 3-5 puta nedeljno, pomnožiti sa 1,55.
 • ako osoba vežba čak 6-7 puta nedeljno, onda sa 1,725.

• ako je i posao fizičke prirode, plus trenira, onda pomnožite sa 1,9.

Za smanjenje telesne mase, od ovog iznosa oduzmamo određeni broj kalorija, tj. da za toliko smanjiti dnevni
unos. Za zdravo mršavljenje od npr. 2 kg mesečno to bi bilo minus 250 kalorija, a za nešto intezivnije od 4 kg
mesečno minus 500 kalorija. Bitno je znati da dnevni unos kalorija za žene svakako ne bi trebalo da bude manji
od 1200 (za muškarce 1400).

Link za izračunavanje kalorija online : https://www.dijeta.net/bmr-tdee-kalkulatori/

Ukupne dnevne kalorijske potrebe procenjuju se na osnovu telesne težine. Osnovni zadatak pravilne ishrne za
pacijente koji imaju normalan BMI, jeste održavanje telesne težine i jedan je od osnovnih uslova za dobru
regulaciju šećerne bolesti. Za gojazne pacijente – cilj je postepena redukcija TM. Cilj bi trebalo da bude:
gubitak 5 - 10% početne težine za 6 - 8 meseci. To najčešće znači gubitak od 0,5 kg nedeljno. Umereno
smanjenje kalorijskog unosa za 500 –1000 kcal/dan će rezultirati gubitkom od ½ do 1 kg nedeljno.

Da novi režim ishrane ne bi delovao demotivišuće na pacijenta, plan ishrane treba da:

• obuhvati raznovrsnu hranu

• sadrži omiljenu hranu dijabetičara, tako da uživa u onome što jede
• bude jednostavan za praćenje

Dobro edukovan pacijent, može da jede sve što jedu zdravi ljudi, ali mora da nauči kada, koliko i u kakvoj
kombinaciji. Ne postoji “loša” hrana. Postoji “loša količina” hrane. Za neke namirnice važi “što manje – to
bolje”.

Priprema hrane
Namirnice koje se koriste u ishrani dijabetičara mogu da se upotrebljavaju na sledeće načine: sveže, kuvane,
kuvane na pari, pečene. Samo pržena i pohovana hrana nije dozvoljena dijabetičarima, a nju bi trebalo da
izbegavaju i zdravi. U ishrani se mogu koristiti i one namirnice koje su konzervisane zamrzavanjem (povrće,
voće, meso), kao i proizvodi specijalno pripremljeni za dijabetičare (razne vrste džemova, keksa, čokolade,
testenina, napitaka...)

Vrste namirnica
Mleko i mlečni proizvodi

Dozvoljena je upotreba svih vrsta mleka, a najbolje je obrano, pošto sadrži manje masti, dok je količina
belančevina nepromenjena. Od mlečnih proizvoda su najkorisniji proizvodi koji sadrže što manje masti (9 -
25%).

Meso, mesni proizvodi, riba i jaja

Dijabetičar može da koristi sledeće vrste mesa: goveđe, juneće, teleće, konjsko, jagnjeće, ovčije, praseće i
svinjsko (ne koristiti ga često), pileće, kokošije, ćureće, guščije, pačije; iznutrice (najviše dva puta mesečno).
Mesne prerađevine ukoliko se koriste, biraju se sa manjim procentom masnoće. U ovom pogledu prednost
imaju: šunka, sušeno meso, pršuta. Ostale prerađevine sadrže više masti (razne vrste salama, kobasica, viršli…),
pa ih treba izbegavati.

Dijabetičar može da koristi sve vrste rečnih riba, morskih riba i školjki. Upotrebu girica i pojedinih vrsta riba,
koje se uglavnom pripremaju prženjem u dubokom ulju ili su pohovane, treba izbegavati. Prerađevine od riba
sadrže veliku primesu masnoća, pa ih treba ređe i obazrivo upotrebljavati. Dozvoljeno je pojesti 2 žumanca
nedeljno ili 4 - 6 belanaca.
Masti

Potrebno je ograničiti unos zasićenih masti, a povećati unos nezasićenih masti. Poželjnno je koristiti maslinovo
ulje i proizvode sa manjim sadržajem masti. Proizvodi sa većim procentom masti imaju veliki kalorijski
potencijal i treba ih retko koristiti, jer su često razlog za povećanje telesne težine, pošto se njihovom malom
količinom zadovolji polovina ili trećina dnevne energetske potrebe jednog dijabetičara.

Hleb i proizvodi od brašna (testenine)

Ova grupa namirnica je najbogatiji izvor ugljenih hidrata u ishrani dijabetičara. Ovo je razlog da se ograničava
upotreba svih ovih namirnica. Pored ugljenih hidrata, ove namirnice sadrže belančevine, masti, mineralne soli i
vitamine. Različite vrste hleba sadrže različite količine ugljenih hidrata, mada su te razlike zanemarljive. 100 gr
crnog i ražanog hleba ima 53,36 odnosno 51,38 UH, a belog hleba 54,32 g.Dijabetičari treba da izbegavaju
proizvode od belog brašna, a da koriste proizvode od integralnog brašna zato što imaju više dijetnih vlakana i
manji GI.

Povrće

Ova grupa namirnica čini najveću količinu hrane koju dijabetičar (i zdrav čovek) uzima u toku dana. Povrće se
najćešće raspoređuje u 3 do 4 dnevna obroka. Povrće sadrži različitu količinu ugljenih hidrata, pa je ovo razlog
da se različite vrste povrća koriste u različitim količinama.

Povrća koja su bogata ugljenim hidratima treba koristiti u ograničenim količinama, kao što su: pasulj, grašak,
šargarepa, krompir, cvekla, crni luk, pirinač, kukuruz.

Povrća koja sadrže nešto manje ugljenih hidrata treba da se koriste u neograničenim količinama, a to su: zelje,
spanać, blitva, list od loze, boranija, tikvice, paprika, paradajz, krastavac, razne vrste zelenih salata, plavi
patlidžan, celer, peršun, rotkvice, kupus, kelj, keleraba, prokelj, pečurke, praziluk, beli luk, brokoli i karfiol.

Voće

Voće spada u namirnice bogate ugljenim hidratima i treba da bude uvek prisutno u jelovniku. Pored ugljenih
hidrata, voće sadrži belančevine, masti, mineralne soli, vitamine i dijetna vlakna. Voće treba prvenstveno
koristiti u sirovom stanju.

Sa stanovišta sadržaja ugljenih hidrata, sveže voće se deli u tri grupe:

• sa manje ugljenih hidrata, koje može da se jede u većim količinama - jagode, maline, kupine, borovnice,
drenjine, ribizle, višnje, limun, dinje, oskoruše, mušmule, pomorandže, mandarine…
• sa nešto više ugljenih hidrata, koje treba upotrebljavati u manjim količinama - kajsije, breskve, šljive…
• sa najviše ugljenih hidrata - jabuke (slatke i kisele), trešnje, kruške, grožđe, banane, sveže smokve,
ananas, mango, avokado i dr.

Suvo voće (grožđe, šljive, smokve, urme, kruške, borovnice i dr.) sadrži 5 -6 puta više ugljenih hidrata od
sirovog voća, pa ga treba koristiti u najmanjoj količini.

Orasi, lešnici, bademi, kikiriki, pistaći, semenke su po količini ugljenih hidrata slični vrstama voća koja su
najbogatija ugljenim hidratima. Njihova je prednost nad sirovim voćem u bogatijem sadržaju belančevina, ali
im je nepovoljna strana veliki sadržaj masnoća. Ovo je razlog da se sve vrste koštunjavog voća koriste u vrlo
malim količinama.

Začini

• Začini koji se preporučuju su: aleva paprika (slatka i ljuta), biber, lorber, kapar, korijander, mirođija,
peršunov i celerov list, origano, karanfilić, kim, kari, ren, ruzmarin, bosiljak…
• Začini koje treba izbegavati su: senf, majonez, tartar sos, kisela pavlaka, pire od paradajza.
Veštački zaslađivači

Oboleli od dijabetesa mogu ukus raznih napitaka, peciva ili kolača korigovati dodavanjem zaslađivača, koji
mogu biti nutritivni (imaju određenu kalorijsku vrednost) i nenutritivni (koji nemaju nikakvu energetsku
vrednost).

• Nutritivni zaslađivači su: manitol, sorbitol, ksilitol, fruktoza. Imaju manji GI od saharoze, ali se ne
mogu koristiti u neograničenoj količini, jer imaju veliku energetsku vrednosti.
• Nenutritivni zaslađivači su: aspartam, saharin, acesulfam kalijum, sukraloza, neotam, biljni zaslađivač -
stevia.

Dozvoljeni dnevni unos ovih proizvoda naznačen je na pakovanju.

Dijetna vlakna

Dijetna vlakna predstavljaju sastojke hrane, ugljene hidrate koje telo ne može da svari, nemaju skoro nikakvu
hranljivu vrednost, zapravo iz njih se ne dobija energija, ali imaju veliki značaj u ishrani dijabetičara. Prema
rastvorljivosti dele se na:

• rastvorna (pektin, biljne gume, sluzi, smole) koja se nalaze u voću i povrću
• nerastvorna (celuloza, hemiceluloze, lignin) koja se nalaze u opnama žitarica, biljaka, stabljikama
biljaka..

Pri uzimanju dijetnih vlakana ranije se javlja osećaj sitosti, jer ona bubre vezujući vodu za sebe, šireći lumen
želuca. Bubrenjem se povećava i lumen creva, pa se poboljšava peristaltika (bolji rad i pražnjenje creva).
Dijetna vlakna, prave finu zaštitnu gel mrežu oko skroba koji unosimo hranom, pa time sprečavaju brzu
apsorpciju i skokove šećera posle uzimanja hrane . Zbog toga ishrana bogata dijetnim vlaknima sprečava
skokove šećera u krvi, poboljšava rad i pražnjenje creva, sprečava aterosklerozu i ishemijsku bolest srca, jer
snižava nivo holesterola u krvi, sprečava pojavu kamena u žučnoj kesi.

Dijetna vlakna se nalaze u opni žitarica, mladom kukuruzu, raženom i integralnom hlebu, leguminozama
(pasulj, grašak, sočivo), u listovima zelenih biljaka (kelj, spanać, blitva), svežem kupusu, korenastom bilju
(šargarepi, krompiru sa korom), pečurkama, voću sa korom, orahu, kikirikiju….

Namirnice bogate biljnim vlaknima se zbog svega ovoga preporučuju u ishrani dijabetičara, ali je pri
sastavljanju jelovnika potrebno voditi računa i o GI ovih namirnica i o preporučenom dnevnom kalorijskom
unosu.

Glikemijski indeks
Glikemijski indeks deli hranu na osnovu brzine porasta šećera u krvi. Predstavlja brzinu kojom raste nivo
šećera u krvi posle uzimanja iste količine određene hrane. Određuje ga vrsta šećera koja se nalazi u hrani,
količina dijetnih vlakna i način pripreme hrane.

Namirnice sa niskim glikemijskim indeksom uzrokuju umeren porast šećera u krvi, i obratno. Što je veći
glikemijskim indeks namirnice - brže skače nivo šećera u krvi.

Osnova je indeks glukoze = 100

Nizak GI = ≤55
Srednji GI = 56-69
Visok GI = ≥70

Dijabetičarima se preporučuju namirnice sa niskim glikemijskim indeksom, ponekad sa srednjim, a namirnice

sa visokim glikemijskim indeksom treba izbegavati. Glikemijski indeks pojedinih namirnica prikazan je u
Tabeli 4.
Svi oboleli od dijabetesa bi trebalo dobro da poznaju vrednosti glikemijskog indeksa za različite vrste
namirnica i pri sastavljanju plana ishrane da vode računa o tome. Postoje namirnice (kao što su mahunarke)
koje imaju mali GI, bogate su dijetnim vlaknima, ali imaju veliku kalorijsku vrednost. Pošto pored GI treba
voditi računa i o kalorijskom unosu, takve namirnice treba koristiti povremeno.

Tabela 4. Glikemijski indeks namirnica

ŽITARICE - GLIKEMIJSKI BRAŠNO I PAHULJICE – GLIKEMIJSKI

INDEKS INDEKS
Ječam 22
Ovsene pahuljice 53
Ovas 26
Pšenični griz (krupni) 66
Pšenica 41
Kukuruzno brašno 71
Heljda 55
Pšenične pahuljice 74
Kukuruz 56
Kukuruzne mekinje 75
Pirinač neglazirani 59
Čips, grisini, smoki 87
Proso 75
Pirinčane pahuljice 96
Pirinač glazirani 98
HLEB I PECIVA –
VOĆE – GLIKEMIJSKI INDEKS
GLIKEMIJSKI INDEKS
Trešnje 22
Višnje 22
Palenta (od žutog brašna) 40 Grejpfrut 25
Makarone (kuvane 5 min.) 46 Šljive 32
Makarone (kuvane 15 min.) 44 Jagode 32
Crni hleb 51 Kruške 36
Raženi hleb (integralni) 52 Jabuke 38
Pite 57 Breskve 43
Raženi hleb 64 Pomorandže 43
Kačamak (belo brašno) 68 Kivi 52
Beli hleb 72 Mango 55
Prepečeni hleb,kifla 72 Kajsije 57
Peciva, đevrek, tost hleb 72 Banane 62
Krofna 78 Suvo grožđe 65
Perece 84 Ananas 66
Dinje 64
Lubenice 72
POVRĆE – GLIKEMIJSKI
MLEKO I MLEČNI PROIZVODI
INDEKS
Kikiriki 14 Jogurt (od obranog mleka) 14
Soja 18 Jogurt (od punomasnog mleka) 34
Sočivo 27 Obrano mleko 28
Pasulj tetovac 27 Punomasno mleko 38
Mladi grašak 32 Sladoled (punomasno mleko) 64
Lima pasulj 32 UPOREDNA VREDNOST GLIKEMIJSKIH
Leblebije 33 INDEKSA POJEDINIH ŠEĆERA
Šareni pasulj 42
Prebranac 43 Fruktoza (voćni šećer) 23
Bareni krompir 36 Laktoza (mlečni šećer) 48
Smrznuti grašak 39 Med 60
Konzervirani grašak 47 Beli šećer (saharoza) 68
Krompir pire 58 Glikoza (grožđani šećer) 100
Cvekla 66 Tablete glikoze 106
Instant krompir pire 72 Maltoza 109
 Šargarepa 73
Paškanat 101

Šećerna jedinica
Šećerna jedinica je osnovna mera za snalaženje u ishrani dijabetičara.

1 šećerna jedinica = 12 grama ugljenih hidrata (48 kcal / 201.6 kJ)

Koliko pojedine namirnice sadrže šećernih jedinica uči se vizuelno. Tanka kriška hleba, jedna šolja mleka,
plastična čaša jogurta, jedna srednja jabuka, kruška, krompir, pola kukuruza ili kroasana, 4 šljive, pola banane,
4 kockice čokolade i drugo sadrže jednu šećernu jedinicu.

Mleko i mlečni proizvodi sadrže šećerne jednice, ali meso, riba i jaja ne sadrže. Optimalan unos šećernih
jedinica tokom dana prikazan je u Tabeli 5.

Tabela 5. Optimalan unos šećernih jedinica tokom dana

ukupno doručak užina ručak užina večera užina

normalno uhranjeni 14 3 1 5 1 3 1
gojazni 10 2 1 3 1 2 1
pothranjeni (mršavi) 18 4 1 7 1 4 1

5.7 Alkohol

Alkohol ima uticaj na ponašanje šećera u krvi. Naime, konzumiranje alkohola pre jela dovodi do pada šećera u
krvi u periodu od 6 do 8 časova, a alkoholno piće posle jela rezultiraće rastom šećera u krvi.

Preporuka u terapiji dijabetesa jeste – ograničiti unos alkohola. To znači koristiti alkohol umereno, najviše 1
piće dnevno za žene i 2 pića dnevno za muškarce, uz hranu. Apsolutna zabrana konzumiranja alkohola važi za
loše regulisanog dijabetičara.

Kada se koristi alkohol, potrebno je češće kontrolisati nivo šećera u krvi. Potrebno je pojesti nešto pre odlaska
na spavanje ako je alkohol konzumiran, zbog rizika od hipoglikemije.

Alkohol ima veliku kalorijsku vrednost i ukoliko se konzumira mora se uračunati u dnevni kalorijski unos.

5.8 Fizička aktivnost

Fizička aktivnost je jedan od nezaobilaznih faktora uspešnog lečenja i regulacije šećerne bolesti.

Fizička aktivnost:

• Snižava nivo šećera u krvi

• Smanjuje potrebu za insulinom i pomaže boljem iskorišćenju insulina
• Povoljno utiče na kardiovaskularni sistem
• Pomaže u kontroli telesne mase

Pre uvođenja fizičke aktivnosti treba razmotriti:

 • Ukupne dnevne fizičke aktivnosti. Oni koji su fizički angažovani tokom celog dana ne moraju da
upražnjavaju dodatnu fizičku aktivnost ili je dovoljna minimalna fizička aktivnost. Međutim ukoliko
osoba radi lakše fizičke poslove ili ih uopšte nema, dodatna fizička aktivnost se preporučuje.
• Starost, fizičku spremnost, navike pacijenta, težinu osnovne bolesti, prisustvo komplikacija dijabetesa ili
loše regulacije bolesti.

Pacijente sa višestrukim faktorima rizika, starije, sa aterosklerotskom bolešću, uputiti po savet kod lekara pre
početka vežbanja.

Kod osoba koje su ranije vodile sedantarni način života, preporučuje se uvođenje fizičke aktivnosti u trajanju
od 20-30 minuta, 3 puta nedeljno, sa opterećenjem od 70% maksimalne frekvence srčanog rada koja se
preporučuje za određenu starosnu dob. Kod neutreniranih osoba počinje se sa laganim šetnjama. Aktivnost
postepeno povećavati u periodu od 2-3 nedelje, do najmanje 150 min/nedeljno aerobne aktivnosti uz
opterećenje od 85% maksimalne frekvence srčanog rada.

Vrsta aktivnosti koje se preporučuju: pešačenje, plivanje, planinarenje, biciklizam, ples, trčanje.

Intenzitet fizičke aktivnosti određuje se na osnovu merenja pulsa i drugih znakova zamora (otežano disanje,
bledilo lica ili blaga vrtoglavica).

Tokom fizičke aktivnosti maksimalan puls u naporu se izračunava po formuli: 217- (godine x 0,85).

Da bi se izbegle velike oscilacije glikemije, a posebno hipoglikemije izazvane vežbanjem, neophodno je:

• određivanje glikemije pre, u toku i nakon fizičke aktivnosti;

• usporiti stepen fizičke aktivnosti ako je glikemija preko 14mmol/l ili niža od 5,5mmol/l;
• uzimanje obroka 1 do 3h pre vežbanja i ugljenih hidrata na svakih 30min u toku prolongiranog
vežbanja;

smanjivanje doze insulina pre vežbanja (na osnovu prethodnog iskustva) i ubrizgavanje insulina u one delove
tela koje ne koriste pri vežbanju.

5.9 Pušenje

Dijabetičar koji nije pušio pre pojave šećerne bolesti, ne treba da stvara ovu naviku. Ukoliko je navika ranije
postojala, treba je obavezno otkloniti, odjednom ili postepeno. Pušenje ne utiče na nivo šećera u krvi, ali ima
veoma štetan uticaj na krvne sudove (sužava ih) i na disajne organe. Po ovom svom načinu delovanja nikotin iz
duvana pojačava nepovoljne efekte šećerne bolesti na krvne sudove i kardiovaskularni sistem. Pušenje
povećava rizik od ozbiljnih komplikacija kao što su infekcije, ulceracija, gangrena, amputacija. Ukoliko je
dijabetičar pušač, treba mu ponuditi neku od strategija za odvikavanje od pušenja.

Više informacija dostupno u prilogu - Smernice za farmaceute:

• Farmaceutska zdravstvena zaštita pacijenata sa dijabetesom-savetovanje o nefarmakološkim

merama
• Farmaceutska zdravstvena zaštita u odvikavanju od pušenja
 Смернице за фармацеуте
Фармацеутска здравствена заштита пацијената са дијабетесом
саветовање о нефармаколошким мерама
Diabetes mellitus (ДМ) - група метаболичких поремећаја; карактерише се УЛОГА ФАРМАЦЕУТА
хипергликемијом која настаје услед поремећаја у секрецији или
активности инсулина, или и једног и другог. Хронична хипергликемија У примарној превенцији дијабетеса
доводи до оштећења различитих органа, нарочито очију, бубрега, нерава, Промоција здравог начина живота
срца и крвних судова.
ДМ тип 1 је имуно-посредован, карактерише се деструкцијом β-ћелија У детекцији недијагностикованог дијабетеса
УПУЋИВАЊЕ
панкреаса која обично води до апсолутне дефицијенције инсулина. Познавање ризика за развој ДМ типа 2:
ПАЦИЈЕНТА ЛЕКАРУ
ДМ типа 1 непознате етиологије (идиопатски), карактерише се • Гојазност/неадекватна исхрана
перманентном инсулинопенијом, али без доказа о аутоимуној компоненти. • Физичка неактивност
Симптоми
ДМ тип 2 обухвата 90-95% случајева дијабетеса, од инсулинске • Породична историја/генетски фактори
• Жеђ и сувоћа уста
резистенције са релативном дефицијенцијом инсулина до поремећаја • Жене са историјом гестацијског дијабетеса
• Појачан осећај глади
секреције инсулина са инсулинском резистенцијом. • Пацијенти са хипертензијом
• Излучивање веће
• Пацијенти са хиперлипидемијом
запремине урина
ДМ је доживотна, прогресивна болест; неопходне су измене у стилу • Пацијенти са историјом инфаркта миокарда
• Инконтиненција
живота како би се боље контролисала. • Старији од 40 година
• Умор
• Губитак телесне масе
МЕТАБОЛИЧКА КОНТРОЛА У превенцији компликација дијабетесa
• Генитални свраб
Постављање циљних вредности врши се индивидуално у односу на САВЕТОВАЊЕ
• Рекурентне уринарне
стање/карактеристике пацијента и/или терапијски одговор, трајање Метаболичка контрола
инфекције
дијабетеса, коморбидитете, хипогликемијски статус. • Гликемија
• Замагљен вид
Вредности морају бити реалне и достижне за пацијента, али не нужно • Крвни притисак
одмах и идеалне. • Липидни профил
Неадекватна
Постизањем циљних вредности превенира се или успорава прогресија • Индекс телесне масе (BMI) и обим струка
метаболичка контрола
болести/развој компликација (микроваскуларних и макроваскуларних). Промене у стилу живота
• Исхрана
Појава акутних и
Параметар Циљне вредности • Вежбање и физичка активност
хроничних
Глукоза у крви 4,0-7,0 mmol/L пре јела
• Пушење (погледати смерницу ФЗЗ у одвикавању од пушења)
компликација
• Адхеренца
<9,0 mmol/L 2 h после јела
• Самоконтрола гликемије
HbA1c <7% • Акутне и хроничне компликације
Крвни притисак <140/90 mmHg
• Препорука за рутинске прегледе
(погледати смерницу ФЗЗ пацијента са дијабетесом -
LDL <2,6 mmol/L (<1,8 mmol/L са кардиоваскуларном болешћу) превенција компликација)
HDL >1,15 mmol/L (мушкарци), >1,29 mmol/L (жене)
Пратити препарате који се издају без лекарског рецепта (БР)
Триглицериди <1,7 mmol/L Када фармацеут разматра симптоме или издаје препарат БР за циститис,
појачан вагинални секрет, перзистентне кожне инфекције (нпр. урасле
BMI <25 kg/m2
длаке, оједе испод груди), атлетско стопало и друге гљивичне инфекције,
Обим струка <94 cm (мушкарци), <80 cm (жене) требало би да посумња на дијабетес, нарочито када је стање рекурентно.

Катедра за фармакокинетику и клиничку фармацију, Универзитет у Београду-Фармацеутски факултет

Секција за фармацеутску здравствену заштиту, Савез фармацеутских удружења Србије
 Смернице за фармацеуте: Фармацеутска здравствена заштита пацијената са дијабетесом – саветовање о нефармаколошким мерама
ИСХРАНА
• Правилна исхрана је кључна у терапији
дијабетеса
• Саветовати оптимално балансирану дијету
(разноврсна исхрана, редовни оброци,
умереност) - планирање оброка бирањем
намирница са ниским или средњим
гликемијским индексом (ГИ) - листа
намирница ГИ/гликемијско оптерећење.
• Регулисање телесне масе (ТМ) – за гојазне
пацијенте циљ је постепена редукција TM
(погледати смерницу ФЗЗ особа прекомерне телесне
масе и гојазних), а за пацијенте нормалне ТМ,
циљ је одржавање исте.
План здраве исхране – основни принцип:
“Ручни” водич кроз порције:
Користити руке како би се проценила
препоручена величина порције. Када се
планира оброк водити рачуна о следећем:
Воће, интегралне житарице, скроб
(кромпир, пиринач, кукуруз): величина песнице
Поврће: колико може да стане у дланове.
Месо: колико може да стане на длан, дебљине
малог прста.
Масти: колико стаје на врх палца.
Млеко/Вода: пити воду или највише 250 mL
нискомасног млека уз оброк.
10 важних корака у исхрани ВЕЖБАЊЕ И ФИЗИЧКА АКТИВНОСТ
1. Три главна оброка дневно – апетит регулисан и боља контрола • Пацијенти који су раније водили седентарни начин живота требало би
шећера у крви. да постепено повећавају физичку активност.
2. Уз сваки оброк уносити сложене угљене хидрате – храна богата • У ДМ типа 1 неопходно је остварити адекватну метаболичку контролу
дијетним влакнима (хлеб од интегралног брашна, тестенина од пре започињања физичке активности и мерити ниво глукозе пре и после
интегралног брашна, интегрални пиринач, кромпир, овсена каша, вежбања.
мусли); пружа дужи осећај ситости и олакшава варење, смањује • Пацијентe са вишеструким факторима ризика, са атеросклеротском
хипергликемију. Избегавати производе од белог брашна, бели пиринач! болешћу, старије, упутити на кардиолошки преглед пре започињања
3. Ограничити унос засићених масти – уносити незасићене масти. вежби.
Смањити унос путера, качкаваља, мајонеза, користити маслиново уље, • Најмање 150 минута недељно – аеробна активност (пешачење,
јести ”посно” месо и рибу, смањити унос масног меса, конзумирати пливање, планинарење, бициклизам, плес).
млеко и млечне производе са мањим садржајем масти. Применити • ПУШЕЊЕ
кување, барење, гриловање, уместо печења и пржења; избегавати Може довести до озбиљних компликација као што су инфекције,
преливе и сосове у јелима, избегавати брзу храну. улцерације, гангрена, ампутација. Понудити неку од стратегија која ће
4. Више воћа и поврћа – за довољан унос витамина, минерала и пацијенту помоћи у одвикавању (предност се даје фармаколошком
дијетних влакана, јести бар 5 порција воћа и поврћа дневно. Под једном приступу – (погледати смерницу ФЗЗ у одвикавању од пушења).
порцијом се подразумева 1 воћка или шака поврћа, на пример: 1 АДХЕРЕНЦА
банана или 1 јабука, грожђе (гроздац средње величине), кашика Важност поштовања хигијенско-дијететског режима, правилног и
сушеног воћа, чаша сока од свежег воћа (избегавати куповне сокове), 1 редовног узимања прописаних лекова.
средња чинија салате или бареног поврћа.
5. Више легуминоза - леблебије, пасуљ, грашак, соја, сочиво.
Самоконтрола гликорегулације
6. Риба 2х недељно - скуша, лосос, сардине. Морска риба садржи
полинезасићене омега-3 масне киселине које делују кардиопротективно. Дневни профил гликемије
7. Ограничити унос шећера и заслађене хране – ово не значи да • Пре и 1,5-2 сата после главног оброка
• Пре спавања
пацијент не сме појести ништа слатко, него да води рачуна о количини и • У 3 h ујутро
врсти шећера који уноси. Од вештачких заслађивача могу се користити
ацесулфам калијум, аспартам, сахарин, сукралоза и неотам; биљни У типу 1 дијабетеса: У типу 2 дијабетеса:
заслађивач – стевиа. Контролисати дневни Код пацијената на терапији оралним хипогликемицима (ОХГ)
профил гликемије контролисати дневни профил гликемије најмање једном месечно;
8. Смањити унос соли <2,3 g натријума дневно (идеално <1,5 g), најмање 2 пута у међувремену контрола гликемије наште и постпрандијално још
тј. мање од пола чајне кашике соли дневно. Избегавати куповна, готова недељно; једном недељно.
јела, конзервирану храну, месне прерађевине, брзу храну. 80% у међувремену Код пацијената на терапији инсулином или комбинованој
контролисати ниво терапији (ОХГ + инсулин) контролисати дневни профил гликемије
дозвољене количине соли се већ налази у куповној храни. Корисно је гликемије наште једном недељно;
не солити јела током кувања и конзумирања. Замене за кухињску со најмање још једном у међувремену контрола гликемије наште и постпрандијално још
користити уз опрез, нарочито код пацијената са обољењем бубрега и недељно. једном недељно.
пацијената на терапији лековима који штеде калијум!
9. Довољна количина течности – конзумирати довољно течности у
Гликемија - контролу прилагодити индивидуалним карактеристикама пацијента; више пута
току дана – 1,5-2 L. Овде се првенствено мисли на воду, али се убрајају дневно током пратеће болести, промене у начину живота или непрепознавања знака
и супе, чајеви, сокови. хипогликемије; када се сумња на хипогликемију током ноћи мерити у 2-4 сата ујутро
10. Ограничити унос алкохола - умерена количина алкохола (највише
до 1 пића дневно за жене/2 пића дневно за мушкарце) уз храну, не Чешћа контрола у случају промена у исхрани или физичке активности
утиче значајно на ниво глукозе у крви. Минимизирати унос ако је Гликозурија - у случајевима када контрола гликемије није могућа
пацијент на рестриктивној дијети. Не пити на празан стомак (ризик од
хипогликемије). Појести слаткиш пре одласка на спавање ако je алкохол Кетонска тела у крви и/или у урину у случају хипергликемије, болести или повраћања - ако је
глукоза изнад 13,3 mmol/L проверити урин на кетоне
конзумиран (ризик од хипогликемије следећа 24 сата).

1. American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations. 2014. http://professional.diabetes.org

2. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2015;38(Suppl 1)
3. Canadian Diabetes Association. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. 2015. http://guidelines.diabetes.ca
4. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. JAMA. 2014;311(5):507-520.
5. Национални водич добре клиничке праксе, Diabetes mellitus, Министарство здравља Републике Србије. 2012. http://www.zdravlje.gov.rs
6. NICE guidelines. Preventing type 2 Diabetes. 2012. http://www.nice.org.uk
7. Palaian S, Chhetri A, Prabhu M, et al. Role Of Pharmacist In Counseling Diabetes Patients. The Internet Journal of Pharmacology. 2004. Volume 4 Number 1.
јул 2016.
 Смернице за фармацеуте
Фармацеутска здравствена заштита у одвикавању од пушења
Мотивација
ПУШЕЊЕ
Пушење је најчешћи узрок 1. Значај прекида пушења
болести и смрти који је Питати колико је прекид значајан за њега
могуће превенирати. лично. Потенцијални разлози:
Особа је •дужи живoт и бољи квалитет
Пушење у просеку скраћује
пушач НЕ •мања шанса за срчани и мождани удар
животни век за 10 година. или канцер
Престанак пушења пре 40. •уштеда новца
ДА
године за 90% смањује ризик Похвалити и подржати •ако је трудница, повећање шансе за
од смрти узроковане неком Препоручити престанак пушења избор. Пушачки статус рађање здраве бебе
од болести које се доводе у поново проверити за
везу са пушењем. најдуже годину дана. 2. Ризици
Питати о личним перцепцијама
краткотрајних (дисање, астма, трудноћа)
Никотин изазива снажну
НЕ и дуготрајних последица (срце, плућа,
зависност са израженим Особа је мотивисана здравље) пушења
симптомима да прекине Мотивација
апстиненцијалне кризе током 3. Корист од прекида пушења
одвикавања. ДА Питати о очекиваним добицима у случају
прекида:
Показатељи зависности од •здравље (сопствено и других)
Особа је зависна НЕ •дужи живот
никотина: САВЕТОВАЊЕ
од никотина •чуло мириса, укус хране
•пушење у првих 30 минута
након буђења 4. Камен спотицања
•пушење више од 10 ДА Питати о очекиваним потешкоћама у току
цигарета на дан одвикавања
•историја симптома ТЕРАПИЈА •симптоми апстиненцијалне кризе
апстиненцијалне кризе при да •повећање телесне масе
Препоручити употребу да би се повећала •депресија
претходним покушајима шанса за успешно одвикавање.
одвикавања ПРАЋЕЊЕ ДА •страх од неуспеха
Објаснити да лекови могу смањити жељу •недостатак подршке
ИСХОДА
за пушењем, али је не елиминишу. Они •уживање у пушењу
Побољшање
су само помоћ.
Предочити фармакотерапијске опције: 5. Поновити све
комбинација различитих облика При свакој посети поновити саветовање
никотинске супституционе терапије, НЕ
варениклин, бупропион, цитизин и
комбинације

Катедра за фармакокинетику и клиничку фармацију, Универзитет у Београду-Фармацеутски факултет

Секција за фармацеутску здравствену заштиту, Савез фармацеутских удружења Србије
 Смернице за фармацеуте Фармацеутска здравствена заштита у одвикавању од пушења

САВЕТОВАЊЕ Специфичност групе НСТ БУП ВАР ЦИЗ

избегавати потенцијалне окидаче (паузу за кафу на послу, контакт са пушачима, места и
Трудноћа и дојење а НП НП КИ
ситуације у којима је обично пушио, продавницу у којој је најчешће куповао цигарете)
упозорити на могуће апстиненцијалне симптоме: анксиозност, иритабилност, немир (достижу Деца и адолесценти (12-18 година) а НП НП НП
врхунац у року 1-2 недеље од прекида)
у случају појаве апстиненцијалних симптома дубоко дисати, потражити помоћ пријатеља, бити Кардиоваскуларнa болест !а ! а/КИ
физички активан, пронаћи хоби, пити воду, жвакати жвакаћу гуму како би се избегло преједање и Хронична опструктивна болест плућа
повећање ТМ
понудити писани материјал Дијабетес б ! НП а
подршка и/или процена адхеренце
Тешко оштећење бубрега ! Д Д а
ПРАЋЕЊЕ ИСХОДА - организовати разговор телефонским путем или лично у току прве недеље од Средње и тешко оштећење јетре ! Д а
прекида, а након тога у току првог месеца или учесталошћу према потребама пацијента. Проверити
напредак, адхеренцу и појаву НРЛ. Депресија
НП !/в в к
Схизофренија

ТЕРАПИЈА - Одговарајући терапијски избор

Никотинска супституциона терапија (НСТ) а - Недовољно доказа. Потребан је надзор лекара
Сви облици су приближно исте ефикасности. Више облика се може користити истовремено. Може се применити ! - Потребан опрез
неколико недеља пре прекида пушења као припрема. Трајање терапије свим облицима је дуже од 8 недеља. !а - Опрез у пацијената са акутним кардиоваскуларним догађајима
б - Чест мониторинг нивоа глукозе
Облик Пушач Доза НРЛ КИ в - Чест мониторинг. Пажљиво праћење промена расположења
к – Контраиндикован је за неке облике шизофреније
Фластер >10 цигара на дан, 21 mg/24 сата, 6 недеља осип и локалне оштећење коже за Д - Потребна је корекција дозе
ТМ>45 kg 14 mg/24 сата, 2 недеље реакције, примену фластера; НП - Недостају подаци о безбедности
7 mg/24 сата, 2 недеље мучнина, нестабилна ангина,
главобоља, озбиљне аритмије,
<10 цигара на дан, 14 mg/24сата, 6 недеља Цитизин (ЦИЗ)
поремећаји сна недавни инфаркт или
ТМ<45 kg 7 mg/24 сата, 2 недеље Дан 1–3: 1,5 mg, табл. на 2 сата (6 тaбл. дневно). Ако нема одговора
појава
прекинути са терапијом и покушати опет за 2-3 месеца.
кардиоваскуларне
Гума за >20 цигара/дан 4 mg 6–10 дневно мучнина, Дан 4–12: 1,5 mg, табл. на 2,5 сата (5 дневно)
болести;
жвакање 10–20 цигара/дан 2 mg 8– 12 дневно главобоља Дан 13–16: 1,5 mg, табл. на 3 сата (4 дневно)
деца <12 година
Дан 17–20: 1,5 mg, табл. на 5 сати (3 дневно)
Варениклин (ВАР) Бупропион (БУП) Дан 21–25: 1,5 mg, табл. 1–2 дневно
Више од 2 пута повећава шансу за прекид. Терапију почети 2 недеље пре прекида и примењивати 7-9 Потпуни прекид би требало очекивати петог дана.
Терапију почети 2 недеље пре прекида. недеља НРЛ: јављају се у почетку терапије и нестају. Најчешће су повезане са
Дан 1–3: 0,5 mg, табл. 1х дневно 150 mg, табл. са продуженим ослобађањем - 1х дневно, 6 дана никотинском зависношћу.
Дан 4–7: 0,5 mg, табл. 2х дневно 150 mg, табл. са продуженим ослобађањем - 2х дневно, од 7. КИ: акутни кардиоваскуларни догађаји, гастроезофагеална рефлуксна
До краја 4. недеље терапије: 1 mg, тaбл. 2х дневно дана терапије болест, атеросклероза, хромафини тумори надбубрежне жлезде.
Наредних 8 недеља терапије: 1 mg, тaбл. 2х НРЛ: осип, несаница
Тренутно нема довољно доказа о ефикасности употребе е-цигарета или
дневно КИ: напади, ЦНС тумори, анорексија, булимија, терапија МАОИ
неких алтернативних терапијских опција (хипноза, акупунктура,
НРЛ: мучнина, главобоља, кошмарни снови. у току 14 дана.
суплементи). Пацијента треба саветовати да покуша са методама
Саветовати прекид терапије у случају појаве Ступа у интеракције са другим лековима због инхибиторног
заснованим на доказима.
промена расположења и депресије. потенцијала на CYP2D6.
1. Agencija za lekove i medicinska sredstva (ALIMS). http://www.alims.gov.rs
2. Bader P, McDonald P, Selby P. An algorithm for tailoring pharmacotherapy for smoking cessation: results from a Delphi panel of international Experts. Tobacco Control. 2009;18:34–42.
3. BMJ Best Practice. BMJ Publishing Group Limited. 2016. Smoking cessation. http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/411.html Напомена: Додатне информације о препаратима
4. British National Formulary 71, 2016 (BNF). http://www.bnf.org погледати у сажетку карактеристика лека.
5. Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012, Issue 4.
6. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/fact_sheets/health_effects/tobacco_related_mortality
7. National Comprehensive Cancer network Guidelines. Smoking Cessation. Version I. 2015.
8. The Royal Australian College of General Practitioners. Supporting smoking cessation: a guide for health professionals. 2011. јул 2016.
9. The City of New York, Department of Health and Mental Hygiene. Help Your Patients Quit Smoking. A Coaching Guide. 2013.
29 Savetovanje dijabetes - nefarmakoloske mere.pdf

20 Odvikavanje od pusenja.pdf

6 Četvrti korak usluge - hronične komplikacije dijabetesa

U sklopu 6. koraka usluge koju treba pružiti pacijentu, potrebno je popuniti upitnik 4
 FARMACEUTSKA USLUGA “SAVETOVANJE PACIJENATA SA DIJABETESOM”

KORAK 4
HRONIČNE KOMPLIKACIJE DIJABETESA
ZNAČAJ VAKCINACIJA
PROCENA STEPENA NEUROPATIJE
UPITNIK KOJI POPUNJAVA FARMACEUT U RAZGOVORU SA PACIJENTOM

Datum pružanja usluge:_________________

Pitajte pacijenta i odgovore označite štikliranjem u kućici u produžetku

I Deo – Upitnik - Poznavanje hroničnih komplikacija dijabetesa

1. Da li znate šta su hronične komplikacije šećerne bolesti?  da  ne
2. Da li znate šta je to neuropatija?  da  ne
3. Da li osećate bol, imate osećaj gorenja, peckanja ili obamrlost prstiju ruku ili
 da  ne
nogu illi ekstremnu osetljivost na blag dodir?
4. Da li vodite računa o svojim stopalima?  da  ne
5. Da li jednom godišnje idete na pregled kod očnog lekara?  da  ne
6. Da li kod sebe prepoznajete simptome retinopatije: zamućenje vida, gubitak
dela vidnog polja, smanjenje “noćnog” vida ili slabiji centralni vid (što se primeti  da  ne
prilikom čitanja)
7. Da li redovno posećujete stomatologa (bar dva puta godišnje)?  da  ne
8. Da li jednom godišnje idete na pregled kod nefrologa?  da  ne

II Deo – Upitnik - Poznavanje značaja vakcinacije

1. Da li znate da je vakcinacija protiv gripa preporučena kod osoba sa
dijabetesom?  da  ne

2. Da li se vakcinišete protiv gripa svake godine?  da  ne

3. Da li ste vakcinisani pneumokoknom vakcinom?  da  ne

III Deo - Upitnik - Procena stepena neuropatije (popunjava farmaceut)

Zaokružite broj ispred odgovora pacijenta. Označite samo jedan odgovor.
1. Da li osećate bol ili (2) Da, žarenje/ (1) Da, slabost/ (0) Ne
nelagodnost u donjim ukočenost/ grčeve / osećaj
ekstremitetima? Kakav? peckanje bola
2. Gde su prisutni simptomi? (2) U celim nogama (1) U listovima (0) Druga mesta,
napisati koja:

Revizija 4/2
Ažurirano: 20.11.2023. godine
 FARMACEUTSKA USLUGA “SAVETOVANJE PACIJENATA SA DIJABETESOM”

3. Da li osećate pogoršanje (2) Da, simptomi se (1) Ne, simptomi (0) Simptomi su
simptoma noću? pogoršavaju noću su isti i danju i prisutni samo u
noću toku dana
4. Da li Vas jačina pojedinih (1) Da (0) Ne
simptoma (osećaja) budi iz
sna?
5. Da li neki položaj smanjuje taj (2) Da, hodanje (1) Da, stajanje (0) Da, sedeći ili
osećaj? ležeći položaj
(0) Ne

Saberite broj bodova (brojeve ispred odgovora). Ukupan broj bodova iznosi: _________

U odnosu na ukupan zbor bodova, rezultat ukazuje na sledeće:

• zbir bodova ≥3 ukazuje na postojanje simptoma dijabetesne polineuropatije
• zbir bodova 3-4 ukazuje na blage simptome
• zbir bodova 5-6 ukazuje na umerene simptome
• zbir bodova 7-9 ukazuje na teške simptome

IV Deo – Identifikacija problema

1. Identifikovan problem: □ Da □
Ne
2. Ako je odgovor DA, definisati problem:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3. Predložena intervencija:
□ Problem rešen od strane farmaceuta
□ Problem rešen uz konsultaciju sa lekarom
□ Pacijent upućen lekaru

Revizija 4/2
Ažurirano: 20.11.2023. godine
 FARMACEUTSKA USLUGA “SAVETOVANJE PACIJENATA SA DIJABETESOM”

PODSETNIK ZA FARMACEUTA
Za sva pitanja na koja je odgovor u prvom delu bio ne, posavetujte pacijenta.
Objasnite pacijentu koje su to hronične komplikacije dijabetesa (dijabetesno stopalo, retinopatija, nefropatija,
polineuropatija)

Objasnite pacijentu da dijabetička retinopatija ne daje nikakve simptome sve dok ne dođe do
uznapredovale faze bolesti. Često se dešava da se bolest otkrije tek kad je došlo do potpunog gubitka vida
(zbog krvarenja). Upravo iz tog razloga su jako važni redovni pregledi.

Objasnite pacijentu da je dijabetesna nefropatija u početku asimptomatska. Proteinurija (posebno

albuminurija) je obično prvo upozorenje pri rutinskom pregledu mokraće. Kod nelečenih paciijenata razvija
se hipertenzija i javljaju edemi. Kasnije nastupaju simptomi uremije (npr. gubitak apetita, mučnina,
povraćanje)

Posavetujte pacijenta o aktivnostima koje mogu olakšati praćenje i razvoj dijabetesne neuropatije, pre
svega na stopalu; dati savet i štampani materijal sa predlogom svakodnevnih aktivnosti

Posavetujte pacijenta o važnosti samopregleda i održavanja svakodnevne higijene stopala

Skrenite pacijentu pažnju na promene na stopalu zbog kojih se odmah mora obratiti lekaru!

Ukažite pacijentu na značaj redovnih kontrola kod stomatologa, radi otkrivanja karijesa i lezija u usnoj
duplji

Posavetujte pacijenta o značaju praćenja i uspostavljanja ciljnih vrednosti metaboličkih parametara

(glikemija, HbAc1, lipidni status, KP i BMI)

Posavetujte pacijenta zašto je bitna prevencija hroničnih komplikacija i dajte preporuku za godišnje
preglede (dati štampani materijal)
Ukažite pacijentu da je prema Pravilniku o programu imunizacije stanovništva protiv odredjenih zaraznih bolesti
vakcinacija protiv gripa obavezna (besplatna u domu zdravlja) za osobe sa dijabetesom.

Objasnite pacijentu da osobe sa dijabetesom imaju oslabljen imunski sistem i podložnije su infekcijama poput
infekcija pneumokokom ili virusom gripa.

Naglasite pacijentu da osobe sa dijabetesom treba da se vakcinišu svake godine protiv gripa zbog slabljenja
imunskog odgovora na vakcinu i promenljivosti virusa.

Ukažite pacijentu da se preporučuje vakcinacija pneumokoknom vakcinom kako bi se zaštitili od pneumonije.

Pneumokokna vakcina (osim kod dece) primenjuje se u jednoj dozi do 65 godine i može se ponoviti posle 65
godina starosti.

Revizija 4/2
Ažurirano: 20.11.2023. godine
upitnik4n23.pdf

i proceniti pacijentovo poznavanje hroničnih komplikacija dijabetesa. Pitanja se odnose na opšte podatke o
pacijentu, o dužini trajanja DM , o samoj terapiji. Bitno je i da znamo koliko pacijent zna o najčešćim
komplikacijama dijabetesa, da li ima znake koji ukazuju na postojanje neuropatije i da li zna kakva je preporuka
što se tiče redovnih godišnjih pregleda i samopregleda stopala.

Savetovanje treba uskladiti sa redosledom koji je prikazan u upitniku.

6.1 Dijabetesno stopalo

Zbog velike učestalosti ovih promena i njihovog značaja u ukupnom morbiditetu, invaliditetu i mortalitetu kod
dijabetičara ova bolest se posebno izdvaja.

Dijabetesno stopalo je posledica neuro-ishemijskih promena koje se povremeno komplikuju još dodatnom
infekcijom. Pojava ulceracija na stopalu, zatim nastanak gangrene i posledične amputacije su značajni uzroci
morbiditeta i invalidnosti u obolelih od dijabetesa. Dijabetesno stopalo se klinički manifestuje u vidu: ulceracije
(sa infekcijom ili bez nje), tipičnog deformiteta stopala, pojave hroničnog otoka, ishemičnih promena, pa sve do
nastanka nekroze i gangrene.

Rano otkrivanje osoba sa rizikom za razvoj dijabetesnog stopala je uslov za adekvatno lečenje i smanjenje
rizika od amputacija.

Faktori rizika za razvoj dijabetesnog stopala: trajanje dijabetesa preko 10 godina, muški pol, hronično loša
glikoregulacija, prisustvo kardiovaskularnih, očnih i bubrežnih komplikacija dijabetesa, pušenje, loša edukacija
za negu stopala, nošenje neadekvantne obuće i dr. Prisustvo više faktora rizika za razvoj dijabetesnog stopala
povećava verovatnoću da će se javiti kliničke promene.

Dijabetesno stopalo se može podeliti u dva tipa:

• Neuropatsko stopalo u kojem dominira neuropatija, a gde je cirkulacija još zadovoljavajuća,

• Neuroishemično stopalo u kojem je pored neuropatije prisutna još i nedovoljna cirkulacija sa
nepalpabilnim pedalnim pulsevima.

Čisto ishemično stopalo, bez prateće neuropatije se u dijabetesnih bolesnika viđa veoma retko, a tretman je isti
kao i za neuroishemično stopalo. U praksi se najčešće viđa mešani oblik, tj. neuroishemično stopalo.

Povrede koje obično dovode do pojave bola (npr gaženje eksera, nošenje obuće koja pravi žuljeve, urastanje
noktiju) možda neće više uzrokovati bol ako pacijent ima neuropatiju. Sa gubitkom osećaja bola, toplog ili
hladnog, rizik od povređivanja stopala se povećava.

Da bi se problemi otkrili na vreme, potrebno je SVAKOG DANA, posle KUPANJA/TUŠIRANJA I PRE

OBUVANJA HULAHOKI/ČARAPA, SOKNI ILI CIPELA, pregledati svoja stopala na osvetljenom mestu.
Može se upotrebiti ogledalo ili može neko drugi da pomogne prilkom pregleda. Proverava se da li na stopalima
ima plikova,ispucale kože, posekotina, povreda koje ne zarastaju dobro, promena boje-plave ili crvene regije. U
slučaju bilo kakave promene, potrebno je potražiti savet lekara.

Saveti za negu stopala dati su u flajeru 4 koji treba dati pacijentu.

4.2 ХРОНИЧНЕ КОМПЛИКАЦИЈЕ ДИЈАБЕТЕСА
КАКО ДИЈАБЕТЕС МОЖЕ ДА ОШТЕТИ
СТОПАЛО?
ОШТЕЋЕЊЕ НЕРАВА И ЛОША ЦИРКУЛАЦИЈА која
се јавља у дијабетесу, када су нивои шећера у крви
високи дуже време назива се дијабетесна
неуропатија.
Када су нерви оштећени може доћи до смањене
осетљивости на бол, хладноћу или топлоту у ногама
и стопалима.
Посекотине и ране могу да се погоршају јер
пацијент не препознаје да их има, ране и инфекције
спорије зацељују или уопште не зарастају.
ПРЕГЛЕД СТОПАЛА
Зашто је важно прегледати своја стопала?
Да би се проблеми открили на време, потребно је
СВАКОГ ДАНА, после КУПАЊА/ТУШИРАЊА И ПРЕ
ОБУВАЊА ХУЛАХОПКИ/ЧАРАПА, СОКНИ ИЛИ
ЦИПЕЛА, прегледати своја стопала на осветљеном
месту. Може се употребити огледало или може неко
други да помогне приликом прегледа.
ПРОВЕРИТЕ СВОЈА СТОПАЛА!
Проверите да ли на стопалима има:
· пликова,
· испуцале коже,
· посекотина,
· повреда које не зарастају добро,
· промена боје-плаве или црвене регије!
Ако приметите било
какву промену одмах
се обратите свом лекару!
Тражите од свог лекара
да Вам прегледа стопала
и на редовним контролама!
КАКО НЕГОВАТИ СТОПАЛА?
· Купање/туширање топлом(не врелом!) водом,
· Избегавати дуго држање стопала у води,
· Добро осушити регију између прстију,
· Код суве коже на стопалима препоручује се
наношење хидрантне креме/креме са уреом.
КАКО НЕГОВАТИ НОКТЕ НА НОГАМА?
· Нокти се секу када су мекани, после
купања/туширања,
· Секу се пратећи ивицу прста-равно, не треба да
буду прекратки и турпијају се да не би имали оштре
ивице.
Курје око и калуси - задебљали слојеви коже који се
појављују када постоји трење и притисак у
одређеним тачкама на стопалима и могу се
инфицирати.
Треба избегавати производе за уклањање курјег
ока и купке за стопала.
Постоје посебни педикири који могу да воде рачуна
о стопалима.
КАКО ЗАШТИТИТИ СВОЈА СТОПАЛА?
· Носити удобне чарапе и ципеле,
· На чарапама/хулахопкама/сокнама не би требало
да има рупица и закрпа јер оне могу да провоцирају
настанак раница,
· Избегавати уску обућу и чарапе; превише високе
штикле и коришћење еластичних трака за
подешавање чарапа,
· Носити папуче или ципеле да би се спречио
настанак раница, посекотина, огреботина, посебно у
близини шљунка, оштрих ивица, ногара намештаја и
посебно на плажи.
ОПШТИ САВЕТИ:
Узимати редовно препоручену терапију.
Мерити ниво шећера у крви.
Одржавати телесну тежину.
Регулисати крвни притисак.
Редовно контролисати своја стопала.
Лекара треба посетити и ако повредите ногу, чак и
онда ако се ради о наизглед безначајној рани.
flajer42.pdf

6.2 Dijabetesna neuropatija

Polineuropatija

Periferna neuropatija je česta komplikacija tipa 1 i tipa 2 dijabetesa, a čak i do 50% starijih od 60 godina ima
ovu komplikaciju dijabetesa. Prisutni su skoro svi tipovi kliničkih i elektrofizioloških poremećaja:
mononeuropatija koja uključuje i kranijalne nerve; multipla mononeuropatija; proksimalna akutna
radiokulopatija; distalna simetrična senzorna polineuropatija.

Najčešći simptomi neuropatije kao posledice dijabetesa su bol, osećaj gorenja, peckanje ili obamrlost prstiju
ruku ili nogu, kao i ekstremna osetljivost na blag dodir. Bol može da bude najgori prilikom mirovanja, a da se
ublaži vežbanjem, na primer šetnjom. Neke osobe u početku imaju vrlo bolna stopala, dok druge pokazuju malo
ili nimalo simptoma.

Neuropatija usled dijabetesa obično pogađa obe strane tela. Simptomi se obično najpre primećuju u prstima
nogu. Ako bolest napreduje, simptomi mogu postepeno da se rašire uz noge; ako se pojave na polovini
potkolenica, mogu da se pojave i u rukama. Tokom vremena sposobnost da se oseti bol može da nestane, što
uveliko povećava opasnost od povređivanja.

U drugom delu upitnika 4 dat je i Upitnik za procenu stepena neuropatije, koji farmaceut treba da popuni sa
pacijentom.

nedostupno

U zavisnosti od rezultata treba proceniti stepen neuropatije.

Svaki broj bodova koji je veći ili jednak 3 ukazuje na postojanje simptoma neuropatije i potrebu da se simptomi
prijave lekaru u prvoj sledećoj poseti.

• Zbir 3 ili 4 ukazuje na blage simptome-pacijent primećuje bol ili drugi simptom ali oni ne remete
njegove dnevne aktivnosti
• Zbir 5 ili 6 ukazuje na umerene simptome-pacijent ima tegobe koji ponekad remete ili otežavaju jednu
ili više od sledećih aktivnosti: san, rad, druženje, vreme provedeno sa porodicom
• Zbir 7,8 ili 9 ukazuje na teške simptome-pacijent ima tegobe koji skoro uvek remete ili otežavaju jednu
ili više od sledećih aktivnosti: san, rad, druženje, vreme provedeno sa porodicom

Savetovanje se uvek završava proverom da li je pacijent razumeo pružene informacije i u to ćemo se najbolje
uveriti ukoliko pustimo pacijenta da ponovi bitne informacije.

6.3 Dijabetesna retinopatija

Dijabetes je najčešći uzrok slepila kod radno sposobne populacije starosti od 20-65 godina. Slepilo je 25 puta
češće kod dijabetičara nego kod opšte populacije i njegova incidncija je 50-65 na 100.000 populacije
dijabetičara godišnje u Evropi. Međutim, brižljivom negom, oštećenje vida usled dijabetesa može se sprečiti
kod velikog broja pacijenata. Faktori rizika za dijabetesnu retinalnu bolest su loša kontrola glikemije, povećan
krvni pritisak , dužina trajanja dijabetesa, mikroalbuminurija i proteinurija , povećani trigliceridi i smanjen
hematokrit , trudnoća , serumski holesterol, za makularne eksudate i edem (nivoi HDL i LDL holesterola
predviđaju klinički značajan makularni edem i tvrde eksudate, ali ne i proliferativnu retinopatiju ili progresiju
retinopatije ). Smatra se da su pacijenti sa multiplim faktorima rizika pod visokim rizikom za nastanak
dijabetesne retinalne bolesti. Simptomi retinopatije:

• Nekada se kao prvi simptomi javljaju zamućenja u staklastom telu koja pacijent vidi u vidnom polju
• Gubitak dela vidnog polja koji nastaje zbog krvarenja u oku
• Smanjenje “noćnog” vida
 • Slabiji centralni vid (što pacijent primeti prilikom čitanja) kada promene zahvate makulu (žutu mrlju).
• U uznapredovaloj fazi bolesti javlja se gubitak vida ili zbog obimnog krvavljenja u staklastom telu, ili
zbog ablacije retine.

Ablacija retine

Ablacija retine je vrlo ozbiljno oboljenje kod koga dolazi do odvajanja mrežnjače (retine) od slojeva koji se nalaze ispod nje.
Odvojena mrežnjača ne može da obavlja svoju funkciju pa usled toga dolazi do slabljenja vida različitog stepena. Ukoliko se
blagovremeno hirurški ne leči može dovesti do nepovratnog gubitka vida.

Kako nastaje ablacija retine

Do ablacije retine dolazi usled njenog cepanja na mestima gde je istanjena zbog degenerativnih promena, tako da nastaju rascepi
(rupture) retine kroz koje tečnost ulazi ispod nje, i podiže je od njene podloge.

Ablacija retine najčešće se javlja kod kratkovidih osoba većeg stepena jer njihove očne jabučice su duže pa je stoga i njihova retina
tanja i sklonija pucanju.

Takođe se može javiti posle nekih hirurških intervencija na oku kao što su:

• Operacija katarakte
• Posle Lasik laserske korekcije vida
• U toku dijabetičke retinopatije

Vrste ablacije retine

• Regmatogena ablacija retine kao posledica rascepa retine

• Trakciona ablacija kao posledica stvaranja membrana na retini koje povuku retinu i na njoj naprave defekt
• Eksudativna ablacija retine usled nakupljanja tečnosti u prostoru ispod retine koji je odvaja od dubljih slojeva oka ispod nje

Simptomi ablacije retine

• Nagla pojava tačkica, končića ili mušica ispred oka

• Nagla pojava „fleševa“ ispred oka
• Nagli gubitak dela ili celog vidnog polja (u vidu crne ili sive zavese)
• Pojava senke po periferiji vidnog polja
• Nagli pad vida
• Ablacija retine je potpuno bezbolna

Lečenje ablacije retine

Nekada se početne, lokalizovane ablacije mogu tretirati laser fotokoagulacijom. Ukoliko je ablacija obimna i preti da zahvati žutu
mrlju lečenje je isključivo hiruško. Postoji više različitih hirurških intervencija ali sve češće je to vitrektomija.

Dijabetička retinopatija ne daje nikakve simptome sve dok ne dođe do uznapredovale faze bolesti. Često se
dešava da se bolest otkrije tek kad je došlo do potpunog gubitka vida (zbog krvarenja). Upravo iz tog razloga su
jako važni redovni pregledi.

6.4 Dijabetesna nefropatija

Dijabetesna nefropatija se klinički definiše kao prisustvo perzistentne proteinurije (prisustvo proteina u urinu)
više od 0,5g / 24 h u dijabetičnih bolesnika sa izraženom retinopatijom i povećanim krvnim pritiskom, a u
odsustvu infekcije urotrakta ili srčane slabosti. Masivna proteinurija može da dovede do nefrotskog sindroma.
Krvni pritiasak je povišen, snižava se potpuno glomerulska filtracija, a kada padne ispod 50%, dolazi do
povišenja azotnih produkata u krvi.

U samom početku, dijabetesna nefropatija je asimptomatska. Proteinurija (posebno albuminurija) je obično

prvo upozorenje pri rutinskom pregledu mokraće. U većine nelečenih pacijenata, potom se razvija hipertenzija i
javljaju edemi. Kasnije nastupaju simptomi uremije (npr.gubitak apetita, nauzea, povraćanje) i to uz više
vrednosti GF, nego kod bolesnika koji nemaju nefropatiju, po svoj prilici zbog kombinacije oštećenja bubrega i
dijabetičnih oštećenja drugih ciljnih organa (npr. neuropatija).

6.5 Preporuka za obavljanje redovnih pregleda

Preporuke za obavljanje redovnih pregleda kod pacijenata sa dijabetesom prikazane su u Tabeli 6.

Tabela 6. Preporuka za obavljanje redovnih pregleda.

Testovi/analize Vreme
Voditi dnevnik - proveriti da li pacijent pravilno koristi
Glikemija Samokontrola po preporuci
glukometar
Predstavlja prosečnu vrednost glukoze u poslednja 3
HbA1c Na 3-6 meseci
meseca
Krvni pritisak Pri svakoj kontroli Voditi dnevnik - objasniti pravilnu tehniku merenja
jednom godišnje ako je
Lipidni profil Primarno pratiti LDL
pacijent bez terapije
BMI i obim
Pri svakoj kontroli Proceniti da li je potrebna restriktivna dijeta
struka
Očni pregled jednom godišnje Oprez kod zamagljenog vida i pojave tamnih mrlja
Preporuka: prati zube posle svakog obroka, koristiti meke
Pregled zuba Na 6 meseci
četkice i vršiti blagu masažu desni
Pregled stopala jednom godišnje Preporuka: svakodnevna higijena i samopregled
Bubrežna
jednom godišnje CK, Gf, elektroliti
funkcija

Ciljne vrednosti se možda ne mogu postići odjednom, ali potrebno je da redovim praćenjem pacijent ima
kontrolu nad dijabetesom i kvalitetom svoga života!

Više informacija dostupno u prilogu-Smernice za farmaceute:

Farmaceutska zdravstvena zaštita pacijenata sa dijabetesom- prevencija komplikacija

 Смернице за фармацеуте
Фармацеутска здравствена заштита пацијената са дијабетесом
превенција компликација
Diabetes mellitus (ДМ) је хронична болест која доводи до компликација током АКУТНЕ КОМПЛИКАЦИЈЕ
времена.
Могуће компликације су коронарна болест срца, цереброваскуларна болест, Хипогликемија Дијабетична кетоацидоза
ретинопатија, нефропатија, неуропатија.
Многе од ових компликација пролазе без симптома у раној фази, и већину је Стање проузроковано ниским Карактерише је хипергликемија (>16,7
могуће превенирати или ублажити. вредностима глукозе (< 3,75 mmol/L). mmol/L), повећање кетона у серуму/урину,
Иако промене у стилу живота (погледати смерницу ФЗЗ пацијената са дијабетесом Може настати услед узимања метаболичка ацидоза.
– саветовање о нефармаколошким мерама) имају важну улогу у контроли превелике дозе лека (оралних Симптоми најчешће настају брзо, у року од 24
дијабетеса, постоје јасни докази да се компликације могу спречити/одложити хипогликемика или инсулина), сата – жеђ, често мокрење, мучнина и
стриктном гликемијском контролом (уз примену лекова) и редовном прескакањем или одлагањем оброка, повраћање, губитак даха, задах на воће,
медицинском/фармацеутском бригом. физичком активношћу која је конфузија.
Едукација пацијената о симптомима и знацима компликација је кључна за интензивнија од уобичајене, или Животно-угрожавајућа ако се не третира на
њихову превенцију. конзумирањем алкохола. време.
Симптоми се могу класификовати као Третира се хитно у болничким условима
иницијални, средњи и узнапредовали. рехидратацијом, корекцијом хипергликемије,
Фактори ризика који се могу модификовати:
Иницијални симптоми се карактеришу корекцијом електролита.
знојењем, дрхтањем, мучнином и Углавном се јавља код пацијената са
Фактори ризика
повраћањем, вртоглавицом, променама дијабетесом типа 1, али се може јавити и код
Компликације расположења, глађу, слабошћу. Могу се пацијената са ДМ тип 2 као одговор на акутни
↑Крвни
↑Глукоза ↑Липиди BMI Пушење развијати до конфузије, лоше стрес.
притисак
координације, главобоље и двоструког
✔ ✔(ТG) вида (средњи). Узнапредовали симптоми Хиперосмоларни некетогени синдром
Микроваскуларне

Неуропатија ✔ ✔ ✔
су напади и губитак свести.
У хипогликемији саветује се узимање Карактерише се поремећајем стања свести,
✔ ✔
Ретинопатија ✔ могуће брзоделујућих угљених хидрата (пола поремећајем осмоларности, тешком
чаше било ког воћног сока, 6-8 тврдих хипергликемијом (>30 mmol/L), дехидратацијом,
Нефропатија
✔ ✔ ✔ ✔ бомбона, 2 супене кашике сувог грожђа, одсуством озбиљне кетозе.
1-2 чајне кашике шећера или меда); Животно-угрожавајућа ако се не третира на
измерити глукозу након 15 минута и време.
Макроваскуларне

поново унети шећер ако је глукоза и Третира се хитно у болничким условима

даље испод 4 mmol/L). рехидратацијом, корекцијом хипергликемије,
Кардиоваскуларне терапијом удружене болести.
✔ ✔ ✔ ✔ ✔ У узнапредовалој фази хипогликемије
болести; периферне
артеријске болести неопходна је медицинска интервенција Обично се јавља код старијих пацијената са
која подразумева интрамускуларну или ДМ тип 2.
субкутану инјекцију глукагона.

Катедра за фармакокинетику и клиничку фармацију, Универзитет у Београду-Фармацеутски факултет

Секција за фармацеутску здравствену заштиту, Савез фармацеутских удружења Србије
 Смернице за фармацеуте: Фармацеутска здравствена заштита пацијената са дијабетесом – превенција компликација
САВЕТОВАЊЕ о превенцији компликација
Тестови/анализе Улога фармацеута Циљ
Самоконтрола Проверити да ли пацијент уме правилно да користи глукометар, да тумачи резултат и прилагођава Глукоза пре јела: 4-7 mmol/L за већину пацијената
глукозе у крви терапију. У договору са пацијентом направити план за самоконтролу глукозе и праћење резултата. 2 сата после јела: 5-10 mmol/L за већину пацијената; 5-8 mmol/L уколико није постигнута циљна
вредност HbA1c
Контрола глукозе у Мерити HbA1c свака 3 месеца за већину одраслих пацијената. Размотрити праћење бар једном у 6 HbA1c ≤7% за већину пацијената
крви месеци код одраслих у случају стабилног животног стила када су вредности глукозе константно у Циљ поставити индивидуално у зависности од година пацијента, функционалне способности,
жељеном опсегу. коронарне артеријске болести у високом ризику од исхемије, коморбидитета, рекурентне
хипогликемије, у случају немогућности постизања циљне вредности упркос свим уложеним напорима
(чак и повећаној дози инсулина)
Хипогликемија Питати о симптомима хипогликемије при свакој посети. Саветовати пацијента како да препозна Избегавање хипогликемије нарочито код старијих; код пацијената који не препознају знаке
симптоме и како да реагује; о ризику који носи хипогликемија и значају терапије. хипогликемије.
Тачност мерача Резултате самомерача би требало упоредити са резултатима из лабораторије најмање 1 х годишње. Вредност глукозе наште измерена у лабораторији и на глукометру не би требало да се разликује више
глукозе у крви од 20%.
Хипертензија Мерити крвни притисак (КП) на почетку, и код сваке посете. Самоконтрола КП по препоруци лекара КП <140/90 mmHg
и/или фармацеута. Објаснити правилну технику самомерења.
Обим струка Мерити као индикатор абдоминалне гојазности Обим струка <94 cm (мушкарци); обим струка <80 cm (жене)
Индекс телесне масе Израчунати BMI = маса (kg)/висина2 (m2) BMI: 18,5-24,9 kg/m2
(BMI) (погледати смерницу ФЗЗ особа прекомерне телесне масе и гојазних)
Исхрана Истаћи важност правилне исхране као интегралног дела терапије и бриге. Испунити нутриционе захтеве примењујући препоруке о исхрани.
Физичка активност Подржати аеробну активност и вежбе снаге. Аеробна активност ≥150 минута/недељно
Опрезно проценити пацијенте са коронарном артеријском болешћу или микроваскуларним Вежбе снаге: 3 х недељно
компликацијама који спроводе интензивнији тренинг од брзог ходања.
Пушење Пружити подршку за одвикавање од пушења при свакој посети; предложити адекватне мере Престанак пушења
(Погледати смерницу ФЗЗ у одвикавању од пушења)
Хроничне болести Идентификација ХББ захтева праћење протеинурије коришћењем случајних узорака урина на основу Нормалан албумин-креатинин однос >2,0 mg/mmoL
бубрега (ХББ) албумин-креатинин односа (2 од 3 узорка у току 3 месеца) и процену бубрежне функције на основу Нормалан eGFR >60 mL/min
креатинина конвертованог у eGFR (процењена вредност брзине гломеруларне филтрације). ДМ тип 1 –
проценити након 5 година од постављања дијагнозе, а затим 1 х годишње уколико нема ХББ; ДМ тип 2 -
проценити на почетку код постављања дијагнозе, а затим 1 х годишње уколико нема ХББ.
Ретинопатија ДМ тип 1 – проценити 5 година након постављања дијагнозе, а затим поново на годишњем нивоу. Рана детекција и терапија.
ДМ тип 2 - проценити на почетку код постављања дијагнозе, а затим 1-2 године након иницијалне
процене уколико ретинопатија није присутна. Учесталост праћења и процене код офталмолога
прилагодити озбиљности ретинопатије.
Неуропатија - ДМ тип 1 – проценити 5 година након постављања дијагнозе, а затим поново на годишњем нивоу. Рана детекција и терапија. Едуковати пацијента о правилној нези стопала, ношењу одговарајуће обуће,
преглед стопала ДМ тип 2 - проценити на почетку код постављања дијагнозе, а затим 1 х годишње. Саветовати редовну прекиду пушења. Уколико су видљиве улцерације, упутити лекару.
негу и самопреглед стопала (стопала прати свакодневно млаком водом и сапуном, као што се перу
руке). Код прегледа стопала обратити пажњу на структурне абнормалности, неуропатију, васкуларну
болест, улцерације, инфекције.
Коронарна Спровести процену ризика од КАБ периодично: кардиоваскуларна историја, стил живота, трајање ДМ,
Васкуларна заштита: приоритет у превенцији компликација дијабетеса је смањење кардиоваскуларног
артеријска болест сексуална функција, абдоминална гојазност, липидни профил, крвни притисак, снижен пулс, гликемијска
ризика путем васкуларне заштите код СВИХ пацијената са дијабетесом: оптимизација крвног притиска,
(КАБ) контрола, ретинопатија, eGFR. гликемијске контроле и начина живота.
•Увести статин ако пацијент има ≥40 година ИЛИ макроваскуларне компликације ИЛИ микроваскуларне
компликације ИЛИ дијабетес траје дуго
(ДМ >15 година и старост пацијента >30 година).
•Увести ACE инхибитор или ARB ако пацијент има ≥55 година ИЛИ макроваскуларне компликације ИЛИ
микроваскуларне компликације.
Дислипидемија Липидни профил наште у тренутку постављања дијагнозе (укупни холестерол, HDL, TG, LDL), За пацијенте који су на терапији: примарни циљ LDL ≤ 2 mmol/L; алтренативни примарни циљ apoB ≤0,8
затим 1 х годишње ако је пацијент без терапије. Чешће праћење ако је уведена терапија. g/L, или не-HDL-холестерол ≤ 2,6 mmol/L.
Напомена: Пацијенти са дијабетесом ће имати бољи исход уколико фармацеут идентификује пацијенте са дијабетесом у својој пракси, пружа подршку мултидисциплинарном приступу за бригу о пацијенту као и самопраћењу, како би
се постигли постављени циљеви; заказује следећу посету ради праћења исхода; води евиденцију о пацијенту и болести.

1. American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations. 2014. http://professional.diabetes.org

2. Canadian Diabetes Association. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. 2015. http://guidelines.diabetes.ca
3. Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes Fact Sheet. 2011. http://www.cdc.gov
4. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. JAMA. 2014;311(5):507-520.
5. Национални водич добре клиничке праксе, Diabetes mellitus, Министарство здравља Републике Србије. 2012. http://www.zdravlje.gov.rs
6. NICE guidelines. Preventing type 2 Diabetes. 2012. http://www.nice.org.uk
7. SIGN guidelines. Management of Diabetes. 2010. http://www.sign.ac.uk јул 2016.
30 Savetovanje dijabetes - prevencija komplikacija.pdf

6.6 Vakcinacija

Sezonska vakcina protiv gripa

Vakcinacija predstavlja najefikasniji način da se spreči infekcija i teške komplikacije infekcije uzrokovane
virusom influence. Promenljiva priroda influenca virusa, zahteva kontinuirani globalni monitoring dominantnih
sojeva virusa i česte reformulacije vakcine protiv gripa. Svetska zdravstvena organizacija (SZO) organizuje
redovne konsultacije u februaru i septembru svake godine kako bi dala preporuke za sojeve virusa za koje
istraživači procenjuju da će biti dominantni u toku predstojeće sezone i za koje se preporučuje da budu sastavni
deo sezonske vakcine protiv gripa. Vakcina pruža zaštitu samo u toku jedne sezone od infekcije sojevima virusa
koji su prisutni u vakcini. Usled toga, neophodno je vakcinisati se protiv gripa svake godine. Najveći rizik od
gripa, kao i za ostale respiratorne infekcije, je u toku hladnog perioda godine (kasna jesen i zima). Najbolje
vreme da se primi vakcina protiv gripa je jesen ili rana zima, pre nego što grip počne da se širi. Nakon
vakcinacije, potrebno je oko 3 nedelje da se postigne adekvatna zaštita.

Aktivna imunizacija protiv gripa preporučuje se pre svega licima u posebnom riziku od teške kliničke slike:

1. Lica starija od 65 godina;

2. Trudnice;
3. Lica starija od 6 meseci života sa:

•
o Hroničnim respiratornim stanjima poput astme i hronične opstruktivne bolesti pluća,
uključujući emfizem i bronhitis5;
o Metaboličkim poremećajima (uključujući dijabetes i gojaznost BMI>40). Sve osobe sa
dijabetesom, uključujući i trudnice, treba da se vakcinišu protiv gripa, kako bi se smanjio
rizik od obolevanja od gripa i potencijalne komplikacije koje grip može uzrokovati kod
osoba sa dijabetesom.
o Hroničnim poremećajima kardiovaskularnog sistema;
o Hroničnim neurološkim poremećajima (npr. Parkinsonova bolest, Multipla skleroza, Cerebralna
paraliza);
o Bubrežnom disfunkcijom;
o Lica sa malignim oboljenjima, imunosupresijom (HIV i AIDS) i transplantiranim organima;
o Zdravstveni radnici.

Na teritoriji Republike Srbije dostupne su vakcine protiv gripa:

1. TorVaxFlu®, proizvođača Torlak, namenjena za zaštitu od gripa kod odraslih životnog doba od 18 do 65
godina. TorVaxFluÒ je inaktivisana vakcina protiv gripa (sadrži fragmentisani virus). TorVaxFluÒ je
trovalentna vakcina i pruža zaštitu od tri tipa virusa (dva podtipa soja A i jedan tip soja B).
2. VaxigripTetra®, proizvođača Sanofi Pasteur, namenjena za zaštitu od gripa odraslih i dece od 6 meseci
i starije. VaxigripTetraÒ je četvorovalentna vakcina i pruža zaštitu od četiri tipa virusa (dva podtipa soja
A i dva podtipa soja B).
3. Influvac® Tetra, proizvođača ABBOTT BIOLOGICALS, četvorovalentna vakcina indikovana kod
starijih od 18 godina.

Aktivna imunizacija protiv oboljenja izazvanih Streptococcus pneumoniae

U vreme i neposredno nakon epidemije gripa, mogu se javiti bakterijske infekcije kao komplikacije gripa.
Naknadne bakterijske infekcije (superinfekcije) mogu dovesti do upale pluća (pneumonije), zapaljenja srednjeg
uha (otitis media), sinuzitisa i meningitisa, i najčešće su uzrokovane bakterijom Streptococcus pneumoniae
(pneumokok). S. pneumoniae je Gram pozitivna bakterija sa polisahardinom kapsulom.
Infekcije izazvane S. pneumoniae česte su u dečjem uzrastu, ali i kod starijih osoba. Starije osobe su u većem
riziku od teških formi bolesti koje se mogu završiti i smrtnim ishodom. Terapija infekcija uzrokovana S.
pneumoniae može biti komplikovana usled rezistencije različitih sojeva pneumokoka na dostupne antibiotike.
Usled toga, prevencija u vidu vakcinacije je od izuzetnog značaja. Zaštita dece mlađe od 2 godine, sprovodi se
u domovima zdravlja prema obaveznom kalendaru imunizacije (vakcinacija je obavezna od 2018. godine), dok
se vakcinacija protiv oboljenja izazvanih S. pneumoniae preporučuje svim osobama starijim od 65 godina.

Pored toga, pneumokokne infekcije mogu da se razviju kod:

• Osoba koje nemaju slezinu;

• Osoba kod kojih je smanjena otpornost na infekciju usled hroničnih bolesti (bolesti kardiovaskularnog
sistema, bolesti pluća, dijabetes, bolest bubrega, jetre, maligniteti ili HIV infekcija).

Vakcine protiv oboljenja uzrokovanih pneumokokom sadrže male količine polisaharida ekstrahovanih iz
kapsule koja okružuje bakteriju S. pneumoniae. U zavisnosti od tipa vakcine, polisaharidi kapsule mogu biti
poreklom od različitih serotipova S. pneumoniae, i sadržati polisaharide kapsule od 10, 13 ili 23 različitih
tipova S. pneumoniae. Pneumokokna vakcina, za razlliku od vakcine protiv gripa, se ne daje svake godine. Broj
doza zavisi od uzrasta, a kod starijih od 18 godina najčešće je dovoljna jedna doza vakcine (osobama sa
povećanim rizikom od ozbiljne pneumokokne infekcije mogu se preporučiti dodatne doze vakcine, obično
između 3 i 5 godina nakon prve doze).

Na teritoriji Republike Srbije registrovane su pneumokokne vakcine:

1. Synflorix®, pneumokokna polisaharidna konjugovana vakcina, adsorbovana, desetovalentna,

proizvođača GLAXOSMITHKLINE, odojčad i deca od 6 nedelja do 5 godina.
2. Prevenar 13®, pneumokokna polisaharidna konjugovana vakcina, adsorbovana, proizvođača Pfizer-
odojčad i deca od 6 nedelja i stariji.
3. Pneumovax®23-pneumokokna polisaharidna vakcina, proizvođača MERCK SHARP & DOHME-
odrasli i deca od 2 godine.

7 Kvalitet zdravstvenih usluga

Razvoj zdravstvenog sistema i promena fokusa sa lečenja i lekova ka pacijentu, dovodi i povećanih očekivanja
pacijenata. Pružanje zdravstvenih usluga (uključujući i farmaceutske usluge) visokog kvaliteta predstavlja novi
izazov zdravstvenim profesionalcima i ustanovama.

Kvalitet zdravstvenih usluga može da se definiše sa aspekata ispunjenja očekivanja korisnika i aspekta pružanja
usluga da bi se zadovoljile potrebe korisnika. Prema definiciji, koja se najčešće koristi, kvalitet zdravstvene
zaštite je stepen u kom zdravstvene usluge pružene pacijentima povećavaju verovatnoću željenih ishoda po
zdravlje i smanjuju verovatnoću neželjenih ishoda, u skladu sa sadašnjim naučnim saznanjima.

Avedis Donabedian je pružio izuzetan doprinos u sistematizaciji, kategorizaciji i evaluaciji saznanja u oblasti
procene i obezbeđenja kvaliteta. Prema ovom autoru svaka usluga mora da sadrži sledeće elemente: strukturu,
proces i ishod (slika 1).
Slika 1. Elementi usluge

Struktura obuhvata resurse neophodne za sprovođenje usluge zdravstvene zaštite i u vezi je sa procesima koji
obuhvataju sve aktivnosti koje se sprovode u cilju pružanja usluge. Ova dva elementa zavise od sistema
(organizacije same ustanove i zahteva/smernica donetih na globalnom ili nivou same ustanove). Treći element
„ishod“ uključuje rezultate pružene usluge. Procesi i ishodi su u međusobnoj sprezi i zavise od preferenci
pacijenata.

Za sva tri elementa Donabedijanovog modela potrebno je definisati standarde i parametre ishoda da bi mogao
da se prati (procenjuje) sistem kvaliteta. Standardi i modeli koji se mogu primenjivati u sistemu obezbeđenja
kvaliteta usluga u apotekama otvorenog tipa su na primer:

• Dobra apotekarska praksa – profesionalni standardi i smernice

• Akreditacioni standardi apoteke
• ISO standardi.

Parametri za procenu kvaliteta usluge mogu se razlikovati u odnosu na to da li se procenjuje struktura, proces ili
ishod/rezultat. Parametri za procenu strukture obuhvataju procenu broja apoteka, broja zaposlenih, zastupljenost
stručne literature i sl. Za procenu „procesa“ mogu se meriti: stepen prihvatanja i implementacije smernica za
terapiju bolesti, procenat pacijenata koji je dobio savet farmaceuta, broj pruženih usluga i sl. Parametri ishoda
se mogu posmatrati kao klinički (npr. broj izlečenih pacijenata, razlika u vrednosti laboratorijskih parametara
pre i nakon pružene intervencije), humanistički (npr. procena kvaliteta života ili stepena adherence pacijenata
tokom lečenja) i ekonomski (npr. finansijski trošak tokom lečenja pacijenata). Praćenje parametara usluge
doprinosi boljem sagledavanju kritičnih tačaka same usluge i samim tim pružaju smernice za dalje unapređenje
usluga.

Procena parametara nekada može da uključi više različitih elemenata. Jedan od modela za procenu kvaliteta
rada farmaceuta koji kombinuje procenu različitih elemenata usluge je Nacionalni okvir za procenu
kompetencija farmaceuta.

U okviru projekta uvođenja farmaceutske usluge „Savetovanje pacijenata sa dijabetesom“, na početku i kraju
pružene usluge, pacijenti popunjavaju „Upitnik o samokontroli dijabetesa“, upitnik 01 koji zapravo predstavlja
jedan od elemenata pokazatelja kvaliteta usluge. Kako je ova usluga kompleksna i obuhvata više poseta
pacijenata u kojima su farmaceuti pružaju savete pacijentima na različite teme od značaja za lečenje i kontrolu
dijabetesa (ishrana, fizička aktivnost, upotreba lekova, samokontrola bolesti, merenje nivoa glukoze) ovim
upitnikom može da se proceni koliko je doprinos farmaceuta u samokontroli bolesti samih pacijenata. Ovim
upitnikom omogućena je procena procesnih parametara i parametara ishoda.
FARMACEUTSKA USLUGA “SAVETOVANJE PACIJENATA SA DIJABETESOM”

UPITNIK O SAMOKONTROLI DIJABETESA

- POPUNJAVA PACIJENT -

Zaokružiti broj posete farmaceutu:  prva poseta  poslednja poseta

Navedene aktivnosti odnose se period u prethodna 2 Aktivnost ne

meseca. Da Delimično Ne odgovara
Zaokružite Vaš odgovor da li ih regularno obavljate: mom stanju
1. Odlazim na sve kontrole kod lekara u vezi sa 3 2 1 0
lečenjem dijabetesa.

2. Uzimam lekove za lečenje dijabetesa onako kako mi 3 2 1 0

je propisano.

3. Dešava mi se da propustim (zaboravim ili 3 2 1 0

preskočim) da uzmem lek za dijabetes.
4. Strogo se pridržavam preporuka o ishrani od lekara, 3 2 1 0
farmaceuta i drugih zdravstvenih stručnjaka.

5. Proveravam dovoljno često šećer u krvi da bih 3 2 1 0

postigao/la dobru kontrolu nivoa šećera u krvi.

6. Redovno zapisujem nivoe šećera u krvi (ili pratim 3 2 1 0

rezultate koji su sačuvani u mom aparatu za
merenje šećera).
7. Biram hranu koja mi olakšava postizanje kontrole 3 2 1 0
šećera u krvi

8. Imam redovne fizičke aktivnosti kako bih 3 2 1 0

poboljšao/la lečenje dijabetesa.

9. Moja samo-kontrola dijabetesa je dobra. 3 2 1 0

10. Moja kontrola krvnog pritiska i masnoća u krvi je 3 2 1 0

dobra
11. Redovno kontrolišem stopala, oči i funkciju bubrega 3 2 1 0

12.Koliko često Vam se dešava da tokom nedelje propustite da uzmete lek za dijabetes? (Zaokružite
broj dana):
0 1 2 3 4 5 6 7

Revizija 01-06/1
Ažurirano: 14.11.2020. godine
FARMACEUTSKA USLUGA “SAVETOVANJE PACIJENATA SA DIJABETESOM”

UPITNIK O ZADOVOLJSTVU PRUŽENOM USLUGOM

- POPUNJAVA PACIJENT -

Veoma zadovoljan

Nisam dobio ovaj

Ni zadovoljan ni

Nezadovoljan

savet/ uslugu
nezadovoljan

nezadovoljan
Zadovoljan

Veoma
KOLIKO STE ZADOVOLJNI:

1. Profesionalnom pristupu farmaceuta

Vašem zdravstvenom problemu

2. Vremenom koje Vam je posvetio

farmaceut

3. Savetima farmaceuta u vezi sa:

- primenom Vaših lekova za
dijabetes

- kontrolom glukoze u krvi

- metaboličkom kontrolom
dijabetesa (krvnim pritiskom,
lipidnim statusom, kontrolom
telesne mase)

- ishranom

- fizičkom aktivnošću

- prevencijom komplikacija
dijabetesa

4. Pisanim uputstvima koje Vam je dao

farmaceut

Zamolili bismo Vas da ocenite celokupnu

uslugu koju Vam je pružio farmaceut

Revizija 01-06/1
Ažurirano: 14.11.2020. godine
Upitnik 01-06 pre koraka 1 i posle koraka 6.pdf

Upitnik o zadovoljstvu 7.pdf

Drugi upitnik, koji se koristi nakon poslednje posete pacijenata, je upitnik za procenu zadovoljstva pacijenta
pruženom uslugom. Ovaj upitnik služi u proceni odnosa pacijenata i farmaceuta, odnosno strukturnih i
parametara ishoda usluge

Za uspešno sprovođenje farmaceutskih usluga potrebno je da se adekvatno definišu elementi usluge i izvrši
njihova procena sa aspekta izvodljivosti. Takođe, da bi se obezbedio „opstanak“ naprednih farmaceutskih
usluga neophodno je da se obezbedi i podrška od strane nacionalnih regulatornih tela. Nakon dizajniranja
projekta za uvođenje novih farmaceutskih usluga i obezbeđenja podrške fokus prelazi na same isporučioce
usluga – farmaceute. Obavljanje uobičajenih aktivnosti i pružanje jednostavnih farmaceutskih usluga
vremenom može da dovede do smanjene motivisanosti farmaceuta. Iz ovog razloga je potrebno da se pokrenu
inicijative za uvođenje ovih usluga koje bi omogućile farmaceutima da unaprede svoje znanje, uspostave bolji
odnos sa drugim zdravstvenim profesionalcima i pacijentima i kao krajnji cilj unaprede zdravlje pacijenata.