www.msdhulap.

com

महाराष्ट्र लोकसेवा हक्क अधधधनयम 2015 अंतगगत

ग्रामपंचायतीमार्गत देण्यात
येणारे दाखले/प्रमाणपत्रे
प्रमाणपत्रे,अर्ाासोबत द्यावयाचे कागदपत्रे, लोकसेवा अर्ा,

संदर्ग:
1) महाराष्ट्र लोकसेवा हक्क अधधधनयम 2015
2) ग्रामधवकास धवभाग शासन धनणाय धद.14 र्लु ै 2015
3) अधधसचु ना ग्रामधवकास धवभाग- धदनांक 12 फे ब्रवु ारी 2019
4) ग्रामधवकास धवभाग शासन धनणाय धद. 13 फे ब्रवु ारी 2019

www.msdhulap.com
धनधमगती:
www.msdhulap.com

सदं भा: अधधसचु ना ग्रामधवकास धवभाग- धदनाक

ं 12 फे ब्रवु ारी 2019 : महाराष्टृ शासन रार्पत्र
असाधारण भाग-4 ब, व शासन धनणाय धद. 13 फे ब्रवु ारी 2019

अनुसूची
सदरील अधधसचु नेनसु ार ग्राम धवकास धवभागामाफा त ग्रामपचं ायतीद्वारे परु धवण्याच्या लोकसेवा, सेवा
परु धवण्याचा कालावधी, पदधनदेधशत अधधकारी व अपीलीय प्राधधकारी

अ.क्र. लोकसेवेचे नाव लोकसेवा पदधनदेधित प्रथम अपील धितीय अपील

पुरधवण्यासाठीची अधधकारी प्राधधकारी प्राधधकारी
कालमयागदा
(कामकाजाचे
धदवस)
1 2 3 4 5 6
1 र्न्म नोंद दाखला 7 धदवस ग्रामसेवक सहायक गट धवकास गट धवकास
अधधकारी अधधकारी
2 मृत्यू नोंद दाखला 7 धदवस ग्रामसेवक सहायक गट धवकास गट धवकास
अधधकारी अधधकारी
3 धववाह नोंद दाखला 7 धदवस ग्रामसेवक सहायक गट धवकास गट धवकास
अधधकारी अधधकारी
4 दाररद्र्य रे षख
े ालील 7 धदवस सहायक गट गट धवकास अधधकारी उपमख्ु य कायाकारी
असल्याचा दाखला धवकास अधधकारी अधधकारी
(पच
ं ायत)
5 ग्रामपंचायत येणे 5 धदवस ग्रामसेवक सहायक गट धवकास गट धवकास
बाकी नसल्याचा अधधकारी अधधकारी
दाखला
6 नमनु ा 8 चा उतारा 5 धदवस ग्रामसेवक सहायक गट धवकास गट धवकास
अधधकारी अधधकारी
7 धनराधार असल्याचा 20 धदवस ग्रामसेवक सहायक गट धवकास गट धवकास
दाखला अधधकारी अधधकारी

www.majhigrampanchayat.com
www.msdhulap.com

13 सेवांपैकी वगळण्यात आलेल्या/बंद के लेल्या लोकसेवा/दाखले

 रधहवािी दाखला

 हयातीचा दाखला

 िौचालयाचा दाखला

 धवधवा असल्याचा दाखला

 पररत्यक्ता असल्याचा दाखला

 धवर्क्त कुटुंबाचा दाखला

बंद करण्यात आलेले इतर दाखले व प्रमाणपत्र

 नोकरी व्यवसायासाठी ना हरकत प्रमाणपत्र

 बेरोजगार प्रमाणपत्र

 नळ जोडणीसाठी अनुमती प्रमाणपत्र

 चाररत्र्याचा दाखला

 वीजेच्या जोडणीसाठी ना हरकत प्रमाणपत्र

 धजल्हा पररषद र्ंडातून कृधष साधहत्य खरे दी

 राष्ट्रीय बायोगॅस व खत व्यवस्थापन कायगक्रम

 बचतगटांना खे ळते र्ाग र्ांडवल बॅकेमार्गत कजग पुरवठा

 कोणत्याही योजनेचा लार् न घेतल्याचे प्रमाणपत्र

 धनराधार योजनेसाठी वयाचा दाखला

www.msdhulap.com

महाराष्ट्र लोकसेवा हक्क अध्यादेश -2015 अतं गात दाखला /प्रमाणपत्र धमळणेकररता अर्ााचा नमनु ा

कायाालयीन अर्ा नोंदणी क्र. अर्ादाराचे नाव :- ------------------------------------------

धदनांक: पत्ता: --------------------------------------------------------
दरु ध्वनी क्र. --------------.---------------
प्रधत,
सरपचं / ग्रामसेवक/धनबंधक
ग्रामपंचायत ---------------------
ता.------------------धर्. --------------------
धवषय :- महाराष्ट्र लोकसेवा हक्क अध्यादेि -2015 अंतगगत दाखला /प्रमाणपत्र
धमळणेबाबत.
महोदय,
मी खालील स्वाक्षरी करणार वरील पत्त्यावर राहत असनू मला खालील दाखल्याची आवश्यकता आहे. :

र्न्म नोंद दाखला (नाव: -----------------------------------------र्न्मधदनांक:--------------------------)

मृत्यू नोंद दाखला (नाव : ------------------------------------------मृत्यू धदनांक: -----------------------)
धववाह नोंदणी दाखला ( धववाहाचा धदनांक:---------------------------------- )
ग्रामपंचायत येणे बाकी नसल्याचा दाखला
नमनु ा न.ं 8 चा उतारा (मालमत्ता करआकारणी नोंदवही उतारा ) घर नं.:-----------
धनराधार असले बाबतचा दाखला

मला महाराष्ट्र लोकसेवा हक्क अध्यादेश -2015 अतं गात दाखला देण्यात यावा. सदरच्या दाखल्याकररता आवश्यक
शल्ु क रुपये ------ भरण्यास तयार आहे, तरी दाखला धमळावा ही धवनतं ी.

सोबत र्ोडपत्र : आपला

धवश्वासू
1....................................2.......................................3..................................................

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
पोहच
श्री./श्रीमती. -----------------------------------------------------------यांचा ----------------------------
दाखला मागणी अर्ा धदनांक ----------------------- रोर्ी प्राप्त झाला.
अर्ा नोंदणी क्र. -------- पदधनदेधशत अधधकारी
www.msdhulap.com

महाराष्ट्र लोकसेवा हक्क अध्यादेश -2015 अतं गात दाखला /प्रमाणपत्र धमळणेकररता अर्ााचा नमनु ा

कायाालयीन अर्ा नोंदणी क्र. अर्ादाराचे नाव :- ------------------------------------------

धदनांक: पत्ता: --------------------------------------------------------
दरु ध्वनी क्र. --------------.---------------
प्रधत,
सहायक गटधवकास अधधकारी
पंचायत सधमती ---------------------------
धर्ल्हा -------------------------------

धवषय :- महाराष्ट्र लोकसेवा हक्क अध्यादेि -2015 अंतगगत दाखला /प्रमाणपत्र

धमळणेबाबत.
महोदय,
मी खालील स्वाक्षरी करणार वरील पत्त्यावर राहत असनू मला खालील दाखल्याची आवश्यकता आहे. :

दाररद्र्य रे षख
े ालील असल्याचा दाखला

मला महाराष्ट्र लोकसेवा हक्क अध्यादेश -2015 अतं गात दाखला देण्यात यावा. सदरच्या दाखल्याकररता आवश्यक
शल्ु क रुपये ------ भरण्यास तयार आहे, तरी दाखला धमळावा ही धवनतं ी.

सोबत र्ोडपत्र : आपला

धवश्वासू
1....................................2.......................................3..................................................

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

पोहच
श्री./श्रीमती. -----------------------------------------------------------यांचा ----------------------------
दाखला मागणी अर्ा धदनांक ----------------------- रोर्ी प्राप्त झाला.
अर्ा नोंदणी क्र. -------- पदधनदेधशत अधधकारी
www.msdhulap.com

महाराष्ट्र लोकसेवा हक्क अध्यादेि-2015 अंतगगत दाखला / प्रमाणपत्र धमळणेकरीता

अजागसोबत जोडावयाची कागदपत्रे:
( शासन धनणाय क्र. आरटीएस-2015/प्र.क्र.32/प.ं रा.-5, धदनांक:14 र्ल
ु ै 2015 )

अ .क्र. सेवेचे नाव अजासोबत द्यावयाचे कागदपत्र

1 र्न्म नोंद दाखला आवश्यकता नाही
2 मृत्यू नोंद दाखला आवश्यकता नाही
3 धववाह नोंदणी दाखला आवश्यकता नाही
4 दाररद्र्य रे षेखालील असल्याचा आवश्यकता नाही (सदरील दाखला सहायक गटधवकास
दाखला अधधकारी यानं ी द्यावयाचा आहे)
5 ग्रामपचं ायत येणे बाकी नसल्याचा आवश्यकता नाही
दाखला
6 नमनु ा नं. 8 चा उतारा आवश्यकता नाही
7 धनराधार असले बाबतचा दाखला कुटूंब प्रमख
ु ाचा मृत्यू दाखला
www.msdhulap.com

प्रमाणपत्र क्र./Certificate no.: नमनु ा 5/ form 5

महाराष्ट्र िासन Government of Maharashtra

आरोग्य धवर्ाग Health Department
प्रमाणपत्र धनगाधमत करणा-या स्थाधनक क्षेत्राचे नाव :----------------------------------------------------------
Name of the local body issuing Certificate :-------------------------------------------------------

जन्म प्रमाणपत्र / BIRTH CERTIFICATE

(र्न्म व मृत्यु नोंदणी अधधधनयम, १९६९ च्या कलम १२/१७ अन्वयें आधण महाराष्ट्र र्न्म आधण मृत्यू नोंदणी धनयम २००० चे धनयम ८ / १३अन्वये देण्यात आले
आहे. ) (Issued under section 12/17 of the Registration of Births & Deaths Act, 1969 and rule 8/13 of the Maharashtra Registration of
Births and Death Rules 2000)

प्रमाधणत करण्यात येत आहे की, खालील माधहती र्न्माच्या मळ ू अधभलेखाच्या नोंदवहीतून घेण्यात आली आहे. ज्याचा (स्थाधनक क्षेत्र)--------
---------------------- ता. ------------------------- धर्. -------------------- महाराष्ट्र राज्याच्या नोंदवहीत उल्लेख आहे. This is to certify that
the following information has been taken from the original record of birth which is the register for (local area / local
body) --------------------------------- of tehsil / block -------------------------- of district -------------------------------of
Maharashtra State.

आधारकाडा क्रमाक
ं : ------------------------------------
बाळाचे पणु ा नाव: ---------------------------------------
Name of Child: --------------------------------------
र्न्मतारीख : --------------------------------------------
Date of Birth:----------------------------------------
आईचे पणु ा नाव :----------------------------------------
Full Name of Mother: ------------------------------
बाळाचे र्न्माचेवेळी आई-वडीलांचा पत्ता : ------------------------
-----------------------------------------------
Address of parents at the time of birth of the child: -----
--------------------------------------------
नोंदणी क्र.:-----------------------
Registration No.:--------------
शेरा : ----------------------------------------
Remarks (if any):------------------------
प्रमाणपत्र धदल्याचा धदनांक : ------------------
Certificate Issue Date:------------------
धशक्का/ Seal
Adhar Card Number: -------------------------
धलगं : -----------------------------------
Sex:------------------------------------
र्न्मधिकाण : --------------------------------------
Place of Birth:-----------------------------------
वधडलांचे पणू ा नाव :--------------------------------------
Full Name of Father:----------------------------------
आई/ वधडलांचा कायमचा पत्ता : ----------------------------------
----------------------------------------------------
Permanent Address of the parents:-------------------------
----------------------------------------------------
नोंदणी धदनांक: ---------------------------------
Date of Registration:-----------------------
धनबंधक, र्न्म मृत्यनु ोंदणी अधधकारी
ग्रामपंचायत--------------------------ता.---------------------- धर्.-------------

www.majhigrampanchayat.com
WWW.RAJMUDRAIT.IN YOUTUBE: RAJMUDRA IT
www.msdhulap.com

प्रमाणपत्र क्र./Certificate no.: नमनु ा 5/ form 5

महाराष्ट्र िासन Government of Maharashtra

आरोग्य धवर्ाग Health Department
प्रमाणपत्र धनगाधमत करणा-या स्थाधनक क्षेत्राचे नाव :----------------------------------------------------------
Name of the local body issuing Certificate :-------------------------------------------------------

मृत्यु प्रमाणपत्र / DEATH CERTIFICATE

(र्न्म व मृत्यु नोंदणी अधधधनयम, १९६९ च्या कलम १२/१७ अन्वयें आधण महाराष्ट्र र्न्म आधण मृत्यू नोंदणी धनयम २००० चे धनयम ८ / १३अन्वये
देण्यात आले आहे. ) (Issued under section 12/17 of the Registration of Births & Deaths Act, 1969 and rule 8/13 of the
Maharashtra Registration of Births and Death Rules 2000)
प्रमाधणत करण्यात येत आहे की, खालील माधहती मृत्यु च्या मळ ू अधभलेखाच्या नोंदवहीतनू घेण्यात आली आहे. ज्याचा (स्थाधनक क्षेत्र)---------
--------------------- ता. ------------------------- धर्. -------------------- महाराष्ट्र राज्याच्या नोंदवहीत उल्लेख आहे.
This is to certify that the following information has been taken from the original record of death which is the register for
(local area / local body) --------------------------------- of tehsil / block -------------------------- of district ------------------------
-------of Maharashtra State.
आधारकाडा क्रमांक : -------------------------------------- Adhar Card Number: -------------------------
मृताचे पणु ा नाव: ------------------------------------------ धलंग: -----------------------------------
Name of Deceased: ----------------------------------- Sex:------------------------------------
मृत्यु तारीख : ---------------------------------------------- मृत्यु धिकाण : --------------------------------------
Death Date : ------------------------------------------- Place of Death: -----------------------------------
आईचे पणु ा नाव :------------------------------------------- वधडलाचं े/पतीचे पणू ा नाव :--------------------------------- Full
Name of Father/Husband: -----------------------------------
Full Name of Mother: -------------------------------- ----------------------------------------------
मयत व्यक्तीचा मृत्यसु मयीचा पत्ता : -------------------------------- मयत व्यक्तीचा कायमचा पत्ता : ------------------------------------
------------------------------------------- --------------------------------------------------
Address of the deceased at the time of Death : ----------- Permanent Address of the deceased: ----------------------
------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------
नोंदणी क्र.:----------------------- नोंदणी धदनाक
ं : ---------------------------------
Registration No.:-------------- Date of Registration:--------------------
शेरा : ----------------------------------------
Remarks (if any):------------------------ धनबंधक, र्न्म मृत्यनु ोंदणी अधधकारी
प्रमाणपत्र धदल्याचा धदनांक : ------------------ ग्रामपंचायत--------------------------ता.------------------धर्.-----
Certificate Issue Date:----------------
- धशक्का/ Seal

www.majhigrampanchayat.com
WWW.RAJMUDRAIT.IN YOUTUBE: RAJMUDRA IT
www.msdhulap.com

फोटो फोटो

महाराष्ट्र िासन

(भाग चार- ब ) महाराष्ट्र शासन रार्पत्र मे 20, 1999,/ वैशाख 30, शके 1921
नमनु ा “ई” form no. E
धववाह नोंदणीचे प्रमाणपत्र CERTICATE OF REGISTRATION OF MARRIGE
[पहा कलम ६(१) आधण धनयम ५] (see section 6[1][e] and rule 5]

प्रमाधणत करण्यात येते की, Certified that the marriage between

पतीचे नाव:--------------------------------------------------- आधारकाडा क्र. :-------------------------
Husband Name: -----------------------------------------------Adhar Card Number: ---------------
-
राहणार -------------------------------------------------------------------------------------- आधण
पत्नीचे नाव: --------------------------------------------- आधारकाडा क्र. :-------------------------
Wife Name : ------------------------------------------- Adhar Card Number: ----------------
राहणार --------------------------------------------------------------------------------------
यांचा धववाह धदनांक: --------------------- रोर्ी ------------------------------------- येथे(धिकाणी)
Solemnized on ----------------------------- at -------------------------------------------------
धवधध संपन्न झाला. त्याचं ी महाराष्ट्र धववाह मडं ाळाचे धवधनयमन आधण धववाह नोंदणी धवधेयक,१९९८
Register of marriage maintained under the Maharashtra regulation of marriage bureaus and
registration of marriages Act 1998.
अन्वये िे वण्यात आलेल्या नोंदवहीच्या खंड क्रंमाक ------------च्या अनक्रु मांक ------ वर
of volume------------------ serial No.-----------------
धदनांक: --------------------- रोर्ी माझ्याकडुन नोंदणी करण्यात आली आहे.
On ---------------------------- registered by me.
धिकाण/Place : -------------------------
Date/धदनांक : -------------- धनबंधक धववाह नोंदणी तथा Registrar of Marrige
ग्रामसेवक/ग्रामधवकास अधधकारी
Gramsevak /Village Development Officer
ग्रामपंचायत Grampanchayat
www.msdhulap.com

ग्रामपचं ायत कायाालय ---------------------- ता.--------------------------धर्.------------------------------

Grampanchayat office --------------------------- tal--------------------------- Dist ----------------

थकबाकी नसल्याचे प्रमाणपत्र No dues certificate

र्ा.क्र.: धदनांक: / /
Dispatch no. Date:
सरपंच /ग्रामसेवक/ग्रामधवकास अधधकारी ग्रामपंचायत ------------------------- ता.---------------------
धर्.------------------
Sarpanch/ Gramsevak /Village Development Officer, Grampanchayat ------------------------
tal. -------------------------- Dist –-------------------------------------
यांर्कडून दाखला देण्यात येतो की, श्री./श्रीमती --------------------------------------------------------------
Is issuing the certificate that Mr.Mrs.----------------------------------------------------------------
आधारकाडा क्र. :--------------------------------------------Adhar Card Number: ----------------------
हे/ह्या मौर्े ------------------------------ ता.--------------------------धर्.-------------------------- महाराष्ट्र
येथील कायमचे रधहवासी असून
Is a permanent resident. Of --------------------------- tal. -------------------- Dist –---------------,
Maharashtra
त्यांच्याकडे ग्रामपंचायतीची कोणत्याही प्रकारची थकबाकी नाही. And he/she has no balance due to
towards Grampanchayat.
सदर दाखला त्यांचे धवनंती अर्ाानसु ार देण्यात येत आहे. Certificate is issued on request of applicant.

धिकाण: --------------------------- सही व धशक्का Signature with stamp

Place: ---------------------------- सरपच
ं /ग्रामसेवक/ग्रामधवकास अधधकारी
www.msdhulap.com
www.msdhulap.com

ग्रामपंचायत कायाालय --------------------------- ता.--------------------------धर्.---------------------------

Grampanchayat office ------------------------- tal--------------------------- Dist ------------------

धनराधार असल्याचा दाखला Certificate of Niradhar

र्ा.क्र.: धदनांक: / /
Dispatch no. Date:
सरपच
ं /ग्रामसेवक/ग्रामधवकास अधधकारी ग्रामपच
ं ायत ------------------- ता.------------------धर्.------------
Sarpanch/Gramsevak /Village Development Officer, Grampanchayat ------------------------
tal. -------------------------- Dist –-------------------------------------
यांर्कडून दाखला देण्यात येतो की, श्री./श्रीमती -------------------------------------------------------
Is issuing the certificate to Mr.Mrs.------------------------------------------------------------------
आधारकाडा क्र. :--------------------------------------------Adhar Card Number: ----------------------
हे/ह्या ग्रामपंचायत -------------------------- ता.--------------------धर्.-------------------------- महाराष्ट्र
Of Grampanchayat ------------------------------ tal. --------------------------- Dist –---------------
-------------- , Maharashtra
येथील रधहवासी असनू स्थाधनक चौकशीच्या आधारे धनराधार असल्याचा दाखला त्याच
ं े धवनतं ी अर्ाानसु ार
देण्यात येत आहे.
Is a resident .and certified that as per the local level enquiry, she is Niradhar . Certificate
is issued on request of applicant.

धिकाण: --------------------------- सही व धशक्का Signature with stamp

Place: ---------------------------- ग्रामसेवक/ग्रामधवकास अधधकारी
Gramsevak /Village Development Officer
www.msdhulap.com

बंद करण्यात आलेल्या दाखल्यासािी/ प्रमाणपत्रासािी लाभार्थयाांनी

सबं धधत कायाालयास यापढु े स्वयघं ोषणापत्र द्यावयाचे आहे.
धटप: सोबत र्ोडण्यात आलेले स्वयघं ोषणापत्राचे नमनु े हे नमनु ा
दाखल असनू ते पणु ापणे अचक
ू आहे, असा दावा आम्ही करत नाही;
त्यामळ
ु े वापरकत्यााने स्वत: शहाधनशा करावी.
www.msdhulap.com

संदभा: महाराष्ट्र शासन ग्रामधवकास धवभाग शासन धनणाय क्रमांक :आरटीअएस-2018/प्र.क्र.145/आस्था.5 धदनांक: 13 फे ब्रवु ारी 2019

रधहवासी स्वयंघोषणापत्र अर्ादाराचा

फोटो

मी-------------------------------------------------- श्री.---------------------------------------- यांचा

मल
ु गा /मल
ु गी वय --------- वषा, आधार काडा क्रमांक. (असल्यास) -----------------------------------------
व्यवसाय----------------------- राहणार ---------------------------------------------याव्दारे घोधषत करतो/
करते की, मी रा.------------------------------------ ता.--------------------------- धर्. ---------------------
येथील कायम/तात्परु ते रधहवासी आहे.

तसेच मी याव्दारे घोधषत करतो/करते की, वरील सवा माधहती माझ्या व्यधक्तगत माधहती व समर्तू ीनसु ार
खरी आहे. सदर मधहती खोटी आढळून आल्यास भारतीय दडं संधहता अन्वये आधण/धकंवा संबंधधत कायद्यानसु ार
माझ्यावर खटला भरला र्ाईल व त्यानसु ार मी धशक्षेस पात्र राहीन. तसेच सदर स्वयंघोषणापत्राव्दारे मला
धमळालेले सवा लाभ सवाकषररत्या काढून घेण्यात येतील,याची मला पणु ा र्ाणीव आहे.

धिकाण:------------------------------- अर्ादाराची सही:--------------------------

धदनांक: ------------------------------- अर्ादाराचे नाव: -------------------------------------
www.msdhulap.com

संदभा: महाराष्ट्र शासन ग्रामधवकास धवभाग शासन धनणाय क्रमांक :आरटीअएस-2018/प्र.क्र.145/आस्था.5 धदनांक: 13 फे ब्रवु ारी 2019

हयात असल्याबाबत स्वयंघोषणापत्र अर्ादाराचा

फोटो

मी-------------------------------------------------- श्री.---------------------------------------- यांचा

मल
ु गा /मल
ु गी वय --------- वषा, आधार काडा क्रमांक. (असल्यास) -----------------------------------------
व्यवसाय----------------------- राहणार ---------------------------------------------याव्दारे घोधषत करतो/
करते की, मी रा.------------------------------------ ता.--------------------------- धर्. ---------------------
येथील रधहवासी असनू आर् धदनांक: -------------------------- रोर्ी हयात आहे.

तसेच मी याव्दारे घोधषत करतो/करते की, वरील सवा माधहती माझ्या व्यधक्तगत माधहती व समर्तू ीनसु ार
खरी आहे. सदर मधहती खोटी आढळून आल्यास भारतीय दडं संधहता अन्वये आधण/धकंवा संबंधधत कायद्यानसु ार
माझ्यावर खटला भरला र्ाईल व त्यानसु ार मी धशक्षेस पात्र राहीन. तसेच सदर स्वयंघोषणापत्राव्दारे मला
धमळालेले सवा लाभ सवाकषररत्या काढून घेण्यात येतील,याची मला पणु ा र्ाणीव आहे.

धिकाण:------------------------------- अर्ादाराची सही:--------------------------

धदनांक: ------------------------------- अर्ादाराचे नाव: -------------------------------------
www.msdhulap.com

संदभा: महाराष्ट्र शासन ग्रामधवकास धवभाग शासन धनणाय क्रमांक :आरटीअएस-2018/प्र.क्र.145/आस्था.5 धदनांक: 13 फे ब्रवु ारी 2019

िौचालय असल्याबाबत स्वयंघोषणापत्र अर्ादाराचा

फोटो

मी-------------------------------------------------- श्री.---------------------------------------- यांचा

मल
ु गा /मल
ु गी वय --------- वषा, आधार काडा क्रमांक. (असल्यास) -----------------------------------------
व्यवसाय----------------------- राहणार ---------------------------------------------याव्दारे घोधषत करतो/
करते की, मी रा.------------------------------------ ता.--------------------------- धर्. ---------------------
येथील रधहवासी असनू माझ्या घरी मी वैयक्तीक शौचालय बांधकाम पणू ा के लेले आहे. मी आधण माझे कुटुंब
त्याचा धनयधमत वापर करतो.

तसेच मी याव्दारे घोधषत करतो/करते की, वरील सवा माधहती माझ्या व्यधक्तगत माधहती व समर्तू ीनसु ार
खरी आहे. सदर मधहती खोटी आढळून आल्यास भारतीय दडं संधहता अन्वये आधण/धकंवा संबंधधत कायद्यानसु ार
माझ्यावर खटला भरला र्ाईल व त्यानसु ार मी धशक्षेस पात्र राहीन. तसेच सदर स्वयंघोषणापत्राव्दारे मला
धमळालेले सवा लाभ सवाकषररत्या काढून घेण्यात येतील,याची मला पणु ा र्ाणीव आहे.

धिकाण:------------------------------- अर्ादाराची सही:--------------------------

धदनांक: ------------------------------- अर्ादाराचे नाव: -------------------------------------
www.msdhulap.com

संदभा: महाराष्ट्र शासन ग्रामधवकास धवभाग शासन धनणाय क्रमांक :आरटीअएस-2018/प्र.क्र.145/आस्था.5 धदनांक: 13 फे ब्रवु ारी 2019

धवधवा असल्याबाबत स्वयंघोषणापत्र अर्ादाराचा

फोटो

मी-------------------------------------------------- श्री.---------------------------------------- यांचा

मल
ु गा /मल
ु गी वय --------- वषा, आधार काडा क्रमांक. (असल्यास) -----------------------------------------
व्यवसाय----------------------- राहणार ---------------------------------------------याव्दारे घोधषत करतो/
करते की, मी रा.------------------------------------ ता.--------------------------- धर्. ---------------------
येथील रधहवासी असनू माझे पती कै . --------------------------------------------------- हे मयत झालेले असनू
मी धवधवा आहे. तसेच मी आर्पयांत पनु धवावाह के लेला नाही.

तसेच मी याव्दारे घोधषत करतो/करते की, वरील सवा माधहती माझ्या व्यधक्तगत माधहती व समर्तू ीनसु ार
खरी आहे. सदर मधहती खोटी आढळून आल्यास भारतीय दडं संधहता अन्वये आधण/धकंवा संबंधधत कायद्यानसु ार
माझ्यावर खटला भरला र्ाईल व त्यानसु ार मी धशक्षेस पात्र राहीन. तसेच सदर स्वयंघोषणापत्राव्दारे मला
धमळालेले सवा लाभ सवाकषररत्या काढून घेण्यात येतील,याची मला पणु ा र्ाणीव आहे.

धिकाण:------------------------------- अर्ादाराची सही:--------------------------

धदनांक: ------------------------------- अर्ादाराचे नाव: -------------------------------------
www.msdhulap.com

संदभा: महाराष्ट्र शासन ग्रामधवकास धवभाग शासन धनणाय क्रमांक :आरटीअएस-2018/प्र.क्र.145/आस्था.5 धदनांक: 13 फे ब्रवु ारी 2019

पररत्यक्त्या असल्याबाबत स्वयंघोषणापत्र अर्ादाराचा

फोटो

मी-------------------------------------------------- श्री.---------------------------------------- यांचा

मल
ु गा /मल
ु गी वय --------- वषा, आधार काडा क्रमांक. (असल्यास) -----------------------------------------
व्यवसाय----------------------- राहणार ---------------------------------------------याव्दारे घोधषत करतो/
करते की, मी रा.------------------------------------ ता.--------------------------- धर्. ---------------------
येथील रधहवासी असनू मी नव-याने सोडल्यामळ
ु े / नव-यास सोडल्यामळ
ु े पररत्यक्त्या आहे. तसेच मी आर्पयांत
पनु धवावाह के लेला नाही.

तसेच मी याव्दारे घोधषत करतो/करते की, वरील सवा माधहती माझ्या व्यधक्तगत माधहती व समर्तू ीनसु ार
खरी आहे. सदर मधहती खोटी आढळून आल्यास भारतीय दडं संधहता अन्वये आधण/धकंवा संबंधधत कायद्यानसु ार
माझ्यावर खटला भरला र्ाईल व त्यानसु ार मी धशक्षेस पात्र राहीन. तसेच सदर स्वयंघोषणापत्राव्दारे मला
धमळालेले सवा लाभ सवाकषररत्या काढून घेण्यात येतील,याची मला पणु ा र्ाणीव आहे.

धिकाण:------------------------------- अर्ादाराची सही:--------------------------

धदनांक: ------------------------------- अर्ादाराचे नाव: -------------------------------------
www.msdhulap.com

संदभा: महाराष्ट्र शासन ग्रामधवकास धवभाग शासन धनणाय क्रमांक :आरटीअएस-2018/प्र.क्र.145/आस्था.5 धदनांक: 13 फे ब्रवु ारी 2019

धवर्क्त कुटुंबाबाबत स्वयंघोषणापत्र अर्ादाराचा

फोटो

मी-------------------------------------------------- श्री.---------------------------------------- यांचा

मल
ु गा /मल
ु गी वय --------- वषा, आधार काडा क्रमांक. (असल्यास) -----------------------------------------
व्यवसाय----------------------- राहणार ---------------------------------------------याव्दारे घोधषत करतो/
करते की, मी रा.------------------------------------ ता.--------------------------- धर्. ---------------------
येथील रधहवासी असनू माझ्या कुटूंबातील पढु ील सदस्यांसह स्वतंत्र/ धवभक्त कुटुंबधारक आहे:

अ.क्र. कुटुंबातील सदस्याचे नाव नाते वय

1
2
3
4
5

तसेच मी याव्दारे घोधषत करतो/करते की, वरील सवा माधहती माझ्या व्यधक्तगत माधहती व समर्तू ीनसु ार खरी
आहे. सदर मधहती खोटी आढळून आल्यास भारतीय दडं सधं हता अन्वये आधण/धकंवा सबं धं धत कायद्यानसु ार
माझ्यावर खटला भरला र्ाईल व त्यानसु ार मी धशक्षेस पात्र राहीन. तसेच सदर स्वयंघोषणापत्राव्दारे मला
धमळालेले सवा लाभ सवाकषररत्या काढून घेण्यात येतील,याची मला पणु ा र्ाणीव आहे.

धिकाण:------------------------------- अर्ादाराची सही:--------------------------

धदनांक: ------------------------------- अर्ादाराचे नाव: -------------------------------------
www.msdhulap.com

संदभा: महाराष्ट्र शासन ग्रामधवकास धवभाग शासन धनणाय क्रमांक :आरटीअएस-2018/प्र.क्र.145/आस्था.5 धदनांक: 13 फे ब्रवु ारी 2019

वीज जोडणीसाठी स्वयंघोषणापत्र अर्ादाराचा

फोटो

मी-------------------------------------------------- श्री.---------------------------------------- यांचा

मल
ु गा /मल
ु गी वय --------- वषा, आधार काडा क्रमांक. (असल्यास) -----------------------------------------
व्यवसाय----------------------- राहणार ---------------------------------------------याव्दारे घोधषत करतो/
करते की, मी रा.------------------------------------ ता.--------------------------- धर्. ---------------------
येथील रधहवासी असनू मी घरगतु ी धवद्यतु धवर्र्ोडणी/---------------------------- धमळण्यास पात्र आहे.

तसेच मी याव्दारे घोधषत करतो/करते की, वरील सवा माधहती माझ्या व्यधक्तगत माधहती व समर्तू ीनसु ार
खरी आहे. सदर मधहती खोटी आढळून आल्यास भारतीय दडं संधहता अन्वये आधण/धकंवा संबंधधत कायद्यानसु ार
माझ्यावर खटला भरला र्ाईल व त्यानसु ार मी धशक्षेस पात्र राहीन. तसेच सदर स्वयंघोषणापत्राव्दारे मला
धमळालेले सवा लाभ सवाकषररत्या काढून घेण्यात येतील,याची मला पणु ा र्ाणीव आहे.

धिकाण:------------------------------- अर्ादाराची सही:--------------------------

धदनांक: ------------------------------- अर्ादाराचे नाव: -------------------------------------
www.msdhulap.com

संदभा: महाराष्ट्र शासन ग्रामधवकास धवभाग शासन धनणाय क्रमांक :आरटीअएस-2018/प्र.क्र.145/आस्था.5 धदनांक: 13 फे ब्रवु ारी 2019

कोणत्याही योजनेचा लार् न घेतल्याचे स्वयंघोषणापत्र अर्ादाराचा

फोटो

मी-------------------------------------------------- श्री.---------------------------------------- यांचा

मल
ु गा /मल
ु गी वय --------- वषा, आधार काडा क्रमांक. (असल्यास) -----------------------------------------
व्यवसाय----------------------- राहणार ---------------------------------------------याव्दारे घोधषत करतो/
करते की, मी रा.------------------------------------ ता.--------------------------- धर्. ---------------------
येथील रधहवासी असनू मी आर्पयांत शासनाच्या कोणत्याही योर्नेचा लाभ घेतलेला नाही.

तसेच मी याव्दारे घोधषत करतो/करते की, वरील सवा माधहती माझ्या व्यधक्तगत माधहती व समर्तू ीनसु ार
खरी आहे. सदर मधहती खोटी आढळून आल्यास भारतीय दडं संधहता अन्वये आधण/धकंवा संबंधधत कायद्यानसु ार
माझ्यावर खटला भरला र्ाईल व त्यानसु ार मी धशक्षेस पात्र राहीन. तसेच सदर स्वयंघोषणापत्राव्दारे मला
धमळालेले सवा लाभ सवाकषररत्या काढून घेण्यात येतील,याची मला पणु ा र्ाणीव आहे.

धिकाण:------------------------------- अर्ादाराची सही:--------------------------

धदनांक: ------------------------------- अर्ादाराचे नाव: -------------------------------------
www.msdhulap.com

संदभा: महाराष्ट्र शासन ग्रामधवकास धवभाग शासन धनणाय क्रमांक :आरटीअएस-2018/प्र.क्र.145/आस्था.5 धदनांक: 13 फे ब्रवु ारी 2019

वयाबाबत स्वयंघोषणापत्र अर्ादाराचा

फोटो

मी-------------------------------------------------- श्री.---------------------------------------- यांचा

मल
ु गा /मल
ु गी वय --------- वषा, आधार काडा क्रमांक. (असल्यास) -----------------------------------------
व्यवसाय----------------------- राहणार ---------------------------------------------याव्दारे घोधषत करतो/
करते की, मी रा.------------------------------------ ता.--------------------------- धर्. ---------------------
येथील रधहवासी असनू माझे आर् रोर्ी वय ----------------- वषे इतके आहे.

तसेच मी याव्दारे घोधषत करतो/करते की, वरील सवा माधहती माझ्या व्यधक्तगत माधहती व समर्तू ीनसु ार
खरी आहे. सदर मधहती खोटी आढळून आल्यास भारतीय दडं संधहता अन्वये आधण/धकंवा संबंधधत कायद्यानसु ार
माझ्यावर खटला भरला र्ाईल व त्यानसु ार मी धशक्षेस पात्र राहीन. तसेच सदर स्वयंघोषणापत्राव्दारे मला
धमळालेले सवा लाभ सवाकषररत्या काढून घेण्यात येतील,याची मला पणु ा र्ाणीव आहे.

धिकाण:------------------------------- अर्ादाराची सही:--------------------------

धदनांक: ------------------------------- अर्ादाराचे नाव: -------------------------------------
www.msdhulap.com

Like Us On Facebook:- https://www.facebook.com/DhulapMS/

Follow Us On Twitter:- https://twitter.com/msdhulap
Follow Us On Insta:- https://www.instagram.com/msdhulap/
Follow Us On Linkedin:- https://www.linkedin.com/in/mangeshdhulap/
Website:- https://www.msdhulap.com