Bệnh viện Nhi Trung ương Mã số: 230006260 STT:1

PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN VỀ TAI NẠN THƯƠNG TÍCH TRẺ EM
A. Hành chính – thông tin chung
1. Họ và tên bệnh nhân: ĐỖ TRẦN PHƯƠNG THẢO
2. Giới: ..Nữ..
3. Ngày sinh: ..25/06/2018.. Tuổi: ..5..
4. Dân tộc: .Kinh.
5. Địa chỉ: ..Nam Phong.., ..TP Nam Định.., ..Nam Định..
Địa dư: (a) a) Thành thị b) Nông thôn
6. Số điện thoại liên lạc: ..0915921158..
7. Ngày vào viện: ..10.. giờ....phút, ngày..14..tháng..1..năm 2023
8. Ngày ra viện: ..16.. giờ....phút, ngày..16..tháng..1..năm 2023
9. Khoa nhập viện: ..Nội thần kinh..
10. Khoa ra viện: ..Nội thần kinh..
11. Bệnh nền: (a) a) Có: Động kinh (ghi rõ) b) Không
Nếu có thì đang dùng thuốc: (i) i) có ii) không
B. BỆNH SỬ
12. Thời gian xảy ra tai nạn: ....giờ….phút, ngày..13..tháng..1..năm 2023
i) Không nhớ
13. Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi chuyển đến cơ sở y tế đầu tiên:
…giờ…..phút (ngày..1..) i) Không nhớ
14. Thời gian đến khám tại Bệnh viện Nhi Trung ương:
..10..giờ.…phút, ngày..14..tháng..1..năm 2023
15.Xử trí ban đầu ngay sau khi tai nạn: (1)
1) Chưa xử trí 2) Tự xử trí 3) Cấp cứu 115 4) Cơ sở y tế tư nhân
5) Trạm y tế xã 6) Cơ sở y tế tuyến huyện 7) Bệnh viện tỉnh
8) Bệnh viện trung ương 9) Khác......................
16. Những xử trí cho bệnh nhân trước khi đến viện:
1) Đường thở và hô hấp: ..không..
2) Tuần hoàn và cầm máu: ..không..
3) Thần kinh: ..không..
4) Cố định xương và chi thể: ..không..
5) Khác (ghi rõ dùng thuốc, rửa dạ dày, gây nôn…): ..không..
17. Người vận chuyển, đi kèm bệnh nhân: (2)
1) Không có người đi kèm 2) Người trong gia đình 3) Công an
4) Nhân viên y tế (bs, y tá) 5) khác………..
18. Hình thức vận chuyển bệnh nhân: (5)
1) Đi bộ 2) Xe đạp 3) Xe máy (xe ôm)
4) Ôtô cứu thương 5) Ôtô khác 6) Khác……………..
19. Phân loại thương tích: (4)
1) Tai nạn giao thông 7) Ngộ độc
2) Đuối nước 8) Tự tử
3) Súc động vật cắn, đốt, húc… 9) Bạo lực (bạo lực gia đình, đánh nhau….)
4) Ngã 10) Điện giật
5) Bỏng 11) Khác………………..……….ghi rõ
6) Hóc, sặc dị vật
20. Địa điểm xảy ra thương tích: (2)
1) Trên đường 2) Tại nhà và xung quanh nhà
3) Nơi công cộng (nhà ga, bến xe, chợ, công viên…) 4) Trường học
5) Hồ, ao, sông, biển….
6) Khác (ghi rõ)…… 7) Không rõ
21. Hoàn cảnh xảy ra thương tích: (4)
1) Tham gia giao thông 2) Học tập
3) Thể thao (hoạt động chuyên nghiệp, thường xuyên)
4) Sinh hoạt và vui chơi, giải trí
5) Khác……………
22. Nguyên nhân đầu tiên dẫn đến thương tích: (2)
1) Tai nạn giao thông (chuyển câu 23-26)
2) Ngã (chuyển câu 27)
3) Ngộ độc (chuyển câu 28-29)
4) Đuối nước (chuyển câu 30- 31)
5) Bỏng (chuyển câu 32)
6) Động vật cắn, đốt, húc (chuyển câu 33)
7) Khác ......................................................(ghi rõ)
1) Đi bộ 2) Xe đạp 3) Xe đạp điện/xe máy điện
4) Xe môtô, xe gắn máy 5) Ôtô 6) Khác………………..
1) Đi bộ 2) Xe đạp 3) Xe đạp điện/xe máy điện
4) Xe môtô, xe gắn máy 5) Ô tô 6) Khác………………..
1) Người đi bộ 2) Người điều khiển xe 3) Người được chở, đèo, ngồi sau
4) Khác………..….
1) Không sử dụng 2) Mũ bảo hiểm 3) Dây an toàn
4) Khác………………………...(ghi rõ)
27. Bệnh nhân bị ngã: (1…)
1) Trên cùng mặt phẳng
2) Không trên cùng mặt phẳng
1) Thực phẩm 2) Hóa chất…………………….…
3) Rượu, cồn 4) Thuốc
5) Khác........................................(Ghi rõ) 6) Không rõ
1) Người chăm sóc cho uống quá liều
2) Ăn, uống nhầm, vô tình sử dụng
3) Khác............................................(ghi rõ)
1) Tắm 2) Bơi 3) Chơi gần sông nước, kênh, rạch
4) Chơi gần giếng/bể nước 5) Đi trên tàu, thuyền bè
6) Khác.....................................(ghi rõ)
1) Ao, hồ 2) Bể bơi 3) Sông/suối
4) Giếng/bể chứa nước 5) Biển 6) Rãnh/mương
7) Dụng cụ trữ nước 8) Khác....................................(ghi rõ)
1) Chất lỏng (nước nóng, canh nóng, dầu mỡ…)
2) Chất rắn (Bàn là, vật nóng …)
3) Hóa chất (axit…)
4) Lửa
5) Khác................................(ghi rõ)
1) Ong 2) Rắn cắn 3) Chó/mèo cắn
4) Trâu/bò húc 5) Khác...........................
C. THĂM KHÁM LÂM SÀNG
34. Cơ chế gây chấn thương: (2)
1) Vết thương 2) Chấn thương kín
3) Chấn thương kín và vết thương 4) Khác………………………..
35. Bộ phận bị thương: (1)
1) Đầu sọ 2) Mặt - hàm mặt 3) Cổ 4) Cột sống
5) Ngực 6) Bụng 7) Chi trên
8) Chi dưới 9) Khác.................................(Ghi rõ)
36. Thăm khám lâm sàng ban đầu tại Bệnh viện Nhi Trung ương:
1) Suy hô hấp: (ii)
i) có ii) không
2) Suy tuần hoàn: (ii)
i) có ii) không
3) Trạng thái thần kinh: (i)
i) tỉnh táo ii) kích thích iii)lơ mơ li bì iiii) hôn mê
4) Khác: .....................
D. Điều trị
37. Số ngày điều trị: ..3..ngày (2): 1) <24 giờ 2) >24 giờ
38. Bệnh nhân cần phẫu thuật không? (2)
1. Có
2. Không phẫu thuật
39. Bệnh nhân cần tiểu phẫu/ bó bột không? (2)
1. Có
2. Không tiểu phẫu/ bó bột
40. Bệnh nhân cần thủ thuật không? (2)
1. Có
2. Không thủ thuật
41. Chẩn đoán ra viện (ICD 10): Bệnh chính: ..Chấn động não..
Bệnh kèm theo: ..Động kinh..
42. Kết quả điều trị: (a) a) Ra viện về nhà b) Chuyển tuyến dưới: ..…
ngày
Nếu ra viện: (2)
1. Khỏi
2. Đỡ, giảm
3. Không thay đổi
4. Nặng hơn, gia đình xin về
5. Tử vong
43. Biến chứng: (b) a) Có b) Không
1) Do phẫu thuật – gây mê 2)Nhiễm khuẩn bệnh viện
3) Không có 4) Khác:……………………………….…
44. Di chứng: (b) a) Có b) Không
1) Về hô hấp 2) Tuần hoàn 3) Thần kinh
4) Vận động chi thể 5) Khác:……………………
45. Tổng chi phí điều trị: ..1515655..vnđ
Trong đó:
a) Bệnh nhân tự chi trả: ..1515655..vnđ
b) Bảo hiểm chi trả: ..0..vnđ
Ngày …tháng..12..năm 2023
Người thu thập thông tin
(Nhóm nghiên cứu BV Nhi TW)