A.

IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. A Tanggal pengkajian: 12 Maret 2021
Umur : 45 tahun Jenis kelamin : Laki-laki
Informan :
B. ALASAN MASUK
Keluarga klien mengatakan, pada saat SMA klien pernah di tabrak mobil dan kepalanya
jatuh ke jalan. Klien juga sempat kuliah di Samarinda namun sampai semester 3 saja
dikarenakan klien sudah tidak mau kuliah lagi dan klien selalu berdiam diri di dalam
kamar, tidak mau bertemu dengan orang-orang, serta tidak mau berbicara kepada orang-
orang. Setelah itu orang tua klien membawa klien, ke Dokter syaraf dan dokter syaraf
menyarankan keluarga klien untuk membawa klien ke poli jiwa dan akhirnya klien di
konsultasikan ke dokter jiwa
C. KELUHAN UTAMA
Keluarga klien mengatakan klien suka berdiam diri di dalam kamar, tidak mau bertemu
dengan orang-orang dan tidak mau berbicara dengan orang-orang
D. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? V Ya V Tidak

2. Pengobatan sebelumnya berhasil kurang berhasil tidak

berhasil

3. Jenis perlakuan pelaku/usia korban/usia saksi/usia

Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan v
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan criminal
Jelaskan:
Klien mengatakan tidak pernah menjadi pelaku, korban, maupun saksi dalam
tindakan aniaya fisik, aniaya seksual, penolakan, kekerasan dalam keluarga, dan
tindakan kriminal.
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak V

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Keluarga klien mengatakan, pada saat masih sekolah klien pernah ditabrak mobil di
depan gang rumah klien, dan kepala klien jatuh ke permukaan jalanan yang membuat
klien akhirnya dibawa ke dokter syaraf untuk memeriksa syaraf di kepala klien.
Masalah keperawatan:
6. FISIK
1. Tanda Vital: TD: 123/70 mmHg N : 84 x/menit
P : 18 x/menit
2. Ukur : TB: 163 cm BB: 72 kg
 3. Keluhan fisik: klien mengatakan tidak ada keluhan tentang fisiknya. Kondisi fisik
klien tidak ada masalah.
E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

X /// X

Keterangan:
Laki-Laki Saudara Meninggal

Perempuan Tinggal Serumah

/// Pasien

Jelaskan:
Klien tinggal bersama ibunya dan saudra perempuannya. Ayah klien sudah meninggal. klien
mengatakan, klien mempunyai 4 saudara namun 2 saudara klien yang laki-laki telah meninggal.
baik orangtua, keluarga maupun saudara yang lainnya tidak ada riwayat penyakit atau pun
gangguan jiwa seperti yang dialami oleh klien.

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh:
klien mengatakan bahawa tidak ada bagian tubuhnya yang ia tidak sukai
b. Identitas:
sebelum mengalami masalah kejiwaan pasien bersekolah dan berkuliah di
samarinda dank lien mengatakan masih diakui dan tidak diasingkan oleh orang
 sekitarmya dan sebagai seorang laki-laki klien mengatakan menghargai dirinya
sebagai seorang laki-laki.
c. Peran:
peran klien dalam keluarga adalah klien anak ke dua dari 4 bersaudara. Klien
membantu orang tuanya dalam pekerjaan dirumah seperti cuci piring, ngepel, dan
nyapu. Namun selama sakit klien tidak mempedulikan perannya.
d. Ideal diri
klien mengatakan harapannya ingin cepat sembuh dari penyakitnya dan agar
dirinya tidak diasingkan dari orang sekitar serta masyarakat sekitar dan klien
mengatakan ingin selalu bisa mengontrol diri agar masalah yang dialami dapat
dikendalikan.
e. Harga diri
klien merasa sedih ketika ia harus berenti dari kuliahnya sehinga klien merasa
tidak berharga karena tidak mampu membantu orang tuanya. Klien menyendiri
dikamar, tidak berinteraksi dengan orang lain.
Masalah Keperawatan: Harga Diri Rendah
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
klien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah keluarganya,
keluarga klien adalah orang yang mengerti dan memahami klien.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
klien mengatakan bahwa ia malas berhubungan dengan orang lain, karena
menurut klien tidak ada hal yang perlu diceritakan atau dibicarakan kepada orang-
orang lain dan juga klien mengatakan dia bingung apa yang ingin diceritakan,
klien sering diam, jarang berbicara dengan orang sekitar.
Masalah Keperawatan: isolasi Sosial
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
klien mengatakan bahwa ia sering beridiam diri tidak mau berinteraksi dengan
orang sekitar, namun klien tidak mengetahui bahwa klien mengalami gangguan
jiwa, klien meyakini dirinya sehat.
b. Kegiatan ibadah
klien beragama islam, klien mengatakan selalu mealakukan ibadah solat 5 waktu.
F. Status Mental
1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara
berpakaian
Tidak sesuai
tidak seperti biasanya
Jelaskan
Klien menggunakan pakaian yang rapi dan sesuai untuk bersantai di rumah, klien
menggunakan baju lengkap dengan celana dan rapi. Rambut klien juga rapi tidak
gondrong.
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak

mampu memulai
Pembicara
an
Jelaskan
Klien berbicara lambat dan sesekali klien tampak berfikir sejenak klien hanya
menjawab seperlunya saja.

3. Aktivitas motoric
Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Konfulsif

Jelaskan
Klien tampak lesu dan tidak bersemangat. Klien tampak berbicara seperlunya saja dan
tampak tenang. Sesekali klien merubah posisi duduknya.
Masalah Keperawatan: Isolasi Sosial
4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Gembira
berlebihan

Jelaskan
Klien terkadang suka melamun tetapi tidak tahu apa yang sedang klien lamunin.
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak
sesuai

Jelaskan
Saat diberi stimulus klien tampak datar tidak ada ekspresi
Maslah Keperawatan: Isolasi sosial
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah
tersinggung

Kontak mata kurang Defensif Curiga

Jelaskan
Selama berkomunikasi klien tampak kontak mata kurang tertuju kepada lawan bicara,
klien hanya tampak sesekali melihat lawan bicara
Masalah Keperawatan: Isolasi Sosial
7. Persepsi
 Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu
Jelaskan
Klien mengtakan klien sering melihat hal yang tidak baik pada diri ornag-orang.
Klien mengatakan ada aura jahat yang mengelilingi beberapa orang yang dia temui,
maka dari itu dia merasa harus menjauhi orang tersebut meskipun oang tersebut
belum pernah berbicara dengannya.
Masalah Keperawatan: Halusinasi Penglihatan
8. Proses pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan
asosiasi

Flight of ideas Ide yang terkait pengulangan

pembicaraan
Atau
persevarasi
Jelaskan:
Klien sering terlihat melamun, tidak suka memulai pembicaraan. Klien lebih suka
menyendiri. Saat interaksi selama wawancara kontak mata klien tidak focus.
Masalah Keperawatan: Gangguan proses pikir
9. Bentuk pikir
Dereisti Otistik
Nonrealistic

Jelaskan. Klien dapat memimikrakan hal-yang baik

10. Isi Pikir

Obsesi Fobia
Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait

Pikiranmagis
Jelaskan:
Klien saat ini berpikir untuk kembali sehat lagi
Waham
Agama Somatik Kebesaran
Curiga

Nihilistik Sisip pikir Siar pikir

kontrol
Jelaskan:
11. Tingkat kesadaran
Bingung Sedasi Tumor

Jelaskan: klien tampak sadar dan klien juga mengetahui klien berada dimana, kapan
waktunya klien mandi
Disorientasi
Waktu Tempat Orang

Jelaskan: klien tidak dapat mengetahui kapan ia mulai terkena gangguan jiwa, di
rumah pun klien hanya mengenali beberapa orang saja. Klien sulit mengenali
seseorang, jarang memulai perkenalan.
Masalah keperawatan: gangguan proses pikir
12. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat
jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan: klien mampu mengingat kejadian yang telah terjadi dan kejadian yang baru-
baru terjadi. Klien juga masih ingat jam berapa dia bangun tadi pagi.
Masalah keperawatan: tidak ditemukan
13. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi Tidak mampu
berhitung
Sederhan
a
Jelaskan: klien mampu berhitung dengan baik, saat diberi soal penambahan dan
penguragan klien mampu menjawab dengan baik
Masalah keperawatan: tidak ditenmukan
14. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan: klien dapat menilai yang baik dan buruk

Masalah keperawatan: Tidak ditemukan
15. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar
dirinya

Jelaskan:klien tidak menyadari apa yang dia derita klien saat ini. Klien merasa sehat
tidak perlu pengobatan khusus untuk dirinya
MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohoh
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya
Jelaskan
a. Adaptif
Klien hanya bebrbicara seperlunya saja dengan orang sekitarnya
b. Maladaptif
Klien mengatakan jika klien ada masalah, klien selalu memikirkan dan mencari jalan
keluar sendiri. Jika klien mampu menyelesaikan masalahnya akan diselesaikan sendiri
namun jika tidak mampu terkadang klien marah, dan jika sudah marah biasany klien jalan
dengan sendirinya sehingga membuat klien menyendiri lagi
G. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

Masalah dengan pendidikan, uraikan

Masalah dengan pekerjaan, uraikan

Masalah dengan perumahan, uraiakan

Masalah dengan ekonomi, uraikan

Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

Masalah lainnya, uraikan

1. Maslah dengan dukungan kelompok

Klien mendapat dukungan dari keluarganya dibuktikan dengan peduli dan
perhatiannya keluarga terhadap klien
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan
 Klien termasuk orang pendiam klien terlihat menyendiri, memiliki kekurangan dalam
berinteraksi dengan orang lain, klien mengatakan malas berinteraksi, klien berbicara
jika ada yang mengajaknya bebrbicara
Masalah Keperawatan: Isolasi Sosial
3. Masalah dengan pendidikan
Klien sudah lulus SMA, dank lien sempat melanjutkan perkuliahan di Samarinda,
namun hanya sampai semester 3 saja dikarenakan klien meminta pulang ke kota
asalnya.
4. Masalah dengan pekerjaan
Klien mengatakan, tidak pernah bekerja.
5. Masalah dengan perumahan
Klien mengatakan dirumah tinggal bersama ibuny dan saudara perempuannya. Klien
tidak pernah keluar dari rumahnya, karena klien malu dan tidak mau bertemu dengan
orang sekitarnya.
6. Masalah dengan ekonomi
Keluarga klien mengatakan keluarganya cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-
hari
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Klien tidak pernah dirawa dirumah sakit. Klien hanya konsultasi ked r syaraf dan dr
Jiwa karena klien tidak mau bertemu dengan orang sekitar, jarang berbicara, hanya
berdiam di dalam kamar saja

H. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa Koping

Sistem pendukung Obat-obatan

Faktor predisposisi Lainnya

Penyakit fisik
Keluarga klien dank lien kurang mengetahui tentang penyakit jiwa yang klien alami
sekarang, klien dan keluarganya juga kurang memahami penyebab dari klien gangguan
jiwa, karena kurang pengetahuan itu cara klien menyelesaikan masalah tidak benar dan
cepat.
I. ASPEK MEDIK
Diagnosa medic:
Terapi medic:
Risperidone 2x1
Trihexyphenidyl HCL 1x1/2
J. FORMAT KLASIFIKASI DATA
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
- Klien mengatakan malas berbicara - Klien menyendiri, banyak diam,
tidak pernah memulai
 - Klien mengatakan tidak ada hal
yang perlu dibicarakan
- Klien mengatakan bingung hal apa
yang ingindibicarakan
- Klien mengatakan sering
menyendiri di dalam kamar
Tidak melakukan komunikasi
dengan orang sekitar
- Klien merasa tidak nyaman
dengan situasi social
- Merasa sulit menerima atau
mengkomunikasikan perasaan
pembicaraan
- Klien tidak mau berbicara
- Tidak ada kontak mata
- Kurangnya rasa percaya diri klien
Klien lebih banyak berdiam diri
- Klien jarang berkomunikasi
dengan teman
- Klien lebih banayk diam
- Klien merasa tidak nyaman
dengan situasi social
- Merasa sulit menerima atau
mengkomunikasikan perasaan
- Kontak mata kurang
- Klian tidak kooperatif dalam
bermain dan berteman dengan
sebaya

K. ANALISA DATA
N DATA MASALAH KEPERAWATAN
O
1. DS: Gannguan Isolasi Sosial (Menarik diri)
- Klien mengatakan bingung
dalam memulai pembicaraan,
karena meurut klien tidak ada
bahan pembicaraan untuk
berinteraksi
DO:
- Klien lebih banyak berdiam
diri
- Kontak mata kurang
- Klien sering menyendiri
- Klien tidak pernah memulai
pembicaraan
2. DS: Gangguan konsep diri (Harga diri
- Klien mengatakan sering rendah)
menyendiri di dalam kamar
- Tidak melakukan komunikasi
dengan orang sekitar
DO:
- Kurangnya rasa percaya diri
klien
- Klien lebih banyak berdiam
diri
3. DS: Gangguan interaksi sosial
 - Klien merasa tidak nyaman
dengan situasi social
- Merasa sulit menerima atau
mengkomunikasikan
perasaan
DO:
- Kontak mata kurang
- Klian tidak kooperatif dalam
bermain dan berteman
dengan sebaya

L. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Isolasi Sosial
2. Gangguan konsep diri (Harga Diri Rendah)
3. Gangguan interaksi sosial

M. POHON MASALAH
Isolasi Sosial

Harga Diri Rendah

Gangguan Interaksi Sosial

N. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Isolasi Sosial
2. Gangguan konsep diri (Harga Diri Rendah)
3. Gangguan interaksi sosial

O. RENCANA KEPERAWATAN
N DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI
O KEPERAWATAN HASIL
1. Isolasi Sosial Setelah dilakukan interaksi - Bina hubungan saling
klien menunjukkan tanda- percaya
tanda percaya kepada atau - Tanyakan pada klien
terhadap perawat: tentang orang yang
- Wajah cerah, tinggal serumah,
 tersenyum orang yang paling
- Mau berkenalan dekat dengan klien,
- Ada kontak mata apa yang membuat
- Bersedia klien dekat dengan
menceritakan orang itu,
masalah - Diskusikan dengan
- Bersedia klien penyebab tidak
mengungkapkan mau bergaul dengan
perasaanya orang lain
- Beri pujian terhadap
kemampuan klien
mengungkapkan
perasaanya
- Tanyakan pada klien
manfaat BHSP
- Diskusikan dengan
klien perasaanya
setelah melakukan
BHSP
-
2. Gangguan konsep Setelah dilakukan interaksi - Bina hubungan saling
diri (Harga diri klien menunjukkan tanda- percaya sama klien
rendah) tanda percaya kepada atau - Perhatikan sikap
terhadap perawat dan menerima dengan
menunjukkan kriteria hasil: cara melakukan
- Pasien siap masuk kontak yang sering
dalam terapi tapi singkat
aktivitas ditemani - Perlihatkan penguatan
oleh perawat positif pada pasien
- Pasien dapat secara - Temani pasien untuk
sukarela memperlihatkan
meluangkan waktu dukungan selama
bersama orang aktifitas kelompok
sekitar yang mungkin
- Pasien dapat merupakan hal yang
mengikuti aktifitas menaklukan atau
kelompok tanpa sukar bagi pasien
disuruh - Berikan pengakuan
dan penghargaan
tanpa disuruh pasien
dapat berinteraksi
dengan orang lain
3. Gangguan Setelah dilakukan interaksi - Identifikasi hambatan
interaksi sosial klien menunjukkan tanda- pasien dalam
tanda percaya kepada atau membina hubungan
terhadap perawat dan - Identifikasi keluarga
 menunjukkan kriteria hasil: tentang penyebab
1. Klien dapat klien tidak mau
menegtahui berinteraksi
keuntungan bila - Diskusikan kepada
berinteraksi dengan klien keuntungan
orang lain dalam berinteraksi
2. Klien mengetahui - Diskusikan kepada
kerugian bila tidak klien kerugian tidak
berinteraksi dengan berinerakasi dengan
orang lain orang lain
3. Klien sudah mau
berinterkasi dengan
orang lain

P. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

N HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
O
1 Sabtu 13 Maret - Membina hubungan saling S: klien
2021 (15.00) percaya kepada klien menyebutkan
namanya
O: klien tampak
senyum
- Mengajak klien untuk terapi S: klien mengikuti
berinterkasi dengan temannya anjuran perawat
0: klien tampak
berinteraksi dengan
temannya
- Identifikasi hambatan klien S: klien
dalam membina hubungan mengatakan ia
dengan orang lain kurang percaya diri
O: klien tampak
berdiam diri
2 Minggu 14 Maret - Membina hubungan saling S: klien mengikuti
2021 (16.00) percaya anjuran perawat
- Mengajak klien untuk O: klien tampak
berinterkasi dengan beberapa vberinteraksi
orang dengan orang
3. Senin 15 Maret - Latih cara berbicara saat S: klien mengikuti
2021 (13.00) melakukan kegiatan harian anjuran perawat
- Masukkan pada jadwal O: klien tampak
kegiatan berinteraksi dengan
orang
4. Selasa 16 maret - Latih cara bicara sosial: S: klien mengikuti
2021 (14.00 meminta sesuatu, menjawab anjuran perawat
pertanyaan O: klien tampak
- Masukkan pada jadwal harian berinteraksi dengan
untuk latihan bicara lebih dari orang
5 orang , orang baru, berbicara
saat melakukan kegiatan
harian dan sosialisasi