Dit artikel is auteursrechtelijk beschermd en alleen bedoeld voor abonnees van Praktische pediatrie. Misbruik wordt bestraft.

Evidence-based pediatrics

Het nut van de buik­

overzichtsfoto bij het
stellen van
Nicole Boluyt,

de diagnose
Merit Tabbers,
Marc Benninga en
Marjolein Berger*

functionele
Drs. M.M. Tabbers, kinderarts

obstipatie
mdl, Emma Kinderziekenhuis/
amc, Amsterdam
Dr. M.A. Benninga, kinderarts
mdl, Emma Kinderziekenhuis/
amc, Amsterdam
Prof.dr. M.Y. Berger, huisarts,
Erasmus mc, Rotterdam, thans:
Universitair Medisch Centrum,
Groningen
Dr. N. Boluyt, kinderarts,
Emma Kinderziekenhuis/amc, Samenvatting
Amsterdam
(*Namens de richtlijnwerkgroep De diagnose obstipatie wordt gesteld op grond van een combinatie van
Obstipatie bij kinderen van 0 tot
18 jaar.)
symptomen en bevindingen bij lichamelijk onderzoek. Bij twijfel wordt
regelmatig een buikoverzichtsfoto gemaakt. De kwalitatief betere studies
Leerdoelen:
laten echter geen meerwaarde zien van het maken van een buikover­
Na het lezen van dit artikel:
−− kent u de toegevoegde zichtsfoto voor de diagnose obstipatie en de inter- en intraobserverva­
waarde van het maken van riabiliteit is hoog. In de richtlijn obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar
een buikoverzichtsfoto voor
het stellen van de diagnose
wordt aanbevolen om geen buikoverzichtsfoto te maken om de diagnose
obstipatie; functionele obstipatie te stellen.
−− kent u de inter- en
intraobservervariabiliteit van
de buikoverzichtsfoto voor
Inleiding
het stellen van de diagnose Functionele obstipatie is de meest voorkomende gastro-intestinale aandoening
obstipatie; bij kinderen. Obstipatie is een klinische diagnose, bestaande uit een combinatie
−− kent u de landelijke van symptomen en bevindingen bij lichamelijk onderzoek. Er is geen gouden
aanbevelingen voor de
standaard om de diagnose te stellen, wat het onderscheid tussen ‘ziek’ en ‘niet ziek’
klinische praktijk ten aanzien
van het maken van een
minder duidelijk maakt. Internationale experts hebben daarom op basis van erva-
buikoverzichtsfoto voor ring en literatuur de rome-iii-criteria opgesteld waaraan kinderen moeten voldoen
het stellen van de diagnose om de diagnose obstipatie te kunnen stellen.
obstipatie. Soms heeft een kind te weinig kenmerkende symptomen om de diagnose obsti-
patie te kunnen stellen, maar is er toch een sterke verdenking. Dan ontstaat de
Trefwoorden
kinderen, functionele obstipatie,
vraag of aanvullend diagnostisch onderzoek zinvol is. Een veelgebruikte test is de
buikoverzichtsfoto, systematische buikoverzichtsfoto (boz). Er zijn verschillende scoringsmethoden om de diagnose
review, diagnostische test obstipatie op een buikoverzichtsfoto te kunnen stellen, waarvan de barr-score de

132 | nummer 2 | juni 2010 | Praktische Pediatrie

Het is verboden dit artikel te verspreiden
’Gedownload door: M.S. zonderLiesdektoestemming
op 06-12-2023 van 12:12:13’
de auteursrechthebbenden.
Dit artikel is auteursrechtelijk beschermd en alleen bedoeld voor abonnees van Praktische pediatrie. Misbruik wordt bestraft.

0 1 2 3 4 5

feces in colon ascendens weinig matig geheel gevuld

feces in colon transversum weinig of geen matig veel gevuld; uitgezet

feces in colon descendens weinig of geen matig veel gevuld; uitgezet

feces in rectosigmoïd weinig of geen matig veel; distaal

gevuld

scybala weinig of geen matig veel in colon veel in colon

transversum descendens
en
descendens

granulaire feces weinig of geen matig distaal veel distaal gehele colon
Tabel 1 Barr-score.
Een score ≥ 10 gaat in 80% van de gevallen gepaard met klinische klachten; een score van < 10 gaat niet met klachten gepaard.

auteur, jaar sensitiviteit (%) specificiteit (%) likelihoodratio

Barr, 1979 80 90 8,2 (0,7-17,1)

Beckmann, 2001 61 55 1,4 (-)

Benninga, 1995 60 43 1,0 (0,5-1,6)

Leech, 1999 76 75 3,0 (1,6-4,3)

Tabel 2 Diagnostische waarde van buikoverzicht in studies die testkarakteristieken presenteren.

meest gebruikte is (tabel 1). De vraag die gesteld wordt, is wat
de waarde is van de buikoverzichtsfoto bij het stellen van de
diagnose functionele obstipatie. Deze vraag was onderdeel van
de richtlijn Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar.1
Methodologie
Zoekstrategie
Er werd in eerste instantie gezocht naar systematische litera-
tuuroverzichten van diagnostisch onderzoek. Gebruikte zoekter-
men waren ‘constipation’ or ‘obstipation’ or ‘fecal impaction’ or
‘coprostasis’ or ‘encopresis’ and ‘radiography, abdominal’. De
systematische literatuurstudies zijn beoordeeld op methodolo-
gische kwaliteit (www.cochrane.nl). Wanneer een systematisch
literatuuroverzicht als valide werd beoordeeld, werd aanvullend
naar diagnostisch onderzoek gezocht vanaf het jaartal waarin
de zoekactie in de review eindigde. Er werd naar (aanvullende)
onderzoeken gezocht in de databases medline en embase tot juni
2008. Aanvullend werden de referentielijsten van de geïnclu-
deerde artikelen geraadpleegd.
Selectie van artikelen
Gezocht werd naar (systematische literatuuroverzichten van)
onderzoek naar de diagnostische waarde van de buikoverzichts-
foto. Obstipatie moest gedefinieerd zijn. De indextest moest
vergeleken worden met een gouden standaard: een duidelijk
vooraf gedefinieerde klinische diagnose obstipatie of een goed
gedefinieerde uitkomst van follow-up.
Kwaliteitsbeoordeling van geselecteerde artikelen
Bij het interpreteren van de validiteit van de gemeten testkarak-
teristieken in een onderzoek naar een diagnostische test, zijn de
volgende drie vragen relevant:
1. Is de test getoetst in een groep patiënten bij wie de test
in de praktijk gebruikt zal worden (klinisch relevante
populatie)?
Er kan een vertekenende selectie van patiënten zijn tenge-
volge van:
−− selectie van de ‘sickest of the sick’ als patiënten (geeft een
vertekend hoog percentage terecht positieven) en de ‘wellest
of the well’ als controles (geeft een vertekend laag percen-
tage fout positieven);
−− selectie van patiënten op basis van de uitslag van de index-
test (vertekening onvoorspelbaar).
2. Was de persoon die de uitslag van de indextest beoor-
deelde geblindeerd voor de uitslag van de referentietest en
vice versa?
Wanneer degene die een test interpreteert op de hoogte is
van de uitslag van de andere test, zal de overeenstemming
tussen beide uitslagen toenemen. Hierdoor neemt het
percentage terecht positieven toe en het percentage fout
positieven af.

Praktische Pediatrie | nummer 2 | juni 2010 | 133

Het is verboden dit artikel te verspreiden
’Gedownload zonder
door: M.S. toestemming
Liesdek van 12:12:13’
op 06-12-2023 de auteursrechthebbenden.
Dit artikel is auteursrechtelijk beschermd en alleen bedoeld voor abonnees van Praktische pediatrie. Misbruik wordt bestraft.

Evidence-based pediatrics

Bibliografische Mate van Studietype Aantal Prevalentie Patiëntkenmerken

referentie bewijs patiënten (obstipatie)

Beckmann, 2001 A2/B cohort N=251 180/251 kinderen die zich presenteerden op de eerste hulp met
(71%) buikpijn waarbij boz werd verricht;
gemiddelde leeftijd 7 jr (range 4,4-11)

Leech, 1999 B Patiënt-controle N=100 33 cases, 66 kinderen (1 mnd-14 jaar) verwezen met obstipatie naar
controles tweede lijn
controlegroep: kinderen die ivp ondergingen i.v.m.
verdenking nierpathologie

Benninga 1995 A2/B Patiënt-controle N=206, waar- 57 cases; 44 kinderen (5-17 jaar) verwezen i.v.m. wisselend defecatie-
van 101 boz controles patroon, soiling, encopresis en buikpijn; 3 groepen:
1. Obstipatie: 2 van 4 criteria: defecatie < 3 per week,
> 2 soiling/encopresis per week, grote hoeveelheden
defecatie elke 7-30 dgn, een palpabele abdominale of
rectale massa (n=129, boz:57)
2. encopresis/soiling, geen andere criteria obstipatie
(n=54, boz 30)
3. controlegroep: recidiverend buikpijn (n=23, boz 14)

Barr 1979 B Patiënt-controle 30 cases; 12 30/42 kinderen verwezen i.v.m. obstipatie of recidiverende
controles buikpijn met volgende klachten: ‘pellet stools’, persen,
defecatiefrequentie < 3 per week, rectaal bloedverlies,
grote hoeveelheden, palpabele abdominale of rectale
massa.
Controles: kinderen van 3 tot 12 jaar verwezen op
verdenking van loodintoxicatie waarbij een boz was
gemaakt, die geen buikpijn of obstipatie hadden en een
serumloodspiegel van <50mg/ml
Exclusie: soiling

De Lorijn 2006 B Patiënt-controle N=89 52 cases; 37 Alle kinderen met obstipatie die voldeden aan rome-iii-
controles criteria verwezen naar 3e lijn
Controlegroep; kinderen met fecale incontinentie of
buikpijn

Tabel 3 Onderzoeken naar de diagnostische waarde van de buikoverzichtsfoto bij obstipatie:

studies opgenomen in de systematische review van Reuchlin-Vroklage (2005) en de studie van De Lorijn (2006).

134 | nummer 2 | juni 2010 | Praktische Pediatrie

Het is verboden dit artikel te verspreiden
’Gedownload zonder
door: M.S. toestemming
Liesdek van 12:12:13’
op 06-12-2023 de auteursrechthebbenden.
Dit artikel is auteursrechtelijk beschermd en alleen bedoeld voor abonnees van Praktische pediatrie. Misbruik wordt bestraft.

Indextest Referentietest Sensi­ti­ Specifi­ Overige uitkomstmaten Overige

viteit citeit opmerkingen

boz, obstipatie- symptomen (vg met gastro- 61% 55% n.v.t. sens./spec. zelf
score volgens intestinale problemen; duur berekend
Blethyn van buikpijn; defecatiepatroon;
persen bij defecatie; consisten-
tie; medicatie)

boz, score klinische diagnose obstipatie, 76% 75% intraobserverovereenstemming intra- en interob-
volgens Leech, niet nader gespecificeerd (Wilcoxon matched-pairs signed ranks serverovereen-
score > 8 test: p=0,12-0,69) stemming, door
obstipatie interobserver variabiliteit (Friedman drie beoordelaars
two-way analysis of variance) chi-square
= 44,205, df=2, p<0,05

boz (score klinische diagnose obstipatie: 2
volgens Barr; > van 4 criteria: defecatie < 3 per
9 obstipatie) week, soiling/encopresis > 2 per
week, grote hoeveelheden defe-
catie elke 7-30 dgn., palpabele
abdominale of rectale massa;
klinische diagnose encopresis:
onwillekeurige defecatie in
onderbroek of andere ongebrui-
kelijke locatie > 2 maal per week,
leeftijd > 4 jaar, geen andere
organische oorzaak
60% 43% interobserverovereenstemming twee beoorde-
voor twee verschillende boz waarbij laars; sensitiviteit
verschillende segmenten van colon heeft betrekking
werden gescoord: κ=0,28 (1e beoorde- op obstipatie en
laar), κ=0,60 (2e beoordelaar) soiling.
interobserver overeenstemming barr-
score > 9: κ=0,22 (1e beoordelaar),
κ=0,25 (2e beoordelaar)

boz (score klinische diagnose 80% 90% intraobserverovereenstemming: > 0,84

volgens Barr > interobserverovereenstemming: >0,79
9 obstipatie)

boz (score obstipatie volgens de 75% 59% PVW: 72% boz tweemaal
Leech) rome -iii-criteria NVW: 63% gescoord door drie
intraobserverovereenstemming 1,2,3 beoordelaars
resp. 0,7; 0,03; -1,6 (p resp.: 0,89;
0,0005; < 0,0001)
interobserver overeenstemming: mean
of difference: 2 t.o.v. 1: 2,9 (p<0,0001),
3 t.o.v. 1: 2,7 (p<0,0001).

Praktische Pediatrie | nummer 2 | juni 2010 | 135

Het is verboden dit artikel te verspreiden
’Gedownload zonder
door: M.S. toestemming
Liesdek van 12:12:13’
op 06-12-2023 de auteursrechthebbenden.
Dit artikel is auteursrechtelijk beschermd en alleen bedoeld voor abonnees van Praktische pediatrie. Misbruik wordt bestraft.
Evidence-based pediatrics
3. Was de referentietest een goede maat voor de werkelijke
status (ziek of niet-ziek) van de patiënt? Bij het evalueren
van tests die het onderscheid moeten maken tussen een
kind met en een kind zonder obstipatie treden verschil-
lende problemen op. Wat is een goede referentietest?
Obstipatie is een klinisch syndroom, gedefinieerd door de
aanwezigheid van klachten. De klinische diagnose zou dus
de referentietest moeten zijn. Maar de klinische definitie
varieert en het is onbekend welke definitie het best voor-
spelt hoe het beloop van de klachten zal zijn; alleen het
beloop van de klachten kan uiteindelijk duidelijk maken of
het daadwerkelijk om obstipatie gaat. Daar er geen opti-
male referentietest voor obstipatie is, wordt slechts de eis
gesteld dat de referentietest goed beschreven is. Door in
een onderzoek naar een diagnostische test zieken te kiezen
met alleen maar obstipatie die voldoen aan de rome-iii-
criteria en controles zonder een enkele obstipatieklacht,
kies je de ‘sickest of the sick’ en de ‘wellest of the well’ en zal
de terecht positieve ratio te hoog zijn en de fout positieve
ratio te laag. Onderzoek waarin niet geblindeerd is, of waar
het onduidelijk is of er geblindeerd is, zijn beoordeeld als
van slechte kwaliteit. Onderzoek waar wel geblindeerd is
maar waar de mogelijkheid van selectiebias bestaat, zijn
beoordeeld als van matige kwaliteit.
Resultaten
Er werd een systematische review van goede kwaliteit gevon-
den die de diagnostische waarde van een buikoverzichtsfoto
heeft beoordeeld.2 Inclusiecriteria waren: gecontroleerde,
observationele onderzoeken die de relatie onderzochten tus-
sen fecale retentie op een buikoverzichtsfoto en klachten van
obstipatie bij kinderen tussen 1 en 18 jaar. De referentietest kon
een buikoverzichtsfoto zijn met vooraf gestelde definities, of
een (vooraf gestelde) klinische diagnose obstipatie. Er werden
zes onderzoeken geïncludeerd, waarvan in vier studies de
sensitiviteit en specificiteit kon worden berekend (tabel 3).3-6 De
studies zijn uitgevoerd in de tweede lijn. Twee van deze onder-
zoeken waren van goede kwaliteit (Beckmann en Benninga). De
diagnostische waarde van de buikoverzichtsfoto was gerela-
teerd aan de methodologische kwaliteit van de onderzoeken.
Onderzoeken van mindere kwaliteit lieten een betere diag-
nostische waarde zien. De sensitiviteit en specificiteit van de
buikoverzichtsfoto konden worden berekend in vier studies en
varieerden respectievelijk van 60 tot 80% en 43 tot 90% (tabel
2). De auteurs van de systematische review concluderen dat
er conflicterend bewijs is voor een associatie tussen klinische
symptomen van obstipatie en fecale retentie op een buikover-
zichtsfoto. De auteurs van de geïncludeerde studies van goede
kwaliteit bevelen aan om geen buikoverzichtsfoto te maken bij
twijfel over de diagnose obstipatie.
Aanvullend werd nog een patiëntcontroleonderzoek gevon-
den van De Lorijn et al. uit 2006.7 Zij onderzochten de Leech-
methode ter beoordeling van de buikoverzichtsfoto. Alle
kinderen die in 2001 en 2002 naar een derdelijns kliniek waren
verwezen in verband met obstipatie en die voldeden aan de
rome -iii-criteria, werden geïncludeerd. Als controlegroep onder-
zocht men 37 kinderen met fecale incontinentie zonder andere
136 | nummer 2 | juni 2010 | Praktische Pediatrie
Het is verboden dit artikel te verspreiden
’Gedownload zonder
door: M.S. toestemming
Liesdek
op 06-12-2023 de auteursrechthebbenden.
symptomen van obstipatie. De beoordelaars van de buikover-
zichtfoto’s waren niet op de hoogte van de klinische informatie.
De Leech-methode verdeelt het colon in drie segmenten, het
rechter colon, het linker colon en het rectosigmoïd. Elk segment
kan gescoord worden van 0-5. Bij 0 is er geen zichtbare feces, bij
5 ernstige fecale retentie met darmdilatatie. Dit resulteert in een
score van 0 tot 15 (maximum). Een totale score van 9 of meer is
als afkapwaarde genomen voor de diagnose obstipatie. In dit
onderzoek zijn de sensitiviteit en specificiteit respectievelijk 75
en 59% (lr 1,8). De positief voorspellende waarde en de negatief
voorspellende waarde waren respectievelijk 72 en 37%.
Uit verschillende hiervóór genoemde onderzoeken blijkt dat
de reproduceerbaarheid van het scoren van fecale retentie op
een buikoverzichtsfoto slecht is (tabel 3). Eenzelfde onderzoeker
scoorde eenzelfde foto niet altijd gelijk en verschillende onder-
zoekers scoorden eenzelfde buikoverzichtsfoto verschillend.
Conclusie
Een systematische review van goede kwaliteit laat zien dat een
buikoverzichtsfoto geen aanvullende waarde heeft voor het
stellen van de diagnose obstipatie. Dit wordt bevestigd in een
onderzoek van goede kwaliteit (Lorijn) dat na de review werd
gepubliceerd.
Aanbeveling voor de praktijk
Een buikoverzichtsfoto wordt niet aanbevolen als aanvullende
test voor het stellen van de diagnose obstipatie.
Referenties
1 NVK. Richtlijn Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar. Utrecht: Nederlandse
Vereniging voor Kindergeneeskunde; 2009.
2 Reuchlin-Vroklage LM, Bierma-Zeinstra S, Benninga MA, Berger MY. Diagnostic
value of abdominal radiography in constipated children: a systematic review. Arch
Pediatr Adolesc Med 2005;159(7):671-8.
5 Benninga MA, Büller HA, Staalman CR, Gubler FM, Bossuyt PM, Plas RN van der, et
al. Defaecation disorders in children, colonic transit time versus the Barr-score. Eur
J Pediatr 1995;154(4):277-84.
6 Beckmann KR, Hennes H, Sty JR, Walsh-Kelly CM. Accuracy of clinical variables
in the identification of radiographically proven constipation in children. WMJ
2001;100(1):33-36.
7 Lorijn LF de, Rijn RR van, Heijmans J, Reitsma JB, Voskuijl WP, Henneman OD, et al.
The Leech method for diagnosing constipation: intra- and interobserver variability
and accuracy. Pediatr Radiol 2006; 36(1):43-9.
Voor meer referenties verwijzen wij u naar www.parktischepediatrie.nl
Financiële banden: geen.
van 12:12:13’