แนวทางการลดการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ด้านยาจากใช้ยาหลายรายการในผู้สูงอายุ

รหัสกิจกรรม : 3003-1-000-002-09-2561
จานวน : 3.50 หน่วยกิต
วันที่รับรอง : 1 กันยายน 2561
วันที่หมดอายุ : 31 สิงหาคม 2562
ผู้เรียบเรียง : ภก.อ.สุธาร จันทะวงศ์ คณะเภสัชศาสตร์
มหาวิทยาลัยขอนแก่น

วัตถุประสงค์การเรียนรู้
1. สามารถจาแนกผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการได้รับการรักษาด้วยยาหลายรายการ
2. ทราบรายการยาที่มรี ายงานการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ
3. ทราบความเปลี่ยนแปลงทางเภสัชจลนพลศาสตร์ที่มีผลต่อการใช้ยาในผู้สูงอายุ
4. ทราบเครื่องมือที่ใช้ในการลดความเสี่ยงต่อการใช้ยาหลายรายการและการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา
คาสาคัญ
การรักษาด้วยยาหลายรายการ, การทบทวนประสานรายการยา, เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ด้านยา, Beers Criteria,
STOPP/START Criteria, Polypharmacy
บทคัดย่อ
ความเปลีย่ นแปลงทางสรีระในผู้สงู อายุที่มีโรคร่วมหลายชนิด ส่งผลกระทบต่อการพิจารณาเลือกใช้ยา เนื่องจากมี
ความซับซ้อนกว่าผู้ป่วยกลุ่มอื่นๆ การทบทวนประสานรายการยา (medical reconciliation) ร่วมกับเลือกใช้เครื่องมือที่
เหมาะสมในการส่งเสริมการใช้ยาอย่างถูกต้องในผู้ป่วยแต่ละราย จึงเป็นประเด็นสาคัญที่บุคลากรทางการแพทย์ควรให้ความ
สนใจและนาไปประยุกต์ใช้ในเวชปฏิบัติ เพื่อลดความเสี่ยงต่อการได้รับการรักษาด้วยยาหลายรายการ (polypharmacy) และ
การเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ดา้ นยา (adverse drug events; ADEs)
บทนา
ปัจจุบันประเทศไทยก้าวเข้าสู่ “สังคมผู้สูงอายุ” ซึ่งหมายถึงบุคคลที่มีอายุเกินกว่า 60 ปีบริบูรณ์ขึ้นไปและมีสัญชาติ
ไทย1 ในผู้สูงอายุมีความเปลีย่ นแปลงทางสรีระร่วมกับมักมีโรคร่วมที่มีความจาเป็นต้องได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง นาไปสู่การ
รักษาด้วยยาร่วมกันหลายรายการ มีการศึกษาในประเทศไทยและสหรัฐอเมริกาพบว่าผู้สูงอายุที่ได้รับการรักษากลุม่ โรคไม่
ติดต่อเรื้อรัง (non-communicable diseases: NCDs) ด้วยยาตั้งแต่ 5 รายการขึ้นไป ร้อยละ 36.8 และ 39.0 ตามลาดับ2-3
ซึ่งผู้สูงอายุจานวนสามในสีม่ ีอัตราการใช้ยาที่ไม่ต้องมีใบสั่งยาจากแพทย์ (ได้แก่ over-the-counter [OTC], ผลิตภัณฑ์เสริม
อาหาร เป็นต้น) สูงถึงร้อยละ 723 ซึ่งในระยะหลังมีอัตราการใช้ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารสูงกว่ายา OTC4 ในผู้ป่วยกลุ่มนีจ้ ึงมี
แนวโน้มที่จะพบการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา (adverse drug reactions: ADRs) เมื่อเทียบกับผู้ป่วยในกลุม่ อายุ
ที่น้อยกว่า5 เป็นที่น่าสนใจว่าในการเข้ารับการรักษาแบบเร่งด่วน ณ แผนกฉุกเฉิน จากผูส้ ูงอายุ 30 ราย จะมีอย่างน้อย 1 ราย
ที่เข้ารับการรักษาจากการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา6 บุคลากรทางการแพทย์จึงควรตระหนักถึงความสาคัญของ
การประเมินข้อบ่งใช้ (indications), แบบแผนการให้ยาที่เหมาะสม (dosage regimen) รวมถึงการเกิดอันตรกิรยิ าระหว่างยา
(drug interactions) ทุกครั้งที่พิจารณาให้การรักษาด้วยยาในผู้สูงอายุ ในบทความนีผ้ ู้นิพนธ์จะครอบคลุมเนื้อหาเกี่ยวกับการ
ใช้ยาร่วมกันหลายรายการ, prescribing cascade, รายการยาที่มักมีการสั่งใช้ในผู้สูงอายุ เครื่องมือที่ใช้ในการป้องกันการเกิด
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ด้านยาและคาแนะนาทั่วไปในการใช้ยาอย่างสมเหตุผลในกลุ่มผูส้ ูงอายุ
การใช้ยาร่วมกันหลายรายการ
การใช้ยาร่วมกันหลายรายการ โดยทั่วไปหมายถึง การให้การรักษาด้วยยาจานวนตั้งแต่ 5 รายการขึ้นไป7 ในผู้สูงอายุ
การรักษาด้วยยาร่วมกันหลายรายการยังคงเป็นปัญหาที่สาคัญและหลีกเลีย่ งได้ยาก เนื่องจากมีโรคเรื้อรังหลายชนิดที่จาเป็น
ต้องได้รับการรักษาด้วยยาหลายชนิดและใช้ยาในระยะเวลานาน8 ร่วมกับผูส้ ูงอายุมีความเสื่อมถอยของอวัยวะ ส่งผลให้เกิด
ความเปลีย่ นแปลงทั้งเภสัชพลศาสตร์ (pharmacodynamics) และเภสัชจลนศาสตร์ (pharmacokinetics) เช่น ในผู้สูงอายุมัก
มีการอัตราการดูดซึมยาในทางเดินอาหารลดลง ซึ่งเป็นผลมาจากมีการไหลเวียนของเลือดผ่านเข้าสู่ระบบทางเดินอาหารที่
น้อยลง, มีการสังเคราะห์โปรตีนจากตับลดลงทาให้ยาบางชนิดมีรูปอิสระเพิม่ ขึ้นในกระแสเลือด (free drug concentration),
ความสามารถในการเปลี่ยนแปลงยาลดลงเนื่องจากตับมีการทางานที่เสื่อมถอย รวมไปถึงระดับการทางานของไตทีล่ ดลงตาม
อายุที่เพิ่มขึ้น ผู้ป่วยควรได้รับการพิจารณาปรับขนาดยาให้เหมาะสมกับอัตรากรองของไต (glomerular filtration rate; GFR)
เพื่อป้องกันการเกิดขนาดยาเกิน (overdose) ผลโดยรวมจากการใช้ยาร่วมกันหลายรายการจะทาให้เสี่ยงต่อการเกิดอาการไม่
พึงประสงค์จากการใช้ยา, อันตรกิริยาระหว่างยาและอาจส่งผลกระทบวินัยในการใช้ยา (adherence) ได้
Prescribing cascade
Prescribing cascade เกิดจากการใช้ยารักษาโรคหรืออาการที่เกิดขึ้นใหม่ในผู้สูงอายุ ซึ่งอาจเกิดจากอาการไม่พึง
ประสงค์จากการใช้ยาที่มีการสั่งใช้ก่อนหน้านี้ และเมื่อให้การรักษาด้วยยาชนิดใหม่ก็อาจนาไปสู่การเกิดอาการไม่พึงประสงค์
อื่นๆ เพิ่มขึ้น ทาให้ต้องรักษาด้วยยาชนิดใหม่เพิ่มเติม เป็นวงจรเช่นนี้ไปเรื่อยๆ (รูปที่ 1 และ ตารางที่ 1)9-11 ซึ่งอาการไม่พึง
ประสงค์เหล่านีล้ ้วนเป็นอาการไม่พึงประสงค์ที่สามารถป้องกันได้ (preventable ADRs) prescribing cascade ที่เกิดขึ้นอาจ
ส่งผลให้ผู้สูงอายุต้องได้รับการรักษาด้วยยาหลายรายการได้ มีรายงานการศึกษาในสหรัฐอเมริกาพบว่าผู้ป่วยหญิงสูงวัยร้อยละ
57 ได้รับการรักษาด้วยยาตั้งแต่ 5 รายการขึ้นไป และร้อยละ 12 ในผู้ป่วยกลุม่ นี้มีการใช้ยาตั้งแต่ 9 รายการขึ้นไป12 ซึ่งการใช้
ยาหลายรายการที่เกิดจาก prescribing cascade นาไปสู่การเกิดอันตรกิริยาระหว่างและอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาได้
เช่นกัน

รูปที่ 1 Prescribing cascade8-10

ตารางที่ 1 ตัวอย่างสถานการณ์ที่จัดเป็น prescribing cascade9-11
สถานการณ์ตัวอย่าง
Amlodipine → edema → furosemide Amiodarone → tremor → lithium
Amitriptyline → decreased cognition → donepezil Bupropion → insomnia → mirtazapine
Beta-blocker → depression → antidepressant Ciprofloxacin → delirium → risperidone
Donepezil → urinary incontinence → oxybutynin Enalapril → cough → dextromethorphan
Furosemide → hypokalemia → potassium supplement Gabapentin → edema → furosemide
Ibuprofen → hypertension → antihypertensive Lithium → tremor → propranolol
Lorazepam → morning drowsiness → caffeine Metoclopramide → parkinsonism → levodopa/carbidopa
Meperidine → delirium → risperidone Narcotic → constipation → sennosides
Omeprazole → low B12 → B12 supplement Risperidone → parkinsonism → benztropine
Sennosides → diarrhea → loperamide Venlafaxine → tremor → diazepam
Nonsteroidal anti-inflammatory drug → heartburn → H2-antagonist or proton pump inhibitor

รายการยาที่มักมีการสั่งใช้ในผู้สูงอายุ
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาเป็นเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ใดๆ ทีเ่ กี่ยวข้องกับยาทีผ่ ู้ป่วยได้รับ เช่น อาการไม่
พึงประสงค์จากการใช้ยา, การเกิดอันตรกิรยิ าระหว่างยา, ผู้ป่วยได้รับยาเกินขนาด, การใช้ยาในทางทีผ่ ิด และ ความคลาด
เคลื่อนทางยา (medication error) ซึ่งมีความชุกเพิ่มขึ้นในผู้สูงอายุโรคเบาหวานและโรคเรื้อรัง13-15 ผู้สูงอายุมักได้รับการรักษา
ด้วยยากลุม่ anticholinergics, psychotropic และ antidiabetics ดังรายละเอียดต่อไปนี้
1) Anticholinergics
ยากลุ่ม anticholinergics มีกลไกการออกฤทธิ์เป็น competitive inhibitions ยับยั้งการจับของ
acetylcholine ต่อ muscarinic acetylcholine receptor ส่วนมากเป็นแบบไม่จาเพาะเจาะจง (nonselective)
จึงทาให้เพิ่มโอกาสในการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาได้ เช่น cognitive impairment, confusion,
delirium, constipation, urinary retention, dry mouth, blurred vision, peristaltic reduction และ
tachycardia14 ยากลุ่มนี้มีข้อบ่งใช้ในการรักษา depressive disorders, intestinal motility, Parkinson, muscle
spasms, pulmonary disorders, urinary incontinence เป็นต้น ส่วนใหญ่เป็นการควบคุมหรือบรรเทาอาการของ
โรค อาจต้องใช้ยาในระยะยาวและทาให้เกิดภาวะ “anticholinergic burden” ซึ่งเป็นตัวทานาย (predictor)
สภาวะเสื่อมถอยของ cognitive function ได้
การศึกษาวิจัยฉบับหนึ่งพบว่าในผูส้ ูงอายุ ที่ได้รับการรักษาด้วยยา oxybutynin ขนาด 5 มิลลิกรัมต่อวัน
เป็นเวลาสามปี มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคสมองเสื่อม (dementia) เพิ่มขึ้นร้อยละ 23 เมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยที่
ไม่ได้รับการรักษาด้วยยา oxybutynin14 นอกจากนี้มีการศึกษาในประเทศนิวซีแลนด์เป็นรูปแบบ retrospective,
population-level study โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินผลของ anticholinergic ต่อการเกิดภาวะ delirium,
urinary retention และ constipation ในผู้สูงอายุจานวน 2,248 ราย ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ผล
การศึกษาพบว่าผูส้ ูงอายุที่ได้รับการรักษาด้วยยากลุม่ anticholinergics ตั้งแต่ 5 รายการขึ้นไปมีความเสีย่ งต่อการ
เกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยามากกว่าผูส้ ูงอายุที่ได้รับการรักษาด้วย anticholinergics เพียง 1 รายการถึง
3.21 เท่า16
2) Psychotropic drugs
ยากลุ่ม psychotropic ที่มักนามาใช้ในการรักษาผู้สูงอายุ ได้แก่ antipsychotics และ benzodiazepines
ซึ่งมีข้อบ่งใช้ในการรักษาภาวะกายใจไม่สงบ (agitation) และ ปัญหาด้านพฤติกรรม อารมณ์และจิตใจในผู้ป่วยสมอง
เสื่อม (behavioral and psychological symptoms of dementia; BPSD) มีการศึกษาวิจัยในผู้ปว่ ย 851 รายที่
ได้รับการรักษาในสถานบริบาลผูส้ งู อายุ (nursing home) พบว่าการปรับเปลี่ยนแบบแผนการรักษาด้วยยากลุม่
benzodiazepines, antipsychotics หรือ antidepressants (สั่งเริ่มใช้ยา หรือ ปรับขนาดยาเพิ่มขึ้น) มี
ความสัมพันธ์ต่อการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาเพิ่มมากขึ้น17
ปัจจุบันมีอัตราการสั่งใช้ยากลุ่ม second generation antipsychotics (SGAs) เพิ่มมากขึ้น เนื่องจากมี
กลไกการออกฤทธิ์ยับยั้ง postsynaptic dopamine (D2) receptor ในสมองและเพิม่ สัมพรรคภาพ (affinity) ต่อ
serotonin 5-HT2A receptors จากคุณสมบัตดิ ังกล่าวจึงทาให้ SGAs เกิด extrapyramidal side effects (EPS)
และ hyperprolactinemia น้อยกว่า first generation antipsychotics (FGAs)18-19 อย่างไรก็ตาม ยากลุ่ม SGAs
อาจก่อให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ ที่พบมากกว่า FGAs ซึ่งได้แก่ metabolic syndromes (weight gain,
hyperglycemia, dyslipidemia) (ตารางที่ 2) นอกจากนี้องค์การอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกาได้ให้ระบุข้อความ
คาเตือน (black box warning) แก่บุคลากรทางการแพทย์ให้ทราบว่ายากลุ่ม SGAs เพิ่มอัตราการเสียชีวิตในผู้สูงอายุ
ทีม่ ีประวัตเิ ป็น dementia-related psychosis24
ยากลุ่ม benzodiazepines มีกลไกการออกฤทธิ์ในการจับกับตัวรับใน gamma-aminobutyric acid
(GABA) receptor complex เพิ่มความสามารถในการจับกับสารสื่อประสาทชนิดยับยั้ง (ตารางที่ 3)25 ในระหว่าง
การใช้ยานี้บุคลากรทางการแพทย์ต้องติดตามการเกิดอาการไม่พึงประสงค์อย่างใกล้ชิด ได้แก่ อาการเพ้อ (delirium)
และการกดการหายใจ (respiratory depression)25
3) Antidiabetic drugs
ผู้ป่วยเบาหวานมีความจาเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยยาหลายรายการ เนื่องมาจากมีภาวะแทรกซ้อนจาก
โรคเบาหวาน อันได้แก่ โรคเส้นประสาทส่วนปลาย (peripheral neuropathy), จอตาเสื่อม (retinopathy), โรค
หลอดเลือดหัวใจ (coronary artery disease) และ โรคหลอดเลือดส่วนปลาย (peripheral vascular disease)
สาหรับ insulin และ insulin secretagogues เป็นยาที่มีฤทธิ์ลดระดับน้าตาลในเลือด ซึ่งอาจนาสู่การเกิดอาการไม่
พึงประสงค์จากกลไกดังกล่าวและเกิดการพลัดตกหกล้ม (fall) ได้ ส่วนยา metformin ควรมีการติดตามการใช้ยา
อย่างใกล้ชิดในผู้สูงอายุที่มรี ะดับการทางานของไตที่เสื่อมถอย เพราะอาจมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะกระเดียดกรด
(acidosis) เป็นต้น15
ตารางที่ 2 เภสัชวิทยาของยากลุ่ม antipsychotics ที่มีการสั่งใช้ในเวชปฏิบัติ20-23
Anti- Orthostatic Extrapyramidal Hyperpro- Hyperlipidemia/
Antipsychotics cholinergic
Sedation
hypotension side effect lactinemia
Weight gain
hyperglycemia
Related receptors M1-5 M1, H1, α1 α1 D2 D2 M1, H1, 5-HT2C M3, H1, 5-HT2C
First-generation antipsychotics (FGAs)
Chlorpromazine +++ ++++ ++++ ++ +++ ++ +++*
Fluphenazine + + + ++++ ++++ + +*
Haloperidol + + + ++++ ++++ + +
Perphenazine ++ ++ + ++++ ++++ + +
Thioridazine ++++ ++++ ++++ ++ +++ ++ +++*
Second-generation antipsychotics (SGAs)
Clozapine ++++ ++++ ++++ 0 + ++++ ++++
Olanzapine ++ ++ + + + ++++ ++++
Quetiapine + ++ ++ 0 + ++ ++
Risperidone + + ++ ++ ++++ ++ +
Ziprasidone + ++ + + + + +
Aripiprazole 0 + + + + + +
Paliperidone + + ++ ++ ++++ ++ ++
อุบัติการณ์การเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา: 0 ไม่เกิด; + ต่า; ++ ปานกลาง; +++ ปานกลางถึงมาก; ++++ สูง, * limit data
ตารางที่ 3 เภสัชวิทยาของยากลุ่ม benzodiazepines ที่มีการสั่งใช้ในเวชปฏิบัติ25
Benzodiazepines Protein Half-Life Major Active Metabolites Time to Peak Plasma Primary
Binding (ร้อยละ) Range (half-life, ชั่วโมง) Concentration (ชั่วโมง) Elimination
(ชั่วโมง)
Long half-life
Chlordiazepoxide Very high (96) 5-30 Desmethylchlordiazepoxide (18) 0.5-4 Renal (1-2),
Demoxepam (14-95) 3%-6% as
Desmethyldiazepam (40-120) conjugate
Oxazepam (5-15)
Clorazepate Desmethyldiazepam 30-100 Desmethyldiazepam (40-120) 0.5-2 Renal; fecal
: Very high (95-98) Oxazepam (5-15)
Diazepam Very high (98) 20-80 Desmethyldiazepam (40-120) 1-2 (Injection: Renal
Temazepam (8-15) intramuscular, 0.5-
Oxazepam (5-15) 1.5; intravenous,
within 0.25) (Sterile
emulsion:
intramuscular, >2;
intravenous, 0.13-
0.25) (Rectal gel: 1.5)
Flurazepam Desalkylflurazepam: 2.3 Desalkylflurazepam (47-100) 0.5-1 Renal
Very high (97) N-1-hydroxyethylflurazepam (2-4)
Benzodiazepines Protein Half-Life Major Active Metabolites Time to Peak Plasma Primary
Binding (ร้อยละ) Range (half-life, ชั่วโมง) Concentration (ชั่วโมง) Elimination
(ชั่วโมง)
Short to intermediate half-life
Alprazolam High (80) 6.3-26.9 None 1-2 Renal
Bromazepam High (70) 8-19 None 1-4 Renal
Clonazepam High (85) 18-50 None 1-2 Renal (<2)
Lorazepam High (85) 10-20 None 1-6 (Intramuscular, Renal
1-1.5; sublingual, 1)
Oxazepam Very high (97) 5-15 None 1-4 Renal; fecal
Temazepam Very high (96) 8-15 None 1-2 Renal (<1)
เครื่องมือที่ใช้ในการป้องกันการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ด้านยา
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ด้านยาชนิดที่คาดการณ์และป้องกันได้ (predicting and preventing ADEs) เป็นประเด็น
สาคัญที่บุคลากรทางการแพทย์ควรตระหนักก่อนการสั่งใช้ยาทุกครั้ง และการรักษาผู้ป่วยที่มีความจาเป็นในการรักษาด้วยยา
หลายรายการ เวชระเบียนอิเลกทรอนิกส์ (electronic medical record; EMR) เป็นความก้าวหน้าของเทคโนโลยีสารสนเทศ
ดาเนินการโดยการบันทึกข้อมูลประวัติผู้ป่วยลงบนสื่ออิเล็กทรอนิกส์หรือคอมพิวเตอร์ ซึ่ง อานวยความสะดวกในการสืบค้น
ข้อมูลเวชระเบียนผูป้ ่วย ช่วยลดการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ด้านยา โดยเฉพาะความคลาดเคลื่อนทางยา อย่างมีนัยสาคัญ
26-28
สถานพยาบาลในประเทศไทยหลายแห่ง เริ่มมีการจัดเก็บเวชระเบียนในรูปแบบอิเล็กทรอนิกส์เพิม่ ขึ้นทุกปีและมีแนวโน้ม
ที่จะเพิ่มมากขึ้นในอนาคต ปัจจุบนั มีการพัฒนาเครื่องมือที่ช่วยให้บุคลากรทางการแพทย์เลือกใช้ยาได้อย่างเหมาะสมมากยิ่งขึ้น
อันได้แก่ Beers’ Criteria29, Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions (STOPP)
และ Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment (START)30 มีการนาเครื่องมือเหล่านี้มาประยุกต์ในเวชปฏิบตั ิ
พบว่าช่วยเพิ่มความตระหนักในการประเมินการใช้ยา เกิดความปลอดภัยในการให้การรักษาด้วยยาแก่ผู้สูงอายุเพิ่มขึ้น31-32
Beers’ Criteria หรือ เกณฑ์ของเบียร์ส ได้รับการพัฒนาโดย ดร.มาร์ค เบียร์ส (Dr.Mark Beers) และเริ่มนามาใช้ใน
เวชปฏิบัติตั้งแต่ปี ค.ศ.199133 ซึ่งแบ่งเกณฑ์เป็น 2 กลุ่มใหญ่ คือ เกณฑ์การตัดสินการใช้ยาไม่เหมาะสมที่ไม่ขึ้นกับโรคหรือ
ภาวะความเจ็บป่วยและขึ้นกับโรคหรือภาวะความเจ็บป่วยที่เกิดร่วม โดยผ่านการรับรองจาก American Geriatrics Society
และมีการพัฒนาปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง (ฉบับปี ค.ศ.199734, 200335, 201236 และ 201529) เกณฑ์ดงั กล่าวมีประโยชน์ในการ
ช่วยจาแนกโอกาสที่จะเกิดความเสี่ยงต่อการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยาในผูส้ ูงอายุ ส่งเสริมให้บุคลากรทางการแพทย์
พิจารณาเลือกหรือปรับเปลี่ยนแบบแผนการให้ยาได้อย่างเหมาะสมมากขึ้น ในฉบับ ค.ศ. 201529 มีการปรับปรุงข้อมูลรายการ
ยาที่ไม่เหมาะสม (potentially inappropriate medications: PIMs) รายการยาที่ควรสั่งใช้ด้วยความระมัดระวัง และเพิ่มเติม
เนื้อหาใหม่อีก 2 ส่วน ได้แก่ หลักฐานเชิงประจักษ์ของรายการยาที่พบการเกิดอันตรกิริยาระหว่างยาและควรหลีกเลี่ยงการใช้
ร่วมกัน (ตารางที่ 4) และการปรับขนาดยาตามระดับการทางานของไต (ตารางที่ 5) ซึ่งเป็นข้อจากัดที่พบในเกณฑ์ของเบียร์ส
ฉบับก่อนหน้านี้ จากการทบทวนวรรณกรรมโดย Salbu และคณะ (ค.ศ.2017) ได้ระบุข้อควรระวังในการใช้ยารักษาโรคจิต
(antipsychotics) เนื่องจากมีความสัมพันธ์ต่ออัตราการเสียชีวิตและอัตราการเจ็บป่วยทีส่ ูงขึ้น และ การใช้ยากลุ่ม proton
pump inhibitors (PPIs) ในระยะยาวอาจเพิ่มความเสีย่ งต่อการเกิด Clostridium difficile infection, การพลัดตกหกล้ม และ
การเกิดภาวะกระดูกพรุนในผู้สูงอายุ37 อย่างไรก็ตามมีการระบุให้บุคลากรทางการแพทย์ตระหนักว่าเกณฑ์ของเบียร์สเป็น
เพียงข้อเสนอแนะที่ควรพิจารณาควบคู่ไปกับบริบทจริงเกี่ยวกับภาวะความเจ็บป่วยของผู้ป่วยสูงอายุแต่ละราย ไม่ใช่
ข้อกาหนดตายตัว บุคลากรทางการแพทย์ต้องประยุกต์ใช้ความรู้ความเชี่ยวชาญทางการแพทย์ประกอบกัน เพื่อให้เกิด
ความเหมาะสมสาหรับผู้ป่วยแต่ละราย

STOPP/START criteria เป็นเครื่องมืออีกชนิดหนึ่งที่มีการนามาประยุกต์ใช้ในเวชปฏิบัติอย่างแพร่หลาย โดย

STOPP criteria มีการระบุชุดคาแนะนาไว้ทั้งสิ้น 65 ข้อ ในขณะที่ START criteria การระบุชุดคาแนะนาไว้ทั้งสิ้น 22 ข้อ ซึ่ง
จัดแบ่งข้อแนะนาอิงตามระบบสรีรวิทยา (physiologic system) เกณฑ์ดังกล่าวได้รับการพัฒนามาจากแพทย์เฉพาะทางด้าน
ผู้สูงอายุในประเทศไอร์แลนด์ ในเบื้องต้นมีวัตถุประสงค์เพื่อลดข้อจากัดของ Beers’ criteria คือ ครอบคลุมประเด็นด้าน อันตร
กิริยาระหว่างยา การใช้ยาซ้าซ้อน และ การใช้ยาที่มีผลต่อการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ที่สาคัญในผู้สูงอายุ เช่น ยาที่มี
ความสัมพันธ์ต่อการเกิดภาวะพลัดตกหกล้ม เป็นต้น STOPP criteria ช่วยสนับสนุนการประเมินคุณประโยชน์เปรียบเทียบกับ
ผลเสียที่อาจจะเกิดขึ้นจากยาทีบ่ ุคลากรทางการแพทย์กาลังจะเลือกใช้ เช่น แนะนาให้จากัดระยะเวลาของการให้ยากลุ่ม PPIs
ไม่เกิน 8 สัปดาห์ จากัดระยะเวลาของการให้ยากลุ่ม benzodiazepines และ neurologics ไม่เกิน 4 สัปดาห์เพื่อลดความ
เสี่ยงต่อการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ที่สาคัญ จุดเด่นของ STOPP คือ สามารถประยุกต์ใช้ได้อย่างกว้างขวาง (ทั้งในกลุ่ม
ประเทศทวีปอเมริกา ยุโรป และเอเชีย) ใช้เวลาประเมินไม่นาน (ไม่เกิน 3 นาที)32 สาหรับ START criteria ช่วยสนับสนุนใน
การจาแนกข้อบ่งใช้ยาสาหรับผู้ป่วยแต่ละราย โดยพิจารณาจากประวัติโรคร่วมหรือสภาวะที่ผปู้ ่วยกาลังเผชิญในขณะที่ทาการ
ประเมิน เช่น START criteria มีข้อแนะนาให้เริ่มการรักษาด้วย calcium และ vitamin D ในผู้สูงอายุเพื่อป้องกันการเกิดภาวะ
กระดูกพรุน รวมไปถึงผู้ป่วยที่เป็น diabetes, coronary artery disease และ cardiovascular diseases ที่ได้รับการรักษา
ด้วยยากลุม่ statins ก็ควรได้รับการรักษาด้วย calcium และ vitamin D ในผู้สูงอายุเพื่อป้องกันการเกิดภาวะกระดูกพรุน
เช่นกัน32 จากการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ (systematic review) พบว่า STOPP/START criteria มีความสะดวกต่อ
การนามาประยุกต์ใช้ มีความไว (sensitivity) สูงกว่า Beers’ criteria และลดการนัดหมายผูป้ ่วยให้มาติดตามการรักษา
(follow-up) ที่หน่วยบริการปฐมภูมิลงได้32 เมื่อไม่นานมานี้ มีการพัฒนาระบบปฏิบตั ิที่รองรับการใช้งาน Beers’ criteria และ
STOPP/START criteria บนโทรศัพท์เคลื่อนที่ ซึ่งอานวยความสะดวกแก่บุคลากรทางการแพทย์มากขึ้น
การทบทวนประสานรายการยา เป็นกระบวนการในการจัดทาบัญชีรายการยาที่ผู้ป่วยได้รับอย่างครบถ้วน ถูกต้อง
พร้อมทั้งระบุขนาดยา ความถี่ วิธีใช้ และ วิถีทางในการใช้ยาและเป็นปัจจุบัน เพื่อนามาใช้เป็นข้อมูลประกอบการพิจารณาสั่งใช้
ยาสาหรับการรักษาในทุกระดับของการให้บริการ ซึ่งมีจุดสาคัญ 3 จุดในโรงพยาบาล คือ ช่วงของการรับผู้ป่วยเข้ารักษาใน
โรงพยาบาล การส่งต่อไปยังหอผูป้ ่วยอื่น และการจาหน่ายผู้ป่วยจากโรงพยาบาล เป็นอีกหนึ่งแนวปฏิบัติที่สาคัญ ซึ่งสามารถ
ช่วยลดโอกาสการเกิดความคลาดเคลื่อนทางยาได้38-40 ทั้งนี้บุคลากรทางการแพทย์สามารถนาข้อแนะนาจาก Beers’ criteria
และ STOPP/START criteria มาประยุกต์ใช้ในการทบทวนประสานรายการยาเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับยาที่เหมาะสมมากทีส่ ุดได้
การได้รับการรักษาด้วยยาหลายรายการ ส่งผลกระทบต่อวินัยในการใช้ยาของผู้สูงอายุได้ เนื่องมาจากเหตุการณ์ไม่
พึงประสงค์ด้านยาหรือแม้กระทั่งภาวะสับสน หลงลืม13 จึงจาเป็นอย่างยิ่งที่ผู้สูงอายุต้องได้รบั การติดตามการรักษาอย่าง
ต่อเนื่อง รวมถึงการได้รับข้อมูลอันเป็นประโยชน์ทั้งในเรื่องของสภาวะโรค หรือ การรักษา (ทั้งด้วยการใช้ยา และ ไม่ใช้ยา) จาก
ทีมสหสาขาวิชาชีพ ข้อจากัดสาคัญอย่างหนึ่งในการให้ข้อมูลที่สาคัญแก่ผสู้ ูงอายุ คือ ต้องใช้เวลาค่อนข้างมาก ด้วยข้อจากัดทาง
สรีระของผู้สูงอายุ (การหลงลืม ภาวะสับสน อัตราการรับรู้แตกต่างจากผู้ป่วยวัยอื่นๆ) Mirk และคณะ (ค.ศ.2016) ทาการศึกษา
นาร่องในผู้สูงอายุ 28 ราย ศึกษาผลของการให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรคและการรักษาด้วยยาโดยเภสัชกรที่ผ่านการฝึกอบรมเฉพาะ
ทางด้านการบริบาลผูส้ ูงอายุ ผลการศึกษาพบว่า เภสัชกรสามารถส่งเสริมการความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคและการรักษาด้วย
ยาให้แก่ผู้ป่วยได้ เป็นการสนับสนุนการปฏิบัติงานในด้านการลดขั้นตอนของแพทย์ปฐมภูมิ (primary care physician; PCP)
ในการให้ข้อมูลเรื่องโรคและการรักษาด้วยยา เป็นตัวอย่างของการบูรณาการการปฏิบัติงานร่วมกันระหว่างวิชาชีพได้เป็นอย่าง
ดี41
คาแนะนาทั่วไปในการใชยาอยางสมเหตุผลในกลุมผู้สูงอายุ
ในปี พ.ศ.2556 คณะอนุกรรมการส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผล มีมติเห็นชอบให้มีการดาเนินโครงการโรงพยาบาล
ส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผล (Rational Drug Use Hospital; RDU Hospital)42 เพื่อส่งเสริมและสนับสนุนการดาเนินการ
ในสถานพยาบาลในประเทศไทยอย่างชัดเจน จัดทาคู่มือการดาเนินการโครงการโรงพยาบาลส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผล
ตามกุญแจสาคัญ 6 ประการของการเป็นโรงพยาบาลส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผล (PLEASE) ผู้สูงอายุจดั เป็นผู้ป่วยกลุม่
พิเศษใน กุญแจดอกที่ 5 ว่าด้วยเรื่องการดูแลด้านยาเพื่อความปลอดภัยของประชากรกลุ่มพิเศษ ซึ่งมีข้อแนะนาทั่วไปดังนี42้
1) การรักษาภาวะใดๆ ในผูส้ ูงอายุ ควรพิจารณาความจาเป็นที่ต้องใช้ยา โดยควรเลือกใช้ non pharmacological
treatment ก่อนเสมอ
2) หลีกเลี่ยงยาที่ไม่แนะนาให้ใช้ในผูส้ ูงอายุ เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยา
3) ระวังอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา และเมื่อสงสัยว่าอาการที่เกิดขึ้นเป็นผลจากยาให้หยุดยาทันที
4) ระวังการเกิดอันตรกิริยาระหว่างยาที่ใช้ร่วมกัน ทั้งยาทีแ่ พทย์สั่งและยาที่ผู้ป่วยซื้อใช้เอง
5) ควรมีการทบทวนรายการยาที่ผสู้ ูงอายุได้รับให้เป็นปัจจุบันอย่างสม่าเสมอ ทั้งยาที่ได้รับจากโรงพยาบาล
สถานพยาบาล ร้านยา อาหารเสริมทุกชนิด รวมทั้งส่งต่อข้อมูลยาไปยังโรงพยาบาลอื่นเมื่อผู้ป่วยเปลีย่ นที่รักษา เป็น
การช่วยหลีกเลี่ยงปัญหาทางยาทีอ่ าจเกิดขึ้นได้
ข้อมูลเกี่ยวกับรายการยาที่ควรหลีกเลี่ยงการใช้ในผูส้ ูงอายุและเหตุผลสนับสนุน เป็นดังนี42้
 ยาลดนาตาลในเลือด (strong): chlorpropamide และ glibenclamide
เหตุผล: เนื่องจากยามีคาครึ่งชีวิตที่ยาวมากขึ้นในผู้สูงอายุ ทาให้เกิดภาวะ hypoglycemia รุนแรง โดยความเสี่ยง
เพิ่มขึ้นตามอายุของผูป้ ่วยและอาจทาให้เกิด syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion
(SIADH)
 ยาระบบหัวใจและหลอดเลือด (strong): nifedipine (immediate release)
เหตุผล: มีโอกาสเกิดความดันเลือดต่าลง, reflex tachycardia, และ myocardial ischemia
 ยาระบบจิตเวช (moderate): long-acting benzodiazepines เช่น diazepam, chlordiazepoxide
เหตุผล: อาจทาให้มี impaired cognitive function และเพิ่มโอกาสเกิดพลัดตกหกล้ม ควรปรับลดขนาดยาลงอย่าง
ช้าๆ ด้วยความระมัดระวังแล้วเลือกใช้ยากลุ่มอื่นแทน

ในกรณีผสู้ ูงอายุที่มีประวัติเป็นโรคตับ หรือ โรควายไตเรื้อรัง ให้ดูคาแนะนาใน กุญแจดอกที่ 3 ซึ่งว่าด้วยคาแนะนา

และตัวชี้วัดสาหรับโรคที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติ โดยแบ่งเป็น กลุ่มโรคติดเชื้อ (Rational Use of Antibiotics, RUA) และกลุ่ม
โรคไม่ตดิ ต่อเรื้อรัง (NCD) ทั้ง 6 ประเภท ได้แก่ 1) ความดันเลือดสูง 2) เบาหวาน 3) ไขมันในเลือดสูง 4) ข้อเสื่อม/เกาต์ 5) โรค
ไตวายเรื้อรัง และ 6) โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง / โรคหืด42
ตารางที่ 4 รายการยาทีพ่ บการเกิดอันตรกิริยาระหว่างยาและควรหลีกเลี่ยงการใช้ร่วมกัน29
Object Drug and Class Interacting Drug and Class Recommendation, Risk Rationale, QE, SR
ACEIs Amiloride or triamterene Avoid routine use; reserve for patients with demonstrated
hypokalemia while taking an ACEI Increased risk of
hyperkalemia, QE = Moderate; SR = Strong
Anticholinergic Anticholinergic Avoid, minimize number of anticholinergic drugs Increased risk
of cognitive decline, QE = Moderate; SR = Strong
Antidepressants (ie, ≥2 other CNS active drugsa Avoid total of ≥3 CNS-active drugsa ; minimize number of CNS-
TCAs and SSRIs) active drugs Increased risk of falls, QE = Moderate; SR = Strong
Antipsychotics ≥2 other CNS active drugsa Avoid total of ≥3 CNS-active drugsa ; minimize number of CNS-
active drugs Increased risk of falls, QE = Moderate; SR = Strong
Antipsychotics ≥2 other CNS active drugsa Avoid total of ≥3 CNS-active drugsa ; minimize number of CNS-
active drugs Increased risk of falls, QE = Moderate; SR = Strong
Benzodiazepines and ≥2 other CNS active drugsa Avoid total of ≥3 CNS-active drugsa ; minimize number of CNS-
non-benzodiazepine, active drugs Increased risk of falls and fractures, QE = High;
benzodiazepine receptor SR = Strong
agonist hypnotics
Corticosteroids, oral or NSAIDs Avoid; if not possible, provide gastrointestinal protection
parenteral Increased risk of peptic ulcer disease or gastrointestinal
bleeding, QE = Moderate; SR = Strong
Lithium ACEIs Avoid, monitor lithium concentrations Increased risk of lithium
toxicity, QE = Moderate; SR = Strong
Lithium Loop diuretics Avoid, monitor lithium concentrations Increased risk of lithium
toxicity, QE = Moderate; SR = Strong
Opioid receptor agonist ≥2 other CNS active drugsa Avoid total of ≥3 CNS-active drugsa ; minimize number of CNS-
analgesics active drugs Increased risk of falls and fractures, QE = High;
SR = Strong
Peripheral Alpha-1 Loop diuretics Avoid in older women, unless conditions warrant both drugs
blockers Increased risk of urinary incontinence in older women, QE =
Moderate; SR = Strong
Warfarin Amiodarone Avoid when possible; monitor INR closely Increased risk of
bleeding, QE = Moderate; SR = Strong
Warfarin NSAIDs Avoid when possible; if used together, monitor for bleeding
closely Increased risk of bleeding, QE = High; SR = Strong
aCentral nervous system (CNS)-active drugs: antipsychotics; benzodiazepines; nonbenzodiazepine, benzodiazepine receptor
agonist hypnotics; tricyclic antidepressants (TCAs); selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs); and opioids.
ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; NSAID=nonsteroidal antiinflammatory drug; Quality of Evidence (QE); Strength
of Recommendation (SR)

ตารางที่ 5 การปรับขนาดยาตามระดับการทางานของไต29
Medication CrCl (mL/min) Recommendation, Rationale, QE, SR
Cardiovascular or hemostasis
Amiloride <30 Avoid, increased potassium and decreased sodium, QE = Moderate; SR = Strong
Apixaban <25 Avoid, increased risk of bleeding, QE = Moderate; SR = Strong
Dabigatran <30 Avoid, increased risk of bleeding, QE = Moderate; SR = Strong
Edoxaban 30–50 CrCl 30-50: Reduce dose
<30 or >95 CrCl 95: Avoid Increased risk of bleeding
QE = Moderate; SR = Strong
Enoxaparin <30 Reduce dose, increased risk of bleeding, QE = Moderate; SR = Strong
Fondaparinux <30 Reduce dose, increased risk of bleeding, QE = Moderate; SR = Strong
Rivaroxaban 30-50 CrCl 30-50: Reduce dose CrCl
<30 CrCl <30 Avoid
QE = Moderate; SR = Strong
Spironolactone <30 Avoid, increased potassium, QE = Moderate; SR = Strong
Triamterene <30 Avoid, increased potassium and decreased sodium, QE = Moderate; SR = Strong
Central nervous system and analgesics
Duloxetine <30 Avoid, increased gastrointestinal adverse effects (nausea, diarrhea)
QE = Moderate; SR = Weak
Gabapentin <60 Reduce dose, CNS adverse effects, QE = Moderate; SR = Strong
Levetiracetam ≤80 Reduce dose, CNS adverse effects, QE = Moderate; SR = Strong
Pregabalin <60 Reduce dose, CNS adverse effects, QE = Moderate; SR = Strong
Tramadol <30 Immediate release: Reduce dose, CNS adverse effects, QE = Low; SR = Weak
Gastrointestinal Cimetidine
Famotidine <50 Reduce dose, Mental status changes, QE = Moderate; SR = Strong
Ranitidine <50 Reduce dose, Mental status changes, QE = Moderate; SR = Strong
Hyperuricemia
Colchicine <30 Reduce dose; monitor for adverse effects Gastrointestinal, neuromuscular, bone
marrow toxicity, QE = Moderate; SR = Strong
Probenecid <30 Avoid, Loss of effectiveness, QE = Moderate; SR = Strong
Central nervous system (CNS); Creatinine clearance (CrCl); Quality of Evidence (QE); Strength of Recommendation (SR)

สรุป
การจัดการด้านยาในผู้สูงอายุ โดยเฉพาะในกรณีทผี่ ู้สูงอายุมีความจาเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยยาหลายรายการ ยัง
เป็นสถานการณ์ที่ท้าทายและหลีกเลี่ยงได้ยาก บุคลากรทางการแพทย์ควรตระหนักและให้ความสนใจถึงการเกิดอันตรกิริยา
ระหว่างยา, prescribing cascade และ การเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ด้านยาที่อาจจะเกิดขึ้นได้ การนาเครื่องมือต่างๆที่มี
ประสิทธิภาพ เช่น Beers’ criteria และ STOPP/START criteria มาประยุกต์ใช้ให้เป็นแนวปฏิบัติมาตรฐาน จะช่วยลดการเกิด
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ด้านยาลงได้
เอกสารอ้างอิง
1. กระทรวงการพัฒนาสังคมและความมั่นของมนุษย์. (2548). รวมกฎหมาย/ประกาศ/ระเบียบ ที่ออกตามความใน
พระราชบัญญัตผิ ู้สูงอายุ พ.ศ. 2546. กรุงเทพมหานคร: สานักงานพระพุทธศาสนาแห่งชาติ.
2. Vatcharavongvan P, Puttawanchai V. Polypharmacy, medication adherence and medication
management at home in elderly patients with multiple non-communicable diseases in Thai
primary care. Fam Med Prim Care Rev 2017;19(4):412-16.
3. Kantor ED, Rehm CD, Haas JS, Chan AT, Giovannucci EL. Trends in prescription drug use among
adults in the United States from 1999–2012. JAMA 2015;314:1818-30.
4. Qato DM, Wilder J, Schumm LP. Changes in prescription and over-the-counter medication and
dietary supplement use among older adults in the United States, 2005 vs 2011. JAMA Intern Med
2016;176(4):473-82.
5. Beard K. Adverse reactions as a cause of hospital admission in the aged. Drugs Aging 1992;2(4):356-
67.
6. Pedros C, Formiga F, Corbella X, Arnau J. Adverse drug reactions leading to urgent hospital
admission in an elderly population: prevalence and main features. Eur J Clin Pharmacol
2016:72(2):219-26.
7. Maher RL Jr, Hanlon JT, Hajjar ER. Clinical consequences of polypharmacy in elderly. Expert Opin
Drug Saf 2014;13(1):57-65.
8. Lavan AH, Gallagher PF, O’Mahony D. Methods to reduce prescribing errors in elderly patients
with multimorbidity. Clin Interv Aging 2016;11:857-66.
9. Kwan D. Polypharmacy: optimizing medication use in elderly patients. CGS Journal of CME. 2014;
4(1):21-27. Available from:
http://www.canadiangeriatrics.ca/default/index.cfm/linkservid/BE34AED2-D5B7-B425-
A21527A9E6498A4D/showMeta/0/
10. Rochon PA, Gurwitz JH. Drug therapy. Lancet 1995;346:32-6.
11. Rochon PA, Gurwitz JH. Optimizing drug therapy for elderly people: the prescribing cascade. BMJ
1997;315:1096-9.
12. Nguyen PV-Q, Spinelli C. Prescribing cascade in an elderly woman. Can Pharm J (Ott)
2016;149(3):122-4.
13. Sivagnanam G. Deprescription: the prescription metabolism. J Pharmacol Pharmacother
2016;7(3):133-7.
14. Koronkowski M, Eisenhower C, Marcum Z. An update on geriatric medication safety and
challenges specific to the care of older adults. Ann Longterm Care 2016;24(3):37-40.
15. Peron EP, Ogbonna KC, Donohoe KL. Diabetic medications and polypharmacy. Clin Geriatr Med
2015;31(1):17-vii.
16. Salahudeen MS, Nishtala PS, Duffull SB. The influence of patient characteristics on anticholinergic
events in older people. Dement Geriatr Cogn Dis Extra 2015;5(3): 530-41.
17. Echt MA, Samelson EJ, Hannan MT, Dufour AB, Berry SD. Psychotropic drug initiation or increased
dosage and the acute risk of falls: a prospective cohort study of nursing home residents. BMC
Geriatrics 2013;13:19.
18. Mauri MC, Paletta S, Maffini M, Colasanti A, Dragogna F, Di Pace C, et al. Clinical pharmacology of
antipsychotics: an update. EXCLI J 2014;13:1163-91.
19. Seeman P. Atypical antipsychotics: mechanism of action. Can J Psychiatry 2002;47:29-40.
20. Crismon ML, Kattura RS, Buckley PF. Schizophrenia. In: Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds.
Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach. 10th ed. New York: Mc Graw Hill; 2017.
21. Haddad PM, Sharma SG. Adverse effects of atypical antipsychotics: differential risk and clinical
implications. CNS Drugs 2007;21:911-36.
22. Hert MD, Detraux J, Winkel RV, Yu W, Correll CU. Metabolic and cardiovascular adverse effects
associated with antipsychotic drugs. Nat Rev Endocrinol 2012;8:114-26.
23. Suansanae T, Sathienluckana T. Cardiovascular Adverse Effects of Antipsychotic Drugs. TJHP
2014;24(1):48-60.
24. FDA. Public Health Advisory: Deaths with antipsychotics in elderly patients with behavioral
disturbances (2005).
www.fda.gov/drugs/drugsafety/postmarketdrugsafetyinformationforpatientsandproviders/ucm0531
71. Accessed August 18, 2018.
25. Griffin CE 3rd, Kaye AM, Bueno FR, Kaye AD. Benzodiazepine pharmacology and central nervous
system-mediated effects. Ochsner J 2013;13(2):214-23.
26. Feldman SS, Buchalter S, Hayes LW. Health Information Technology in Healthcare Quality and
Patient Safety: Literature Review. JMIR Med Inform 2018;6(2): e10264. doi:10.2196/10264
27. Parente ST, McCullough JS. Health information technology and patient safety: evidence from
panel data. Health Aff (Millwood) 2009;28(2):357-60.
28. Sittig DF, Singh H. Sittig 2012 Electronic Health Records and National Patient-Safety Goals. N Engl J
Med 2012; 367:1854-60.
29. American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society
2015 updated Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am
Geriatr Soc 2015;63(11):2227-46.
30. O'Mahony D, O'Sullivan D, Byrne S, O'Connor MN, Ryan C, Gallagher P. STOPP/START criteria for
potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing 2015;44(2):213–8.
31. Flanagan N, Beizer J. Medication reconciliation and education for older adults: using the 2015 AGS
Beers Criteria as a guide. Home Healthc Now 2016;34(10):542-9.
32. Hill-Taylor B, Sketris I, Hayden J, Byrne S, O'Sullivan D, Christie R. Application of the STOPP/START
criteria: a systematic review of the prevalence of potentially inappropriate prescribing in older
adults, and evidence of clinical, humanistic and economic impact. J Clin Pharm Ther
2013;38(5):360-72.
33. Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I, Reuben DB, Brooks J, Beck JC. Explicit criteria for
determining inappropriate medication use in nursing home residents. UCLA Division of Geriatric
Medicine. Arch Intern Med 1991;151(9):1825-32.
34. Beers MH. Explicit criteria for determining inappropriate medication use by the elderly. An update.
Arch Intern Med 1997;157(14):1531-6.
35. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating the Beers criteria for
potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of
experts. Arch Intern Med 2003;163(22):2716-24.
36. Campanelli CM. American Geriatrics Society updated Beers criteria for potentially inappropriate
medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2012;60(4):616–31.
37. Salbu RL, Feuer J. A closer look at the 2015 Beers criteria. J Pharm Pract 2017;30(4):419-24.
38. Thompson CA. JCAHO views medication reconciliation as adverse-event prevention. Am J Health
Syst Pharm 2005;62:1528,1530,1532.
39. Pronovost P, Weast B, Schwarz M, Wyskiel RM, Prow D, Milanovich SN, Berenholtz S, et al.
Medication reconciliation: a practical tool to reduce the risk of medication errors. J Crit Care 2003;
18:201-5.
40. Gleason KM, Groszek JM, Sullivan C, Rooney D, Barnard C, Noskin GA. Reconciliation of
discrepancies in medication histories and admission orders of newly hospitalized patients. Am J
Health Syst Pharm 2004;61:1689-95.
41. Mirk A, Echt KV, Vandenberg AE, Kemp L, Johnson TM 2nd, Perkins MM. Polypharmacy review of
vulnerable elders: can we IMPROVE outcomes? Fed Pract 2016;33(3):39-41.
42. Subcommittee on the Promotion of Rational Drug Use. Rational drug use hospital manual.
Bangkok: Publishing House of Agricultural Cooperative Federation of Thailand; 2015.