‫لوی ریاست نظارت و تعقیب فرامین و احکام‬

‫)‬ ‫مرستیالی (‬
‫)‬ ‫ریاست(‬
‫)‬ ‫کمیته مؤظف نظارتی (‬

‫قرار مبنی بر موجودیت تخلف اداری ورفع آن طبق جزء ‪ 1‬ماده (‪ )12‬قانون وظایف و صالحیت های لوی ریاست نظارت و تعقیب فرامین واحکام‬

‫‪1445‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاریخ ‪/ :‬‬ ‫محل ترتیب ‪:‬‬

‫‪1445‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاریخ واقعه‬ ‫محل واقعه‪ /‬اداره مربوطه‬ ‫نوع واقعه ‪:‬‬

‫شهرت ناظر‪ /‬ناظرین‬

‫)‬ ‫) محل وظیفه (‬ ‫اسم و تخلص (‬

‫)‬ ‫) محل وظیفه (‬ ‫اسم و تخلص (‬

‫شهرت متخلف‪/‬متخلفین‬

‫مالحظات‬ ‫محل سکونت‬ ‫سن‬ ‫وظیفه‬ ‫ولدیت‬ ‫ولد‬ ‫اسم‬ ‫شماره‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫جریان قضیه‪:‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................‬‬
‫تخلف‪ /‬تخلفات اداری‪:‬‬
‫‪-1‬‬
‫‪-2‬‬
‫‪-3‬‬
‫‪-4‬‬
‫مطالبات‪:‬‬
‫‪-1‬‬
‫‪-2‬‬
‫‪-3‬‬
‫‪-4‬‬
‫) گسیل است‪.‬‬ ‫قرار هذا مطابق جزء ‪ 1‬ماده(‪ )12‬قانون فوق الذکر ترتیب وغرض تعمیل به(‬

‫امضاء آمر مربوط‬ ‫امضاء ناظر موظف‬ ‫امضاء ناظر موظف‬

‫قرار مصدوریه فوق تائید است‪:‬‬

‫)‬ ‫رئیس مربوطه(‬