KHÁI NIỆM VỀ SỨC KHỎE VÀ PHÂN LOẠI QUỐC TẾ

VỀ HOẠT ĐỘNG CHỨC NĂNG, KHUYẾT TẬT VÀ SỨC

KHỎE (ICF).
ThS. BS. Tôn Thất Minh Đạt

1. Khái niệm về sức khoẻ và các mô hình về sức khoẻ

1.1. Sức khoẻ
Định nghĩa về sức khoẻ đã thay đổi theo thời gian. Theo các
quan điểm sinh y học, các định nghĩa về sức khoẻ trước đây
chú trọng vào khả năng của cơ thể hoạt động chức năng: sức
khoẻ được xem như là một tình trạng chức năng bình thường và
có thể bị phá vỡ lúc này hay lúc khác bởi bệnh tật. Ví dụ định
nghĩa như vậy là “một tình trạng được đặc trưng bởi sự toàn
vẹn về giải phẫu, sinh lý, tâm lý; khả năng thực hiện các vai trò
trong gia đình, công việc, cộng đồng của cá nhân; khả năng đối
phó với các stress thể chất, sinh lý, tâm lý, và xã hội”.
Vào năm 1948, TCYTTG đã đưa ra một định nghĩa thay đổi tận
gốc rễ nhằm vào mức cao hơn: “Sức khỏe là trạng thái thoải
mái (well-being) về thể chất, tinh thần và xã hội và không phải
chỉ bao gồm có tình trạng không có bệnh hay thương tật”. Định
nghĩa này dù mang tính sáng tạo, nhưng cũng bị cho là mơ hồ,
quá rộng, không có thể đo lường được và từng được xem là lý
tưởng không thực tiễn.
Có một sự thay đổi quan niệm về bệnh là như một tình trạng
(state) sang xem nó như là một quá trình (process), tương tự
như vậy với quan niệm với sức khoẻ. Quan niệm này xem sức
khoẻ không phải là một tình trạng, mà theo thuật ngữ động về
khả năng hồi phục, nói cách khác, là “một nguồn lực để sống”
(a resource for living). Quan niệm về sức khoẻ trong Hiến
1
ThS Tôn Thất Minh Đạt
chương Y tế năm 1986 (TCYTTG) đã xác định nó là "mức độ
mà một cá nhân hoặc một nhóm có thể thực hiện được các khát
vọng và đáp ứng các nhu cầu, cũng như thay đổi hoặc đối phó
với môi trường. Sức khoẻ là nguồn lực cho cuộc sống hàng
ngày, không phải là mục đích của cuộc sống; nó là một khái
niệm tích cực, nhấn mạnh các nguồn lực xã hội và cá nhân,
cũng như các khả năng về thể chất “. Do đó, sức khoẻ đề cập
đến khả năng duy trì cân bằng và hồi phục sau những tổn
thương. Sức khoẻ tinh thần, trí tuệ, tình cảm và xã hội đề cập
đến khả năng của một người giải quyết stress, có được kỹ năng,
duy trì mối quan hệ, tất cả tạo thành các nguồn lực cho khả
năng phục hồi và sống độc lập.
Việc duy trì và thúc đẩy sức khoẻ được thực hiện thông qua sự
kết hợp khác nhau về sự thoải mái về thể chất, tinh thần và xã
hội, đôi khi được gọi là "tam giác sức khoẻ".

1. 2. Các mô hình về sức khoẻ

Mô hình về sức khoẻ (model of health) là “khung khái niệm”
hoặc cách suy nghĩ về sức khoẻ.
1. 2.1. Mô hình y-sinh về sức khoẻ và bệnh tật (biomedical
model)
Mô hình này tập trung về các khía cạnh sinh học và thể chất
của bệnh.
Mô hình y -sinh xem giảm khả năng hoặc là vấn đề về sức khoẻ
như là 1 đặc điểm của con người, được gây ra trực tiếp bởi
bệnh lý, chấn thương hay các tình trạng sức khỏe khác, và cần
được chăm sóc y khoa dưới dạng chẩn đoán và điều trị từng cá
nhân bởi các chuyên gia y tế.
Giảm khả năng, như vậy, đòi hỏi điều trị y học hay các can
thiệp khác nhằm “sữa chữa” các vấn đề của cá nhân.
2
ThS Tôn Thất Minh Đạt
Phân loại khuyết tật của TCYTTG 1980 (ICIDH) dựa trên mô
hình này:
Hậu quả của bệnh có thể là khiếm khuyết, giảm khả năng và tàn
tật. (Impairment -Disability –Handicap)
Bệnh Khiếm khuyết Giảm khả Tàn tật

Tổ chức Y tế Thế giới (1980) đã đưa ra các định nghĩa về chúng

như sau
- Khiếm khuyết (impairment): là sự mất mát, thiếu hụt hoặc
bất thường về cấu trúc giải phẫu, tâm lý, sinh lý hoặc chức
năng do bệnh hoặc các nguyên nhân khác gây nên.
Ví dụ: Người nông dân 25 tuổi bị cụt 1 chân do tai nạn
giao thông.
Cụt chân Bất thường về giải phẫu.
- Giảm khả năng (disability): là bất kỳ sự hạn chế hay mất
khả năng thực hiện một hoạt động gây nên bởi khiếm
khuyết.
Ví dụ: Do cụt chân nên người thanh niên nói trên đi lại,
chạy nhảy khó khăn, không như người bình thường giảm
khả năng đi lại, chạy nhảy.
- Tàn tật (handicap): là tình trạng người bệnh do bị khiếm
khuyết, giảm khả năng nên không thực hiện được vai trò
của mình trong xã hội mà người cùng tuổi, cùng giới, cùng
hoàn cảnh và cùng công việc lại thực hiện được.
Ở ví dụ trên người nông dân không thể ra đồng làm việc
bình thường hoặc tham gia hoạt động xã hội như bình
thường được.
1. 2.2. Mô hình xã hội về sức khoẻ (social model)
Mô hình này nhận ra rằng sức khoẻ của chúng ta chịu ảnh
hưởng của rất nhiều yếu tố cá nhân, giữa các cá nhân, tổ chức,
3
ThS Tôn Thất Minh Đạt
xã hội, môi trường, chính trị và kinh tế. Chúng khuyến khích
chúng ta hiểu sâu hơn về sức khoẻ hơn là tập trung vào sinh
học, sinh lý, và giải phẫu.
Nói chung, bối cảnh trong đó một cá nhân sống có tầm quan
trọng rất lớn đối với cả tình trạng sức khoẻ và chất lượng cuộc
sống của họ. Càng ngày chúng ta càng nhận ra rằng sức khoẻ
được duy trì và cải tiến không chỉ thông qua sự tiến bộ và ứng
dụng khoa học sức khoẻ mà còn thông qua những nỗ lực và lựa
chọn lối sống thông minh của cá nhân và xã hội. Theo Tổ chức
Y tế Thế giới, các yếu tố quyết định chính về sức khoẻ bao gồm
môi trường kinh tế và xã hội, môi trường tự nhiên, đặc điểm cá
nhân và các hành vi của con người.
Như vậy, mô hình xã hội xem giảm khả năng như là 1 vấn đề
được tạo ra bởi xã hội mà không phải hoàn toàn là 1 vấn đề cá
nhân. Trong mô hình xã hội, sự suy giảm khả năng đòi hỏi đáp
ứng về mặt chính sách, giáo dục và thúc đẩy sức khoẻ, vì vấn
đề được tạo ra bởi môi trường vật lý không phù hợp do thái độ
và các đặc điểm khác của môi trường xã hội.

2. Khung phân loại ICF và ứng dụng

Nếu tách riêng thì, không một mô hình nào kể trên được xem là
đầy đủ. Sức khoẻ/giảm khả năng là 1 hiện tượng phức tạp mà
vừa là một vấn đề nằm ở mức độ cá nhân và ở cả ở xã hội.
Các Yếu tố bên trong (y khoa)
Các Yếu tố bên ngoài (xã hội)
Cả đáp ứng xã hội và y học đều phù hợp với vấn đề liên quan
đến sức khoẻ và giảm khả năng; chúng ta không thể hoàn toàn
bác bỏ bất cứ loại can thiệp nào. Do đó cần phải tích hợp chúng
thành một mô hình toàn diện hơn.

4
ThS Tôn Thất Minh Đạt
Quan niệm hiện nay của TCYTTG cho rằng mọi người có thể
trải qua sự suy giảm về mặt sức khỏe và có thể bị giảm khả
năng ở một mức độ nào đó. Như vậy, giảm khả năng là một
kinh nghiệm phổ biến của con người.

2.1. Khung phân loại ICF (Phân loại quốc tế về Hoạt động
chức năng, Khuyết tật và Sức khỏe, International Classification
of Functioning, Disability and Health) và mục đích của ICF.
Năm 2001, TCYTTG đưa ra khung phân loại về khuyết tật ICF,
nhằm tích hợp hai mô hình trên về sức khoẻ và giảm khả năng.

Hình: Khung phân loại ICF

Một số thay đổi so với phân loại năm 1980 là:

- Thêm các yếu tố hoàn cảnh: các yếu tố cá nhân, môi
trường

5
ThS Tôn Thất Minh Đạt
 - Thay đổi từ (không thay đổi khái niệm): Giảm chức năng
thành (giới hạn) hoạt động, tàn tật thành (hạn chế) sự tham
gia
- Thêm khái niệm hoạt động chức năng chung

Các mục đích của ICF:

- Để cung cấp một cơ sở khoa học cho các hậu quả của các
tình trạng bệnh lý
- Để thiết lập một ngôn ngữ chung nhằm cải thiện sự giao
tiếp
- Để cho phép sự so sánh các dữ liệu giữa các quốc gia, các
ngành chăm sóc sức khoẻ, các dịch vụ sức khoẻ, và so sánh
theo thời gian
- Để cung cấp một khung mã hoá hệ thống cho các hệ thống
thông tin về sức khoẻ

2.1.1. Các phần của ICF: Hoạt động chức năng/Giảm khả
năng (Khuyết tật) và các yếu tố hoàn cảnh.
Một người với một tình trạng sức khỏe nào đó
- Hoạt động chức năng (Functioning) bao gồm những việc
mà người đó thực hiện trong môi trường hàng ngày
(performance) hoặc có thể thực hiện trên lâm sàng khi
thăm khám (capacity). Các thành phần của hoạt động chức
năng là: các cấu trúc và chức năng cơ thể, các hoạt động,
sự tham gia.
- Trong khi đó khuyết tật (giảm khả năng) giống như 1 thuật
ngữ “cái ô” (bao trùm chung) cho khiếm khuyết, giới hạn
hoạt động và hạn chế sự tham gia.
- Các yếu tố hoàn cảnh bao gồm các yếu tố môi trường bên
ngoài và các yếu tố cá nhân bên trong có thể là rào cản
6
ThS Tôn Thất Minh Đạt
 hoặc tạo thuận cho sức khoẻ và hoạt động chức năng của
con người.
Một số khái niệm về thuật ngữ:
- Chức năng cơ thể là chức năng sinh lý của các hệ cơ quan
(bao gồm chức năng tâm lý)
- Cấu trúc cơ thể là các phần giải phẫu cơ thể như các cơ
quan, chi thể và những thành phần cấu tạo khác
- Hoạt động: Sự thực hiện một hành động hay hoạt động, ví
dụ đi, chạy
- Sự tham gia: Tham gia một vai trò trong tình huống cuộc
sống, ví dụ đi học, chạy đua
- Giảm khả năng (Disability, Việt Nam dùng từ khuyết tật):
bao gồm các vấn đề hoặc khó khăn: các khiếm khuyết, giới
hạn hoạt động, hạn chế sự tham gia
- Khiếm khuyết là các vấn đề trong cấu trúc hay chức năng
cơ thể như là giảm đáng kể hay mất mát
- Giới hạn hoạt động là khó khăn khi thực hiện hoạt động
- Hạn chế tham gia là các vấn đề mà một cá nhân trải qua
trong sự tham gia các hoàn cảnh cuộc sống
- Yếu tố môi trường hình thành nên môi trường vật lý, xã
hội, thái độ mà con người sống và cư xử trong cuộc sống
của bản thân
- Các yếu tố cá nhân: đặc điểm bản thân của cá nhân
TCYTTG cũng xác định và phân loại chi tiết các khái niệm nêu
trên như sau:
- Các lĩnh vực của các cấu trúc và chức năng cơ thể
- Các chức năng cơ thể (8)
o Chức năng tâm thần kinh
o Chức năng cảm giác và đau
o Chức năng ngôn ngữ
o Chức năng hệ tim mạch, máu, hô hấp, miễn dịch,
7
ThS Tôn Thất Minh Đạt
 o Chức năng hệ tiêu hóa, chuyển hóa, nội tiết
o Chức năng hệ sinh dục, tiết niệu
o Chức năng thần kinh cơ và liên quan đến vận động
o Chức năng da và các cấu trúc liên quan
- Các cấu trúc của cơ thể (8)
o Cấu trúc của hệ thần kinh
o Tai, mắt, các cấu trúc liên quan cảm giác
o Các cấu trúc liên quan giọng nói, phát âm
o Các cấu trúc của hệ tim mạch, miễn dịch, hô hấp
o Các cấu trúc liên quan đến hệ tiêu hóa, chuyển hóa, nội tiết
o Các cấu trúc liên quan đến hệ sinh dục, tiết niệu
o Các cấu trúc liên quan đến vận động
o Da và các cấu trúc liên quan
- Các lĩnh vực của các hoạt động và sự tham gia (9).
o Học và áp dụng kiến thức
o Các nhiệm vụ và yêu cầu thông thường (hàng ngày)
o Giao tiếp
o Vận động (dịch chuyển, đi lại của thân, chân)
o Tự chăm sóc (như tắm rửa, mặc, ăn uống, vệ sinh)
o Cuộc sống ở nhà
o Tương tác giữa các cá nhân và các mối liên hệ
o Các lĩnh vực lớn trong cuộc sống (Học tập, nghề nghiệp…)
o Cộng đồng, đời sống xã hội và công dân (giải trí, vui chơi,
đời sống chính trị, tâm linh)
- Các yếu tố môi trường (5)
o Các sản phẩm và công nghệ
o Môi trường tự nhiên và các thay đổi của môi trường do con
người
o Các nâng đỡ và các mối liên hệ (gia đình, bạn bè, láng giềng,
người chăm sóc, chính quyền, nhân viên y tế)
o Thái độ (cá nhân: gia đình, bạn bè, láng giềng, người chăm
sóc, chính quyền, nhân viên y tế. Thái độ xã hội và truyền
thống phong tục)
8
ThS Tôn Thất Minh Đạt
 o Các hệ thống và chính sách dịch vụ (địa phương, vùng, quốc
gia, quốc tế)
- Các yếu tố cá nhân bên trong:
o giới tính, tuổi,
o các kiểu ứng phó,
o hoàn cảnh xã hội,
o giáo dục, nghề nghiệp,
o kinh nghiệm quá khứ và hiện tại,
o các mẫu hành vi tổng thể, lối sống, tính cách và các mối
quan tâm…

B ng 1: T ng quan v ICF
9
ThS Tôn Thất Minh Đạt
ả
ổ
ề
2.2.2. Một số ví dụ về ICF:
Tình trạng sức Khiếm khuyết G i ớ i h ạ n h o ạ t Hạn chế tham gia
khỏe động

Phong Mất cảm giác ở chi Khó khăn cầm nắm Dấu ấn (xấu) về
đồ vật bệnh phong dẫn
đến mất việc làm
Tổn thương tủy Liệt hai chân Không thể đi lại Không đi ra ngoài
sống một mình dẫn đến giảm sự
tham gia
Người trước đây bị không không Không xin được
rối loạn tâm lý việc làm vì thành
hoặc điều trị tâm kiến của người chủ
thần

10
ThS Tôn Thất Minh Đạt
2.2.3. Ứng dụng ICF trong cung cấp dịch vụ sức khoẻ:
Ở mức độ cá nhân:
- Để đánh giá cá nhân: Mức độ hoạt động chức năng của
người đó là gì?
- Để lập kế hoạch điều trị cá nhân: Phương pháp điều trị hay
can thiệp nào sẽ tối ưu hóa hoạt động chức năng ?
- Để đánh giá điều trị và các can thiệp khác: Kết quả của
điều trị như thế nào? Các can thiệp có ích lợi hay không?
- Để giao tiếp giữa các bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên và
các nhân viên y tế, nhân viên xã hội và tổ chức cộng đồng
khác.
- Để bệnh nhân tự đánh giá: Khả năng di chuyển và giao tiếp
của tôi như thế nào?

Ở mức độ tổ chức:
- Nhằm mục đích giáo dục và huấn luyện
- Nhằm phát triển và lên kế hoạch các nguồn lực: Những
dịch vụ và chăm sóc sức khỏe nào cần thiết?
- Nhằm cải thiện chất lượng: Dịch vụ cho bệnh nhân của
chúng ta tốt đến mức nào? Những dấu hiệu nào cho thấy
đảm bảo chất lượng là có giá trị và đáng tin cậy?
- Nhằm lượng giá quản lý và kết quả: Dịch vụ chúng ta cung
cấp có hữu ích hay không?
- Quản lý mô hình chăm sóc và cung cấp dịch vụ sức khỏe
(để truyền bá …): Hiệu quả chi phí dịch vụ của chúng ta ra
sao? Làm cách nào để đạt hiệu quả hơn với chi phí thấp
hơn?
Ở mức độ xã hội …

11
ThS Tôn Thất Minh Đạt
 - Các tiêu chuẩn chọn lựa cho trợ cấp của chính phủ như là
trợ cấp an sinh xã hội, hỗ trợ tàn tật, bồi thường và bảo
hiểm lao động: Các tiêu chuẩn chọn lựa hợp pháp để được
hưởng trợ cấp khuyết tật có dựa trên chứng cứ hay không,
có phù hợp với mục tiêu và công bằng xã hội hay không?
- Phát triển chính sách xã hội, bao gồm xem xét pháp lý, mô
hình pháp lý, điều khoản và hướng dẫn, các định nghĩa về
việc chống phân biệt pháp lý: Liệu bảo đảm quyền lợi có
cải thiện hoạt động chức năng ở mức xã hội hay không?
Liệu chúng ta có thể đo lường sự cải thiện và điều chỉnh
chính sách và luật pháp phù hợp không?
- Để đánh giá nhu cầu: Nhu cầu của những người ở những
mức độ khuyết tật khác nhau –khiếm khuyết, giới hạn hoạt
động, và hạn chế sự tham gia là gì?
- Đánh giá môi trường cho thiết kế phổ cập, triển khai tiếp
cận ủy thác, xác định các yếu tố môi trường tạo thuận và
cản trở, và thay đổi chính sách xã hội: Làm cách nào để xã
hội xây dựng một môi trường có thể được tiếp cận bởi tất
cả mọi người có hay không có khuyết tật? Liệu chúng ta có
thể đánh giá và đo lường sự cải thiện hay không?

2.2.4. Can thiệp và phòng ngừa khuyết tật theo ICF

Công ước về Quyền của Người khuyết tật mô tả người khuyết
tật là “những người mang sự khiếm khuyết về thể chất, tinh
thần, trí tuệ hoặc giác quan trong thời gian dài…” (1).
Một số con số thống kê về khuyết tật:
• Xấp xỉ 10% dân số thế giới mắc khuyết tật.
• Người khuyết tật tạo nên cộng đồng lớn nhất.
• Ước tính có 80% người khuyết tật sống tại các nước đang
phát triển.
12
ThS Tôn Thất Minh Đạt
 • Ước tính có 15–20% người nghèo nhất thế giới là người
khuyết tật .
• Không có các dịch vụ phục hồi chức năng cho người
khuyết tật tại 62 nước.
• Chỉ có 5-15% người khuyết tật có thể tiếp cận các dụng cụ
trợ giúp trong thế giới đang
• phát triển.
• Trẻ em khuyết tật dường như rất ít đến trường so với
những trẻ khác. Ví dụ, tại Malawi
• nước Cộng hòa Dân chủ nhân dân Tanzania, khả năng trẻ
chưa bao giờ đến trường cao
gấp đôi nếu đó là trẻ khuyết tật.
• Người khuyết tật có khuynh hướng chịu thất nghiệp cao
hơn và có thu nhập thấp hơn
người không khuyết tật

Can thiệp Phòng ngừa

Tình trạng sức khoẻ Điều trị/chăm sóc y tế
Thuốc
Khiếm khuyết Điều trị/chăm sóc y tế
Thuốc
Phẫu thuật
Giới hạn hoạt động Các dụng cụ hỗ trợ
Trợ giúp cá nhân
Điều trị Phục hồi
Hạn chế sự tham Thay đổi nhà cửa…
gia Giáo dục công cộng
Luật chống phân biệt
Thiết kế phổ cập (universal
desgn)
Thúc đẩy sức khoẻ
Dinh dưỡng
Tiêm chủng
Phòng ngừa sự hình thành/phát triển
giới hạn hoạt động
Phục hồi dự phòng
Phòng ngừa sự phát triển của hạn chế
sự tham gia
Thay đổi môi trường
Các chính sách việc làm
Các dịch vụ tiếp cận
Thiết kế phổ cập
Vận động hành lang sự thay đổi

13
ThS Tôn Thất Minh Đạt
 Thiết kế phổ cập (Universal design): Thiết kế các cơ sở công
cộng… sao cho dễ dàng tiếp cập (accessibility), dễ sử dụng
(usability) và sử dụng được với nhiều đối tượng (user
diversity).

Hình: Thiết kế phổ cập: Universal design

Can thi p v ph ng ng a n y c ng đ ng n m trong khu n

kh chung c a ma tr n PHCN d a v o c ng đ ng đ c đ xu t
b i WHO:

14
ThS Tôn Thất Minh Đạt
ở
ổ
ệ
à
ủ
ò
ậ
ừ
à
ở
ự
ộ
à
ồ
ộ
ằ
ồ
ư
ợ
ề
ô
ấ
 H nh 5: Ma tr n PHCN d a v o c ng đ ng:
3. Kết luận.
Quan niệm về sức khoẻ và giảm khả năng (khuyết tật) thay đổi
theo thời gian, từ một trạng thái cố định tĩnh với mô hình y sinh
học chuyển sang một quá trình động với mô hình tổng hoà giữa
y sinh và xã hội. Khung phân loại ICF cho ta một cái nhìn tổng
quan về sức khoẻ và các yếu tố ảnh hưởng đến sức khoẻ, từ đó
giúp hiểu được rõ hơn về người bệnh (giảm khả năng) và là cơ
sở để đưa ra những biện pháp can thiệp toàn diện, đầy đủ, hiệu
quả, hướng đến chăm sóc lấy người bệnh làm trung tâm, nâng
cao chất lượng cuộc sống.

15
ThS Tôn Thất Minh Đạt
ì
ậ
ự
à
ộ
ồ