Professional Documents
Culture Documents
TH NG D Dày - Tá Tràng
TH NG D Dày - Tá Tràng
1. Đại cương
Thủng DDTT thường gặp nhất là biến chứng của loét DDTT, lúc này thương tổn có thể
nằm ở dạ dày hay hành tá tràng. Dù vị trí thủng ở đâu thì chúng cũng có cùng căn nguyên
là bệnh lý loét DDTT, có các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên tắc điều trị gần
giống nhau nên thường được gọi chung là thủng dạ dày do loét. Các ổ loét ở hành tá tràng
có tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori cao hơn nhiều so với các ổ loét ở dạ dày.
Thủng dạ dày còn do một nguyên nhân khác ít gặp hơn là ung thư dạ dày. Thường đây là
thương tổn ung thư dạng loét biến chứng thủng hay loét dạ dày ung thư hóa biến chứng
thủng, nó chỉ xảy ra ở dạ dày mà không có ở hành tá tràng. Các ung thư ở tá tràng ít gặp,
nếu có thường khuynh hướng biến chứng xuất huyết tiêu hóa, tắc tá tràng (biểu hiện hội
chứng hẹp môn vị) hay xâm lấn đường mật gây tắc mật, viêm tụy, chứ hiếm khi gây thủng.
1
Các túi thừa tá tràng thường gặp ở BN lớn tuổi, nhưng chỉ có một tỷ lệ nhỏ có thể có các
biến chứng như xuất huyết hay thủng. Nếu bị thủng nó thường gây nên thủng bít sau phúc
mạc. Ngược lại các túi thừa ở dạ dày ít gặp và cũng ít gây biến chứng gì quan trọng.
Thủng DDTT còn do các nguyên nhân hiếm gặp hơn như: vết thương thấu bụng, chấn
thương bụng kín gây vỡ DDTT, thủng DDTT do biến chứng của thủ thuật nội soi mật tụy
ngược dòng (ERCP) hay nội soi dạ dày cắt hớt niêm mạc trong ung thư dạ dày giai đoạn
sớm (ESD).
Nếu thương tổn ở dạ dày hay đoạn đầu của tá tràng thì xử trí tương đối đơn giản, còn
thương tổn ở các đoạn còn lại của tá tràng, nhất là vùng quanh bóng Vater hay dưới bóng
Vater thì xử trí khá phức tạp và sẽ có một chuyên đề riêng nói về vết thương tá tràng.
Trong khuôn khổ chuyên đề này, chúng tôi muốn đề cập chính đến thủng DDTT do loét
(perforated peptic ulcer) là tình huống thường hay gặp nhất trong thực hành lâm sàng.
1.2. Dịch tể học
Thủng DDTT do loét thường xảy ra vào mùa lạnh hơn là mùa nóng, nam nhiều hơn nữ,
hay gặp ở người lao động chân tay, người có thu nhập thấp, thể trạng gầy, người nghiện
rượu, người vô gia cư, người mắc các bệnh xương khớp hay tự miễn mãn tính cần phải
dùng các thuốc kháng viêm kéo dài, những người bị stress dai dẳng.
Loét DDTT không được điều trị tốt có thể dẫn đến các biến chứng như : xuất huyết tiêu
hóa, thủng DDTT, hẹp môn vị hay ung thư hóa ở dạ dày. Các biến chứng này có thể đơn lẻ
hay phối hợp với nhau. Biến chứng chảy máu hay gặp nhất, biến chứng thủng thường có
tần suất bằng ½ biến chứng chảy máu tiêu hóa.
Một BN loét DDTT nếu không được điều trị thì nguy cơ thủng trong suốt quảng đời của họ
là 10%, còn nếu được điều trị tốt ngay từ đầu thì nguy cơ thủng là rất hiếm. Tần suất thủng
DDTT do loét có khuynh hướng ngày càng giảm do đời sống ngày một nâng cao, các thuốc
trị loét DDTT ngày càng phong phú, đặc biệt là việc sử dụng rộng rải các thuốc tiệt trừ
Helicobacter pylori và các thuốc ức chế bơm proton.
1.3. Đặc điểm thương tổn giải phẫu và sinh lý bệnh trong thủng dạ dày tá tràng
Thủng DDTT do loét hầu hết ở mặt trước DDTT, đôi khi có thủng dạ dày mặt sau vào hậu
cung mạc nối, hầu như chỉ thủng có một lỗ, và vị trí thủng gặp nhiều nhất là mặt trước
hành tá tràng. Ngược lại thủng dạ dày do vết thương thấu bụng thường thủng ở 2 vị trí, một
ở thành trước và một ở thành sau dạ dày trên cùng đường đi của hung khí. Đôi khi còn có
các thương tổn phối hợp của các tạng khác xung quanh trong ổ bụng, hay thủng cơ hoành
kèm thương tổn phổi và màng phổi khi có vết thương thấu ngực bụng.
Lỗ thủng DDTT do loét có kích thước thay đổi từ vài milimet đến hơn 3 cm, nhưng thường
gặp là dưới 1cm, bờ lỗ thủng có thể mềm mại hay xơ chai, niêm mạc không bao giờ phòi ra
ngoài như trong thủng DDTT do bị đâm. Lớp niêm mạc bị mất một diện rộng ngay tại đáy
ổ loét trước cả khi có biến chứng thủng, mép niêm mạc tại lỗ thủng thường co lại và nằm
hẳn trong lòng DDTT.
Độ trầm trọng các đặc tính thương tổn giải phẫu bệnh lỗ thủng do loét không tương ứng
với các dấu hiệu cơ năng trong tiền sử và bệnh sử của BN, có khi BN không biểu hiện rõ
ràng triệu chứng loét DDTT hay thậm chí hoàn toàn không đau nhưng lại có biến chứng
thủng do một ổ loét to có bờ xơ chai, người ta thường gọi là “loét câm“.
2
Các ổ loét ở mặt trước DDTT có khuynh hướng thủng hơn là chảy máu do sự thiếu vắng
các tạng và mạch máu che đậy ở bề mặt. Có ít hơn 10% các trường hợp có chảy máu cấp
tính từ ổ loét mặt sau kết hợp với thủng DDTT ở mặt trước, lúc này lỗ thủng thường có bờ
xơ chai và nằm lệch gần bờ cong nhỏ hay ở bờ trên tá tràng, nơi sát với ống mật chủ, gây
khó khăn cho kỹ thuật khâu lỗ thủng, đây là một dạng thương tổn phối hợp làm gia tăng
các nguy cơ cho BN.
Ngay sau khi DDTT bị thủng, dịch tiết của DDTT tràn vào khoang phúc mạc gây nên tình
trạng viêm phúc mạc do hóa chất (acid của dạ dày, dịch mật và các enzym của tụy), biểu
hiện lâm sàng với đau bụng dữ dội và bụng cứng như gỗ. Nuôi cấy sớm dịch viêm cho thấy
vi khuẩn không mọc hoặc có sự mọc yếu của liên cầu hay trực khuẩn đường ruột.
Thông thường viêm phúc mạc vi trùng hình thành sau 12 – 24 giờ. Nếu không được phẫu
thuật cấp cứu kịp thời, tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc ngày một gia tăng, liệt ruột, rối
loạn nước điện giải, suy thận cấp có thể xuất hiện, rối loạn đông máu, tiền choáng hay
choáng do nhiễm trùng nhiễm độc. Độ trầm trọng của bệnh và tỷ lệ tử vong liên quan trực
tiếp đến độ dài thời gian từ lúc thủng đến khi được phẫu thuật.
Một số ít trường hợp lỗ thủng DDTT được bít lại nhờ quá trình dính vào mặt dưới gan hay
mạc nối lớn, thương tổn được tự giới hạn lại mà không cần phẫu thuật, lâm sàng biểu hiện
nhẹ nhàng và không điển hình, tuy nhiên cũng có một tỷ lệ hình thành áp-xe dưới hoành
hay dưới gan nếu không phẫu thuật.
2. Lâm sàng
3
2.2. Toàn thân
Bệnh nhân thường căng thẳng lo lắng, có khi hốt hoảng trong cơn đau dữ dội, nhưng lúc
này các dấu sinh hiệu còn ổn định. Khi cơn đau tạm dịu bớt, bệnh nhân tỉnh táo. Bệnh nhân
trở nên li bì và tiếp xúc kém hơn khi bệnh diễn tiến đi vào sốc.
Sốt không xuất hiện ngay từ đầu mà thường sau nhiều giờ, hội chứng nhiễm trùng nhiễm
độc ngày càng rõ, mạch nhanh dần, huyết áp thấp dần, môi khô, lưỡi dơ, khát nước, tiểu ít
và sậm màu, nếu BN đến trễ có thể rơi vào tình trạng tiền choáng hay choáng, kèm theo
suy thận cấp và vô niệu.
2.3. Triệu chứng thực thể
Bệnh nhân đến sớm có thể nhìn thấy co cứng thành bụng, nhưng nếu đến muộn thì thấy
bụng chướng. Bệnh nhân thường thở nhanh nông và bụng ít di động theo nhịp thở.
Sờ thấy bụng cứng như gỗ là dấu hiệu đặc trưng cho thủng DDTT, thường xuất hiện trong
6 giờ đầu sau khi thủng. Nếu BN đến trễ hay ở cơ địa già yếu, BN quá suy kiệt thì dấu này
mơ hồ hay không có, mà dấu ngoại khoa thường tồn tại là cảm ứng phúc mạc. Đề kháng
thành bụng và cảm ứng phúc mạc khắp bụng là các dấu thường gặp và có tính chất quyết
định chẩn đoán, thường nổi trội hơn ở thượng vị và hạ sườn phải.
Vùng đục trước gan mất, nhưng chỉ phát hiện trong một số trường hợp khi hơi tự do trước
gan nhiều. Khi có liệt ruột thì gõ vang. Gõ đục vùng thấp khi có dịch nhiều ổ bụng là hiếm
gặp.
Nghe âm ruột lúc đầu chưa thay đổi nhiều, nhưng sau đó âm ruột giảm dần hoặc mất do
liệt ruột tăng dần.
Bạch cầu trong máu tăng nhẹ đến vừa trong những giờ đầu, và thường tăng cao sau 12-24
giờ, bạch cầu trung tính chiếm ưu thế. Amylase máu bình thường hay tăng nhẹ là do sự hấp
thu dịch tá tràng có chứa nhiều amylase từ khoang phúc mạc. Xét nghiệm trực tiếp amylase
trong dịch ổ bụng lấy được nhờ chọc dò thường cho chỉ số ở mức cao. Cần so sánh và phân
tích mối liên quan giữa amylase máu và amylase dịch ổ bụng trong biện luận chẩn đoán
thủng DDTT hay chẩn đoán gián biệt với viêm tụy cấp. BN đến muộn có biểu hiện rối loạn
ion đồ, ure và creatinin máu có thể tăng do suy thận.
Chụp bụng đứng không sữa soạn phát hiện liềm hơi dưới hoành khoảng 80-85% các trường
hợp thủng DDTT. Nếu BN không đứng được, chụp ở tư thế nằm nghiêng trái cũng có giá
trị phát hiện hơi tự do trong ổ bụng. Nếu kết quả chụp lần đầu không rõ ràng, nên chụp lại
sau khi đã bơm 400ml hơi vào dạ dày qua sonde mũi- dạ dày. X-quang bụng đứng còn có
thể cho thấy dấu bụng mờ do có dịch, viêm phúc mạc và liệt ruột với các mức hơi nước của
ruột.
Nếu vẫn không phát hiện hơi tự do ổ bụng mà lâm sàng vẫn nghĩ đến có thủng DDTT, có
thể chụp cản quang đường tiêu hóa trên và có thể phát hiện thuốc cản quang thoát ra ngoài
ống tiêu hóa khi không phải là thủng bít. Quan niệm trước đây cho rằng thuốc barium làm
gia tăng nhiễm trùng và khó làm sạch khi lan vào ổ bụng, nhưng ngày nay barium vẫn có
thể được lựa chọn vì được chứng minh không làm tăng các yếu tố nguy cơ.
4
Nếu chụp X-quang không phát hiện được thủng tạng rỗng thì CTscan sẽ rất có ích vì khả
năng phát hiện hơi bất thường ngoài ống tiêu hóa và dịch ổ bụng của nó có độ nhạy rất cao.
CTscan không chỉ phát hiện được hơi tự do mà còn phát hiện được các bóng hơi khu trú
ngoài ống tiêu hóa gần vị trí thủng hay dưới gan, trong mạc nối lớn. CTscan có thể phát
hiện được các bóng hơi nhỏ hay không tự do và không đủ thành liềm hơi mà với chụp
X-quang thông thường thì không phát hiện được. CTscan còn phát hiện được hình ảnh
viêm phúc mạc, liệt ruột, các khối u, các bệnh kèm.., và đặc biệt giúp phân biệt với các
bệnh lý dễ dẫn đến nhầm lẫn trên lâm sàng như viêm tụy cấp, viêm phúc mạc do viêm ruột
thừa…
Siêu âm bụng cũng có thể phát hiện hơi tự do ổ bụng, rất có giá trị trong phát hiện dịch ổ
bụng bất thường và giúp gián biệt với các bệnh khác. Siêu âm cần thiết cho hướng dẫn
chọc dò khi có chỉ định.
4. Chẩn đoán
5. Điều trị
6
Thuốc kháng tiết đường tiêm cho loét dạ dày cũng nên thực hiện sớm trước khi bắt đầu gây
mê phẫu thuật. Khi đã xác định chẩn đoán, mạnh dạn dùng thuốc giảm đau theo đường
tiêm chích (như paracethamol) nếu bệnh nhân còn đau nhiều để giảm stress và giúp bệnh
nhân dễ thở hơn. Cân nhắc cho bệnh nhân thở oxy khi có nguy cơ ảnh hưởng hô hấp.
Nếu toàn trạng của BN không an toàn do đến muộn, cần bắt đầu hồi sức và bù dịch trước
khi xác định chẩn đoán, vừa hồi sức vừa khẩn trương làm chẩn đoán, đánh giá các biến
chứng, di chuyển bệnh nhân đi chụp X-quang và làm các cận lâm sàng khác càng sớm
càng tốt khi lâm sàng cho phép.
Điều trị hậu phẫu bao gồm tiếp tục dùng kháng sinh, kháng tiết, giảm đau, bù nước và điện
giải, nuôi dưỡng tĩnh mạch tạm thời cho đến khi nuôi ăn đường tiêu hóa phục hồi trở lại,
chăm sóc vết thương, hướng dẫn vận động. Cần điều trị tích cực các bệnh kèm nếu có, nhất
là các bệnh nhân lớn tuổi. Có khi chính những bệnh kèm làm hậu phẫu diễn tiến phức tạp
và ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả phẫu thuật.
Điều trị loét DDTT bằng các thuốc uống cần tiếp tục và tích cực sau phẫu thuật cho đến
khi loét lành hoàn toàn, cần nội soi kiểm tra đánh giá tình trạng viêm loét, mức độ tiệt trừ
H. pylori, biến chứng hẹp môn vị hay nguy cơ ung thư ở dạ dày, nhất là các ổ loét ở dọc bờ
cong nhỏ.
Cũng có các trường hợp hiếm gặp khi BN được chẩn đoán thủng DDTT với sự hiện diện
của liềm hơi dưới hoành hay vài bóng hơi dưới gan cạnh chỗ thủng nhưng lâm sàng hoàn
toàn ổn định, không sốt, BN hết đau hay đau rất ít vùng thượng vị hạ sườn phải, trung tiện
được, bụng mềm không chướng, ấn đau nhẹ đến vừa phải ở hạ sườn phải. Ở tình huống
này có thể đặt vấn đề điều trị nội khoa bảo tồn không phẫu thuật và theo dõi với đặt sonde
dạ dày hút liên tục, kháng sinh, kháng tiết và nuôi dưỡng tĩnh mạch tạm thời.
Tuy nhiên phương pháp điều trị thủng ổ loét DDTT không phẫu thuật cũng có một tỷ lệ
dẫn đến áp-xe dưới hoành hay dưới gan, và kết quả không mong muốn này phiền phức hơn
một cuộc mổ khâu lỗ thủng qua nội soi.
5.2. Điều trị ngoại khoa
Điều trị ngoại khoa thủng DDTT là một phẫu thuật cấp cứu càng sớm càng tốt. Đối với
những trường hợp đến muộn hay chẩn đoán chậm trễ có biến chứng sốc cần hồi sức tích
cực trước và khẩn trương trong vài giờ rồi sau đó vừa hồi sức vừa mổ.
Phẫu thuật cấp cứu bằng mổ nội soi hay mổ hở với mục đích chính thường là đóng lại lỗ
thủng và rửa sạch khoang bụng, kèm theo nên đắp mạc nối gia cố lên bề mặt lỗ thủng vừa
khâu. Mạc nối được khâu vào ngay vị trí lỗ thủng tốt hơn là khâu vào 2 bờ đường khâu.
Nên đặt dẫn lưu hạ sườn phải, còn dẫn lưu ở túi cùng Douglas đặt hay không là tùy thuộc
vào đánh giá chứ không luôn luôn bắt buộc.
Lỗ thủng được khâu bằng chỉ tan chậm hay không tan. Những lỗ thủng nhỏ bờ mềm mại có
thể khâu bằng một mũi chữ X, nhưng đa số trường hợp nên khâu bằng các mũi rời chữ O,
đường khâu ngang ống tiêu hóa và không khâu dính vào thành sau để tránh gây hẹp môn vị
do khâu.
Đối với các lỗ thủng có kích thước quá lớn (> 3cm) mà nằm ở vị trí hành tá tràng hay gần
môn vị thì việc khâu lỗ thủng có thể gặp khó khăn. Bờ lỗ thủng thường xơ chai, cần cắt lọc
bờ lỗ thủng, khâu tỉ mỉ, đắp mạc nối và tránh hẹp môn vị. Trong một số ít trường hợp nếu
7
việc khâu lổ thủng là không an toàn thì có thể xem xét chỉ định cắt hang vị và nối vị - tràng
theo kiểu Billroth II.
Nếu thủng do ổ loét dạ dày type I (ổ loét ở góc bờ cong nhỏ, nồng độ acid ở dạ dày từ thấp
đến trung bình) ở bệnh nhân toàn trạng ổn định thì cân nhắc chỉ định cắt bán phần xa dạ
dày do nguy cơ ung thư ở ổ loét này cao. Nếu điều kiện không an toàn cho cắt dạ dày thì
khâu lỗ thủng và bắt buộc sinh thiết mép niêm mạc tại lỗ thủng. Nếu sinh thiết cho kết quả
ác tính, cần mổ lại chương trình cắt dạ dày. Còn kết quả sinh thiết là lành tính thì vẫn phải
theo dõi chặt chẽ và nội soi kiểm tra sinh thiết lại.
Ngày nay hầu hết thủng DDTT do loét đều được xử trí bằng phẫu thuật nội soi. Tuy nhiên
có một số tình huống cần cân nhắc lựa chọn mổ hở như : BN đến muộn khi đã có dấu hiệu
choáng hay tiền choáng, bệnh kèm tim phổi nặng cản trở việc bơm khí CO2, tình trạng
bụng chướng nhiều do liệt ruột làm khó khăn và tốn quá nhiều thời gian cho việc rửa sạch
khoang bụng qua nội soi, bụng có vết mổ cũ phức tạp, thủng DDTT kèm theo có hẹp môn
vị, cần cắt dạ dày cấp cứu vì thủng trên nền ung thư, lỗ thủng có bờ xơ chai nằm ở mặt sau
dạ dày hay vùng khó di động như ở bờ trên hành tá tràng hay ở bờ cong nhỏ làm khó khăn
trong thao tác cắt lọc, di động và khâu lỗ thủng qua nội soi.
Nếu BN có kèm theo hẹp môn vị, ngoài việc khâu lỗ thủng còn phải tạo hình môn vị hay
nối vị tràng. Nếu thương tổn thủng trên nền ung thư dạ dày cần cân nhắc lựa chọn một
trong các giải pháp sau: cắt dạ dày cấp cứu, khâu lỗ thủng có đắp mạc nối, hay dẫn lưu lỗ
thủng ra ngoài có cuốn mạc nối xung quanh.
Cắt lọc và sinh thiết bờ lỗ thủng không chỉ giúp xác định thương tổn có ung thư hay không
mà còn giúp xác định có sự hiện diện của Helicobacter pylori hay không trong nguyên
nhân gây loét. Điều này làm cơ sở để điều trị triệt căn H.pylori trong quá trình điều trị nội
khoa loét DDTT sau phẫu thuật.
Trước đây, trong lúc mổ khâu lỗ thủng DDTT do loét, các phẫu thuật viên còn cân nhắc
thực hiện thêm việc cắt dây X , cắt hang vị hay cắt 2/3 dạ dày để điều trị tiệt căn bệnh loét.
Ngày nay các công việc này gần như không còn thực hiện nữa mà thay vào đó là điều trị
tích cực H. pylori và điều trị nội khoa bệnh loét DDTT sau phẫu thuật khâu lỗ thủng.
Riêng những ổ loét ở miệng nối vị tràng biến chứng thủng nếu chỉ khâu lỗ thủng đơn thuần
thì kết quả lâu dài không tốt, cần cân nhắc việc cắt dây X hay cắt bán phần dạ dày để đề
phòng loét thủng tái phát.
Biến chứng chảy máu do loét đi cùng với biến chứng thủng DDTT hầu hết do có đồng thời
2 ổ loét trên một BN. Ổ loét mặt trước gây biến chứng thủng, còn ổ loét mặt sau gây biến
chứng chảy máu. Cần tích cực điều trị nội khoa chảy máu do loét từ trước mổ cho đến hậu
phẫu. Nếu nội soi dạ dày trước đó đánh giá chảy máu ổ loét có nguy cơ tiến triển nặng hay
trong lúc mổ thủng dạ dày thám sát thấy máu còn chảy thì phải khâu cầm máu ổ loét kết
hợp.
Sonde mũi – dạ dày đã được đặt từ trước phẫu thuật, sonde này giúp giảm áp dạ dày tá
tràng sau mổ và nên duy trì cho đến khi có nhu động ruột. Nếu trong lúc mổ đánh giá
thương tổn ở tá tràng là phức tạp và có nguy cơ xì rò thì nên dẫn lưu tá tràng qua đường
mở dạ dày ra da.
Trong những trường hợp cần theo dõi nguy cơ bục xì đường khâu lỗ thủng, dẫn lưu hạ
sườn phải nên giữ cho đến khi bệnh nhân ăn uống được, đánh giá số lượng và tính chất
8
dịch dẫn lưu để xác định xem có bị bục xì không. Nếu không có bục xì, dẫn lưu được rút.
Nếu có bục xì gây rò tiêu hóa, ống dẫn lưu có thể giúp ích trong điều trị nội khoa bảo tồn.
Cần theo dõi các biến chứng ngoại khoa sau mổ có thể có. Nhiễm trùng vết mổ chủ yếu sau
mổ hở. Áp-xe tồn lưu thường do rửa bụng trong mổ chưa sạch. Bục đường khâu lỗ thủng
dạ dày tá tràng do kỹ thuật khâu hay do cơ địa có quá nhiều yếu tố nguy cơ, và biểu hiện
lâm sàng bằng viêm phúc mạc hay rò tiêu hóa. Bung thành bụng có thể xảy ra ở các bệnh
nhân mổ hở, cơ địa suy kiệt và phải thở máy kéo dài sau mổ. Chảy máu ổ loét DDTT tái
diễn…
6. Tiên lượng
Thủng DDTT phần lớn có tiên lượng tốt. Nếu bệnh nhân được chẩn đoán sớm trước 6 - 12
giờ, tuổi không quá lớn, không có bệnh kèm trầm trọng và thủng không do ung thư thì hầu
hết phẫu thuật khá đơn giản và có kết quả tốt.
Các yếu tố tiên lượng nặng của BN thủng DDTT là bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh kèm phối
hợp, chậm trễ trong chẩn đoán và xử trí ngoại khoa, giới nữ và thủng ở dạ dày. Khoảng 5%
các bệnh nhân thủng DDTT gặp khó khăn trong chẩn đoán, do đó chẩn đoán thường bị bỏ
sót hay chậm trễ, và phần lớn các bệnh nhân trong nhóm này có tiên lượng xấu.
Việc chậm trễ trong chẩn đoán và phẫu thuật, nhất là thủng quá 48 giờ, có bệnh kèm phức
tạp, có biến chứng suy tuần hoàn, suy hoàn hô hấp, suy thận cấp, và đặc biệt trầm trọng khi
có choáng trước mổ là những yếu tố tiên lượng xấu ở BN thủng DDTT và làm gia tăng tỷ
lệ tử vong sau phẫu thuật.
Thủng DDTT có kèm xuất huyết tiêu hóa, hẹp môn vị hay thủng do ung thư là những yếu
tố tiên lượng nặng sau phẫu thuật.
Đối với thủng ổ loét hành tá tràng, sự hiện diện của H. pylori ít nhất là 80%. Do đó, nếu
chỉ có phẫu thuật khâu lỗ thủng do loét ở tá tràng mà không có điều trị H. pylori sau mổ thì
ít nhất 80% có loét tái phát và 10% trong số đó có thủng hành tá tràng tái phát. Tỷ lệ hiện
diện H. pylori ở các ổ loét dạ dày thấp hơn các ổ loét hành tá tràng, chiếm khoảng 50% các
trường hợp. Điều trị nội khoa ổ loét sau mổ dù có nhiễm H. pylori hay không là bắt buộc
cho mọi trường hợp. Nếu không có điều trị nội khoa tích cực bệnh loét DDTT sau phẫu
thuật thì loét tiếp tục tiến triển và sinh các biến chứng, trong đó có biến chứng thủng
DDTT tái phát.
10