10/15/2020

MỤC TIÊU
1. Trình bày được khái niệm và phân loại GERD
TRÀO NGƢỢC DẠ DÀY 2. Trình bày được cơ chế bệnh sinh của GERD
THỰC QUẢN 3. Trình bày được các bước chẩn đoán bệnh
GERD
4. Trình bày được các phác đồ điều trị GERD

Lê Anh Tuấn
Bộ môn Dƣợc lý – Dƣợc lâm sàng

ĐỊNH NGHĨA ĐỊNH NGHĨA

1. Định nghĩa GERD từ Hội đồng thuận Châu Á –
Thái Bình Dương:
Trào ngược dạ dày thực quản là một bệnh lý do
chất chứa trong dạ dày thường xuyên trào
ngược vào thực quản gây ra triệu chứng ợ
nóng/nóng ngực và những triệu chứng khác
3. Định nghĩa dựa trên Y học bằng chứng đã
được công nhận
GERD là một tình trạng bệnh lý xảy ra khi có sự
tăng trào ngược dịch dạ dày, gây ra những triệu
chứng khó chịu và/hay biến chứng.

2. Gerd là bệnh lý trào ngược các chất trong dạ

dày lên thực quản, gây các triệu chứng, biến
chứng thực thể hoặc giảm đáng kể chất lượng
cuộc sống.

1
 10/15/2020

PHÂN LOẠI GERD

ĐỊNH NGHĨA

PHÂN LOẠI GERD PHÂN LOẠI GERD

1. Hội chứng ở thực quản
1. Hội chứng ở thực quản
+ Hội chứng đau ngực do trào ngược
- Các hội chứng cơ năng : được định nghĩa là bao
 Đau ngực do gerd rất khó phân biệt với đau ngực
gồm 1 nhóm các triệu chứng có thể hay khó
do thiếu máu cơ tim
được xác định bằng các xét nghiệm cận lâm
sàng  Trào ngược dạ dày thực quản có thể gây ra những
cơn đau ngực giống như đau ngực do thiếu máu
+ Hội chứng trào ngược điển hình: Hội chứng trào
cơ tim, không kèm theo ợ nóng hay ợ trớ
ngược điển hình được xác định khi có triệu chứng
 Một nghiên cứu cộng đồng mới đây của Úc cho
ợ nóng và/hoặc ợ trớ; bệnh nhân có thể có thêm
thấy tỉ lệ đau ngực không do tim là 32% ở nam giới
các triệu chứng khác như đau thượng vị hay rối
va 39% ở nữ giới, còn ở Hồng Kông cho thấy tỉ lệ
loạn giấc ngủ
đau ngực là 20,6% và 51% cá thể bị đau ngực
không do tim có gerd. Những cơn đau ngực liên
quan đến trầm cảm và lo âu

2
 10/15/2020

ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM TQ

PHÂN LOẠI GERD
DO TRÀO NGƢỢC
1. Hội chứng ở thực quản Độ nặng của viêm thực quản có thể phân loại qua
- Các hội chứng tổn thương ở thực quản nội soi bằng cách dùng phân loại Los Angeles:
+ Các biến chứng thực quản của gerd là viêm thực
quản do trào ngược, xuất huyết, chít hẹp, thực
quản Barrett và ung thư biểu mô tuyến
+ Viêm thực quản do trào ngược là biến chứng phổ
biến nhất của tổn thương thực quản và dễ dàng
phát hiện qua nội soi

ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM TQ ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM TQ

DO TRÀO NGƢỢC DO TRÀO NGƢỢC
Grade A Grade B
Một hoặc nhiều vết loét ở niêm mạc nhưng không Một hoặc nhiều vết loét niêm mạc dài hơn 5 mm,
dài hơn 5 mm, không có vết loét nào lan rộng hơn không có vết loét nào lan rộng hơn đỉnh của 2 nếp
đỉnh của các nếp xếp niêm mạc. xếp niêm mạc

3
 10/15/2020

ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM TQ ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM TQ

DO TRÀO NGƢỢC DO TRÀO NGƢỢC
Grade C Grade D
Vết loét niêm mạc lan rộng hơn đỉnh của 2 hoặc Vết loét niêm mạc lan rộng ít nhất 75 % của chu vi
nhiều nếp xếp niêm mạc, nhưng chỉ khu trú dưới niêm mạc thực quản
75 % chu vi niêm mạc thực quản

PHÂN LOẠI GERD

2. Hội chứng ngoài thực quản
- Ho mạn tính, viêm thanh quản mạn tính và
suyễn đặc biệt liên quan đến gerd.
- Ho mạn tính, viêm thanh quản mạn tính và
suyễn đặc biệt liên quan đến gerd thường là
những bệnh tiến triển do nhiều yếu tố và trào
ngược dạ dày thực quản có thể là 1 yếu tố kèm
theo làm nặng thêm bệnh
- Cơ chế gây ra các hội chứng ho do trào ngược
viêm thanh quản do trào ngược và suyển bào
gồm những ảnh hưởng trực tiếp (hít sặc) hay
gián tiếp ( trung gian thần kinh ) của trào ngược
dạ dày thực quản

4

CƠ CHẾ BỆNH SINH
1. Co thắt TQ dƣới (LES) bất thƣờng
- Dãn bất thường
- Giảm trương lực
2. Phá vỡ cấu trúc giải phẫu chỗ nối DDTQ:
Thoát vị hoành
3. Chậm làm rỗng DD
4. Tăng áp lực ổ bụng
5. Túi acid lớn và gần cơ hoành
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
- Chú ý sự trùng lắp triệu chứng của bệnh trào
ngược dạ dày - thự quản và loét dạ dày – tá
tràng , rối loạn tiêu hóa không do loét và hội
chứng ruột kích thích.
- Khoảng 2/3 bệnh nhân cũng có triệu chứng ăn
không tiêu (đau hoặc khó chịu vùng thượng vị )
và khoảng 40% bệnh nhân bị hội chứng ruột kích
thích cũng có triệu chứng trào ngược dạ dày
thực quản.
10/15/2020
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1. Cảm giác nóng rát sau xƣơng ức
- Đau nóng ( như vật sắc hay đè nặng) ở vùng giữa
ngực.
- Có thể bắt đầu từ vùng thượng vị đi ngược lên
xương ức, lên cổ hay ra sau gáy
- Thường xuất hiện sau ăn và khi nằm đầu bằng
- Đợt: Không thường xuyên, hoặc thường xuyên
2. Cảm giác trào ngƣợc
Luồng thức ăn và dịch trào ngược từ dạ dày lên miệng
3. Buồn nôn
- Không thường xuyên
- Có thể xuất hiện nặng
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Độ nặng của triệu chứng không phải là dấu hiệu tin
cậy để nói lên độ nặng của viêm thực quản. Tuy
nhiên, triệu chứng khó nuốt, nuốt đau, khó thở về
đêm, ói máu hay sụt cân là cảng báo cho ta nghĩ
đến khả năng bệnh nặng, có biến chứng hay bệnh
lý khác .
5

CẬN LÂM SÀNG
1. Nội soi
- Là test nhạy nhất để chẩn đoán viêm thực quản trào
ngược
- Phần lớn BN: bình thường
- Viêm thực quản, trợt, loét
- Xác định biến chứng của GERD
Sinh thiêt
- Xác định tổn thương viêm thực quản, ung thư hay
Barrett’s
- Tuy nhiên, nội soi cũng có hạn chế do hơn một nữa
bệnh nhân trào ngược dạ dày -thực quản có kết quả
nội soi âm tính
CẬN LÂM SÀNG
2. XQ:
- Phát hiện các biến chứng: Loét và hẹp
- Là chẩn đoán không phù hợp vì không nhạy và
không đặc hiệu với bệnh trào ngược. Tuy vậy, nó
hữu ích để đánh giá và lên kế hoạch điều trị cho
bệnh nhân nuốt khó kéo dài nghi ngờ có hẹp
hoặc khảo sát có thoát vị hay không.
10/15/2020
CẬN LÂM SÀNG
1. Nội soi
Các chỉ định và ứng dụng nội soi:
- Có triệu chứng báo động (nuốt khó, nuốt đau, sụt
cân, chảy máu, khối u ổ bụng, thiếu máu).
- Khó chẩn đoán (triệu chứng lẫn lộn, không đặc hiệu,
không điển hình).
- Triệu chứng không đáp ứng với điều trị ban đầu.
- Đánh giá trước mổ.
- Tăng cường sự tin tưởng khi lời nói không đủ sức
thuyết phục.
- Có triệu chứng kéo dài, thường xuyên và gây khó
chịu.
- Để theo dõi việc điều trị bằng thuốc.
CẬN LÂM SÀNG
3. Đo acid trong thực quản 24h
- Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán GERD
- 1 ống thông đưa qua mũi BN vào thực quản (ở
đầu ống thông có một bộ phận nhận cảm với
acid, đầu kia nối với máy ghi). Khi có luồng acid
từ dạ dày trào lên thực quản, kích thích với đầu
nhận cảm acid và ghi lại được các đợt trào
ngược
- Phương pháp mới ghi độ acid trong TQ kéo dài
hơn (48h) với viên nang nhỏ.
6
 10/15/2020

CẬN LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG

4. Đo vận động thực quản
- Quan sát vận động thực quản
- 1 ống thông đưa qua mũi bệnh nhân vào thực
quản (ở đầu ống có một bộ phận nhận cảm với
áp lực, đầu kia nối với máy ghi).
5. Đo độ rỗng của dạ dày
- Khả năng làm rỗng dạ dày
- Bệnh nhân sử dụng bữa ăn có chứa chất phóng
xạ. Đầu nhận ở trong dạ dày có tác dụng đánh
giá khả năng làm sạch chất phóng xạ có trong
bữa ăn ra khỏi dạ dày.
6. Test truyền acid (Berstein test)
- Xách định cơn đau ngực do trào ngược
- 1 ống thông đưa qua mũi bệnh nhân vào thực
quản(ở đầu ống có một bộ phận nhận cảm với
acid, đầu kia nối với máy ghi). Túi truyền
dung dịch muối sinh lý và acid pha loãng được
đưa vào xen kẽ TQ bệnh nhân.
- Khi truyền dung dịch acid gây cơn đau

CHẨN ĐOÁN TRIỆU CHỨNG

1. Triệu chứng
2. Bảng câu hỏi
3. Nội soi
4. Điều trị thử PPI (WGO 2015: liều chuẩn 2
tuần): Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc
hiệu tương đương với theo dõi pH thực quản và
hơn cả nội soi thực quản.
5. pH monitoring

7
 10/15/2020

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

- Giảm triệu chứng và khôi phục chất lượng cuộc
sống.
- Lành viêm thực quản nếu có, ngăn ngừa tái
phát.
- Giảm nguy cơ xảy ra biến chứng

8
 10/15/2020

ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ

2. Chế độ ăn
1. Thay đổi thói quen sinh hoạt
- Ăn ít và ăn buổi tối sớm
- Thay đổi thối quen sinh hoạt đặc biệt là chế độ
ăn - Các thức ăn cần tránh (↓áp lực LES)
- Nằm ngủ đầu cao + Chocolate
- Nằm nghiêng Trái + Perppemint
+ Alcohol
+ Các sản phẩm có chứa ga
- Dừng thức ăn có chứa mỡ, đồ chiên rán (↓áp
lực LES)
- Tránh các thức ăn: gia vị, nước hoa quả chua,
nước cà chua
- Phương pháp điều trị mới: chewing gum

ĐIỀU TRỊ
ĐIỀU TRỊ
3. Thuốc
Nhiều thuốc có thể làm tăng triệu chứng trào ngược 4. Béo phì
bao gồm: Là yếu tố nguy cơ cho trào ngược cho dù việc
- Progresterone hoặc thuốc ngừa thai có giảm cân cải thiện triệu chứng tùy theo từng
progresterone. người. Tuy nhiên, do lợi ích của việc giảm cân
- Anticholinergic. chúng ta nên khuyên bệnh nhân béo phì giảm cân.
- Thuốc ngủ, gốc thuốc phiện. 5. Hút thuốc
- Thuốc an thần. Làm tăng sự trào ngược và tăng nguy cơ bị ung
- Theophyllin. thư thực quản và các ung thư khác . Ngưng hút
- Beta adrenergic agonists. thuốc lá là một phần của chăm sóc sức khỏe toàn
- Thuốc ức chế canci. diện.
- Nitrate
- Aspirin và kháng viêm không steroid có thể làm
viêm thực quản nặng hơn

9
 10/15/2020

ĐIỀU TRỊ
3. Thuốc trung hòa và ức chế bài tiết acid
3.1. Trung hòa acid
- Có vai trò chủ đạo khi chưa có thuốc ức chế bài
tiết acid
- 1h sau ăn. Thuốc tác động trong thời gian
ngắn→dùng liên tục hàng giờ.
- Gồm aluminum, magnesium; calcium
- Tác dụng phụ: đầy bụng…

ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ

3. Thuốc trung hòa và ức chế bài tiết acid
3.2. Nhóm kháng H2
- Ức chế receptor histamine→ức chế bài tiết acid
cơ bản và kích thích
- 30 phút trước ăn và khi đi ngủ
- Tốt cho việc cải thiện triệu chứng, nhưng kém
hiệu quả cho việc liền vết loét
- Các thuốc: Cimetidine, Ranitidine, Nizatidine,
Famotidine
3. Thuốc trung hòa và ức chế bài tiết acid
3.3. Ức chế bơm proton
- PPI ức chế bài tiết acid hoàn toàn và trong thời
gian dài hơn. Tốt cho việc cải thiện triệu chứng
và liền vết loét.
- Khi điều trị bằng nhóm H2 không có hiệu quả
hoặc khi bệnh nhân có biến chứng
- Các thuốc: Omeprazole, Lansoprazole,
Rabeprazole, Pantoprazole, Esomeprazole

10
 10/15/2020

ĐIỀU TRỊ
4. Nhóm thuốc hỗ trợ nhu động
- Tác động lên lớp cơ của toàn bộ ống tiêu hóa
- Tăng tác dụng làm rỗng dạ dày
- 30minutes trước ăn và trước khi đi ngủ
- Các thuốc: Metoclopramide, Domperidone,
Elthon

ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG

6. Nội soi
- Nong thực quản tại chỗ hẹp
- Sử dụng sóng tác động lên phần thấp của thực
quản và cả LES
- Tiêm vào vùng niêm mạc tại LES
1. Hẹp thực quản:
- Nếu không khó nuốt: tiếp tục dùng ức chế bơm
proton duy trì
- Nếu khó nuốt: kết hợp thêm nong thực quản,
nếu thất bại thì phẫu thuật.

11
 10/15/2020

ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG

2. Thực quản Barrett :
- Hệ quả của trào ngƣợc dạ dày - thực quản
+ Là sự chuyển đổi từ biểu mô lát tầng của thực quản
đoạn cuối sang biểu mô trụ có chuyển sản ruột kèm
theo, xảy ra ở 10% bệnh nhân có bệnh trào ngược dạ
dày - thực quản phát hiện được qua nội soi.
+ Nếu chỉ có tế bào của biểu mô dạ dày hay hiếm hơn
là của tụy thì không có nguy cơ ung thư cao. Tuy
nhiên nếu có chuyển sản ruột thì nguy cơ ung thư
thực quản cao. Một khi thực quản Barrett đã phát triển
thì không có bằng chứng thuyết phục nào cho thấy
việc kiểm soát acid bằng thuốc hay phẫu thuật sẽ
ngăn chặn được hiện tượng loạn sản. Đây có thể là
tổn thương tiền ung thư.
2. Thực quản Barrett :
- Điều trị loạn sản :
+ Nếu loạn sản mức độ thấp: làm lại nội soi và
sinh thiết trong vòng 6 tháng sau khi bệnh nhân
được điều trị thuốc ức chế bơm proton đủ liều để
đánh giá xem có bỏ sót lọan sản mức độ cao
không . Nếu vẫn là loạn sản mức độ thấp, đánh
giá lại sau 6 tháng và sau đó mỗi năm. Nếu loạn
sản mức độ cao mà còn nghi ngờ nên cần làm lại
sinh thiết . Khoảng 1/3 trường hợp lọan sản mức
độ cao có ung thư tiềm ẩn . Khoảng 15-60% người
loạn sản cao sẽ chuyển sang ungthư trong vòng 1-
4 năm . Loạn sản 1 chổ có nguy cơ chuyển ung
thư thấp hơn loạn sản nhiều chổ.

ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG

2. Thực quản Barrett :
- Điều trị loạn sản :
+ Nếu loạn sản mức độ cao được xác định và không
có ung thư, cắt thực quản có thể là một lựa chọn.
Ngoài ra có thể theo dõi tích cực mỗi 3 tháng cho đến
khi ung thư trong niêm mạc được phát hiện thì sẽ mổ
cắt thực quản. Tuy nhiên, bệnh nhân loạn sản cao
thường là người già với nhiều bệnh lý khác kèm theo,
nếu bệnh nhân từ chối hoặc không thích hợp phẫu
thuật thì có thể chọn điều trị bằng quang đông
(photodynamic) hay đông đặc bằng Argon plasma kèm
hay không kèm cắt sang thương qua nội soi. Tuy vậy,
các biện pháp này không hiệu quả đối với sang
thương loạn sản mức độ cao

12