ThS.

Trần Văn Khôi

Bộ môn Ngoại – ĐH Y Dược Huế
1. Đại cương
Cấp cứu ngoại khoa thường gặp
Chẩn đoán thường dễ
Phát hiện sớm và xử trí kịp thời
->Kết quả điều trị tốt
 2 he Tang view
2. Nguyên nhân Ta'trang . gran His
-gahIT
-
you Finge da des
Nhiễm vi khuẩn H. pylori dich
gitzugtit
Da day

sander
e

Athayda day
ma
wie an
Peek P.M. Am J Med. 1997;102:200-207
enzyme di &
Eli lef Tig
↳
2. Nguyên nhân
Nhiễm vi khuẩn H. pylori
Thuốc: kháng viêm non steroid (NSAIDs)…
Ức chế tổng hợp prostaglandin, acid tại chỗ…
2. Nguyên nhân
Nhiễm vi khuẩn H. pylori
Thuốc: kháng viêm non steroid (NSAIDs)…
Stress: bỏng nặng, chấn thương thần kinh trung ương, đa chấn thương,
bệnh lý toàn thân nặng…
Tăng tiết acid: gastrinoma (HC Zollinger Ellison), mastocytosis, cystic
fibrosis, HC ruột ngắn, cường tuyến cận giáp
2. Nguyên nhân
Nhiễm vi khuẩn H. pylori
Thuốc: kháng viêm non steroid (NSAIDs)…
Stress
Tăng tiết acid

Các yếu tố nguy cơ

Lối sống: thuốc lá, rượu bia
Thay đổi thời tiết
3. Bệnh học thủng ổ loét dạ day – tá tràng
3.1. Lỗ thủng
- Thường một; rất ít khi hơn. Loét non hay xơ chai.
- Có thể loét đã khâu hoặc loét miệng nối
- Thường mặt trước, tá tràng > dạ dày
3.2. Ổ bụng:
- sớm >< muộn, gần >< xa bữa ăn, kích thước lỗ thủng
- hẹp môn vị???
 3. Bệnh học thủng ổ loét dạ dày – tá tràng
3.1. Lỗ thủng
3.2. Ổ bụng:
- Sớm >< muộn, gần >< xa bữa ăn, kích thước lỗ thủng
- Hẹp môn vị???
- Thời gian:
Giai đoạn 1: viêm phúc mạc hóa học, xảy ra ngay sau thủng
Giai đoạn 2: giai đoạn trung gian, sau thủng từ 6 đến 12 giờ
Giai đoạn 3: viêm phúc mạc vi khuẩn, sau 12 đến 24 giờ

Bertleff M.J.O.E. Dig Surg. 2010;27:161-169

4. Triệu chứng
4.1. Toàn thân
Sớm: chưa thay đổi; sốc do đau, có thể thoáng qua
Muộn: nhiễm trùng nhiễm độc, sepsis

4.2. Cơ năng:
Đau đột ngột, dữ dội
Nôn: không thường gặp. Nâu đen -> hẹp môn vị
Bí trung đại tiện -> Liệt ruột do VPM
4. Triệu chứng
4.3. Thực thể
Nhìn: không di động, cơ thẳng bụng nổi rõ
Sờ: co cứng thành bụng
Gõ: mất vùng đục trước gan
Thăm trực tràng: tiếng kêu Douglas (+)

4.4. Tiền sử: 80% >< là dấu hiệu đầu tiên

4. Triệu chứng
4.5. Xét nghiệm: CTM
4.6. XQ bụng đứng: liềm hơi dưới cơ hoành

Tư thế chụp ???

Không đứng được ???
4.7. Siêu âm bụng: hơi và dịch tự do
4.8. CT Scan: có thể thấy lỗ thủng và tổn thương lân cận
 5. Điều trị
5.1. Bảo tồn: Hút liên tục không mổ
1935 Wangansteen và Turner, 1946 Taylor mở rộng chỉ định

Chắc chắn có thủng, đến sớm (trước 12h), xa bữa ăn

Không viêm phúc mạc hoặc sepsis
Theo dõi sát: huyết động, lâm sàng, XN máu, sẵn sàng phẫu thuật

Nhịn ăn, hút dạ dày, bù điện giải, kháng sinh, kháng tiết
NSDD-TT sau 4-6 tuần

WSES guideline 2020

5. Điều trị
5.2. Phẫu thuật
Chỉ định:
Hơi tự do rõ ràng
Thuốc cản quang ra ngoài thành dạ dày-tá tràng
Viêm phúc mạc
Mục tiêu: ổ phúc mạc – lỗ thủng

Mổ càng sớm càng tốt

Nội soi nếu huyết động ổn, điều kiện cơ sở y tế
Mổ mở nếu rối loạn huyết động
 5. Điều trị
5.2. Phẫu thuật
Lỗ nhỏ dưới 2cm

Khâu lỗ thủng đơn thuần

Khâu lỗ thủng + đắp mạc nối

WSES guideline 2020, Bertleff M.J.O.E. Dig Surg. 2010;27:161-169

 5. Điều trị
5.2. Phẫu thuật
Lỗ trên 2cm, tùy thuộc vị trí
Dạ dày: ác tính? (10-16%)
Khâu
Cắt đoạn dạ dày – sinh thiết tức thì

WSES guideline 2020

 5. Điều trị
5.2. Phẫu thuật
Lỗ trên 2cm, tùy thuộc vị trí
Tá tràng:
Khâu
D1 có thể cắt (đường mật – đầu tụy)
Khác: Đắp hỗng tràng,
nối tá-hỗng tràng, loại trừ môn vị, đắp mạc nối
Chấn thương tá tràng
DPC cấp cứu ít được khuyến cáo

WSES guideline 2020, Walley 1980 duodenal patch

5. Điều trị
5.2. Phẫu thuật
Lỗ trên 2cm, tùy thuộc vị trí

Dẫn lưu Newmann: chọn lựa cuối cùng

Tình trạng viêm tại chỗ
Di động dạ dày – tá tràng khó khăn
Nhiễm khuẩn nặng, sepsis
5. Điều trị
5.3. Kháng sinh
Kháng sinh phổ rộng, phối hợp, càng sớm càng tốt
Cấy dịch ổ phúc mạc, cấy máu… xem xét khi có kết quả

Kháng nấm: suy giảm miễn dịch, già, bệnh kèm, ICU dài ngày