NHIỄM E

Ths Bs Du Trọng Đức

Compiled by TadNeyung
Edited by Ngoc Trieu

CÁCH PHÂN BIỆT BỢN THỨC ĂN VÀ NẤM MIỆNG

Nấm miệng Bợn thức ăn

Vị trí Nấm ở lưỡi ko đều mà sẽ loang lỗ từng Thường ở ½ ngoài, không có ở vòm
mảng. khẩu cái
Ở sâu bên trong, niêm mạc má
Tính cố định Khó tróc, nếu cố cạy ra sẽ chảy máu Thường dễ mất sau súc miệng, đánh
răng kỹ
Tác nhân Thường gặp là Candida, nấm thường trú ở
miệng, khi SGMD thì nó sẽ bùng lên.

*Nấm miệng + nuốt đau → nghi ngờ nấm thực quản

SGMD mắc phải không do HIV (sử dụng Corticoid, ĐTĐ...) thì NTCH có giống HIV ko?
Có thể giống hoặc không?
→ Vì vậy NTCH chỉ mang tính chỉ điểm cho SGMD, không đặc hiệu cho bệnh HIV.

* Theo điều tra dịch tễ bước đầu ghi nhận HIV là Hội chứng 4H:
Homosexual
Heroin
Haiti
Hemophillie (điều trị truyền máu)
→ Chốt lại: đây là 1 mầm bệnh hướng tế bào Lympho T, virus này xuất hiện ở động vật linh trưởng
châu Phi, và bằng 1 cách nào đó nó lây sang người.

* Con virus thông minh nhất là con virus không làm chết tế bào ký chủ → mục tiêu cuối cùng là tồn
tại.
→ Vì vậy, những virus có độc lực trung bình thấp hoặc ở dạng tiềm ẩn tồn tại lâu hơn ở ký chủ, vì
độc lực cao sẽ giết chết ký chủ, ví dụ: Ebola, tỉ lệ tử vong lên đến 60 – 80% nhưng dịch lớn trên người
thì ít thấy.
HIV có đường lây đa dạng nên rất khó kiểm soát.
Anti HIVab không có giá trị trung hòa virus
 BS đa khoa cần biết 3 điều
Khi nào nghi ngờ bn SGMD:

LS - nhớ theo chữ S. T. D:

Chữ S

* Sụt cân (nhanh + nhiều), HC suy mòn (sụt cân 10% khối lượng cơ thể trong vòng 1 tháng kèm sốt
kéo dài/ tiêu chảy kéo dài), Sang thương da, niêm, sốt kéo dài không rõ nguyên nhân
Sang thương da:
1. Hồng ban sẩn ngứa thường ở phần xa của chi (chủ yếu ở chân), đối xứng 2 bên, sẫm màu hơn da
bình thường, rất ngứa. Sẹo để lại dễ phân biệt với nốt muỗi cắn vì xấu hơn rất nhiều.
2. Viêm da tiết bã - BN có sang thương da dạng sẩn ở mặt, theo những rãnh nếp tự nhiên của khuôn
mặt (phía trên chân mày, góc trong chân mày, rãnh mũi má, khóe miệng...) bong vảy trên bề mặt,
rất ngứa. Bệnh da có liên quan với BN HIV
3. Zona - dạng tái hoạt của virus Thủy đậu. Liên quan đến cách thức mà nó xuất hiện. Người
trung niên bị thì bình thường, nhưng ở người trẻ, thanh niên, nổi Zona rất lan tóa, thì nghi ngờ
SGMD/ BN xạ trị ung thư.
4. Sarcoma Kaposi: Ung thư mô liên kết
5. Ngứa kèm nấm miệng/ suy kiệt/ hồng ban sẩn ngứa/....
6. Bị xây xát nhiễm trùng da thông thường nhưng vết thương rất xấu (vết thương sâu, mủ nhiều, lâu
lành...) nghi SDMD/ ĐTĐ/ Xơ gan. Lao da ( mô mềm) cũng nghi ngờ HIV
Sang thương niêm:
1. Nấm miệng
2. Bạch sản dạng tóc ở lưỡi (tái hoạt EPV ở miệng). Độ đặc hiệu cao nhưng ko có độ nhạy. BN há
miệng ra có các thớ sọc trắng chạy dọc 2 bên rìa lưỡi
3. Sarcoma Kaposi ở miệng

Câu hỏi: Sang thương da do nấm thì có thử HIV không?

Do nấm xâm lấn thì mới test vì nấm nếu dựa vào đặc tính gây bệnh thì phân làm 2 loại:
1. Vi nấm bề mặt (ái tính với mô lipid, mô sừng của da và chỉ có ở những nơi ẩm ướt, những
nếp gấp bề mặt) nhưng nấm kẽ ngón, nấm móng, lang ben....
2. Nấm xâm lấn: dạng sẩn lõm trung tâm, miệng núi lửa do nhiễm Penicillium marniffei,
Cryptococus neoformans.

Chữ T

Tuberculosis
Tiêu chảy làm thay đổi đáng kể tổng trạng KÈM nấm miệng/ rất kéo dài hoặc tái đi tái lại nhiều lần/
phân tóe nước (phân biệt với HC ruột kích thích IBS - phân lợn cợn, phân nát, phân sống).

Chữ D - Diasease

PHẢI THUỘC BẢNG LS GIAI ĐOẠN 3, 4 VÌ ĐÂY LÀ GIAI ĐOẠN CẢNH BÁO CHUYỂN
SANG AIDS.
Lao phổi giai đoạn mấy - 3
Lao cột sống - 4
Lao màng não - 4
VMN nấm - 4
Nấm miệng giai đoạn mấy - 3
Tất cả đều sai vì THIẾU trên nền BN nhiễm HIV.

Những bệnh lý nhiễm trùng thông thường nhưng diễn tiến nặng bất thường. Ví dụ:

 Bị nhọt mông diễn tiến thành abcess sâu, viêm xương tủy xương.
 VGSV B tối cấp - VGSVB diễn tiến nặng suy gan, hoại tử TB gan, vàng da, RLĐM,
tử vong/ bn đồng giới.
 Thủy đậu N3 – N5 sang thương da phải khô dần, nhưng N7 sang thương còn mới
tinh, nhức đầu nhiều hơn, co giật, hôn mê. Viêm não thủy đậu.
 Những biến cố toàn thân của những bệnh sốt phát ban thông thường.
Nổi hạch đơn độc, HOẶC:
Hạch to toàn thân dày đặc, nguyên tắc 0 1 2 3:
0 rõ lí do
1 cm (kích thước)
2 vùng khác nhau trở lên của cơ thể (phân bố)
3 tháng trở lên (kéo dài)

Notes:
* Phần lớn BS không test HIV vì nghề nghiệp của họ (vì đây là yếu tố xã hội, rất khó kiểm soát):
Tài xế đường dài, nghề phải làm ở xa nhà, di chuyển nhiều nơi, phu đào vàng,…

Tại sao đồng tính nam thụ động dễ nhiễm HIV?

Vì hậu môn trực tràng được lót bởi cấu trúc đơn niêm mạc, lại còn không có tuyến tiết nhầy
nên Virus dễ xâm nhập hơn.
 Bao cao su được thiết kế để dành cho nam nữ chứ chưa nghiên cứu cho nam nam – virus có
thể lọt qua các vi lỗ của BCS.

* HIV lây qua đường từ mẹ sang con là độc lập giữa mỗi lần sinh con.
Có 2 đứa con mà người anh bị, người em có cần test không? → 2 chuyện này không liên
quan, vẫn phải test.

Cách tư vấn:
- 1 người trong gia đình bị viêm gan siêu vi B thì cả gia đình phải test hết, còn HIV thì chỉ những
người tiếp xúc đường lây mới phải test.
- Tiền căn Lao chưa test HIV → nên tư vấn test HIV.
- STD đã điều trị ổn → test HIV
- KHÔNG tham vấn HIV cho BN xăm mình, nhuộm tóc.
- Trẻ chậm ptr tâm vận so với trẻ cùng tuổi, SDD nặng, hoàn cảnh gia đình đặc biệt như ba/ mẹ nhiễm
HIV.

CẬN LÂM SÀNG

CTM giảm 3 dòng không rõ nguyên nhân thì test HIV, âm tính mới làm đến Tủy đồ.
Giảm đơn độc 1 dòng vô căn.
Giảm Lympho máu chưa rõ nguyên nhân
Lympho < 1200 /mm3 → gợi ý CD4 < 200 /mm3 (tiên đoán đúng khoảng 80%).
Nội soi thực quản thấy có nấm thực quản.
Siêu âm bụng có hạch nhiều nơi ổ bụng.
Não có tổn thương khối choán chỗ nội sọ nghi ngờ u não, abcess não, viêm não do Toxoplasma...
→ Sinh thiết não đa ổ có Toxoplasma gondi.

==> Sự đồng ý tham vấn của BN mới là YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH.

Khi nào chẩn đoán xác định HIV:

CÙNG 1 MẪU MÁU làm 3 test:

 2 ELISA 1 test nhanh

 Hoặc 2 nhanh (thuộc 2 hãng khác nhau đã được chuẩn hóa) 1 Elisa
 Hoặc 3 nhanh (thuộc 3 hãng khác nhau đã được chuẩn hóa).
Tại sao không làm 4 xét nghiêm → gia tăng chi phí chứ độ chính xác không gia tăng thêm.
VD: trường hợp BN đươc test nhanh dương ở phòng khám, được giới thiệu đến BV Bệnh NĐ
thì sẽ làm thêm mấy XN?
Câu hỏi tình huống:
BN có 1 xét nghệm âm tính, điều gì cần làm tiếp theo?

Chẩn đoán loại trừ: khi có 1/3 mẫu âm tính là được; với ĐIỀU KIỆN:
1. XN có độ nhạy cao.
2. Được công bố lưu hành trên thị trường.
3. Biết được hành vi nguy cơ gần nhất để loại trừ giai đoạn cửa sổ. NẾU KHÔNG
BIẾT: hẹn làm XN lại HOẶC chọn XN có độ nhạy cao và CĐ sớm (PCR).
VD: BN đến khai là mới có hành vi nguy cơ 2 ngày thì XN kháng thể khả năng âm tính giả cao.

Chỉ định điều trị ARV:

Chỉ định ngay lập tức ở BN được Δ nhiễm HIV (bất kỳ giai đoạn LS nào) đồng thời theo dõi động học
CD4 để đánh giá các vấn đề sau:
o CD4 tăng trưởng là chỉ dấu phản ánh tình trạng đáp ứng điều trị.
o Nếu CD4 không tăng, có thể do:
 BN không tuân thủ đtrị.
 BN tuân thủ nhưng kháng thuốc.
 BN có các bệnh đồng mắc khiến CD4 không tăng được (VGSV C...)
→ Do đó nên biết CD4 nền của BN

Vd: CD4 khởi trị 20 /mm3, sau 3 năm khởi trị lên 300 /mm3. Thì không cần phải thử HIV RNA vì
nếu không ức chế được HIV RNA thì CD4 không thể nào lên được 300 /mm3 cả

THẮC MẮC:
Điều trị sớm có đem lại lợi ích không (CD4 > 500 /mm3):
1. Không đúng phác đồ. Bảo hiểm không chi trả.
2. Điều trị càng sớm → thời gian tiếp xúc thuốc càng lâu → tính tuân thủ của BN càng giảm
(điều này đúng với phần lớn các bệnh mạn tính).
3. ARV thế hệ cũ có tác dụng phụ ở giai đoạn muộn: loạn dưỡng mỡ, nữ hóa tuyến vú, teo cơ...
4. ARV thế hệ cũ có hàng rào kháng thuốc thấp → dễ phát sinh kháng thuốc.
-----
Đối với nhóm tuổi dưới 18 tháng, muốn làm PCR thì trẻ phải không, hoặc ngưng bú mẹ (ít nhất
6 tuần trước đó). Tại sao?

 Nếu bé bú mẹ thì KT từ mẹ sẽ qua sữa mẹ, qua nhau thai, nên không ưu tiên XN kháng thể
mà ưu tiên SHPT hơn.
  Tuy nhiên phải ngưng bú ít nhất 6 tuần để loại trừ giai đoạn cửa sổ, lỡ PCR âm mà bé bú mẹ
5 ngày trước, đã bị lây qua đường niêm mạc lúc bú thì sao?
-----
Nếu xét nghiệm 1 âm 2 dương hoặc 2 âm 1 dương thì diễn giải ntn? Xử trí tiếp theo?
Diễn giải là “Phát hiện thấy kháng thể kháng HIV trong mẫu máu được gửi”.
→ Xử trí có 2 hướng:

1. Nếu gấp: làm XN HIV RNA.

2. Nếu ko cần gấp, ko có điều kiện: Hẹn lại sau 2 tuần. Ngoài ra hỏi lại hành vi nguy cơ
gần nhất.
-----
BN rất đô con mặc dù CD4 20 /mm3, nhiễm VMN nấm, tại sao thể trạng không suy mòn?

 Đã từng có BN nặng 95 kg sụt còn 88kg. Bây giờ 1 BN mập hơn so với bình thường nhưng
vẫn sụt hơn 10% trọng lượng cơ thể thì vẫn là HC suy mòn, giai đoạn LS 4.
 BN VMN nấm, bị cụt 2 chân → nên nhầm lẫn, không tham vấn HIV ngay từ đầu.
-----
Bn uống thuốc ARV điều trị phơi nhiễm có làm ảnh hưởng đến kết quả XN HIV không?

 XN bị âm tính giả bởi chỉ có thể gặp ở những người nhiễm HIV lâu năm (khi virus bị ức chế
dưới ngưỡng).
 Bn mới phơi nhiễm, điều trị ARV đúng phác đồ, tỉ lệ âm tính thật cao.
-----
Tại sao Cotrimoxazol (trimethoprim + sulfamethoxazol) được dùng để dự phòng ở bệnh nhân
HIV chứ không phải là kháng sinh khác?
Cotrim dùng để dự phòng cho NTCH chứ không chuyên biệt cho HIV
Vd Bn mắc bệnh huyết học, ung thư, nhất là Leucemia dòng lympho, thì BN vẫn có nguy cơ
cao bị PCP và bn uống Cotrim chứ không phải dự phòng cho HIV, và mục đích của Cotrim là dự
phòng các bệnh NTCH như (3 nhóm lớn)
1. PCP (VP do Pneumocystic)
2. Viêm não do Toxoplasma Gonddi.
3. 1 số KST đơn bào nhạy với Cotrim.
-----
BN hôn mê, không cha mẹ, không người thân, tham vấn cho ai: BS sẽ đồng tham vấn với nhau.
-----
Có hành vi nguy cơ/ tai nạn nghề nghiệp phơi nhiễm thì uống ARV dự phòng có hiệu quả
không, và nếu có thì uống như thế nào?
1. Dự phòng sau tiếp xúc (PEP): Uống ARV LIÊN TỤC 28 ngày, XN kiểm tra lại sau 1 – 3 – 6
tháng. Âm tính thì oke coi như không bị phơi nhiễm.
 2. Dự phòng trước tiếp xúc (PREP):
Dùng cho 3 đối tượng:
1. Đồng giới nam
2. Gái mại dâm.
3. Cặp vợ chồng trái dấu (vợ bị chông ko bị hoặc ngược lại).
Uống 2 món chứ ko uống 3 món như PEP (tenofovir + lamivudine/ tenofovir + emtricitabine)
Nhầm lẫn thường gặp: PREP dự phòng được cả HIV lẫn STD, VGSVB, HPV.
-----
Chữa khỏi HIV bằng ghép tủy?
→ Được ghép sinh phẩm Tủy xương từ 1 người có đột biến khiếm khuyết gen mã hóa đồng
thụ thể CCR5. (HIV muốn xâm nhập vào TB thì protein gai nó phải bám vào thụ thể này)
BN thực sự khỏi bệnh. Tuy nhiên sau đó tử vong vì K máu chứ không phải vì HIV.
Không áp dụng rộng rãi vì:
1. Chi phí
2. Không phải lúc nào cũng tìm được mô hòa hợp.
3. Kỹ thuật phức tạp.
4. Nguyên tắc y đức là không được thao tác trên phôi người.
5. Mất gen mã hóa thụ thể CCR5 thì tuy lợi ích ko nhiễm HIV, tác hại là tuổi thọ trung
bình thấp hơn 10 tuổi so với người bth, dễ mắc các bệnh lây qua đường hô hấp như
cúm...
-----
BN HIV bị tiêu chảy kéo dài, điều quan trọng khi chẩn đoán:
o Soi phân, tìm kiểu tiêu chảy (xâm lấn hay không xâm lấn), có do 1 số KST đơn bào chuyên biệt
hay không.
o Quan tâm CD4 (< 50 /mm3 dễ nhiễm KST đơn bào hiếm gặp, > 200 /mm3 ít bị).
o Nếu đã làm hết rồi mà không chẩn đoán ra, điều trị theo kinh nghiệm:
 Đánh phủ đầu con xâm lấn Metronidazole + Quinolon. Chữa cả Shigella.
 Nếu không có thì chữa Cotrim, Albendazole, Macrolid liều cao.
o Soi phân phải ghi “chú ý tìm con gì (Cryptosporidium, Isospora, …)” để KTV làm những phương
pháp soi chuyên biệt.
-----
BN biết HIV rồi mà bị sốt kéo dài thì sốt đó do HIV hay NTCH ?

 Thông thường HIV không gây sốt, chỉ gây SGMD và bùng lên NTCH ở BN
 Sốt kéo dài/ HIV thường do 1 bệnh NTCH nào đó mà chưa CĐ ra, tiếp cận dựa vào triệu chứng
LS. 2 bệnh mà triệu chứng LS mờ nhạt là nhiễm nấm huyết xâm lấn và Lao. Nên dù không thấy
gì hết vẫn phải cấy máu, chụp XQ phổi, AFB/PCR lao.
 Ngoài ra xem BN có tuân thủ điều trị ARV không, nếu tuân thủ mà vẫn suy kiệt coi chừng cái
sốt đó có nguy cơ do bệnh lí ác tính chưa được chẩn đoán hay không?