Họ và tên: Nguyễn Thùy Dương Lớp: YK22.

01 Mã sinh viên: 17102561

BỆNH ÁN PHỤ KHOA

I, HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: ĐỖ THỊ HỒNG MY
2. Tuổi: 38
3. Dân tộc: Kinh
4. Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng
5. Địa chỉ: Phùng Xá, Mỹ Đức, Hà Nội
6. Số điện thoại liên hệ: 0925 567 564 (chồng: Đào Đức Anh)
7. Ngày nhập viện: 25/04/2022
8. Ngày làm bệnh án: 25/04/2022
II, CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: đau bụng cơn + ra máu âm đạo
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 2 tuần, bệnh nhân thấy đau bụng vùng hạ vị âm ỉ, đau
nhiều tại hố chậu (T), tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi. Tháng này,
bệnh nhân chậm kinh 14 ngày, tự dùng que thử thai Quick stick kết quả 2
vạch rõ. Bệnh nhân đi khám tại phòng khám tư, siêu âm không phát hiện
túi thai. Ngày nay, cách nhập viện 2 giờ, bệnh nhân ra máu âm đạo số
lượng ít, màu nâu đen kèm đau bụng từng cơn cường độ tăng dần. Bệnh
nhân không sốt, không nôn, đại tiểu tiện bình thường vào Bệnh viện Phụ
sản Hà Nội khám và điều trị.
3. Tiền sử:
a, Bản thân

 Sản khoa:
- Ngày đầu kì kinh cuối: 10/03/2022
- PARA: 3013
- 2003: sinh thường, đủ tháng, cân nặng 3300g
- 2004: sinh thường, đủ tháng, cân nặng 3500g
- 2008: sinh thường, đủ tháng, cân nặng 3600g
- Lập gia đình năm: 17 tuổi
  Phụ khoa:
- Có kinh năm 14 tuổi, vòng kinh đều 30 ngày, thời gian hành kinh 3 – 4
ngày, máu kinh đỏ sẫm số lượng vừa (4-5 BVS/ngày), đau bụng trước và
trong kì kinh khoảng 3 ngày, không sử dụng thuốc giảm đau.
- Các biện pháp tránh thai đã áp dụng: không có
- Tiền sử bệnh phụ khoa, phẫu thuật phụ khoa:
Năm 2017: thai ngoài tử cung vỡ, vị trí tại vòi tử cung (P) đã phẫu thuật nội
soi bảo tồn vòi tử cung (P) cắt bỏ khối thai tại BV Phụ sản Hà Nội.

 Nội, ngoại khoa: Viêm ruột thừa mổ nội soi (2015)

b, Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý liên quan

4. Khám bệnh
4.1:Khám lúc vào viện:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạnh ngoại vi không sờ chạm
- Bụng căng nhẹ, ấn đau vùng hố chậu (T)
- Âm đạo có máu theo găng lượng ít, màu nâu
4.2: Khám hiện tại (sau 2 giờ vào viện)
1. Khám toàn thân
- Sản phụ tỉnh, không sốt
- Mạch: 82 lần/phút, Nhiệt độ: 37°C
- Huyết áp: 110/70mmHg, Nhịp thở: 18 lần/phút
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm
2. Khám cơ quan
a, Tim mạch
- Lồng ngực cân đối
- Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn IV đường giữa đòn (T)
- Nhịp tim đều, rõ tần số 82 lần/phút
- Không có tiếng tim bệnh lí
b, Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Nhịp thở 18 lần/phút
- Rung thanh đều 2 bên
- Rì rào phế nang êm dịu, không rale
c, Tiết niệu
- Không tiểu buốt, tiểu rắt
- Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-)
d, Thần kinh
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
- Hội chứng màng não (-)
e, Cơ xương khớp
- Không teo cơ, cứng khớp
- Các chi vận động trong giới hạn bình thường
f, Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

3. Khám chuyên khoa

a, Khám bụng
- Bụng có sẹo mổ cũ (mổ nội soi)
- Không có tuần hoàn bàng hệ, không có dấu sao mạch
- Bụng căng nhẹ, ấn đau vùng hố chậu (T)
- Gan lách không sờ chạm
- Phản ứng thành bụng (-), Cảm ứng phúc mạc (-)
b, Khám vú
- Ngực hai bên cân đối, mật độ mềm
- Núm vú hai bên lồi, quầng vú sẫm màu
- Không sờ thấy khối u tuyến vú
- Không sờ thấy hạch nách
c, Khám cơ quan sinh dục

 Khám ngoài:
- Khung chậu bình thường
- Môi lớn, môi bé bình thường
- Tầng sinh môn bình thường
 Khám trong:
- CTC màu sẫm, mật độ mềm
- CTC không tổn thương, thân tử cung mềm
- Hai phần phụ không sờ chạm, ấn đau nhẹ bên (T)
- Thăm túi cùng Douglas BN đau ít
- Âm đạo có ít máu màu nâu đen theo găng
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 38 tuổi PARA: 3013 ngày đầu kì kinh cuối: 10/03/2022
tiền sử thai ngoài tử cung vỡ tại vòi tử cung (P) cách đây 5 năm vào viện
vì đau bụng cơn và ra máu âm đạo. Qua hỏi và thăm khám phát hiện hội
chứng và triệu chứng sau:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Hội chứng thai nghén (+) Trễ kinh 14 ngày, Quick stick 2 vạch rõ
- Hội chứng nhiễm trùng (-), Hội chứng thiếu máu (-)
- Đau bụng cơn vùng hạ vị, đau nhiều vùng hố chậu (T)
- Bụng căng nhẹ, ấn đau vùng hố chậu (T)
- Tử cung to ngang rốn không tương xứng với tuổi thai
- Âm đạo có ít máu màu nâu đen theo găng
6. Chẩn đoán sơ bộ
Theo dõi dọa sẩy thai
7. Cận lâm sàng
a, Đề xuất CLS:
Siêu âm tử cung buồng trứng qua đường âm đạo
Nội tiết: β – HCG
Công thức máu, định danh nhóm máu, đông cầm máu
Tổng phân tích nước tiểu
 b, Kết quả:
Công thức máu:

WBC 10,4 G/L

RBC 4,35 T/L
HGB 134 g/L
Hematocrit 0,397 L/L
MCV 91,2 fL
MCH 30,8 pg
MCHC 338 g/L
PLT 284 G/L

Định danh nhóm máu: Nhóm máu O, Rh dương

Vi sinh:
- Test nhanh: HBsAg (-), HIV (-), TPHA (-)
Đông máu:
- Fibrinogen: 3,95 g/l
Nước tiểu:
- Bạch cầu: 500 /ul (<10)
- Hồng cầu: 250 /ul (<5)
Nội tiết:
- β-HCG: 3872 mlU/ml
Siêu âm
- Tử cung: ngả trước, kích thước to hơn bình thường, niêm mạc 12,6 mm.
Thành sau tử cung có khối âm vang khác cơ tử cung ranh giới rõ KT: 21 x
18 mm
- Phần phụ trái: Cạnh buồng trứng trái có khối hình nhẫn bên trong có hình
túi thai KT: 16 x 17 mm
- Phần phụ phải: không thấy khối bất thường
- Douglas: Túi cùng sau có dịch 14 mm
 8. Chẩn đoán phân biệt
- Thai ngoài tử cung
- Sẩy thai, dọa sẩy thai
- Thai chết lưu
- Chửa trứng
9. Biện luận
- Tiền sử: Năm 2017 thai ngoài tử cung vỡ, vị trí tại vòi tử cung (P) đã phẫu
thuật nội soi cắt bỏ khối thai
- Triệu chứng cơ năng: chậm kinh 14 ngày + Quickstick 2 vạch rõ => Hội
chứng thai nghén; đau bụng vùng hạ vị âm ỉ, ngày càng đau tăng, đau
nhiều bên hố chậu (T); ra máu âm đạo
- Triệu chứng thực thể: Bụng căng nhẹ, ấn đau vùng hố chậu (T), thăm âm
đạo có máu số lượng ít, màu nâu đen
- Triệu chứng toàn thân: ít thay đổi, dấu hiệu sinh tồn ổn, không có dấu
hiệu choáng do xuất huyết => Thai ngoài tử cung chưa vỡ
- Cận lâm sàng:
- Siêu âm: Tử cung: ngả trước, kích thước to hơn bình thường, niêm mạc
12,6 mm. Thành sau tử cung có khối âm vang khác cơ tử cung ranh giới
rõ KT: 21 x 18 mm
- Phần phụ trái: Cạnh buồng trứng trái có khối hình nhẫn bên trong có hình
túi thai KT: 16 x 17 mm => Thai ngoài tử cung ở vòi tử cung (T)
- Phần phụ phải: không thấy khối bất thường
- Douglas: Túi cùng sau có dịch 14 mm
( trường hợp rỉ máu khối thai chưa vỡ)
- βHCG: 3872 mlU/ml (Nếu hàm lượng β-HCG trên 1500 mlU/ml, khi siêu
âm đầu dò âm đạo sẽ thấy túi thai trong buồng tử cung)
10.Chẩn đoán xác định
Thai ngoài tử cung tại vòi tử cung (T) rỉ máu
11.Hướng điều trị
- Cắt vòi trứng: Bệnh nhân nhiều tuổi 38 tuổi, 3 con, đã có tiền sử thai
ngoài tử cung vỡ tại vòi tử cung (P) năm 2017
- Mổ nội soi cắt bỏ đoạn vòi tử cung (T) có khối chửa, để lại buồng trứng,
khâu vùi mỏm cắt, lau sạch ổ bụng, đóng bụng không cần dẫn lưu
- Sau mổ cần theo dõi về: lâm sàng, βHCG ( mất khoảng từ 4 – 6 tuần để
β-HCG trở lại bằng 0)