INSULIN &

THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ)

• Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh

lý rối loạn chuyển hóa không
đồng nhất, tăng glucose huyết
liên quan đến insulin
• Phân loại:
• ĐTĐ typ 1: phá hủy tb β
• ĐTĐ typ 2: giảm chức năng β
trên nền đề kháng insulin
• ĐTĐ thai kỳ: 3 tháng giữ hoặc
3 tháng cuối không có bằng
chứng ĐTĐ1, ĐTĐ2 trước đó
• ĐTĐ chuyên biệt – ĐTĐ thứ
phát: sơ sinh, thuốc, sau cấy
ghép mô…
 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (ĐTĐ)
(theo ADA – 2017 và 3319/QĐ-BYT, 19/7/2017)

Dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn:

Tiêu chuẩn Trị số
Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL
Nhịn ăn ít nhất 8 giờ ≥ 7 mmol/L
Glucose huyết tương sau 2 giờ uống 75 g glucose (oral ≥ 200 mg/dL
glucose tolerance test: OGTT) ≥ 11,1 mmol/L
HbA1c ≥ 6,5 %
48 mmol/mol
Có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc ≥ 200 mg/dL
Glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L

Xét nghiệm phải lặp lại 2 lần tại labo chuẩn hóa quốc tế
Triệu chứng kinh điển: ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân
 Mục tiêu điều trị ĐTĐ (người trưởng thành, không có thai)

Mục tiêu Trị số

HbA1C < 7%* Mục tiêu điều trị thay đổi tùy tình trạng
Glucose đói (FPG) 80-130 mg/dL* HbA1c < 6,5% hoặc < 8%
4,4 – 7,2 mmol/L Nếu đã đạt FPG, nhưng HbA1c còn
cao, cần đo lại glucose sau ăn (1-2
Đỉnh glucose sau < 180 mg/dL* giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn)
ăn 1-2 giờ < 10,0 mml/L
Huyết áp 140/90 mmHg
Lipid máu LDL < 100 mg/dL Chưa có biến chứng tim mạch
LDL < 70 mg/dL Có biến chứng tim mạch
TG < 150 mg/dL
HDL > 40 mg/dL Nam
HDL > 50 mg/dL Nữ
 Mục tiêu điều trị ĐTĐ (người già)

Mục tiêu Mạnh khỏe Phức tạp/ Rất phức tạp/

sức khỏe TB sức khỏe kém
HbA1C (%) < 7,5 < 8,0 < 8,5
Glucose đói (mg/dL) 90-130 90-150 100-180
Glucose lúc đi ngủ (mg/dL) 90-150 100-180 110-200
Huyết áp (mmHg) <140/90 <140/90 <150/90
Cơ sở lựa chọn Còn sống lâu Kỳ vọng sống Không còn
trung bình sống lâu
 Điều trị đái tháo đường
• Đi bộ 150’/tuần (30’/ngày) và
Luyện tập thể lực • Tập kháng lực 2-3 lần/tuần
(không luyện tập gắng sức nếu
glucose>250-270 mg/dL, ceton)

Thay đổi lối sống • Giảm cân 1-3% nền (béo phì, thừa cân)
• Carbohydrat hấp thu chậm, xơ (>15g/ngày)
• Protid 1-1,5g/kg thể trọng (BN ko suy thận)
• Lipid không no (dầu oliu, mè, lạc, cá)
Dinh dưỡng • Giảm muối (~2300mg Na/ngày)
• Bổ sung vi lượng (Fe, B12) nếu thiếu
• Bia 330ml/ngày, vang đỏ 150-200ml/ngày
• Không hút thuốc

Insulin
Dùng thuốc
Metformin; ức chế SGLT2; sulfonylurea; glinides;
thiazolidinedione (TZD); ức chế α-glucosidase;
ức chế enzym DPP-4; đồng vận thụ thể GLP-1
Insulin

Tụy tiết 40μg insulin/h (1U/h)

Máu: 0,5mg insulin/ml (12μU/ml)
Cơ chế tác động của insulin: thông qua các
proteinkinase
1. Ức chế phosphorylase  giảm phân giải glycogen thành
glucose  giảm glucose huyết
2. Kích thích glucokinase  tăng phosphoryl hóa  glucose
không qua được màng tế bào gan để ra ngoài (tăng hấp thu
glucose của tế bào gan)  giảm glucose huyết
3. Tăng hoạt tính các enzyme tổng hợp glycogen
(phosphofructokinase, glucose synthetase)  giảm glucose huyết

Tăng dự trữ glycogen tại gan

(5-6% khối lượng gan, hoặc ~ 100g glycogen)
Tác dụng của insulin
• Tác dụng:
• Chuyển hóa glucid: kích thích thu nhận và chuyển hóa glucose ở
mô cơ, mỡ, não, gan  giảm phân hủy, tăng đồng hóa glucid  hạ
glucose huyết
• Chuyển hóa lipid: ngăn thủy giải, kích thích tổng hợp triglycerid
• Chuyển hóa protid: ngăn thủy giải, kích thích tổng hợp
• Vận chuyển ion: tăng di chuyển K+ vào tế bào  giảm K+/máu
• Tác dụng phụ:
• Hạ đường huyết (tùy thuộc liều, chế phẩm)
• Dị ứng: ban đỏ, sốc phản vệ (thường gặp với insulin động vật, thay
bằng human insulin hoặc insulin tinh khiết)
• Kháng insulin do kháng thể IgG
• Tại chỗ: teo mô mỡ hoặc phì đại mô mỡ nơi tiêm
Chỉ định của insulin
• ĐTĐ1
• ĐTĐ2 (khi không đáp ứng với các thuốc khác)
• ĐTĐ khác:
• Viêm tụy, K tụy, chấn thương tụy, cắt tụy
• ĐTĐ do cường giáp hội chứng Cushing
• ĐTĐ thai kỳ (giảm khả năng dung nạp glucose)
• ĐTĐ liên quan chế độ ăn (ĐTĐ nhiệt đới, thường gặp ở các
nước chậm phát triển)
Chế phẩm insulin
Loại insulin (biệt dược) Khởi đầu Đỉnh tác Thời gian
tác dụng dụng tác dụng
Insulin analog tác dụng nhanh, ngắn
Aspart (Novo rapid), Lispro (Humalog rapid), 5-15’ 30-90’ 3-4 h
Glulisine (Apidra)
Insulin người tác dụng nhanh, ngắn
Regular insulin, Human insulin 30-60’ 2h 6-8 h
Insulin người tác dụng trung bình, trung gian
NPH insulin, Human NPH 2-4 h 6-7 h 10-20 h
Insulin analog tác dụng chậm, kéo dài
Glargin (Lantus U100), Determir (Levemir) 30-60’ Không đỉnh 24 h
Degludec (Tresiba) 30-90’
Insulin trộn, hỗn hợp
1) 70% insulin isophan + 30% insulin hòa tan (Insulin Mixtard 30);
2) 70% insulin Aspart protamin + 30% insulin Aspart hòatan (Novomix 30);
3) 70% insulin Degludec + 30% insulin Aspart (Ryzodec 70/30);
4) 70% NPL + 30% Lispro (Humalog 70/30); 5) 75% NPL + 25% Lispro (Humalog 75/25);
6) 50% insulin isophan + 50% insulin hòa tan (Humalog 50/50).
Thuốc hạ đường huyết đường uống & dạng tiêm không insulin

1. Sulfonylurea (SU): Glyburide/Glibenclamide; Glimepiride;

Gliclazide; Glipizide
2. Biguanid: Metformin, Buformin
3. Ức chế enzym α-glucosidase: Acarbose
4. Thiazolidinedione (TZD, glitazone): Pioglitazone; Rosiglitazone
5. Glinides: Repaglinide
6. Thuốc có tác dụng incretin:
• Ức chế enzym DPP-4 (Dipeptidyl petidase-4): Sitagliptin;
Saxagliptin; Vildagliptin; Linagliptin
• Đồng vận thụ thể GLP-1 (GLP-1RA: GLP-1 Receptor Analog):
Liraglutide
7. Ức chế kênh đồng vận chuyển SGLT2 (sodium glucose
tranporter 2): Dapagliflozin
Cơ chế, đặc điểm tác dụng
Thuốc Cơ chế Ưu điểm Nhược điểm
Sulfonylurea Kích thích tiết Sử dụng lâu năm Hạ glucose huyết
(SU) insulin  nguy cơ mạch máu nhỏ Tăng cân
 nguy cơ tim mạch, tử vong Thiếu máu,  BC hạt
Biguanide Giảm sản xuất Sử dụng lâu năm CCĐ: suy thận, gan,
glucose ở gan Dùng đơn độc không hạ G nghiện rượu
Tác dụng incretin Không thay đổi cân nặng, có Rối loạn tiêu hóa:
yếu thể giảm cân chán ăn, đạu bụng,
Metformin được  HbA1C (1-11,5%), LDL, TG tiêu chảy, sụt cân
lựa chọn khởi đầu  nguy cơ tim mạch, tử vong Nhiễm acid lactic
Ức chế α- Làm chậm hấp thu Dùng đơn độc không hạ G Rối loạn tiêu hóa: đầy
glucosidase carbohydrat ở ruột  glucose huyết sau ăn bụng, tiêu chảy
 TG,  HDL  HbA1c 0,5-0,8%
CCĐ: có thai, cho con
bú
Pioglitazon Hoạt hóa thụ thể Dùng đơn độc không hạ G Tăng cân 10-15%
TZD PPARɣ  TG 9%,  HDL 15% Phù/suy tim
Tăng nhạy cảm  HbA1c 0,5-1,4% Gãy xương
với insulin K bàng quang
Suy tim sung huyết
Cơ chế, đặc điểm tác dụng
Thuốc Cơ chế Ưu điểm Nhược điểm
Glinide Kích thích tiết  glucose huyết sau ăn Hạ glucose huyết
insulin  HbA1c 1-1,5% Tăng cân
Dùng nhiều lần
Ức chế Ức chế DPP-4 Dùng đơn độc không hạ G  HbA1c 0,5-1%
enzym DPP-4 Tăng GLP-1 Dung nạp tốt Dị ứng, nhiễm trùng
hô hấp, đau khớp
Đồng vận thụ Tăng tiết insulin, ức Giảm glucose huyết sau ăn,  HbA1c 0,6-1,5%
thể GLP-1 chế tiết glucagon giảm cân (1-2,8 kg) Buồn nôn, tiêu chảy,
(SC) Chậm nhu động dạ Dùng đơn độc ít hạ G viêm tụy cấp
dày, giảm cảm giác  tử vong liên quan tim Không dùng khi có
thèm ăn mạch ở người ĐTĐ2 có tiền sử gia đình K
nguy cơ tim mạch cao giáp dạng tủy, bệnh
đa u tuyến nội tiết
loại 2
Ức chế kênh Ức chế kênh đồng Dùng đơn độc ít gây hạ G  HbA1c 0,5-1%
đồng vận vận chuyển SGLT2/ Giảm cân, giảm HA Nhiễm nấm đường
chuyển ống thận gần    tử vong liên quan tim niệu-dục, nhiễm
SGLT2 thải G/nước tiểu mạch ở người ĐTĐ2 có ceton acid, mất
nguy cơ tim mạch cao xương (canagliflozin)
Thuốc hạ đường huyết phối hợp
• Mục đích:
• Phù hợp với cơ chế bệnh sinh đa dạng của ĐTĐ2  Tăng
hiệu quả giảm glucose huyết và giảm tác dụng phụ
• Giảm số lượng viên thuốc  Tăng tính tuân thủ dùng thuốc
của bệnh nhân
• Nguyên tắc: Không phối hợp 2 loại thuốc trong cùng 1 nhóm
• Hạn chế: Không thể chỉnh liều 1 loại thuốc
• Chế phẩm:
• Glyburide/Metformin (Glucovance)
• Amaryl/Metformin (coAmaryl)
• Sitagliptin/Metformin (Janumet)
• Vildagliptin/Metformin (Galvusmet)
• Saxagliptin/Metformin (Konboglyze) phóng thích chậm
• Pioglitazone/Metformin
Các yếu tố cần xem xét lựa chọn điều trị ĐTĐ2

1. Hiệu quả giảm glucose huyết

2. Nguy cơ hạ glucose huyết: sulfonylurea, insulin

3. Tăng cân: pigliotazon, insulin, sulfonylurea

4. Giảm cân: GLP-1 RA, SGLT2i, ức chế α-glucosidase

5. Không ảnh hưởng nhiều lên cân nặng: ức chế DPP-4,

metformin

6. Tác dụng phụ chủ yếu

7. Giá thuốc: dựa trên chi phí/hiệu quả

Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ2
1. Chuyển bước điều trị sau mỗi 3 tháng nếu không đạt mục
tiêu HbA1c. Theo dõi FPG, đường huyết sau ăn 2 giờ để
điều chỉnh liều thuốc
2. Có thể kết hợp thay đổi lối sống và metformin ngay từ đầu.
Chỉ đơn thuần thay đổi lối sống ở BN mới chẩn đoán, chưa
biến chứng mạn và glucose huyết gần bình thường
3. Phối hợp 2, 3, 4 loại thuốc có cơ chế khác nhau
4. BN không dung nạp metformin  lựa chọn khởi đầu là
sulfonylurea
5. Tránh nguy cơ hạ glucose huyết khi khởi đầu điều trị bằng
sulfonylurea, insulin  không dùng cho BN có glucose ban
đầu không cao, BN cao tuổi
6. Hướng dẫn kỹ thuật tiêm và triệu chứng hạ glucose huyết
cho BN. Kiểm tra kỹ thuật tiêm khi tái khám (da vùng tiên có
vết bầm, nhiễm trùng, loạn dưỡng mỡ)
 Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ2

Giảm cân (nếu thừa cân) +/- Metformin

Luyện
Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1c

tập,
Metformin (nếu chưa dùng), hoặc
dinh Metformin + nhóm khác (viên, insulin, đồng vận thụ thể GLP-1)

Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1c

dưỡng

theo Metformin + 2 thuốc nhóm khác

khuyến
Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1c

cáo
Thuốc viên + insulin tiêm nhiều lần +/- thuốc không phải insulin