FORMUŁOWANIE PRZYPADKU

W TERAPII POZNAWCZO-BEHAWIORALNEJ
Ewa Wojtyna
Centrum Terapii Poznawczo-Behawioralnej
21. edycja
Warszawa, 24-25 listopada 2018 r.

Uwaga! W przypadku korzystania z materiałów szkoleniowych należy pamiętać, że są one

przeznaczone wyłącznie do użytku wewnętrznego i własnego - nie można ich odstępować,
ani publikować i rozpowszechniać (dozwolony jest wydruk jedynie do użytku własnego).

Centrum Terapii poznawczo-Behawioralnej, ul. Wilcza 28 lok. 20, 00-544 Warszawa

tel. 22 848 22 64, 608 058 549, 501 348 250, szkola@ctpb.pl, www.ctpb.pl NIP 701-035-13-48, REGON 146251140
 FORMUŁOWANIE PRZYPADKU
W TERAPII POZNAWCZO-
BEHAWIORALNEJ

Ewa WOJTYNA
Centrum Terapii Poznawczo-Behawioralnej
WARSZAWA 2018
SFORMUŁOWANIE PRZYPADKU
(KONCEPTUALIZACJA)

 Model obrazujący w zwięzły i spójny sposób:

 istotęproblemów
 ich genezę
 mechanizmy podtrzymujące

 Pomost pomiędzy TPB i indywidualną terapią

NA CO ZWRACAĆ UWAGĘ PODCZAS PRACY
NAD SFORMUŁOWANIEM PRZYPADKU?

 Model poznawczy
 Zniekształcenia poznawcze
 Dysonans / opór
 Analiza behawioralna
 Co da się wyciągnąć z pomiarów?
 Mechanizmy podtrzymujące

 WYWIAD I OBSERWACJA PACJENTA:

 Poziom poznawczy
 Poziom metapoznawczy
MODEL
POZNAWCZY
ABCD – przykład interpretacji zdarzenia
Wygrana wycieczka w konkursie radiowym
EMOCJA/
MYŚL
ZACHOWANIE
1. ? złość
2. ? poczucie winy
3. ? lęk
4 ? smutek
Stawiaj hipotezy!
Znajdź sposoby na weryfikację hipotez w wywiadzie lub obserwacji

Generowanie hipotez jest łatwiejsze, gdy zna się modele teoretyczne poszczególnych
zaburzeń i problemów psychicznych
 INTERWENCJE

FAKT
A SYTUACJA
Zmiana sytuacji ???

Korekta zniekształceń

B MYŚL Praca nad NAM

C EMOCJA relaksacja ???

D ZACHOWANIE Działanie / zmiana zachowania

 CO Z TYMI
ZNIEKSZTAŁCENIAMI?
„Test kamery”
 Wyobraź sobie urządzenie rejestrujące wszystkie fakty
(obrazy, dźwięki, zapachy, czucie, procesy itd.), ale nie
potrafiące niczego komentować

 Załóż, że zidentyfikowana myśl jest całkowicie prawdziwa:

CO ZAREJESTROWAŁABY KAMERA,
gdyby ta myśl była faktem?

 A CO ZAREJESTROWAŁABY KAMERA,
gdyby skierować ją na rzeczywistość?

 Czy te dwa obrazy się na siebie nakładają?

NEUROBIOLOGIA EMOCJI…
JEDNA (LEWA) PÓŁKULA DRUGA (PRAWA) PÓŁKULA

 Słowa i język  Obrazy i pojęcia przestrzenne

 Niezautomatyzowane reakcje  Reakcje automatyczne
 Werbalne symbole pojęć  Mentalne obrazy-mapy pojęć,
abstrakcyjnych i konkretnych wyobraźnia
 Rozróżnianie okresów czasu  „Tu i teraz”
 Szczegóły  Całość
 Analiza  Synteza
 Przetwarzanie przeczeń  Brak przetwarzania przeczeń

CO DOMINUJE U TWOJEGO PACJENTA?

INSTRUKCJA OBSŁUGI MÓZGU
Jak wyglądają zachowania
 Mózg potrzebuje paliwka zdrowotne Twojego pacjenta?

Jak wygląda kwestia przyjemności

 Mózg jest hedonistą w życiu Twojego pacjenta?

Jakie strategie radzenia sobie

 Mózg nie potrafi „nie myśleć” ma Twój pacjent?

 Nie da się myśleć o dwóch Czy Twój pacjent tworzy

myśli alternatywne?
sprawach jednocześnie Czy jest elastyczny?

Na co jest nastawiony Twój pacjent?

 Mózg jest ślepy! Jakie zniekształcenia poznawcze
prezentuje?
 Zdrowe mózgi
nie gwarantują
zdrowych myśli!
LICZ SIĘ
ZE SŁOWAMI...
ZDROWA SEMANTYKA
ZDROWA SEMANTYKA
 Dotyczy DIALOGU WEWNĘTRZNEGO
 Uwaga na:
 Etykietki

 Irracjonalne metafory
 Uogólnienia
UWAGA NA SŁOWA:
 Muszę
 To trudne
 Spróbuję
 Nie mam czasu
 Poświęcam
 Tak, ale…
 Czas leczy rany
 Straszne, okropne, potworne
 Klęska, porażka
 Nie mogę tego znieść/nie wytrzymam tego
 SEMANTYKA
NIEZDROWA ZDROWA
 TO, ONI, TY, WY, ONA, ONO,  JA SAM, SWOIMI MYŚLAMI
ONO
 ZAWSZE, NIDGY,  ZGODNIE Z FAKTAMI,
WSZYSTKO, NIC, KONKRETNIE, BEZ
WSZYSCY, NIKT UOGÓLNIEŃ
 KLĘSKA/PORAŻKA  NIEPOŻĄDANY REZULTAT
 NIE MOGĘ  MOGĘ LUB NIE CHCĘ
 MUSZĘ(NAWET JEŚLI NIE  NIE MUSZĘ LUB CHCĘ,
MOGĘ DECYDUJĘ
 „TRUDNE” I „SPRÓBUJĘ”  ZROBIĘ, DECYDUJĘ SIĘ
 STRASZNE/OKROPNE  BARDZO NIEPOŻĄDANE
 POŚWIĘCAM SIĘ (LUB  WYBIERAM, PRZEZNACZAM
CZAS) CZAS
 MARTWIĘ SIĘ  DBAM BEZ PRZYWIĄZANIA
DO WYNIKU
ZNIEKSZTAŁCENIA
POZNAWCZE
ZNIEKSZTAŁCENIA POZNAWCZE

Zniekształcenia poznawcze to zawarte w NAM

błędy percepcji i wnioskowania prowadzące do
potwierdzenia dysfunkcyjnego schematu przez:
 Wychwytywanie informacji zgodnych ze
schematem
 Pomijanie informacji niezgodnych ze
schematem
 Uzupełnianie brakujących informacji tak, aby
pasowało do schematu
ZNIEKSZTAŁCENIA POZNAWCZE
 Wnioskowanie na podstawie emocji – na podstawie
emocjonalnego przeżycia wnioskujemy na temat świata
lub przyszłości

 Myślenie czarno-białe - „wszystko albo nic”,

„jeśli nie zrobię tego doskonale, to wcale nie warto tego
robić”

 Nadmierne uogólnianie – pojedyncze negatywne

wydarzenie świadczy o tym, że zawsze (nigdy,
całkowicie, zupełnie) spotykają nas takie rzeczy

 Fałszywa konieczność „trzebofilia”

(muszę, powinienem, trzeba)
ZNIEKSZTAŁCENIA POZNAWCZE

 Pochopne wnioskowanie - interpretujemy rzeczywistość

w sposób negatywny jeśli nawet nie ma żadnych faktów,
które by do tego upoważniały:

A. Przewidywanie przyszłości – widzenie w kryształowej kuli;

samospełniająca się przepowiednia
 „nigdy tego nie zrobię”
 „jeśli pójdę na imprezę, nikt nie zaprosi mnie do tańca”

B. Czytanie w myślach
 „Mój szef na pewno myśli, że jestem zbyt tępy, by to zrobić”
 „chcesz pojechać na wakacje gdzieś indziej”
ZNIEKSZTAŁCENIA POZNAWCZE
 Wybiórcze skupianie się na negatywach – osoba
skupia się na negatywnych aspektach i nie bierze pod
uwagę pozytywnych

 Wykładowca przedstawiający studentom trudne zagadnienie:

„Powinienem być w stanie to lepiej wyłożyć, mówiłem zbyt
zawile w środkowej części wykładu…”

 Aktywne obalanie pozytywów

 Student - sesja „co z tego, że odpowiedziałem na wiele pytań,

kiedy ważniejsze były te, które zawaliłem”

 Odrzucanie pozytywnych informacji na swój temat „Ona tak

powiedziała, tylko dlatego, że jest dobrze wychowana i nie
chciała mi robić przykrości”
ZNIEKSZTAŁCENIA POZNAWCZE

 Wyolbrzymianie / minimalizacja

a. wyolbrzymianie pewnych faktów np. poprzez

katastroficzną interpretację

„Stłukłem szklankę podczas zmywania – niczego nie

potrafię zrobić porządnie”

b. Pomijanie, lub niedocenianie innych (pozytywnych) stron

sytuacji „nic już nie mogę zrobić”
ZNIEKSZTAŁCENIA POZNAWCZE
 Etykietowanie – zachowanie lub cecha danej osoby czy
sytuacji rozstrzyga o osobie lub sytuacji, często
w pejoratywnych i naładowanych emocjami kategoriach

 Obwinianie, branie odpowiedzialności na siebie

Mylenie poczucia kontroli z wpływem na coś
„to jest moja wina, że oni się pokłócili”
„gdybym poszła z nim do sklepu nie złamał by nogi, to
moja wina”

 Obwinianie innych za nasze emocje, zachowanie,

problemy („ona mnie dołuje”)
POZIOMY TREŚCI POZNAWCZYCH
podsumowanie

NEGATYWNE AUTOMATYCZNE MYŚLI

Nigdy nie znajdę partnera; Nie uda mi się to; Stracę pracę

DYSFUNKCYJNE ZAŁOŻENIA
Powinienem być dobry we wszystkim
Jeżeli ludzie poznają, jaki jestem naprawdę, to mnie odrzucą

KLUCZOWE PRZEKONANIA
Jestem do niczego
NEGATYWNE AUTOMATYCZNE MYŚLI (NAM)
 Pojawiają się w odpowiedzi na bodźce zewnętrzne lub wewnętrzne
Automatyczny strumień myśli o zdarzeniach, ocenach, interpretacjach
 Są związane z konkretną sytuacją
 Są indywidualne, nawykowe i powtarzają się w różnych sytuacjach
u danej osoby
 Są silnie związane z głębszymi treściami poznawczymi
 Są - lub łatwo mogą stać się - uświadomione
 Są automatyczne, mimowolne i ulotne, przez co łatwo umykają uwadze
(„poza uwagą”)
 Wydają się wiarygodne (zwłaszcza gdy emocje są silne), choć mogą
zniekształcać rzeczywistość
 Mogą być wyobrażeniowe lub słowne
 Mogą być tłumione, pomijane lub hamowane – uznawane za nieistotne
 Zazwyczaj są one przedmiotem pracy we wczesnych etapach terapii
 Ich temat jest wspólny dla osób z podobnym problemem
DYSFUNKCYJNE ZAŁOŻENIA
 „Założenia działają jak zasady, które wyznaczają
nasze codzienne działania i oczekiwania”
(C. Padesky, 1993)

 Są to przekonania na temat siebie i funkcjonowania

świata, które stanowią podstawę dla wytworzenia się
Negatywnych Automatycznych Myśli (NAM)
 Nie są tak oczywiste jak NAM, mogą nie być werbalne
 Często należy o nich wnioskować na podstawie
zachowania, powtarzających się działań
 Na ogół mają postać stwierdzeń warunkowych:
Jeśli…, to wówczas…
Gdyby…, to…
PODSTAWOWE (KLUCZOWE) PRZEKONANIA

 Kategoryczne stwierdzenia
 np. Jestem do niczego; Jestem zły

 Na ogół są kształtowane (wyuczane) we

wczesnych etapach życia, ale mogą rozwijać się
i zmieniać, np. mogą być efektem traumy
 Zazwyczaj nie zajmuje się nimi krótkofalowa
terapia skoncentrowana na problemie
 ABCD A OPÓR (?)
uczymy i… NIC!

 Opór?
 Dysonans poznawczy
 Jak sobie radzić z „oporem”
 Jak to wykorzystać do konceptualizacji?
MYŚLI?
NAWET NIE ZDĄŻYŁEM POMYŚLEĆ!

A po
A-b
wystarczającej
liczbie
powtórzeń brak świadomych
B oceniających myśli

C C

D D
MYŚLI?
NAWET NIE ZDĄŻYŁEM POMYŚLEĆ!

A Emocja
A-b
po
wystarczającej kontrolowana
liczbie przez
powtórzeń brak świadomych
B postawy myśli
oceniających

C C
Reakcje
nawykowe

D D
OPÓR ? TRUDNOŚĆ
 Co jest trudnego w tej sytuacji?
 Co utrudnia Ci zrobienie…?

 Co ułatwiłoby Ci zrobienie tego?

 Co ułatwiłoby Ci życie w tej sytuacji?

 Gdyby Twój najlepszy przyjaciel znalazł się

w takiej sytuacji, co byś mu poradził?
OPÓR
 naturalna i nieświadoma tendencja do
zachowania homeostazy
 opór jest naturalnym i nieodłącznym
elementem procesu zmiany
 opór zapobiega też zmianom na lepsze
DYSONANS
POZNAWCZO-EMOCJONALNY
 ćwiczenie nowego zachowania jest w konflikcie ze
starą postawą i przez to od razu „nie pasuje”
(dysonans poznawczo-emocjonalny)
 etap, w którym pojawia się dysonans poznawczo-
emocjonalny jest równocześnie etapem, w którym
wiele osób rezygnuje z terapii
 przygotowanie pacjentów na to doświadczenie
pomaga im zignorować odczucie „niepasowania”
i pomaga im ćwiczyć nowe zachowania aż do chwili,
kiedy zaczną one „pasować”
DYSONANS
POZNAWCZO-EMOCJONALNY
Na co twoje odczucia wskazują?

 Odczucie „pasuje” mówi nam tylko tyle,

że w danym momencie nasze myśli, emocje
i działanie odpowiadają reakcjom nawykowym
 Odczucie „nie pasuje” mówi nam tylko tyle, że
robimy coś, co nie jest naszym nawykiem
 Te odczucia nie mówią nam, co jest korzystne
dla naszego przeżycia
(prowadzenie samochodu po prawej stronie
w Anglii może nam „pasować”, ale będzie
niebezpieczne)
DIAGNOZA
WYWIAD
I SFORMUŁOWANIE
PRZYPADKU
MODEL POWSTAWANIA PROBLEMU W TPB
ISTOTA PROBLEMÓW

MYŚLI PROBLEM

FIZJOLOGIA EMOCJE

ZACHOWANIE
ĆWICZENIE:
IDENTYFIKACJA NAM
 Pomyśl, kiedy ostatnio ogarnął Cię stan przygnębienia, załamania, rozemocjonowania:
kiedy zauważyłeś zmianę w tym, jak się czułeś
 Zapisz swoje odczucia
 Następnie pomyśl, co działo się wówczas w Twoim umyśle (myśli zwerbalizowane,
wyobrażenia)

Emocje Myśli
Sytuacja Co czułeś? Co działo się wówczas w Twoim umyśle?
Jak silne było to Jak bardzo wierzyłeś wtedy w tę myśl?
odczucie? (0-100%) (0-100%)
ANALIZA BEHAWIORALNA
czasem więcej mówi, niż analiza treści poznawczych…
OPIS
 Co chciałeś zrobić?
 Jakie były Twoje plany?
 Co chciałeś osiągnąć?
 Dlaczego?
DYSKUSJA
 Co robiłeś, kiedy miałeś zacząć
planowane zadanie?
 Co robiłeś ZAMIAST
planowanego zadania?
 Jak się wtedy czułeś?
 Jaka potrzeba kryje się za tym
działaniem zastępczym?
 O czym to może świadczyć?
 POMIAR ZMIAN
W TPB

Materiał do generowania hipotez

związanych ze sformułowaniem przypadku
 POMIAR ZMIAN – PODSTAWOWA CECHA TPB
Przykład:
Dzienny- trzykrotny- pomiar napięcia dla mężczyzny z PTSD

 Proszę ocenić przy użyciu poniższej skali jak spięty czuł się Pan
rano, w południe i wieczorem:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Brak Ogromne napięcie

napięcia Już gorzej być nie może

Data Rano Południe Wieczór

29 List 4 5 3
30 List 2 6 4
1 Grud 6 5 7
2 Grud 7 6 2
3 Grud 6 7 8
4 Grud 7 9 8
POMIAR ZMIAN – PODSTAWOWA CECHA TPB
Przykład:
Zapis Codziennego Objadania Się

Objadanie występuje wówczas, gdy jesz w niekontrolowany sposób,

nawet jeśli ilość nie jest nadmierna

Początek
Tydzień 5 Tydzień 10
terapii

Pon: 2 Pon: 0 Pon: 0

Wt: 3 Wt: 2 Wt: 1
Śr: 5 Śr: 3 Śr: 0
Czw: 4 Czw: 2 Czw: 0
Pt: 8 Pt: 6 Pt: 2
Sob: 2 Sob: 2 Sob: 0
Niedz: 4 Niedz: 3 Niedz: 0
Jak często kłócisz się każdego dnia z dziewczyną
- nie bierz pod uwagę krótkich sprzeczek

Data Liczba kłótni

Poniedziałek Czerwiec 3 0
Wtorek Czerwiec 4 0
Środa Czerwiec 5 0
Czwartek Czerwiec 6 0
Piątek Czerwiec 7 3
Sobota Czerwiec 8 4
Niedziela Czerwiec 9 6
Poniedziałek Czerwiec 10 0
Wtorek Czerwiec 11 0
Środa Czerwiec 12 0
Czwartek Czerwiec 13 0
Piątek Czerwiec 14 1
Sobota Czerwiec 15 3
Niedziela Czerwiec 16 4
 DIAGNOZA I
KONCEPTUALIZACJA
MODEL POWSTAWANIA PROBLEMU W TPB
WCZESNE DOŚWIADCZENIA

KLUCZOWE PRZEKONANIA

ZAŁOŻENIA

CZYNNIKI ZWIĘKSZAJĄCE PODATNOŚĆ

WYDARZENIE KRYTYCZNE

MYŚLI PROBLEM

FIZJOLOGIA EMOCJE

ZACHOWANIE
MODELE TEORETYCZNE A
SFORMUŁOWANIE PRZYPADKU
 Teoria TPB opisuje specyficzne modele psychologicznych
procesów podtrzymujących, pojawiających się
w poszczególnych rodzajach problemów
 Modele te operują na ogólnym, abstrakcyjnym poziomie
 Np. panikę wzmaga błędne koło oparte o błędną
interpretacje doznań cielesnych
 Plan interwencji w ramach TPB jest konstruowany
w odniesieniu do specyficznego modelu, z zachowaniem
jego poziomu ogólności
 Np. cierpiący na objawy paniki muszą odnaleźć myśli /
przekonania, które są mniej katastroficzne,
a jednocześnie dla nich samych wiarygodne
POTRZEBA DOKŁADNEJ DIAGNOZY

 By zastosować TPB wobec konkretnego klienta, musimy odnieść

model do indywidualnego przypadku i konsekwentnej terapii
 np. myśli / przekonania danego klienta dotyczą śmierci w wyniku zawału
serca; myśli te towarzyszą kołataniu serca, poceniu się, trudnościom z
oddychaniem... ; te z kolei pojawiają się, gdy ...

 Dokonanie takiej indywidualizacji podejścia wymaga wielu

szczegółowych informacji o doświadczeniach, symptomach itd.
danego klienta

 Ponieważ główny nacisk w modelu (i terapii) kładzie się na

mechanizmy podtrzymujące, dokładne opisanie bieżącego
kształtu problemów jest niewątpliwie bardzo ważne
TERAPIA POZNAWCZO-BEHAWIORALNA
proces diagnozowania
GROMADZENIE INFORMACJI DIAGNOZA

PSYCHOLOGICZNA ANALIZA INFORMACJI

HIPOTEZY TEORETYCZNE

WSTĘPNE SFORMUŁOWANIE

WSPÓLNE USTALENIE Z PACJENTEM

TERAPIA
SFORMUŁOWANIA

USTALENIE CELÓW I PLANU TERAPII

PRZYGOTOWANIE SFORMUŁOWANIA
 Nie spiesz się zbytnio, lecz nie zwlekaj wiecznie;
wstępna wersja może być traktowana jako szkic i z powodzeniem
modyfikowana w trakcie terapii
 W rozważaniu sformułowania diagramy sprawdzają się zazwyczaj
lepiej niż słowa
 Poszukuj pętli dodatnich sprzężeń zwrotnych (błędnych kół), które
zazwyczaj stanowią sedno procesów podtrzymujących problemy
 Nie pomyl skutku z przyczyną:
Twierdzeniu „Efektem tego zachowania jest wywołanie skutku X”
niekoniecznie musi odpowiadać:
„Intencją (choćby nieświadomą) tego zachowania jest wywołanie
skutku X”
 „Korzyści wtórne” istnieją, lecz nie są uniwersalne!
OGÓLNY MODEL SFORMUŁOWANIA
Wczesne
doświadczenia

Czynniki
zwiększające
podatność Podległe przekonania /
założenia Oczekiwania
Wydarzenie
krytyczne
Problem w zakresie:
Myśli
Emocji
Zachowania
Objawów somatycznych

Mechanizmy podtrzymujące

Cele terapii
OGÓLNY SCHEMAT MECHANIZMU
PODTRZYMUJĄCEGO (BŁĘDNEGO KOŁA)

Myśl
Przekonanie
Założenie

Efekt podjętych działań Emocje

Zachowanie
PRZYKŁADOWE BŁĘDNE KOŁA
Unikanie: Lęk przed sytuacją X

Brak weryfikacji w Unikanie X

rzeczywistości; (aktywne / bierne)
Nieskuteczna redukcja lęku lub próba (wyraźne / niewidoczne)
radzenia sobie

Obniżony nastrój
Zaniechanie
działań:
Spadek Wycofanie,
przyjemności/ Redukcja
lub osiągnięć aktywności
PRZYKŁADOWE BŁĘDNE KOŁA
Zachowanie
Obawa przed „katastrofą”
zabezpieczające:

Zachowanie
Błąd braku podważenia
podporządkowane
(„Uff, było blisko”)
uniknięciu jej

Wzmocnienie
Zachowanie wynikające z problemu
krótkoterminowe:
(używki, jedzenie, agresja etc.)

Długoterminowo –
negatywne Bezpośrednia nagroda
konsekwencje
PRZYKŁADOWE BŁĘDNE KOŁA
Lęk przed Lęk
lękiem:

Lęk przed antycypowanym

stanem lękowym

Katastroficzne interpretacje:

Objawy lękowe

Interpretowane jako poważna,

Wzmożony lęk
somatyczna bądź psychiczna
choroba
PRZYKŁADOWE BŁĘDNE KOŁA
„Skanowanie”:
Obawa przed chorobą
Jestem poważnie chory

Dostrzeganie (lub nawet Skanowanie organizmu /

wywoływanie) normalnych koncentracja na
objawów somatycznych symptomach

Obniżenie Nieskuteczne Utrata pewności

pewności próby radzenia siebie
siebie: sobie

Redukcja starań „Poczekam, aż poczuję się

pewnie”
PRZYKŁADOWE BŁĘDNE KOŁA
Lęk przed Obawa związana
wystąpieniami: z wystąpieniem

Zakłócenie wystąpienia,
oznaki lęku

Samospełniające się
przepowiednie: „Oni mnie nie polubią”
(„będą agresywni”)
(...)

Wycofanie społeczne
Reakcja innych (wrogość)
odpowiadająca przekonaniu (...)
CELE TERAPII
 S – szczegółowe / specyficzne
 M – mierzalne, wymierne
 A – wspólnie uzgodnione, akceptowalne
 R – realistyczne
 T – określone w czasie (time)
PYTANIA?
LITERATURA
 Alford, B. A. i Beck, A. T.
Terapia poznawcza jako terapia integrująca psychoterapię
 Beck, J. S.
Terapia poznawcza. Podstawy i zagadnienia szczegółowe
 Clark, D. M. i Fairburn, C. G.
Terapia Poznawczo-Behawioralna. Badania naukowe i praktyka kliniczna
 Greenberger, D. D. i Padesky, C. A.
Umysł ponad nastrojem. Zmień nastrój poprzez zmianę sposobu myślenia
 Greenberger, D. D. i Padesky, C. A.
Umysł ponad nastrojem. Podręcznik terapeuty
 Leahy, R. L.
Techniki terapii poznawczej
 Maultsby, M. C.
Racjonalna Terapia Zachowania.
 Persons, J. B. Terapia poznawcza w praktyce. Podejście oparte na
sformułowaniu przypadku
 Popiel, A. i Pragłowska, E.
Psychoterapia poznawczo-behawioralna. Teoria i praktyka
 Reinecke, M. i Clark, D. A.
Psychoterapia poznawcza w teorii i praktyce
ANEKS
Zaburzenia adaptacyjne (F43.2)
[F43.22 Reakcja mieszana lękowo-depresyjna]
Erytrofobia (F40.2)
 Kobieta, lat 39
 Wykształcenie wyższe, nauczycielka chemii w liceum
 Pacjentka od 9 miesięcy leczy się z powodu choroby
nowotworowej (rakowiak)
 Wcześniej nie leczyła się psychiatrycznie ani nie
korzystała z pomocy psychologicznej
 Pacjentka zgłosiła się na terapię z powodu
pogarszającego się samopoczucia, pogarszającej się
kontroli emocji (lęk, wstyd i złość) oraz poczucia, ze
„zachowuje się coraz bardziej głupio i to zaczyna być
nienormalne”
 EMOCJE:
PROBLEM Lęk
Wstyd
Złość

MYŚLI: OBJAWY SOMATYCZNE:

„pomyślą, że jestem pijaczką” •zaczerwieniona twarz

„jestem żałosna”; •skoki ciśnienia
„mam przekichane, straciłam tętniczego
autorytet”; •przyspieszone tętno
„nie wyzdrowieję”; •osłabienie
„to niesprawiedliwe, że zachorowałam” •uderzenia gorąca
•ból i zawroty głowy

ZACHOWANIE:

unikanie sytuacji, w których może

zostać zauważone zaczerwienienie
twarzy;
zasłanianie twarzy w czasie lekcji czy
spotkań z innymi ludźmi
PRZESZŁE DOŚWIADCZENIA
 Kochający, ale wymagający rodzice,
trzymający się jasno wytyczonych zasad
postępowania
 Szkoła z tradycjami, prowadzona przez
zgromadzenie zakonne
 Sąsiad-alkoholik, który stoczył się i „zapił
na śmierć”, kiedy pacjentka miał 12 lat
 KLUCZOWE PRZEKONANIA:
 W życiu liczą się zasady
 Zasady są święte
 O wartości człowieka świadczy to, jaki jest i jak
go widzą inni ludzie
 To wstyd być słabym
 Najgorszym grzechem jest pijaństwo – to znak
degeneracji i słabej woli

 ZAŁOŻENIA:
 Jeżeli trzymam się zasad, to świadczy o mojej
wartości = jeżeli nie spełniam wymogów, to znaczy,
że jestem słaba
 Muszę być silna, nie wolno mi okazywać słabości =
jeżeli okażę słabości, to stracę szacunek u ludzi
CZYNNIKI PRZYSPIESZAJĄCE:

 Koleżanka z pracy (nauczycielka) zwolniona z pracy z

powodu alkoholizmu – koleżanka zaczęła żebrać na
ulicach w pobliżu szkoły, by kupić sobie alkohol – liczne
negatywne komentarze w środowisku zawodowym i
lokalnym

 Pierwszy epizod zaczerwienienia się – sytuacja

sprzątania klasy chemicznej (pacjentka jest nauczycielką
chemii) – pomagający jej uczeń-olimpijczyk zażartował,
że „te rumieńce to chyba nie od szkolnych odczynników
o nazwach kończących się na –ol”

 Coraz częstsze epizody zaczerwienienia twarzy,

uderzeń gorąca, osłabienia – zdiagnozowano rakowiaka
– pacjentka w trakcie leczenia
WYDARZENIE KRYTYCZNE:

 Spotkanie pod szkoła z koleżanką-

alkoholiczką, która zatoczywszy się,
wsparła się na pacjentce. Pacjentka w tym
momencie doznała wyrzutu serotoniny –
zrobiła się czerwona. Na to ze szkoły
wypadła młodzież na przerwę.
DZIENNICZEK OBJAWÓW
Kiedy? Sytuacja Emocje Uwagi/Myśli
pon 16:00 Powrót do domu Strach 70%
21:00 Czekam na córkę Strach 80%
noc Obudziłam się Strach 100% Wzrost RR
wt 8:30 Zakupy Strach 80% Pomyślą, że jestem
Wstyd 90% pijana
16:00 Oglądam telewizję Strach 100%

20:00 Mocna rozmowa z córką Strach 70% Znowu ten atak!

śr 9:00 Wizyta u lekarza w Strach 60% Pomyślą, że pijana do

poradni Wstyd 100% lekarza chodzę
15:00 Sprzątanie Strach 80% Znowu atak!

czw 10:00 Wizyta u lekarza Strach 90% Pomyślą, że znowu

Wstyd 90% jestem pijana, ciągle piję

pt 17:00 Czytam książkę Strach 100%

nd 12:00 Msza Wstyd 100% Pomyślą, że pijana do

kościoła chodzi
SFORMUŁOWANIE PRZYPADKU
PACJENT Z HIPOCHONDRIĄ
LĘK O ZDROWIE (HIPOCHONDRIA)
 Trwałe zaabsorbowanie możliwością
występowania poważnego schorzenia
somatycznego
 Utrzymywanie się tego przekonanie pomimo
braku potwierdzenia w badaniach
 Brak podłoża psychotycznego
 Zgłaszanie utrwalonych skarg na objawy
somatyczne
 Uporczywy brak akceptacji wyników porad
i badań wykluczających somatyczne podłoże
dolegliwości
TPB A LĘK O ZDROWIE
 Założenie:
sygnały z ciała są interpretowane jako
patologiczne i bardziej niebezpieczne,
niż jest w rzeczywistości

 Terapia jest skoncentrowana na

dostarczaniu dowodów dla alternatywnego
wytłumaczenia objawów pacjenta
Opis przypadku
 Mężczyzna, l. 43, skierowany na terapię
przez lekarza rodzinnego z powodu
zgłaszania przez pacjenta nasilonych
objawów sugerujących stwardnienie
rozsiane i zaburzenia rytmu serca
 Brak potwierdzenia w badaniach
medycznych
 Sformułowanie przypadku
Myśli:
- „jestem poważnie chory na SM
/ serce”
- „lekarze się mylą”
- „nie potrafię już niczego
zrobić”
- ruminacje na temat objawów
somatycznych
Objawy fizjologiczne:
- osłabienie siły mięśniowej
- sztywność mięśni
- ból
- mroczki
- kołatania serca
- zaburzenia oddychania
- trudności z mówieniem
- zaburzenia chodu
- objawy gastryczne i jelitowe
Emocje:
- lęk, smutek, złość
Zachowania:
- częste wizyty u różnych lekarzy
- liczne badania
- spadek aktywności lub
zmuszanie się do nadmiernej
aktywności
- zażywanie leków
- poszukiwanie wiedzy na temat
swoich dolegliwości
- monitorowanie objawów z ciała
- hiperwentylacja
- kontrolowanie napięcia mięśni
- ciągłe przełykanie śliny
- nieregularne spożywanie
posiłków
Sformułowanie przypadku
przeszłe doświadczenia

 chorująca na wiele dolegliwości matka, którą

ofiarnie opiekował się ojciec
 Zawał serca u dotąd zdrowego ojca (w 9 r.ż
pacjenta)
 Hospitalizacja w 10 r.ż. z powodu bólu brzucha –
duże trudności diagnostyczne i ostateczny brak
diagnozy i skutecznego leczenia
 Koleżanka chora na stwardnienie rozsiane
Sformułowanie przypadku
Przekonania i założenia
Kluczowe przekonania:
 Lekarze mogą się mylić
 Nawet bardzo zdrowi ludzie mogą nagle
zachorować
 Człowiek chory wymaga troskliwej opieki

Dysfunkcyjne założenia:
 Żeby żyć, muszę stale kontrolować stan
swojego zdrowia
 Jeżeli zbagatelizuję objaw choroby, mogę
szybko umrzeć
Sformułowanie przypadku
Czynniki przyspieszające:
 Kolejny zawał serca i śmierć ojca
 Śmierć matki z powodu innej choroby niż te,
na które wcześniej się leczyła
 Wysokie wymagania w pracy i rosnąca ilość
obowiązków

Wydarzenie krytyczne:
 Nagła śmierć teścia
 Zaburzenia chodu i „drętwienie” języka po zażyciu
środka uspokajającego przed pogrzebem
Mechanizmy podtrzymujące
Jestem ciężko chory (SM; „serce”)

Monitorowanie
objawów
OBJAWY LĘK
Wzrost napięcia
wewnętrznego

Zachowania
zabezpieczające
Mechanizmy podtrzymujące
Nie potrafię niczego zrobić

Spadek Smutek;
aktywności poczucie winy
Spadek nastroju;
depresja

OBJAWY Sprawdzanie
siebie; zmuszanie
się do aktywności
Przewlekłe
zmęczenie
LĘK

Jestem ciężko chory (SM; „serce”)

Mechanizmy podtrzymujące
Lekarz może się mylić
Zła diagnoza

Kolejna wizyta
u lekarza; LĘK
Kolejne badania
Przebieg terapii
 Terapia zgodna z modelem lęku o zdrowie
 Poszukiwanie alternatywnego wytłumaczenia objawów
 Weryfikacja założeń, przekonań i myśli
w eksperymentach behawioralnych

 Brak poprawy
 Ustępowanie jednych objawów i pojawianie się nowych o
większym nasileniu

Założenie:
 Objawy pacjenta pełnią ważna rolę w życiu pacjenta
 Z JAKIEGO POWODU?
KORZYŚCI WTÓRNE
 Zysk z choroby
 Uzyskanie uwagi otoczenia
 Wzrost własnego znaczenia
 Zwolnienie z dotychczasowych obowiązków, pełnionych
ról życiowych

„JESTEM DO NICZEGO”
 „człowiekiem chorym należy się opiekować i nie wolno
go opuścić”
 „sukces człowieka chorego jest bardziej wartościowy”
 „moja porażka wynika z choroby, gdybym był zdrowy, na
pewno by mi się udało”
 „kiedy jestem chory, rodzina bardziej się mną interesuje”
DALSZY PRZEBIEG TERAPII
Praca nad podniesieniem
samooceny

Redukcja znaczenia
korzyści wtórnych

Ustępowanie objawów
somatycznych
i poprawa nastroju pacjenta
WNIOSKI
 Korzyści wtórne z choroby mogą
w znaczny sposób osłabić motywację
pacjenta do zmiany sposobu myślenia oraz
zachowania i tym samym mogą
odpowiadać za brak efektów terapii

 Identyfikacja tych korzyści pozwala włączyć

odpowiednie oddziaływania
i poprawić skuteczność terapii