Konceptualizacja – Kamień

Węgielny psychoterapii
poznawczo - behawioralnej
Mgr Adam Elżanowski – psycholog, certyfikowany psychoterapeuta, superwizor dydaktyk PTTPB.

www.lazurowaterapia.pl
Akademia CBT Lazurowa
Warsztaty/Superwizje
Warunki wstępne do TPB
Skuteczne stosowanie psychoterapii poznawczo-behawioralnej
wymaga spełnienia kilku warunków:
1. dobry związek (przymierze) terapeutyczne;
2. umiejętność rozmawiania z pacjentem w sposób określany mianem
sokratejskiego dialogu, wspomaganego odkrywania (guided discovery);
4. traktowanie przez terapeutę problemów jako wyzwań;
5. posiadanie przez pacjenta poczucia wpływu na przebieg choroby;
6. motywacja pacjenta do konsekwentnego działania mającego na celu
dokonanie zmian w swoim sposobie myślenia, odczuwania i
zachowania się.
 Najbardziej korzystny jest związek terapeutyczny, który
cechuje:
(Orlinsky, Howard, 1986, za Kottler, 2003)

• Poważne zaangażowanie się w proces terapii zarówno pacjenta jak i

terapeuty,
• Pacjent akceptuje swoja rolę i demonstruje oraz wyraża swoje
przywiązanie do terapeuty, który aktywnie z nim współpracuje,
• Dobry kontakt osobisty, wyrażający z obu stron się brakiem
skrępowania, zaufaniem, spontanicznością, zrozumieniem i brakiem
defensywnej postawy.
• Wsparcie i dobra wola są na tyle silne, że pozwalają na
kwestionowanie i konfrontowanie pewnych spraw bez naruszania
stabilności związku.
 „Terapia poznawcza opiera się na współpracy (collaborative
relationship) pomiędzy terapeutą a pacjentem. Pacjent przyjmuje
rolę aktywnego współbadacza, dostarczając poznawcze dane do
badania: pacjent razem z terapeutą ustalają cele zarówno terapii, jak
i każdej z sesji”
(Becka, Weishaar, 1989)

Pacjent, zatem przyjmuje rolę aktywnego współbadacza, dostarczając

poznawcze ‘dane’ do badania: pacjent razem z terapeutą ustalają cele
zarówno terapii jak i program każdej z sesji”.

Postawa terapeuty jako „przewodnika”, w rozumieniu związków treści

poznawczych z emocjami i zachowaniem się, przyjęcie przez pacjenta
odpowiedzialności za terapię, a w szczególności aktywny udział w
ustalaniu celów terapii, zadań domowych oraz za ich realizację.
 Terapia Poznawcza

„Afekt i zachowanie osoby są w

znacznej mierze zdeterminowane
przez sposób w jaki konstruuje ona
swój świat”

„Techniki terapeutyczne mają

służyć identyfikowaniu,
konfrontowaniu z rzeczywistością i
korygowaniu zniekształconych
treści poznawczych”
Aaron Beck (1921-2021)
 Konceptualizacja
• Jest procesem zaczynającym się już od pierwszej sesji – właściwie od wejścia pacjenta do gabinetu

• Ma uchwycić i pozwolić zrozumieć unikalność pacjenta (klienta). Sposób w jaki poprzez wcześniejsze doświadczenia, uwarunkowania biologiczne
zaczął „postrzegać” siebie, świat, swoje słabości jak i „mocne” strony.

• Odpowiada na pytanie, w jaki sposób pacjent rozwinął psychologiczne zaburzenie, ze swoimi negatywnymi myślami automatycznymi i
zachowaniem? Diagnoza tego w jaki sposób pacjent rozwinął psychologiczne zaburzenie, nie przystosowawcze myślenie i zachowanie?

• Spójna teoretycznie, prosta, może zawierać informacje od osób bliskich, wyniki badań dodatkowych

• Pozwala planować terapię, dopasować oddziaływania do potrzeb klienta (Kuyken et al. 2009, Needleman, 1999, Persons 2008).

• Wzmacnia relację terapeutyczną

• Pozwala przekuć „punkty utknięcia” w terapii na progres i rozwój pacjenta.

• Wejściem w „buty klienta”, patrzenie przez ich „okulary”, aby rozwinąć empatię dla ich doświadczeń.

• Zrozumienie ich interpretacji doświadczeń z przeszłości i tych obecnych. Ich możnych stron i wrażliwych, wartości, biologicznych

• Zrozumienie ich interpretacji doświadczeń z przeszłości i tych obecnych. Ich możnych stron i wrażliwych, wartości, biologicznych.
Dlaczego sformułowanie jest ważne?

• Działa jako pomost pomiędzy teorią TPB, a

indywidualnym doświadczeniem pacjenta,
• Powoduje, że pozornie chaotycznie i nieprzewidywalne
zdarzenia z życia pacjenta robią się bardziej zrozumiałe
• Może być początkiem zmiany negatywnych wyjaśnień
pacjenta dotyczących jego problemów
• Dostarcza wspólnego podłoża dla rozwijania i
uzgadniania planu terapii
• Pomaga zrozumieć (lub nawet przewidzieć) problemy w
terapii i/lub w relacji terapeutycznej
Konceptualizacja – ważne elementy

Konceptualizacja zawiera: typowe myśli, strategie behawioralne, czynniki podtrzymujące.

Umożliwia: wyjaśnienie obecnego problemu i zachowania oraz zachowań w przyszłości.
Terapeuta dokonuje selekcji danych niezbędnych do rozpoczęcia terapii.

Podstawowe procesy:
Zbieranie danych, podsymowanie to co usłyszeliśmy, stawianie i sprawdzanie hipotez z klientem i
modyfikowanie konceptualizacji. Czy to są nowe informacje?
Dzieląc się konceptualizacją pytamy się czy to brzmi dobrze? Czy jest daleko czy blisko?

• Konceptualizacja = rozpoznanie wzorców funkcjonowania poznawczego – (Pearsons 2006)

• Problem -→ mechanizmy leżące u podłoża

 Problemy psychologiczne występują na dwóch
poziomach (Pearsons 2007):
- Jawne trudności: problemy „realnego życia” – nastrój depresyjny,
myśli samobójcze, ataki paniki, odwlekanie, brak umiejętności.

- Ukryte mechanizmy psychologiczne – psychologiczne deficyty, które

stanowią podłoże i powodują jawne trudności.
Mogą wyrażać się w postaci jednego lub kilku irracjonalnych przekonań
na swój temat. „Jeżeli nie będę dobry we wszystkim to poniosę
porażkę” – przekonanie manifestuje się w np. unikaniu przez pacjenta
wykonywania zadań, interakcji społecznych, obawy przed
popełnieniem błędu.
Jawne trudności
• Poziom makro: depresja, trudności w relacjach z innymi, słabe wyniki w pracy

• Poziom mikro: problemy można opisać w zakresie: Treści poznawczych (myśli), Zachowań i nastrojów (Lang,
1979)

• Treści poznawcze – obecne w prawie każdym problemie, który opisują pacjenci.

• Zachowanie:

• 3 typy: jawne zachowania motoryczne, reakcje fizjologiczne, zachowania werbalne

Zachowania
• Jawne zachowania motoryczne: wszystko co da się zaobserwować co człowiek robi. Spędzanie wielu godzin
w łóżku, czytanie, jedzenie.

• Reakcje Fizjologiczne – pocenie się, bicie serca bezsenność, jadłowstręt, wyczerpanie.

• Problematyczne reakcje werbalne: prośby o zapewnianie, wrogie żądania i grożenie samobójstwem, skargi
na ból (Fordyce i Steger, 1979)
Relacje po między elementami:
• Synchronia: Problem w jednym elemencie wskazuje na problemy w pozostałych
elementach.

• Ukryty deficyt na poziomie jawnych manifestuje się w pozostałych 3 elementach, a nie tylko
w 1. Np. u osoby z nastrojem depresyjnym widoczne są powiązane problemy na poziomie
poznawczym i behawioralnym.

• Desynhroniczne (Rachman, 1978) – osoba ma nasilony nastrój depresyjny lecz mało lub
wcale zakłócone wzorce poznawcze lub behawioralne. Lęk przed kotami ale brak jawnego
unikania.

• Wzajemna zależność – zmiana w jednym elemencie powoduje zmiany w pozostałych

składnikach

• Zwiększona aktywność → zmiana nastroju → zmiana treści poznawczych

 Wzajemna Zależność

• Hipotezę wzajemnej zależności wspierają badania ukazujące, że interweniując zmianą w obrębie jednego
systemu możemy wpłynąć na pozostałe.

• Zeiss, Lewinsohn i Munoz (1979) Pacjenci depresyjni poddawani interwencją poznawczo – behawioralnym,
behawioralnym lub interwencją rozwijające umiejętności społeczne.

• Pacjenci nie wykazywali poprawy jedynie w systemie związanym z interwencją, ale wykazywali poprawę we
wszystkich systemach. Badanie replikowane.
Dwupoziomowy
model problemów
psychologicznych
(z Jacquliene B.
Persons, Terapia
Poznawcza w
Praktyce)
 Ukryte Mechanizmy
• Ukryty mechanizm jest problemem lub deficytem, który stwarza jawne problemy danej osoby. Pomysły
terapeuty odnośnie ukrytych mechanizmów traktujemy jako hipotezy.

• Leżące u ich podłoża przekonania wyraża format „jeżeli” „wtedy”… Przekonania pośredniczące, zasady
rządzące życiem. Lub jestem bezwartościowy – nikt się o mnie nie troszczy” → Jeffrey Young nazwał jako
Wczesne Dezadaptacyjne Schematy” → trudniejsze do zmiany niż przekonania warunkowe.

• Deficyty w zakresie rozwiązywania problemów leżą u podstaw zachowań samobójczych (Linehan, Camper,
Chilles, Strosahl i Shearin, 1987)
Charakterystyki typów
BARDZIEJ SPECYFICZNE
• Automatyczne Myśli BARDZIEJ PODATNIEJSZE NA
DOSTĘPNE ZMIANY

• Przekonania
pośredniczące
BARDZIEJ OGÓLNE

TRUDNIEJSZE DO
MNIEJ DOSTĘPNE
ZMIANY
• Przekonania kluczowe
Struktura poznawcza – „poziomy” poznania

Podstawowe przekonania/schematy
„Jestem niekochany”

Dysfunkcyjne założenia
„Jeśli inni mnie poznają wówczas dowiedzą się jaki
beznadziejny jestem i mnie odrzucą”

Myśli automatyczne
„Myślą o mnie że jestem głupi”
„Nikt mnie tu nie lubi”
 Myśli automatyczne
• Istnieje również wiele różnych rodzajów wewnętrznych i zewnętrznych
wyzwalaczy.sytuacji, o których klienci mają automatyczne myśli.

• Dyskretne zdarzenia (takie jak nieotrzymanie oferty pracy)- Strumień

myśli (np. myślenie o byciu bezrobotnym)- Wspomnienie (np.
zwolnienie z pracy)- Obraz (np. nieprzychylna twarz szefa)- Emocja (np.
zauważenie, jak intensywna jest dysforia)

• Zachowanie (takie jak pozostawanie w łóżku)- Doświadczenie

fizjologiczne lub psychiczne (np. zauważenie szybkiego bicia serca lub
spowolnionegobicie serca lub spowolnione myślenie)
 Myśli Automatyczne
• Pojawiają się spontanicznie, nie są wynikiem refleksji ani
przemyśleń.

• Często nie są uświadamiane, natomiast pacjent rozpoznaje

związane z nimi uczucia.

• Często pojawiają się w krótkiej, telegraficznej wręcz formie

• Stanowią błyskawiczną interpretacje zdarzenia

 Myśli Automatyczne
• Mogą pojawiać się w formie słów lub wyobrażeń
• Sprawiają wrażenie prawdziwych - zwykle nie podlegają refleksji
• Pacjent może się nauczyć rozpoznawać swoje myśli
automatyczne oraz może wykształcić umiejętność dyskutowania
z nimi, oceniając ich trafność i prawdziwość.
• Odkrycie, że myśl automatyczna jest nieracjonalna/
zniekształcone, często wiąże się z pojawieniem się bardziej
pozytywnych uczuć (poprawą nastroju).
 Myśli Automatyczne
• Odczuwana emocja logicznie wiąże się z treścią automatycznej myśli.

Maria myśli na przykład: „jestem beznadziejna – nie rozumiem swojego

terapeuty” i czuje smutek.

Innym razem myśli: „patrzy na zegarek – jestem dla niego tylko jednym z
wielu przypadków” i czuje złość.

Myśląc: „ co będzie, jeśli terapia nie zadziałała? Co zrobię?”, Maria czuje lęk.
 Myśli Automatyczne
• Automatyczne myśli współwystępują z bardziej jawnym strumieniem myśli.

• Myśli występują nie tylko u osób z problemami psychologicznymi;

wszyscy je miewają.

• Przeważnie ich sobie nie uświadamiamy, lecz przy odrobinie wysiłku i

ćwiczeń łatwo je przenieść w sferę świadomości.

• Uświadomione myśli możemy natychmiast skonfrontować z

rzeczywistością, pod warunkiem, że nie cierpimy na zaburzenia
psychologiczne.
 Myśli Automatyczne
• Najczęściej są one w jakiś sposób skrzywione i pojawiają się mimo
istnienia obiektywnych dowodów podważających ich prawdziwość.

• Inny typ myśli automatycznych odzwierciedla rzeczywistość, ale

wnioski, jakie pacjent z nich wyciąga, bywają zniekształcone. Na
przykład „nie dotrzymałam słowa danego koleżance” jest myślą
wiarygodną, ale wniosek „dlatego jestem złym człowiekiem” już tak
nie jest.

• Trzeci rodzaj automatycznych myśli to myśli zgodne z

rzeczywistością, ale zdecydowanie nieprzystosowawcze
 Myśli Automatyczne

• : Co przyszło pani do głowy, gdy pani na nich patrzyła?

• P: Nigdy nie będę taka jak oni.

• T: O właśnie. Rozpoznała pani coś, co nazywamy myślą automatyczną. Wszyscy je

miewamy. Są to myśli, zdają się przychodzić nam do głowy znikąd. Nie mamy
zamiaru ich myśleć, dlatego nazwano je myślami automatycznymi. Przeważnie są
bardzo szybkie. Znacznie lepiej od nich uświadamiamy sobie wywołaną nimi emocję
– w tym przypadek smutku. Wielokrotnie myśli te są w jakiś sposób zniekształcone.
Ale my reagujemy, jakby były prawdą.
 PYTANIA POMOCNICZE W IDENTYFIKACJI AUTOMATYCZNYCH MYŚLI:

•Co przyszło mi do głowy zanim zacząłem/am się tak czuć?

•Jeśli to prawda, co to o mnie mówi?
•Co mówi o mnie, o moim życiu, mojej przeszłości?
•Jakich obawiam się konsekwencji?
•Jeśli to prawda, co może zdarzyć się najgorszego?
•Co to mi mówi o tym, co myślą/czują wobec mnie inni?
•Co to mówi o tej osobie/osobach lub innych ludziach w ogóle?
•Jakie wspomnienia czy obrazy przychodzą mi na myśl w tej sytuacji?
(Umysł ponad nastrojem, str. 68)
 Myśli Automatyczne
• W terapia poznawczej sztuka polega m.in. poddaniu ocenie przekonania
najbardziej znaczącego. Oznacza, to że teoretycznie nie wszystkie myśli są
równie istotne - ich ważność odzwierciedla miejsce, jakie zajmują w
strukturze poznawczej jednostki.

• Według Davida M. Clark’a „Jedną z największych trudności w terapii

poznawczej jest to, że każda osoba z problemem emocjonalnym ma całe
mnóstwo negatywnych myśli, z których większość jest całkowicie bez
znaczenia. Cała sztuka polega na tym, aby wiedzieć, które myśli kierują
systemem i właściwie nimi się zająć”.
 Przekonania pośredniczące
• „Działają jak zasady, które wyznaczają nasze codzienne działania i
oczekiwania” (Padesky 1993)
• nie są tak oczywiste jak AM, mogą być niewypowiedziane

• stanowią one połączenie pomiędzy automatycznymi myślami a

kluczowymi przekonaniami. Są one zwykle wyrażane konstruktami
warunkowymi typu jeśli – to.

• przyswaja się je poprzez doświadczenie i obserwację. Są częścią

kultury, w jakiej wzrastaliśmy i zwykle przekazują je nam nasze
rodziny.

• zazwyczaj są przedmiotem pracy w późniejszych etapach pracy

terapeutycznej
Jak dotrzeć do przekonań
pośredniczących:

1. Można je rozpoznać w tabeli myśli automatycznych.

2. Poprzez podanie pierwszej części założenia. („Jeżeli ….to…..”)

3. Zapytanie pacjenta wprost o podstawę jego zachowań.

.
4. Metoda „strzałki w dół” - SONDOWANIE.

5. Szukanie powtarzających się motywów w myślach automatycznych.

6. Bywa, że wnioskujemy o nich na podstawie działań, np. pacjent zawsze

się spóźnia, nie robi zadań domowych
 Przekonania pośredniczące
Przyjmują różne formy:

a) Założenia: „Jeśli….wtedy…” lub Jeśli nie…wtedy…” np. „Jeśli

pozwolę komuś zbliżyć się do mnie (wtedy) zrani mnie i wykorzysta”

b) są to stwierdzenia „powinienem” „muszę” np. „Musze zawsze

wszystko kontrolować”, „Powinienem sobie ze wszystkim radzić”

c) Oceny wartości: np.. „to straszne popełniać błędy

Przekonania kluczowe/schematy
• Podstawowe przekonania o sobie i innych ludziach

• Są wnioskami na swój temat, opartymi na doświadczeniu (zwykle,

lecz niekoniecznie wczesnym). Do ich rozwoju przyczyniać może się
do nich szeroki zakres doświadczeń w tym zarówno obecność
negatywnych przeżyć jak i brak pozytywnych.

• Prowadzą do rozwoju zasad, założeń standardów lub wytycznych,

które muszą być przestrzegane, aby czuć się dobrze z samym sobą.

• Przyjmują formę globalnego stwierdzenia na temat siebie np.

„Jestem bezwartościowy”, innych ludzi „Ludzie są zagrażający” i
świata „Świat jest niebezpieczny”.
Negatywne/Dysfunkcjonalne Podstawowe
Przekonania
• Bezradność (bycie nieskutecznym - w wykonywaniu zadań,
samoobronie i/lub dorównywaniu innym)
• Brak miłości (posiadanie osobistych cech prowadzących do
niemożności zdobycia lub utrzymania miłości i intymności od innych)
• Bezwartościowość (bycie niemoralnym grzesznikiem lub
niebezpiecznym dla innych).

• Klienci mogą mieć przekonania w jednej, dwóch lub wszystkich trzech

z tych kategorii i mogą mieć więcej niż jedno przekonanie w danej
kategorii.
 Podstawowe Przekonania o Bezradności
• „Jestem nieskuteczny w wykonywaniu zadań.”
• „Jestem niekompetentny, nieskuteczny, bezradny, bezużyteczny i
potrzebujący; nie mogę sobie poradzić.”
• „Jestem nieskuteczny w ochronie siebie.”
• „Jestem bezsilny, słaby, wrażliwy, uwięziony, poza kontrolą i
prawdopodobnie zostanę zraniony.”
• „Jestem nieskuteczny w porównaniu z innymi.”
• „Jestem gorszy, nieudacznik, przegrany, wadliwy, bezużyteczny.”
• „Nie jestem wystarczająco dobry [pod względem osiągnięć]; nie
dorównuję.”
Podstawowe Przekonania o Niebyciu Godnym
Miłości
• Jestem niegodny miłości, niesympatyczny, niepożądany, nieatrakcyjny,
nudny, nieważny i niechciany.”

• „[Nie zostanę zaakceptowany ani kochany przez innych, ponieważ]

jestem inny, nudny, zły, wadliwy, nie wystarczająco dobry, nie mam nic
do zaoferowania i coś ze mną jest nie tak.”

• „Jestem skazany na odrzucenie, porzucenie i samotność.”

Kluczowe Przekonania o Bezwartościowości

• Jestem niemoralny, moralnie zły, grzesznik, bezwartościowy i

nieakceptowalny.”

• „Jestem niebezpieczny, toksyczny, szalony i zły.”

• „Nie zasługuję na życie.”

Myśli automatyczne mają zawsze sens, gdy
rozumiemy przekonania…
• Od dzieciństwa ludzie rozwijają pewne idee na temat siebie, innych
ludzi i świata wokół siebie. Ich najważniejsze lub podstawowe
przekonania to trwałe zrozumienie, tak fundamentalne i głębokie, że
często nawet sami ich nie artykułują. Osoby te traktują te idee jako
absolutne prawdy – po prostu takie, jakie są (Beck, 1987)

• Dobrze przystosowane jednostki zazwyczaj mają realistycznie

pozytywne przekonania. Ale wszyscy mamy ukryte negatywne
przekonania, które mogą zostać częściowo lub całkowicie aktywowane
w obecności związanych z nimi tematycznie podatności lub stresorów.
 Adaptacyjne Przekonania Kluczowe o
własnej kompetencji
• Jestem rozsądnie kompetentny, skuteczny, mam kontrolę, jestem sukcesem i
przydatny.”

• „Mogę w rozsądny sposób robić większość rzeczy, chronić siebie i dbać o siebie.”

• „Mam mocne i słabe strony [pod względem efektywności, produktywności,

osiągnięć].”

• „Mam względną wolność.”

• „W większości mierzę się z innymi ludźmi.”

Poszukiwanie przekonań

- metodą strzałki w dół

• Co to dla ciebie znaczyło?

• A gdyby to była prawda, to co by to mówiło o tobie?

• A gdyby… to co by to znaczyło?
Podstawowe Przekonania o Byciu Godnym
Miłości
• „Jestem rozsądnie godny miłości, sympatyczny, pożądany,
atrakcyjny, chciany ”
• „Jestem w porządku, a moje różnice nie osłabiają moich relacji.”
• „Jestem wystarczająco dobry [aby być kochanym przez innych].”
• „Nie zostanę prawdopodobnie porzucony lub odrzucony ani nie
zostanę sam.”

• Podstawowe Przekonania o Wartości

• „Jestem rozsądnie wartościowy, akceptowalny, moralny, dobry i
łagodny.”
 Pozytywne przekonania

• Należy zauważyć, że niektórzy klienci mają nadmiernie pozytywne

przekonania, zwłaszcza jeśli są maniakalni lub hipomaniakalni. Mogą
widzieć siebie, innych, świat i/lub przyszłość w nierealistycznie
pozytywnym świetle. Gdy te przekonania są dysfunkcyjne, mogą
potrzebować pomocy w bardziej realistycznym postrzeganiu swoich
doświadczeń, co jest kierunkiem negatywnym.
Proces identyfikowania
problemów
• Stworzenie z pacjentem listy problemów – główny
początkowy punkt sesji początkowej terapii.
„Proponuję abyśmy wspólnie popracowali nad listą
problemów, nad którymi chcesz pracować w terapii”
Często więcej niż 1 sesja, dodatkowo „praca własna
pacjenta”.

• Często dzieje się, że pacjenci relacjonują swoje

problemy na dużym poziomie ogółu … „Moje życie to
porażka..”,
 Określenie problemu
• Istotne w sformułowaniu problemu jest określenie
jego wpływu na funkcjonowanie pacjenta (rola
problemów na życie pacjenta)

• Ważne, by lista problemów była w miarę kompletna

– wpływa to na sformułowanie diagnozy i stanowi
punkt wyjścia do konceptualizacji

• Uwaga na problemy, których pacjent z różnych

powodów nie komunikuje…
Problemy, których pacjent nie zgłasza…
• Wstydzenie się swoich trudności

• Nie są w stanie przyznać, że np. alkohol wpływa na ich

postrzeganie

• Brak świadomości problemu

• Nie postrzeganie danego procesu jako problemu

Przekształcenie ogólnego
problemu w cel.
Przekształcenie w 1 lub kilka różnorodnych problemów
tego typu.

W szczególności terapeuta poznawczo – behawioralny

poszukuje problemów w zakresie nastroju, elementów
poznawczych i behawioralnych.
Przekształcenie ogólnego problemu w cel.
Może pomóc…
Pytanie się o konkretne sytuacje z życia, nie odnosić się do
uogólnień pacjenta.. „bo zwykle tak…”

W momentach, gdy coś się działo z nastrojem możemy zapytać się

„co w tym momencie przeszło Panu/Pani przez myśl?”, „Co
Pan/Pani poczuł/a?”. Niektóre osoby mogą mieć większą
dostępność do emocji niż myśli – w zależności od pacjenta – proces
może zając chwilę.

Częste podsumowania, odzwierciedlanie, klaryfikacja

 „Moje życie jest
pogmatwane”
P. Moje życie jest pogmatwane!
T: Co się đzieje? (Terapeuta szuka konkretnych trudności behawiorainych,
poznawczych i emocjonalnych)
P: Nic nie robię w pracy. Prawie nie bywam w biurze. Moja poczta po prostu
piętrzy sięw stosy, a ja nawet jej nie otwieram. (zachowanie)
T: Na czym polega twoja praca?
P: Jestem sprzedawcą- sprzedaję urządzenia medyczne. Lecz czasem myślę.
że choę zrmienić posadę- moja praca w ogóle teraz nie barctzo mnie cieszy.
(nastrój)
T: Rozumiem. Możesz powiedzieć więcej o tym, jak wygląda teraz twoja praca?
P: Cóż, Nie oddzwaniam. Mam stos różowych karteczek. Kilka z nich leży tam
od kilku tygodni. (zachowanie)
T: Czyli nie oddzwaniasz. A co z dzwonieniem do twoich klientów i upewnia-
niem się, że twoje zarmówienia są realizowane?
P: Wykonuję te rzeczy, które muszą być zrobione, które mają ostateczny
ternin. Ale nie robię rzeczy, które można odiożyć, jak zdobywanie nowych
„Moje życie jest pogmatwane”
klientów. Odkladam wszystko, co nie jest pilne, aż: zmieni się w sytuacje
przymusową. (zachowanie)
T: Więc załatwiane są niezbędne sprawy, ale wiele rzeczy odkładasz. bo nie
należą do pilnych.
P: Dokładnie.
T: Są jakieś inne problemy?
P: Moje życie towarzyskie to katastrofa.
T: Powiedz, co masz na myśli, mówiąc to. (Ponownie terapeuta szuka konkret-
nych myśli, zachowań i nastrojów.)
P: Hm, Dużo wolnego czasu spędzam sam w mieszkaniu oglądajac TV
i czując się podle. Sądzę, że powinienem próbować więcej wychodzić
z domu.
T: Tak, to prawdopodobnie dobry pomysł. Czy są jakieś inne problemy
w zakresie twego życia towarzyskiego?
P: Cóż, 3 razy w tygodniu jadam obiady z babcią. (zachowanie)
T: Powiedz więcejo tym.
P: Jest stara, a ja jestem jej jedynym krewnym w mieście. Chciałbym rzadziej
się z nią widywać, ale mam poczucie winy, że nie spędzamz nią czasu.
Jej mąż zmart, jeśli jej nie odwiedzę, będzie samotna i nieszczęśliwa.
(nastrój, treści poznawcze)
T: Coś jeszcze?
P: Hm, nie umawiam się na randki, prawdopodobnie dlatego, że trzymam się
związku z moją starą dziewczyną, która przed rokiem wyprowadzika się
z miasta. Spędzamz nią wakacje i jakoś uświadamiam sobie, że muszę
dać sobie z tym spokój. (zachowanie, treści poznawcze).
T: Jak sądzisz, dlaczego utrzymujesz ten związek? Kiedy myślisz o tym, by
pozwolić jej odejść, co przychodzi ci na myś?
P: Myślę: „Nigdy nie znajdę kogoś innego. Nikt mnie nie zechce". (treść
poznawcza).
Mocne strony
• Określone umiejętności (np. wiedza, muzyczne zdolności)
• Przekonania (Jeśli bardzo zależy mi na czymś, to mi się zawsze udaje)
• Hobby, pasja (ogrodnictwo, koszykówka, gry planszowe)
• Osobiste wartości (lojalność, miłość)
• Fizyczne lub psychiczne zdolności (inteligencja, wytrzymałość fizyczna, świetne
zdrowie)
• Duchowość (wiara w Boga, znaczące wartości)
• Emocjonalne zdolności (zdolność do samoukojenia, odraczania gratyfikacji)
• Mogą być ukryte (bardzo się zmagam z tym aby wyżywić i ubrać dzieci będąc na
rencie) – jakie to zdolności?
• Biorąc pod uwagę trudności - w jaki sposób i kiedy mogłaby Pani wykorzystać te
zdolności?
• Mogą zapobiegać gorszym konsekwencjom
Mocne strony
• T: Dotychczas rozmawialiśmy o twoich problemach. A z jakich
rzeczy jesteś dumny, sprawiają ci przyjemność?
• Dopytuj o to (wspierane odkrywanie)
• Wzmocnij co pacjent robi dobrze aby wzmocnić jego
elastyczniejsze reagowanie i poczucie własnej skuteczności
• Wprowadź mocne strony do konceptualizacji
• Rozważ z pacjentem w jaki sposób mocne strony mogą pomóc w
osiągnięciu zmiany
• Podtrzymuj nadzieję i możliwość zmiany
3 Filary konceptualizacji
Odpowiada na 3 podstawowe pytania:

1. Co stanowi problem, z którym pacjent się zgłasza na terapię?

2. Jak to się dzieje, że pacjent nie rozwiązał jeszcze problemu? W jaki sposób jest on podtrzymywany?
3. Dlaczego (w jaki sposób) doszło do powstania problemu?

Konceptualizacja poznawcza -------------------------→ Diagnoza kliniczna

Typowe Strategie Czynniki

Negatywne myśli automatyczne Behawioralne Podtrzymujące

1. Co?
Jeden z najbardziej istotnych problemów w TPB. Terapeuta dąży do szczegółowego określenia problemu
pacjenta upewniając się znaczenia terminów użytych przez pacjenta.

Cel: konkretyzacja problemu.

Sposób: lista problemów. Prośba o wybranie najbardziej typowych. Prośba o podanie konkretnego
wydarzenia z życia i opisanie go w ABC

Jakie masz najczęstrze problemy na tym poziomie?

SKARGA TO NIE PROBLEM.

Ważne pytania na tym poziomie:
• Związek po między zgłaszanym problemem pacjenta a szeroko
pojętym funkcjonowaniem pacjenta.

• Dlaczego jest to problemem dla pacjnta?

• Dlaczego w tym momencie pacjent się zgłosił, a nie np.

wcześniej? Określenie pozwala zidentyfikować poziom
wrażliwości pacjenta, natężenie problemu oraz przełomowej
sytuacji.
Częste problemy:
• Pacjent z „niejasnymi” celami. „Nie wiem…”

• Brak motywacji – pacjent „przysłany” na terapię

• Poziom funkcjonowania i zasoby pacjenta – zbyt duże deficyty

• Nasilenie problemów klinicznych np. depresji (brak postrzeganej nadziei), nasilenie zaburzenia osobowości

• Specyfika zaburzenia/problemu – np. uzależnienie

• Wcześniejsze doświadczenia terapeutyczne → bardzo ważne. Modalności bez pracy

• Najbardziej dolegliwy problem bywa, że nie jest tym, od którego pacjent chce zacząć pracę.

zorientowanej na problemie
Konsekwencje problemów

• Jaki jest wpływ problemu na życie? W jaki sposób zmieniło się ono pod
wpływem problemu?
• Jak zareagowały osoby najbliższe z otoczenia (przyjaciele, rodzinie,
lekarz, koledzy z pracy?)
• Jakie strategie radzenia sobie zostały wypróbowane? Na ile były one
skuteczne?
• Jakie leki lub inne substancje są przyjmowane by radzić sobie z
problemem?
• Pomocne strategie radzenia sobie?
• Co według pacjenta może pomóc?
 Pacjent X
• I. INFORMACJE OGÓLNE
• lat 27, pochodzi z Krakowa, pracuje jako planistka w dziale Logistyki w jednej ze znanej firm.
Wykształcenie wyższe/2kierunki. Ma młodsze rodzeństwo: brata (25l) i siostrę (22 lata). Mieszka
wspólnie z partnerką od trzech lat. Wyszedł za mąż ok. pół roku temu.
• PROBLEM ZGŁASZANY PRZY PRZYJĘCIU (w tym dokładny opis kliniczny objawów uzasadniających
postawienie danego rozpoznania) i OGÓLNA OCENA OBECNEGO FUNKCJONOWANIA PACJENTA
• Od połowy miesiąca, w nowej pracy pacjent zaczął mieć problemy z :
• - Koncentracją: przez co ma problem z podejmowaniem decyzji (w nowej pracy), przez co „odstaje od
reszty zespołu: „prostą rzecz potrafię robić 3 razy dłużej”.
• - Obniżenie nastroju
• Trudniej nawiązuje nowe relacje. „Muszę myśleć o czym mam mówić na porannej kawie”. Do objawów
somatycznych zgłaszanych przez X należą bóle głowy, brzucha oraz wzdęcia. Jako niechciane emocje
oraz zachowania pacjentka zgłasza: „lęk, brak energii, brak motywacji, niedokończanie czynności, brak
odczuwania przyjemności, „zobojętnienie”, „brak empatii”, „egoizm”.
Pacjent X
• Pacjent po mimo objawów depresyjnych pracuje, nie wypadła z „ról domowych”. W przeszłości
występowały myśli samobójcze, bez tendencji do realizacji. W chwili obecnej nie zgłasza myśli „S”.
Poprawnie zorientowany, zgłasza spowolnienie myślenia.

• „Momentami mam także wrażenie, że moje IQ spadło, czuję się bezwartościowy i głupi, nie mam
motywacji by starać się być lepszą osobą. Trudniej jest mi być produktywnym w pracy i osiągać
sukces, gdyż nie jestem tak „sprawny” w relacjach międzyludzkich jak kiedyś. Popadam ze
skrajności w skrajność – od bycia przemądrzałym do cichej myszki, która nie ma własnego zdania.
Tak X opisuje swój obecny stan. Po farmakoterapii czuł się dobrze. Nawrót depresji, który jest
powodem obecnego zgłoszenia wystąpił w momencie, w którym pacjent wspólnie z partnerką
planowali i organizowali ślub.
• Pacjentka również pracując, wzięł w swojej ocenie b. dużo obowiązków na głowę i od tego
momentu zaczął zauważać u siebie stopniowe pogarszanie się nastroju. Pacjent chcąc zapobiec
rozwinięciu się pełno obrazowej depresji, zgłosza się na terapię.
Typowe bieżące sytuacje problematyczne

- Spotkania z klientami.
- Stawianie granic współpracownikom
- Kłótnie z żoną
2. Jak to się dzieje, że pacjent nie rozwiązał jeszcze
problemu? W jaki sposób jest on podtrzymywany?
• Dynamiczny proces stawiania vs. weryfikowania hipotez odnośnie
problemu pacjenta (powstawania, czynników podtrzymujących).

• Koncentruje się na konkretnej sytuacji związanej z problemem.

• Tworzenie „kajzerek”, kół zależności, błędnych kół wspólnie z

pacjentem.

• POWSTRZYMUJEMY SIĘ OD SUGEROWANIA,

INTERPRETOWANIA.
ABC Problemu X

• Spotkanie z klientem →„na pewno nie przedłużą mi umowy, bo nic nie wnoszę”
→ Emocja: zdenerwowana 60%, Zachowanie: rozmawiam b. niepewnie.

• Mail od kolegi z zapytaniem czemu nie byłem na próbie z okazji Św. Łucji → „znowu

coś zawaliłem” --> emocja: wstyd 80%, żal 50%

• Wjeżdżam w korek → „tylko mi się zawsze zdarza coś złego” → emocja :smutek 50%,
złość 70%
ISTOTNE DANE Z DZIECIŃSTWA

• - Nadwaga w dzieciństwie. - Zapomnienie wierszyka podczas

olimpiady.

• - Koncentracja na pracy, nauce i „sukcesie” rodziców. - koncentracja na sukcesie.

• - Rezygnacja mamy z pracy na rzecz dzieci.

• - Traktowanie osiągnięć pacjenta jako coś normalnego

• - Pomijanie emocji pacjenta

Przekonania
• Przekonania o sobie:
• - Jestem nieudacznikiem/bezwartościowy
• - Jestem nieważny
•
• O ludziach:
• - Są lepsi ode mnie.
• - Ludzie są zagrażający.
• - Ludzie są mściwi.
• - Potrzeby innych są ważniejsze.

• O świecie:
• - Świat jest okrutny.
• - Świat jest bezwzględny.
• - Świat jest „polem wojny”.
Przekonania pośredniczące/zasady
Przekonania pośredniczące (np. ;Jeśli odniosę porażkę jestem nikim”):
• Jeżeli popełnię błąd, będzie to oznaczało, że jestem nieudacznikiem.
• Jeżeli stracę pracę, będzie to oznaczało, że jestem nieudacznikiem.
• Jeżeli nie odniosę sukcesu to będzie to oznaczało, że jestem nieudacznikiem.
• Jeżeli okażę słabość to inni to wykorzystają.
Zasady rządzące życiem (różne „muszę” i „powinienem” w odniesieniu do siebie i innych):
• - Muszę zawsze dawać sobie radę.
• - Nie mogę popełniać błędów.
• - Muszę odnosić sukcesy.
• - Muszę być najlepsza.
• - Tylko mnie się przytrafiają złe rzeczy.
• - Muszę być produktywna.
• - Popełnianie błędów jest straszne.
• - Na miłość trzeba zasłużyć
Jak to się dzieje, że pacjent nie rozwiązał jeszcze
problemu? W jaki sposób jest on podtrzymywany?
• Terapeuta zadaje pytania, korzysta z technik klaryfikacji, zgodnie z
zasadami dialogu sokratejskiego – zbiera informacje i zapisuje
wspólnie z pacjentem, tworząc ABC, zapisując problem pacjenta
zgodnie z duchem modelu poznawczego.

• Podsumowuje wypowiedzi pacjenta.

• Używanie słów pacjenta – b. ważne

3. Dlaczego (w jaki sposób) doszło do powstania
problemu?
• Umiejętność identyfikowania utrwalonych mechanizmów
poznawczych (przekonania kluczowe, schematy, zasady) i strategii
behawioralnych – b. ważna umiejętność.

• Proces konceptualizacji opiera się na ukierunkowanym zbieraniu

informacji.

• Koncentracja na problemie – „czy dana sytuacja od dawna jest

problemem”?
 Interakcje wydarzeń życiowych i „czułych punktów” w systemie poznawczym pacjenta:

• Pacjent pamięta, że najczęściej spędzał z mamą czas podczas odrabiania lekcji. W przedszkolu
jako pierwszy zaczął pisać i czytać, czytając innym dzieciom podczas zajęć w przedszkolu.
Prezentowany przez rodziców „etos pracy” stał się osią wartości, jakie nam przekazali.” W
rozumieniu rodziców koncentracja na nauce i pracy, oznaczały również odnoszenie sukcesów.
Pacjent przejął tą „osiową wartość” prezentowaną przez rodziców i również zaczęł koncentrować
się na nauce, pracy i ocenach jako „mierze” osiąganego sukcesu…

• Pacjent wykształcił swoiste i sztywne zasady rządzące życiem: „nie mogę popełniać błędów”,
„muszę odnosić sukcesy”, „muszę dawać sobie radę”, „muszę być produktywny”, „muszę być
najlepszy”. Powyższe zasady widoczne były w wyborach życiowych pacjenta na poziomie wyboru
grupy rówieśniczej w szkole - osób dobrze uczących się, które „podnoszą poprzeczkę” w klasie,
hobby, w postaci należenia do grupy harcerskiej, w której zajmował zawsze wysoką pozycję –
lidera. „Niemal każdy weekend spędzałem na rajdzie lub innej aktywności, jaką organizowałem
Zbieranie informacji
• Czy były jakieś wydarzenia, doświadczenia w dzieciństwie, które mogły
mieć wpływ, związek z obecnym funkcjonowaniem?

• Co mogło wpłynąć na ukształtowanie się takiej wizji siebie, innych,

zasad…”?

• Uzyskanie informacji na temat biologicznego podłoża problemu:

uwarunkowania temperamentalne, przebyte choroby somatyczne,
urazy, zaburzenia psychiczne w rodzinie.

• Czy to o czym mówimy, wyjaśnia co się dzieje z pacjentem obecnie?

Podsumowując: konceptualizacja obejmuje:
• Opis problemu: w ujęciu ilościowym (jak często, od kiedy), wpływ objawów na
funkcjonowanie i powód zgłoszenia na terapię w danym momencie. Diagnoza nozologiczna

• Uwarunkowania problemu: przekonania, myśli, emocje, i zachowania wyjaśniające

występowanie problemu w określonych sytuacjach. ABC poznawcze/behawioralne.

• Mechanizmy podtrzymujące problem: procesy uniemożliwiające samoistne jego

rozwiązanie (utrwalone sposoby myślenia, regulacji emocji, zachowania)

• Rola okoliczności wyzwalających lub przyspieszających pojawienie się problemu

(dekompensację) w kontekście zmiennych psychologicznych (np. jeżeli depresję poprzedziła
sytuacja X, ważne jakie znaczenie nadał pacjent czynnikowi X.

• Psychologiczne czynniki podatności i odporności – 1 poz. Konceptualizacji, oraz te

czynniki ujęte w profilu rozwojowym.
KONCEPTUALIZACJA OPARTA Na MODELU POZNAWCZYM
SFORMUŁOWANIE PROBLEMU KLIENTA
WCZESNE DOŚWIADCZENIA
Wydarzenia, ważne związki w życiu, warunki życia

PODSTAWOWE PRZEKONANIA
Stwierdzenia absolutne
Ja jestem…, Inni są…, Świat/życie jest…

DYSFUNKCYJNE ZAŁOŻENIA
Zasady, recepty na życie, „przepis na życie”, wymagania wobec siebie, innych
Jeśli… to…, powinnam, muszę, stwierdzenia oceniające

WYDARZENIA KRYTYCZNE
Powodują uaktywnienie przekonań

NEGATYWNE AUTOMATYCZNE PRZEKONANIA

Myśli, obrazy, znaczenia

INNE ASPEKTY FUNKCJONOWANIA

Emocje, zachowanie, objawy fizjologiczne
KONCEPTUALIZACJA OPARTA O MODEL POZNAWCZY
SFORMUŁOWANIE PROBLEMU KLIENTA

WCZESNE DOŚWIADCZENIA

PODSTAWOWE PRZEKONANIA

DYSFUNKCYJNE ZAŁOŻENIA

WYDARZENIA KRYTYCZNE

Myśli

Fizjologia Uczucia

Zachowania zabezpieczające
BIBLIOGRAFIA

• Ch.Padesky, D. Greenberger Umysł ponad nastrojem, WUJ,

Kraków 2004
• A. Popiel, E. Pragłowska Psychoterapia poznawczo-behawioralna.
Teoria i praktyka, PWN, Warszawa 2023
• J. Beck Cognitive Behavior Therapy, Third Edition: Basics and
Beyond, 2020
• J. B. Persons Podejście Oparte Na Sformułowaniu Przypadku,
Alliance Press, 2007
 • Kurs „na żądanie” w Akademii CBT Lazurowa – będzie kursem
INTERAKTYWNYM – z przykładami, filmami nagranymi z pacjentem,
materiałami do czytania, narzędziami do tworzenia konceptualizacji,
prowadzenia wywiadu diagnostycznego. Podczas szkolenia będzie „na żywo
tworzona” konceptualizacja. Będziesz mieć możliwość stworzenia
konceptualizacji „wirtualnego pacjenta”, odegrane zachowania, które będziesz
mógł/mogła opisać. Będziemy zwiększać umiejętności w wykorzystywaniu
technik poznawczych.. Kurs będzie aktualizowany, połączony ze spotkaniem
„na żywo”

Dziękuję za
uwagę!
• Osoby, które zakupią w przedsprzedaży otrzymają stałą zniżkę na kolejne kursy
Akademii CBT Lazurowa!

• Planowany termin startu: 10 lipiec 2024

• Cena w przedsprzedaży o blisko 50% taniej – dla ograniczonej ilości osób.
• W razie niewystartowania kursu, lub kiedy nie spodoba się – zwrot do 14 dni

• Przedsprzedaż pod LINKIEM

 Podcast

• YT, Spotify, Apple Podcasts…

• Stefan G. Hofmann, Edna B. Foa,
Prof. Paul Gilbert…

• Youtube
• Spotify
• Apple Podcasts
Akademia CBT Lazurowa
Szkolenia video z międzynarodowymi autorytetami!
George Lockwood „Pozytywne Schematy: Czym są i jak je
rozwijać?” Szkolenie ze współtwórcą Terapii Schematów

• Jeff Conway „Kluczowa Moc Relacji Terapeutycznej w Terapii

Schematu”

• Tobyn Bell i Matthew Pugh – „Zaklinacz krzeseł:

Doświadczeniowa Moc Pracy z Krzesłami w Terapii”