4/18/23

MỤC TIÊU HỌC TẬP

THUỐC 1. Trình bày được phân loại, tác dụng, cơ

chế tác dụng, tác dụng không mong
ĐIỀU TRỊ muốn và áp dụng điều trị của insulin và
dẫn xuất sulfonylure
ĐÁI THÁO
2. Nêu được cơ chế tác dụng, tác dụng
ĐƯỜNG không mong muốn và áp dụng điều trị
của metformin, thuốc ức chế DPP-4 và
thuốc ức chế SGLT2

TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

RLCH do nhiều nguyên nhân The image part with relationship ID rId8 was not found in the file. ĐTĐ typ 1
khác nhau gây nên

ĐTĐ typ 2
Thiếu insulin tuyệt đối hoặc tương
đối có kèm hoặc không kèm theo
kháng insulin ở các mức độ khác Phân loại
nhau
ĐTĐ thai kỳ

Tăng đường máu mạn tính

cùng với RLCH carbohydrat, ĐTĐ nguyên nhân
lipid, protid khác

1
 4/18/23

TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Test HbA1C Test Fructosamin

Gắn Glucose Hb trong hồng cầu Protein huyết thanh

Đường huyết lúc đói ≥ 126 mg/dL
A1C ≥ 6,5% Đánh giá nồng độ 120 ngày
(7,0 mmol/L) 14-21 ngày
G máu Sớm nhất 4 tuần
4-6%
Giá trị BT 2,4-3,4 mmol/L
TIÊU CHUẨN Tiền ĐTĐ: 5,7-6,4%

CHẨN ĐOÁN Có giá trị Hữu ích hơn test HbA1c trong:
- Chẩn đoán - Đánh giá hiệu quả điều trtrị
Đường huyết 2 giờ ≥ 200 mg/dL Có các triệu chứng điển hình của - Theo dõi trong thời gian ngắn
(11,1 mmol/L) trong nghiệm pháp ĐTĐ, và đường huyết ngẫu nhiên ≥ Áp dụng lâm sàng - Dự đoán nguy cơ biến - ĐTĐ thai kì
dung nạp glucose theo đường uống 200 mg/dL (11,1 mmol/L) chứng - Tuổi thọ HC giảm
- HC bất thường
· duj choDok

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Chỉ số Mục tiêu
Kiểm soát đường huyết
A1C (mục tiêu chủ yếu) < 7%
Đường huyết mao mạch trước ăn 3,9–7,2 mmol/L (70–130 mg/dL)
Đỉnh đường huyết mao mạch sau ăn <10,0 mmol/L (<180 mg/dL)
Cân nặng

Huyết áp < 130/80 mmHg

Lipid
LDL (lipoprotein tỷ trọng thấp) <2.6 mmol/L (100 mg/dL)
HDL (lipoprotein tỷ trọng cao) >1 mmol/L (40 mg/dL) ở nam;
>1.3 mmol/L (50 mg/dL) ở nữ
Triglycerid <1.7 mmol/L (150 mg/dL)

2
 4/18/23

TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ Thức ăn Alpha

glucosidase :
they phan tis bot
Không dùng
vir che Tugan
Phòng biến MỤC TIÊU thuốc Dùng thuốc - DPP IV
Ruột Incretin: GLP1 (dipeptidyl
chứng cấp ĐIỀU TRỊ (glucagon like peptid 1) peptidase IV)
và mạn tính
Giáo dục ganus receptor try, mos
Kiểm soát
được
Giảm bớt
triệu chứng
bệnh nhân Insulin
Glucose máu
nohoat hoc A
- AMP > CAMP
+
memmarmifGloletreceptor
Điều chỉnh Insulin
theymore
-

đường máu bệnh

chế độ ăn
Các thuốc 14 m ke Ca insulin
= qp
điều trị
Luyện tập ĐTĐ khác Thận
SGLT2
(sodium glucose co-transporter 2)

tai haj's the

TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Sự giải phóng insulin của tế bào beta đảo tuỵ

Thức ăn Alpha Kênh K+ nhạy cảm ATP

> tog if d
Pretti
Ức chế alpha glucosidase -
glucosidase

Ruột Incretin: GLP1

(glucagon like peptid 1)
-
DPP IV
(dipeptidyl
peptidase IV)
Kênh Ca
=> afte
mot
+

Glucose máu
Insulin
Insulin
Kích thích tiết insulin: sulfonylure, (-) DPPIV &
interlin
Tăng nhạy cảm insulin: metformin

Cutting Giải phóng

-
> hom
Thận insulin
SGLT2 Ức chế SGLT2
Vo
↓
# CTB tag 90 %

3
 4/18/23

I. Insulin
Phân loại GLUT
1. Nguồn gốc

Insulin người

Được tổng hợp bằng phương pháp tái tổ hợp DNA

Insulin analog
Được tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp DNA, nhưng có thay đổi cấu trúc bằng cách
thay thế một vài acid amin hoặc gắn thêm chuỗi polypeptid để thay đổi dược tính

I. Insulin
hosthu
Loại insulin T xuất hiện tác Đỉnh T kéo dài Dạng Nguồn gốc pH
I. Insulin
dụng (giờ) (giờ) bào chế
2. Phân loại
tác dụng

Insulin tác dung nhanh

-Insulin Lispro Dung

< 0,25 0,5-1,5 3-5h Analog 7-7,8
-Insulin Aspart dịch

-Insulin Glulisin

Insulin tác dung ngắn Dung Human 7-7,8

0,5-1h 2-3 5-8h
Insulin Regular dịch

Insulin tác dung Trung gian Hỗn Human

1-2h 6-10 10-15h
NPH dịch 7

Insulin tác dung dài

-Insulin glargin, - 12-20h Dung 4

1-4h Analog
-Insulin determir 12-24h dịch 7-8
-Insulin degludec 24-42h 7-8

insulin Stil cap al !

insulin .
) TM
TS lai boo die
,
chi rais
las She the
~

PH Es
4
 4/18/23

Insulin regular Insulin Degludec

Acid hexadecanedioic

I. Insulin 3. Cơ chế tác dụng I. Insulin

INSULIN HỖN HỢP (Premixed insulins) Glucose

Insulin
Insulin
receptor

Dạng phối hợp Tỷ lệ phối hợp Bản chất

GLUT 4 (glucose
NPL/lispro 75/25, 50/50 Analog transpoter)

NPA/aspart 70/30 Analog

Phosphatodyl inositol 3 kinase Tyrosine kinase
NPH/regular 70/30 Human
MAPK

Degludec/aspart 70/30 Analog

NPL – neutral protamine lispro
NPA – neutral protamine aspart

NIC
agai
vol

5
 4/18/23

4. Tác dụng
Gan
- Ức chế huỷ glycogen
- Ức chế tổng hợp glucose
từ acid amin
- Tăng tổng hợp glycogen
- Tăng tổng hợp Triglycerid
I. Insulin * I. Insulin
5. Chỉ định 6. Chống chỉ định
Cơ Mỡ
- ĐTĐ typ 1 - Quá mẫn
- Tăng tổng hợp protein Tăng dự trữ
- ĐTĐ typ 2 khi chế độ ăn uống
+ Tăng vận chuyển acid amin triglycerid
liên tục kết hợp với metformin
+ Tăng tổng hợp protein
- Tăng tổng hợp glycogen không đáp ứng đầy đủ
- ĐTĐ sau khi cắt tuỵ
- ĐTĐ PNCT

- Hôn mê ĐTĐ

I. Insulin I. Insulin
8. Chế phẩm
7. Tác dụng không mong muốn
- Tiêm dưới da
- Khá an toàn, dung nạp tốt
- Tiêm bắp
- Loạn dưỡng mỡ tại vị trí tiêm :
team ,
ho
- Tiêm tĩnh mạch
↑
- Dị ứng - Hít (Exubera, Afrezza)

- Tăng cân 9. Liều lượng

- Tụt glucose máu - 0,2-0,5 IU/kg/ngày

6
 4/18/23

I. Insulin I. Insulin
Liệu pháp insulin tích cực
(Intensive Insulin Therapy)
Bút tiêm
= cân nặng (pound)/4
Σ liều insulin/ngày
= 0,55 x cân nặng (kg)
Thiết bị truyền
Tiêm dưới da
liên tục Kiểm soát lượng đường trong máu ở trạng thái
40-50% Σ liều insulin = nhịn ăn và ban đêm
Tiêm/truyền tĩnh Bơm kim tiêm vô Insulin nền Insulin tác dụng kéo dài, hoặc insulin tác dụng
mạch khuẩn nhanh nếu BN dùng truyền liên tục dưới da
Đường dùng
insulin Insulin bolus = lượng insulin cần thiết để kiểm
Hít soát đường dao động theo bữa ăn + giảm mức
50-60% Σ liều insulin =
đường huyết cao trước bữa ăn (liều điều
Insulin bolus
chỉnh)
Hấp thu tại Insulin tác dụng nhanh
khoang miệng

I. Insulin I. Insulin
• Thay đổi vị trí tiêm thường
• Biến chứng của liệu pháp insulin
xuyên
• Tụt đường huyết
• Khoảng cách giữa 2 mũi
• Phản ứng miễn dịch của liệu pháp insulin
tiêm cách nhau tối thiểu 3
• Dị ứng insulin
cm
• Kháng insulin miễn dịch
• Khoảng cách giữa các mũi • Kích ứng tại vị trí tiêm
tiêm đến rốn tối thiểu 3 cm
• Loạn dưỡng mỡ tại vị trí tiêm
VỊ TRÍ TIÊM INSULIN
• Tăng cân

7
 4/18/23

II. Thuốc làm tăng nhạy cảm insulin II. Thuốc làm tăng nhạy cảm insulin
Metformin
1. Cơ chế tác dụng

- Tăng nhạy cảm của tế bào đích với insulin

- Chỉ có tác dụng khi có mặt insulin nội sinh

- Ngoài ra: tăng dung nạp glucose, tăng tổng hợp glucose ở gan, giảm
hấp thu glucose ở ruột

2. Ưu điểm

- Hạ glucose máu, không gây tụt đường huyết

- Giảm HbA1c 3% which I' cast

- Không gây tăng cân

II. Thuốc làm tăng nhạy cảm insulin

II. Thuốc làm tăng nhạy cảm insulin
3. Dược động học
4. Chỉ định 5. Chống chỉ định
• Đường uống, hấp thu chủ yếu ở ruột non
- ĐTĐ typ 2 - Dị ứng
• Không gắn với protein, không bị chuyển hoá qua
- HC buồng trứng đa - ĐTĐ typ 1
gan
nang - PNCT, PNCCB
• Bài tiết qua nước tiểu dạng không đổi

• t/2: 1,5 – 4,5h, thời gian tác dụng 6 – 8h

8
 qua'
4/18/23
his
Ai mas I
j

II. Thuốc làm tăng nhạy cảm insulin III. Thuốc làm tăng tiết insulin
1. Sulfonylure
6. Tác dung không mong muốn 1.1. Thế hệ
- Tăng acid lactic + TH1: cường độ tác dụng yếu, nhiều tác dung phụ
+ TH2: cường độ tác dung dài, ít tác dụng phụ hơn
- Rối loạn tiêu hoá venhotagdan
-ven
(buồn nôn, ỉa chảy, đau bụng)
Thế hệ Thuốc Biệt dược Thời gian tác dụng

Phos keo dar Clopropamid MELDIAN > 48h

- Thiếu vitamin B12(dùng kéo dài) I
- -
Tolbutamid ORABET 6-12H
- Dị ứng
Gliclazid DIAMICRON 24h

Glimepirid AMARYL 24
+ kem T II
Glyburid BIABETA 16-24h

Glipizid GLUCOTROL 12-18H

Thro tot : ene

·vgiognhaunne
ailyen est mal
-

, mal s mal
ai lis ~

I
S

ag d. :
the hien to
III. Thuốc làm tăng tiết insulin III. Thuốc làm tăng tiết insulin
1.2. Cơ chế tác dụng 1.3. Tác dụng

Sự nhạy cảm - Hạ glucose máu

insulin - Giảm HbA1c 1,0-1,25%
g
R 1.4. TDKMM

Glucagon - Tụt glucose máu

Tác dụng insulinase
+ Kháng thể kháng
- Tăng cân
insulin - Dị ứng, RLTH, buồn nôn, nôn, đau đầu

- Tan máu, thoái hoá BC hạt

9
 4/18/23

III. Thuốc làm tăng tiết insulin III. Thuốc làm tăng tiết insulin
1.6. Chống chỉ định
1.5. Chỉ định
qCCĐ tuyệt đối:
• ĐTĐ typ 2 (khi tuỵ còn khả năng tiết insulin) ở người lớn, • Bệnh nhân thiếu hụt insulin
• Suy thận/suy gan quá nặng
khi chế độ ăn, luyện tập và giảm cân đơn thuần không đủ
• Rối loạn chuyển hoá porphyrin ở gan
để kiểm soát đường huyết; phối hợp với metformin hoặc
• Quá mẫn với thuốc hoặc các thuốc sulfamid khác
đơn trị liệu nếu metformin có CCĐ. • PNCT và PNCCB
qCCĐ tương đối (thận trọng):
• ĐTĐ typ 2 có béo phì hoặc đề kháng insulin khi sử dụng
• Uống rượu, suy dinh dưỡng, thiếu ăn, ăn uống không đều, hoạt
metformin không mang lại hiệu quả/dung nạp kém/CCĐ với động thể lực cường độ cao
metformin. • Sốt, nhiễm trùng, chấn thương, sau phẫu thuật
• Người bệnh cao tuổi, thể trạng suy yếu, BN suy thượng thận, tuyến
yên hoặc rối loạn chức năng tuyến giáp

III. Thuốc làm tăng tiết insulin

2. Thuốc có cấu trúc tương tự incretin coche III. Thuốc làm tăng tiết insulin
2. Thuốc có cấu trúc tương tự incretin
(Glucagon like peptid 1 (GLP1) agonist) (Glucagon like peptid 1 (GLP1) agonist)
- Các thuốc: exenetid, liraglutid, albiglutid, dulaglutide, - CĐ: ĐTĐ typ 2
lixisenatid: tiêm dưới da
- CCĐ:
Semaglutid: tiêm dưới da, dạng uống
• ĐTĐ typ 1, ĐTĐ nhiễm toan ceton, (tiền) hôn mê ĐTĐ
- ADRs:
• Suy thận
• Tụt glucose máu (khi kết hợp thuốc kích thích tiết insulin khác)
• Tiền sử viêm tuỵ
• Phản ứng tại vị trí tiêm (tiêm dưới da)
• RLTH: nôn, buồn nôn • Không dung trên người có tiền sử bản thân hoặc gia đình
có ung thư nang giáp
• Tăng nguy cơ viêm tuỵ, tổn thương thận

10
 4/18/23

III. Thuốc làm tăng tiết insulin III. Thuốc làm tăng tiết insulin
3. Thuốc ức chế DPP-IV (dipeptidylpeptidase IV) 3. Thuốc ức chế DPP-IV (dipeptidylpeptidase IV)

qCơ chế: Ức chế DPPIV -> tăng nồng độ GLP1 qADRs:

qƯu điểm: üTăng nguy cơ nhiễm khuẩn hô hấp trên

üHạ glucose máu üĐau đầu, chóng mặt

üÍt gây tụt glucose máu üRLTH: nôn, buồn nôn

üGiảm HbA1c từ 1-1.5% üTụt glucose máu

üKhông gây tăng cân üĐau khớp

q Saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin, linagliptin üDị ứng

III. Thuốc làm tăng tiết insulin IV. Thuốc ức chế alpha glucosidase
Acarbose (Glucobay)
3. Thuốc ức chế DPP-IV (dipeptidylpeptidase IV)
1. Cơ chế: Ức chế alpha glucosidase ở bàn chải niêm mạc ruột non
qCĐ:ĐTĐ typ 2 2. Tác dụng:
qCCĐ:
- Giảm đường huyết sau ăn
üĐTĐ typ 1 - Giảm HbA1c 0,5%
üSuy thận - Ít ảnh hưởng đến cân nặng
üTiền sử viêm tuỵ - Ít gây tụt glucose máu
üDừng thuốc nếu BN có biểu hiện viêm gan 3. TDKMM: Rối loạn tiêu hoá, tăng nhẹ transaminase gan, dị ứng.

4. CĐ: ĐTĐ typ 2

5. CCĐ: Suy thận độ 4, Dị ứng, xơ gan, PNCT và PNCCB

11
 4/18/23

V. Thuốc ức chế SGLT2 V. Thuốc ức chế SGLT2

Canagliflozin, dapagliflozin, empaglifozin, ipragliflozin
Hầu hết glucose
Giảm THT glucose

SGLT2 inhib
↑
GRTHmon
SGLT2

n
tái hấp thu bởi
SGLT2 (90%)
Hett

Proximal tubule

Og
Ống lượn gần SGLT2 inhibitor

SGLT2 SGLT2
Glucose còn lại Lọc glucose
Glucose Glucose
Không còn
lon
được THT bởi Tăng glucose niệu
SGLT1(10%) glucose trong
& (~70g/ngày, tương
Lọc glucose nước tiểu đương 280kcal/ngày)

gan
SGLT, sodium -glucose co-transporter.
1. W right EM . Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10–18; 2. Lee YJ, et al. Kidney Int Suppl 2007;106:S27–35; 3. Hum m el CS, et al. Am J Physiol Cell Physiol 2011;300:C14–21. 4
*Increases urinary volum e by only ~1 additional void/day (~375 m L/day) in a 12-week study of healthy subjects and patients with Type 2 diabetes.
1. W right EM . Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10–18; 2. Lee YJ, et al. Kidney Int Suppl 2007;106:S27–35; 3. Hum m el CS, et al. Am J Physiol Cell Physiol 2011;300:C14–21; 4. FORXIGA ®.
Sum m ary of product characteristics. Bristol-M yers Squibb/AstraZeneca EEIG, 2012.
45 46

V. Thuốc ức chế chọn lọc SGLT2 V. Thuốc ức chế chọn lọc SGLT2
q Hiệu quả:
Ưu điểm Nhược điểm
• Giảm HbA1c 0,7-1%
1 lần/ngày Đa niệu • Hạ đường huyết
• Giảm cân 2-4 kg
Giảm cả FPG và PPG Mất nước/ Hạ HA CHai66 he • Nguy cơ tụt đường huyết thấp
• Hạ huyết áp 2-4 mmHg
Giảm A1C ≥ 0,8% Rối loạn điện giải (hiếm) q CĐ: ĐTĐ typ 2
q CCĐ:
Đơn trị hoặc thuốc phối hợp ĐTĐ khác NKTN/NK sinh dục • Quá mẫn
• Suy thận (eGFR < 45 ml/phút/1,73m2)
Không phụ thuộc tiết INS hoặc kháng INS Rối loan mỡ máu
q ADR:
• Đa niệu => mất nước/hạ HA, rối loạn điện giải
Giảm cân Yêu cầu chức năng thận bình thường
• Nhiễm khuẩn tiết niệu, sinh dục, viêm thận bể thận, suy thận
• RLTH (ít)

Tugo
Nguy cơ hạ đường huyết thấp Hiệu quả kéo dài (> 2 năm), chưa rõ
• Ung thư bàng quang, ung thư vú
Ít TD phụ trên tiêu hoá TD khác: K bàng quang, K vú

gra
12
4/18/23

13