Nomor : _____________________ PU )

W1 Ka ) *)
Pr )

LAPORAN KEGIATAN LUAR BIASA / WABAH

(dilaporkan dalam 24 jam)

Pada tanggal/bln/th : ………………………………………………………………………………………………………

di Desa/Kelurahan : ………………………………………………………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………………………………………………………
Kab /Kota : ………………………………………………………………………………………………………
Provinsi : ………………………………………………………………………………………………………
Telah terjadi sejumlah :
dan sejumlah : ……………………………………………………………………..Penderita
tersangka penyakit : ……………………………………………………………………..Kematian

DIARE [ ] CAMPAK [ ] TET NEO [ ] HEPATITIS [ ] RABIES [ ]

KHOLERA [ ] DIPTERI [ ] POLIO / AFP [ ] ENCEPHALITIS[ ] PES / ANTHRAX* [ ]
DHF [ ] PERTUSIS [ ] MALARIA [ ] MENINGITIS [ ] KERACUNAN [ ]
DSS [ ] TETANUS [ ] FRAMBUSIA [ ] TYPHUS ABD [ ] …………………. [ ]

Dengan gejala-gejala :

Muntah-muntah [ ] panas [ ] Icterus [ ]

Berak-berak [ ] batuk [ ] mulut sukar
Menggigil [ ] pilek [ ] dibuka [ ]
Turgor jelek [ ] pusing [ ] bercak putih
Kaku kuduk [ ] kesadaran pada pharinx [ ]
Sakit perut [ ] menurun [ ] meringkil pd lipatan
Hidro - phoby [ ] pingsan [ ] paha/ketiak [ ]
Kejang -kejang [ ] bercak merah pendarahan [ ]
Shock [ ] di kulit [ ] …………………. [ ]
Batuk beruntun [ ] lumpuh [ ] …………………. [ ]

Tindakan yang telah dilakukan :

………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

Laporan W1 ini harus disusul segera dengan : …………………………………………

1. Hasil penyelidikan epidemiologi dan …………………………………………
Rencana penanggulangan …………………………………………
2. Laporan akhir hasil penyelidikan
dan penanggulangan

Catatan :
1. *) Coret yang tidak perlu
2. Satu lembar formulir ini dapat melaporkan satu jenis KLB
3. Bila desa/kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi yang ( ……………………………………)
terjangkit lebih dari satu maka rincian P/M masing-masing
ditulis dibalik formulir ini.