Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP 1.

2 Lampiran B-1

LAMPIRAN B-1

TUNTUTAN ELAUN PERTUKARAN KE LUAR STESEN

(KECUALI BAGI SINGAPURA, SELATAN

THAILAND, BRUNEI DARUSSALAM DAN KALIMANTAN)

MAKLUMAT PEGAWAI YANG

MEMOHON
Nama (Huruf Besar) : MOHD IHSANUDDIN BIN ABDUL JALIL
No. Kad Pengenalan : 920412-06-5305

Gred/Kategori/[Kumpulan(**)]/Pangkat Jawatan : PPP DG 41

Gaji : RM 3572.94 Taraf Perkahwinan : Belum/Sudah(*)

Pendapatan Berkahwin/lain-lain (Sebutkan) :
Elaun-elaun : RM 1150.00
(RM)
Jumlah : RM 4722.94 BERKAHWIN
MAKLUMAT ISTERI/SUAMI PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) : NURUL NADIAH BINTI ABU BAKAR

No. Kad Pengenalan : 890725-02-5430

Gred/Kategori/[Kumpulan(**)]/Pangkat Jawatan :

Gaji :
Nama dan Alamat Kementerian/
Pendapatan Jabatan/Agensi/Majikan (Swasta) :
Elaun-elaun :
(RM)
Jumlah :

MAKLUMAT TANGGUNGAN

Bilangan : __1 orang (anak-anak serta seorang orang gaji) dan maklumatnya adalah seperti berikut:

Umur No. K.P. atau

Nama
(Tahun) Sijil Kelahiran

MARYAM NURNAYLA BINTI MOHD IHSANUDDIN 1 201225-02-0100

M.S. 1/
 Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP 1.2 Lampiran B-

MAKLUMAT PERTUKARAN

Tarikh kuatkuasa pertukaran : 03 JANUARI 2022 Tarikh melaksanakan pertukaran : 03 JANUARI 2022

Nama dan Alamat Pejabat Lama : Nama dan Alamat Pejabat Baru :
SJKC KUO KUANG, BATU 8 1/2 JALAN SKUDAI, SK BATU TIGA, JALAN GAMBANG,
81300 JOHOR BAHRU JOHOR 25150 KUANTAN PAHANG
Jarak antara pejabat lama dengan pejabat baru : km.

Alamat Rumah Lama : Alamat Rumah Baru :

NO 12, JALAN LAMAN SETIA 2/16, NO 10, LORONG INDERA SEMPURNA 2/2,
TAMAN LAMAN SETIA, PERUMAHAN INDERA SEMPURNA 2, 26060
81550 GELANG PATAH JOHOR. KUANTAN PAHANG

MAKLUMAT
TUNTUTAN

Unsur Bayaran Tetap :

(1) Elaun Makan :

Sebelum : RM 60 x 3 orang x 3 hari : RM 540

Selepas : RM 60 x 3 orang x 5 hari : RM 900

Jumlah: RM 1440.00
(2) Pemberian Pindahan : (Kadar Bujang/Keluarga(*) RM 800.00

Unsur Bayaran Berubah :

(3) Bayaran Sewa Hotel (termasuk Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan) [Resit ]
sebelum : RM x orang x 3 hari : RM

selepas : RM x orang x 5 hari : RM

Jumlah : RM
atau Elaun Lojing (Bagi pegawai sahaja):
Sebelum ; RM _60 x 3 hari : RM 180
Selepas : RM _60 x 5 hari : RM 300
Jumlah : RM 480.00

(4) Tambang perjalanan :

(a) Tambang Pengangkutan Awam:

(i) Jalan Darat : RM
(ii) Jalan Air : RM
(Resit )
(iii) Jalan Udara : RM
(Resit )

Jumlah : RM

M.S. 2/
 Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP 1.2 Lampiran B-

MAKLUMAT
TUNTUTAN
atau (b) Elaun Perjalanan Kenderaan : Jarak 410 km

Bagi :

500 km pertama 410 km x 0.85 sen/km : RM 348.50

150 km selepas 500 km : km x sen/km : RM

150 km selepas 650 km : km x sen/km : RM

150 km selepas 800 km : km x sen/km : RM

150 km selepas 950 km : km x sen/km : RM

150 km selepas 1,100 km : km x sen/km : RM

150 km selepas 1,250 km : km x sen/km : RM

150 km selepas 1,400 km : km x sen/km : RM

150 km selepas 1,550 km : km x sen/km : RM

Setiap km selepas : km x sen/km : RM

1,700 km
Jumlah : RM 348.50

(5) Tambang pengangkutan barang (Lihat Jadual 1):

(i) Jalan raya : Jarak 410 km

Bagi:

50 km ke bawah : RM 150

200 km selepas 50 km : 50 km x 3.00 sen/km : RM 150

250 km selepas 250 km : 250 km x 2.25 sen/km : RM 562.50

165
250 km selepas 500 km : 110 km x 1.50 sen/km : RM

250 km selepas 750 km : km x sen/km : RM

250 km selepas 1,000 km : km x sen/km : RM

Jumlah : RM 1027.50

atau (ii) Jalan Laut : (Resit ) RM

JUMLAH [ (1) hingga (5)] RM 4096.00

Belanja Pelbagai [ 1 % daripada jumlah (1) hingga (5)] : RM 40.96

JUMLAH BESAR RM 4136.96

M.S. 3/
 Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP 1.2 Lampiran B-

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

(a) perjalanan pada tarikh tersebut adalah benar;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai
bertukar yang berkuatkuasa semasa;

(c) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya; dan

(d) dengan ini saya tidak akan membuat tuntutan yang sama kepada Kementerian/Jabatan/Agensi tempat bertugas
lama/baru (*).

Tarikh :
(Tandatangan)
PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah sebagai melaksanakan arahan pertukaran sebagaimana kelayakan pegawai.

Tarikh :
(Tandatangan)

(Nama)

(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi RM

Tolak : Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM

Peringatan

(a) Jika tuntutan ini hendak dibayar oleh Kementerian/Jabatan/Agensi tempat asal pegawai bertugas, satu salinan borang
tuntutan hendaklah dikemukakan ke Kementerian/Jabatan/Agensi tempat baru pegawai bertugas. Jika tuntutan ini
hendak dibayar oleh Kementerian/Jabatan/Agensi tempat baru pegawai bertugas, satu salinan borang tuntutan
hendaklah dikemukakan ke Kementerian/Jabatan/Agensi tempat asal pegawai bertugas.

(b) Bagi isteri/suami pegawai yang bekerja, satu salinan borang yang telah diisi hendaklah dikemukakan kepada
Kementerian/Jabatan/Agensi/Majikan (Swasta) tempat isteri/suami pegawai berkhidmat.

Catatan :
(*) - potong mana yang tidak berkenaan.
(**) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSM/SSB.

M.S. 4/