Geran

Inisiatif Bersepadu Menangani Masalah Penyalahgunaan

Dadah, Substans Dan Pelencongan Sosial

BORANG PERMOHONAN

Untuk kegunaan pejabat sahaja

Tarikh
terima

No. Rujukan

SEMUA MAKLUMAT YANG DIKEMUKAKAN DI DALAM

PERMOHONAN INI DIANGGAP SULIT
Urusetia
Jawatankuasa Geran Projek Rintis Menangani Masalah Penyalahgunaan Dadah, Substans
Dan Pelencongan Sosial,
Bahagian Pencegahan
Agensi Antidadah Kebangsaan Malaysia
Kementerian Dalam Negeri
Aras 3, Blok A,
Jalan Maktab Perguruan Islam
43000 KAJANG, SELANGOR.
 MAKLUMAT

BAHAGIAN 1 : MAKLUMAT PEMOHON

1.1 NAMA NGO :

1.2 ALAMAT :

1.3 ALAMAT SURAT-MENYURAT :

1.4 NOMBOR UNTUK DIHUBUNGI :

H/P

PEJABAT

FAKS

EMEL

1.5 NAMA DAN ALAMAT BANK :

1.6 NOMBOR AKAUN BANK (sertakan salinan penyata bank) :

1.7 NOMBOR PENDAFTARAN SSM/ ROS (sertakan sesalinan) :

 KERTAS KERJA PROGRAM _____________________________
MINIT KELULUSAN PROGRAM

1. TUJUAN PERAKUAN :
 Memohon kelulusan menganjurkan Program ___________Program ini
merupakan anjuran ________________________________

2. MAKLUMAT MENGENAI PROGRAM

2.1 Bidang Utama dan Kluster

SILA TANDA SILA TANDA

BIDANG KLUSTER
(X) (X)
KEUTAMAAN
Pendidikan Jasmani
Pencegahan
Emosi
Rawatan Dan
Rohani
Pemulihan
Intelektual
Penguatkuasaan
Sahsiah
Kemurangan
Kemudaratan

2.2 Program Outsourcing

(Sila tanda X kawasan berkaitan)

Petaling
Keratong
Langkawi Jaya
1, 3 & 4
Selatan

SILA
KOMPONEN PROGRAM
TANDA (X)

PSIKOSOSIAL Pencegahan Relapse

Sokongan Sosial
Kaunseling individu/
BIMBINGAN KAUNSELING Kelompok/ Keluarga
Persidangan Kes
SOKONGAN KEPULIHAN Kelompok Sokong Bantu
 SILA
KOMPONEN PROGRAM
TANDA (X)

Recovery Anonymous (RA)

12 Langkah

Co-dependency

INTERGRASI SOSIAL Family Association (FA

HIJRAH
PSIKOSPIRITUAL Psikospiritual

PENDIDKAN KESIHATAN Pendidkan kesihatan

OUTREACH Outreach

 Kekerapan : Nyatakan bilangan kekerapan

 Tarikh :
 Nama Program :
 Kumpulan Sasar :
 Kerjasama :
a) SYOR : Disyorkan permohonan ini diluluskan
mengikut peruntukan yang dimohon.

3. DISEDIAKAN OLEH :
……………………………………………………..
(NAMA PENYEDIA NGO)
TARIKH :

4. KEPUTUSAN DILULUSKAN : LULUS / TIDAK LULUS

……………………………………………………….
(PENGARAH/ PENOLONG PENGARAH
AADK NEGERI)
TARIKH :
 KERTAS CADANGAN
PELAKSANAAN PROGRAM BAGI INISIATIF BERSEPADU PROJEK RINTIS
MENANGANI MASALAH PENYALAHGUNAAN DADAH, SUBSTANS
DAN PELENCONGAN SOSIAL

1. TUJUAN KERTAS
Kertas Cadangan ini bertujuan memohon pertimbangan untuk mendapatkan
peruntukan dan kelulusan bagi pelaksanaan program bagi Projek Rintis
Menangani Masalah Penyalahgunaan Dadah, Substans Dan Pelencongan
Sosial Kepada NGO

2. NAMA PROGRAM
Program ………….

3. TARIKH DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Tarikh :
Tempat :
Tentatif/ Agenda : (lampirkan jadual pelaksanaan program)

4. OBJEKTIF
4.1
4.2
4.3

5. JUSTIFIKASI
Program ini amat wajar diadakan berdasarkan justifikasi berikut :
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
 6. STRUKTUR KURIKULUM/ PENGISIAN :
JUMLAH JUMLAH
BIL. TOPIK PENCERAMAH KAEDAH ULASAN
JAM PESERTA

1. Cth:Kenali PRS Ceramah/ 2 Jam 50 Orang Peserta

Personaliti Ujian lebih
Psikologi memahami
personaliti
diri

2.

3.

7. IMPLIKASI KEWANGAN :

BIL. PERKARA KUANTITI PERBELANJAAN JUMLAH (RM)

1. Cth: Bayaran Makan 50 Orang

Minum RM5.50 x 50 275.00
a)Sarapan pagi org 550.00
b)Makan Tengahari RM11.00 x 50 550.00
c)Makan Malam org

2.

JUMLAH BESAR (RM) 1375.00

Nota: Permohonan anggaran tidak melebihi RM20,000.00 setiap NGO

8. KESIMPULAN :

Disediakan Oleh : Disokong Oleh :

……….………………............ . ……………………………………
( ) ( )
Jawatan : Jawatan :
Tarikh : Tarikh :