Primary Care Art and Science of

Advanced Practice Nursing 4th Edition,

(Ebook PDF)
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ursing-4th-edition-ebook-pdf/
Lynne M. Dunphy
Jill E. Win land-Brown
Brian 0. Porter
Debera J. Thomas
3801_FM_i-xxxiv 17/01/15 2:29 PM Page vii
“We are not really in doubt about the more serious of
our shared aims. We know what they are. We know they
are difficult. And we know that we have not achieved
them.”
—John Gardner, Excellence, p. 155, as quoted by
Martha E. Rogers, Reveille in Nursing, p. 1
This book grew out of a commitment to primary-care
practice and a love and valuing of nursing knowledge.
Fifty years ago, in 1964, Martha E. Rogers, Chairperson
of the Department of Nursing Education, New York
University, came out with a small red and white volume,
soft-covered and a total of 96 pages, titled Reveille in
Nursing, published by F. A. Davis. It was a book, she
was later to comment, “that scared the pants off a lot
of people” (Martha E. Rogers, personal communication,
June 22, 1988). F. A. Davis continues to stand on its
commitment to nursing knowledge with its publication
of this text. The abandonment of nursing knowledge in
some primary-care nurse practitioner programs is not
a trend that Martha would have favored. One can hear
her saying, “Where’s the nursing in nurse practitioner
primary-care practice? ‘Where’s the beef?’”
What we offer here is the “beef,” a text that builds on
the Circle of Caring, a holistic, caring-based approach to
primary-care practice, consistent with nursing’s histori-
cal base. Unit I contains five chapters that provide the
theoretical base to a caring-based primary-care practice,
which is operationalized in the remainder of the text. In
this first unit, in Chapter 1, we provide a theoretical model
of primary-care nursing, the Circle of Caring. The caring
base of primary-care practice is presented by Drs. Boykin
and Schoenhofer in Chapter 2, as a transformative model
for our health-care system. A chapter on health promotion
by Drs. Dorothy Dunn and Debera J. Thomas provides a
base for primary-care practice that situates the patient and
family in the context of the community in Chapter 3.
Chapter 4, “The Art of Diagnosis and Treatment,” by
Dr. Susan K. Chase, describes how primary-care practice
in a Circle of Caring is actualized through decision making
and management plans. “Evidence-Based Practice,” by
Dr. Angela K. Golden, provides essential information for
today’s care practice environment. It is essential that all
clinicians be able to provide care with a good understand-
ing of the standard of care and the ability to meet that
standard in a meaningful way.
Unit II uses the traditional system-based approach to
provide the essential information necessary to provide
safe and effective primary care to patients. Each system-
based chapter begins with “Common Complaints,” a
symptom-based approach to phenomena that lays out
the associated differential diagnoses of each symptom-
based complaint a patient may present with. Then each
PREFACE
chapter develops these various differentials under “Com-
mon Problems.” Each problem is defined and the asso-
ciated epidemiology and causes are outlined, as well as
the pathophysiological processes. Dr. Brian O. Porter
again has provided a thoughtful and in-depth update on
the pathophysiology of each disorder developed within
the chapters, as well as a thorough review of diagnostic
processes and management plans.
The subjective and objective manifestations of each
problem are elaborated, as well as the associated diag-
nostic testing that might be used. A review of potential
differential diagnoses is elaborated, as well as the under-
lying reasoning and critical thinking involved in the de-
cision making used to reach a specific diagnosis, which
then determines treatment. As consistent with our
model, a holistic database is established, built on the pa-
tient’s voice and experience. Management strategies, in-
cluding pharmacological and surgical therapy, when
indicated, are outlined. Again, as consistent with our
approach, complementary therapies and psychosocial
interventions are elaborated providing a holistic plan
of care. Follow-up and referral are included, along
with long-term management strategies, and patient
education—the important teaching/learning component
of caring-based primary-care practice—is also included.
Tables, figures, and recurring displays are provided in
each chapter in Unit II. Displays include drug charts,
therapeutic procedures that a clinician in primary care
might be called on to perform, risk factors, screening
guidelines, differential diagnosis flowcharts, treatment
standards, and guidelines, as well as sidebars on focusing
the history and advanced assessment techniques. Also,
we provide highlights of complementary therapies and
holistically-based advanced practice nursing interven-
tions. Included are “Nursing Situations,” essentially case
studies, along with abstracts of nursing-based research,
and anecdotes from patients, called “The Patient’s
Voice.” The provision of this variety of information will
assist any primary-care provider, regardless of discipli-
nary background, in establishing and implementing a
holistic, caring practice base. These features assist the
student (or current practitioner) in linking ideas to prac-
tice and actualizing a Circle of Caring.
We gained some new and exciting contributors to
Unit II, such as Dr. Susan Kelly-Weeder, PhD, FNP-BC,
from Boston College, who assisted us in redrafting
Chapter 8, “Eyes, Ears, Nose, and Throat Problems.”
Building on the excellent work of Lori Martin-Plank,
PhD, FNP-BC, GNP-BC, FAANP, we added Terry
South, MSN, APRN, FNP-BC to Chapter 15, “Muscu-
loskeletal Problems.” We are also pleased to have added
scholar-clinician Michael Zychowicz, DNP, FNP-BC,
vii
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viii Preface
FAANP, FAAN, noted specialist in the area of muscu-
loskeletal problems, to oversee and finalize this chapter.
We have collaborated with another physician, Michael B.
Keller, MD, MS, who added valuable contributions to
several chapters, specifically the neurological and cardiac
content, and will continue to add his clinical expertise
in the future. Dr. Keller is the son of our faculty col-
league, Dr. Kathryn B. Keller, who coauthored the
cardiac chapter, her area of specialization.
Unit III begins with Chapter 20, “Palliative Care,”
by Susan Derby, RN, MA, GNP-BC, ACHPN, and
Mary Layman Goldstein, RN, MS, ANP-BC, ACHPN,
of Memorial Sloan-Kettering Cancer Center in
New York City, a chapter that includes comprehensive
information on pain management. We are very pleased
to provide our readers with an update of the popular
chapter “The 15-Minute Hour: Practical Psychotherapy
for Primary Care,” authored by a new contributor,
Brandi Parker Cotton, MSN, Psychiatric NP and doc-
toral student, building on the prior work of Drs. Eliezer
Schnall and Marian Stuart. New content includes
motivational interviewing as well as current evidence to
support practice in this area. These approaches, devel-
oped specifically for primary-care practice, will provide
primary-care practitioners with additional therapeutic
communication skills that will enable them to “hear” the
patient’s true concerns, again supporting a holistic and
caring practice model. “Ethical and Legal Issues of a
Caring-Based Practice” is also an essential for practice,
updated by leading nurse-ethicist Dr. Jill E. Winland-
Brown. Chapter 22, “The Business of Advanced Prac-
tice,” has been completely redone to integrate the infor-
mation and implications of the Affordable Care Act. The
author of this chapter, Dr. Marcella M. Rutherford, has
a PhD in nursing as well as an MBA and years of expe-
rience in medical practice administration from which to
draw. We conclude with essential information in “Putting
Caring Into Practice: Caring for Self.” This chapter has
also been completely redone, with two new authors from
the University of Rhode Island: Mary Lavin, DNP,
APRN, FNP-BC, and Rebecca Carley, DNP, APRN,
ANP-BC. They have used a different theoretical base
from which to examine caring for self, as well as some im-
portant ideas for caring for one’s own health.
As long-time nurse practitioner faculty, we remain
committed to providing an in-depth book with a com-
prehensive and holistic approach that can be used across
the curriculum (and in a variety of different curricula) and
that includes participation by practitioners from other
disciplines, such as medicine. Primary-care curriculum
content exists in master’s-level and doctorate of nursing
practice programs. While appropriate for either level,
we, as authors, are attentive to shifting practice bound-
aries and feel that the articulation of a largely nursing
base for primary care, rooted in caring and holistic ap-
proaches, is critical to disciplinary identity and growth.
This text provides a high-level pathophysiological base,
evidence-based diagnostic and management strategies,
and a holistic plan of care that is consistent with this
level of practice. The student is able to find a large
amount of information in one text. Although we realize
that graduate students will always need supplementary
texts to provide the currency and depth of information
that they require, we nonetheless believe that they (and
their faculty!) will appreciate one large, complete text,
complemented by an ever-expanding collection of an-
cillaries for faculty and student use.
What we also provide is the “beef”—the “beef” of
caring-based, advanced practice nursing as actualized in
the NP role, in the full flowering of all that primary-care
practice could be. We are answering the call that
Jean Watson sounded in her 1995 article, “Advanced
Nursing Practice . . . and What Might Be”:
Such a reform calls for nursing to shift its
accountability and voice from the medical cure
functional tasks and institutional demands and
constraints toward making itself directly account-
able to the public for its caring, healing, health
knowledge, skills, and practices.
—Jean Watson (in Watson, J. “Advanced Nursing
Practice ... and What Might Be” in Nursing & Health
Care, Vol. 16, Number 2, p. 81)
It is the most exciting time for advanced practice
nursing. Health-care reform is a reality. The demand
for new service approaches in health care is high. The
professional doctorate—the DNP—is providing primary-
care practitioners of nursing with a well-grounded base
of pathophysiology, diagnosis and management, and
follow-up, situated in a nursing-based model. Con-
sumers are informed and powerful. Now it is time for
nurse practitioners to provide consumers with the
“beef”—advanced nursing primary-care practice within
a Circle of Caring.
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ACKNOWLEDGMENTS

There are numerous people to thank for helping this Dr. Mary Sullivan, Interim Dean and Professor of the
book become a reality: University of Rhode Island College of Nursing, for her
support and encouragement during Dr. Dunphy's years
Joanne P. DaCunha, our wonderful, PATIENT, always
at URI.
supportive, always optimistic publisher, whom we have
come to know well, and who is, most of all, our friend. All of our students, past and present, who always con-
tinue to teach us as much, if not more, than we teach
Susan Rhyner, Senior Acquisitions Editor, who joins our
them!
team with a fresh eye, an innovative perspective, and in-
fectious motivation. We also acknowledge the following chapter authors of
the third edition of this book, without which this new
Echo K. Gerhart, our new Content Project Manager,
edition would not have been possible:
who has had to work very hard to keep us all in line!
Sandra Allen, MSN, APRN, FNP-BC
Marcia Kelly, our Developmental Editor from afar, who
was efficient, enthusiastic, and patient. Lisa J. Bedard, MSN, APRN, FNP-BC
Kelly Boutross of Graphic World Inc., who worked Lauren Gallagher, MS, APRN, FNP-BC
tirelessly to “pull it all together” and maintained her
Diane Gerzevitz, MSN, APRN, FNP-BC
composure at all times, even the most trying!
Ruth McCaffrey, DNP, APRN, FNP, BC
The entire F. A. Davis production team—all of whom
were always patient, flexible, and terrific! Jacqueline Rhoads, PhD, RN, CCRN, ACNP-CS
Dr. Marlaine Smith, Dean of the Christine E. Lynn Col- Linda Hall Rothery, DNP, MSN, APRN, FNP-BC
lege of Nursing, Professor, and caring scholar, who was
Edwin W. Schaefer, ND, APRN, FNP-BC
quoted in this text far before she came to FAU—for her
support for all our work. Karilee Halo Shames, MSN, RN, HNC
Dr. Anne Boykin, Founding Dean of the Christine E. Cathy M. St. Pierre, PhD, FNP, BC
Lynn College of Nursing, who helped shape our
And most of all, we acknowledge our patients, who taught
vision for nursing and provides the glue that holds it
us to “hear” their voices.
together—caring.

ix
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ABOUT THE AUTHORS

Lynne M. Dunphy, PhD, APRN, FNP-BC, FAAN Dr. Lynne Dunphy recently
re-joined the faculty at the Christine E. Lynn College of Nursing, Florida Atlantic
University, Boca Raton, Florida, in the role of Associate Dean for Practice and Com-
munity Engagement. In this role she is coordinating and directing the college’s
nurse-managed practices. Dr. Dunphy spent the last eight years at the College
of Nursing at the University of Rhode Island, serving as the inaugural Routhier
Chair of Practice and Associate Dean for External Affairs. She has been a Robert
Wood Johnson Executive Nurse Fellow and was the founding nursing lead of the
Rhode Island Action Coalition, dedicated to the implementation of the Institute
of Medicine’s recommendations for the Future of Nursing. Dr. Dunphy recently
completed four years of service on the Board of the National Organization of Nurse
Practitioner Faculties (NONPF).

Jill E. Winland-Brown, EdD, APRN, FNP-BC Dr. Winland-Brown was born in

Boston, but raised in Pennsylvania. After high school, she went to Newport Hospital
School of Nursing, Salve Regina College, Newport, Rhode Island, for her BSN,
Boston College for her MS, and Florida Atlantic University for her EdD and post
master’s FNP. Her first teaching position was at the University of Rhode Island,
after which she moved to Florida. She teaches ethics in the undergraduate program
and teaches in the graduate and FNP programs. Children include his, mine, and
ours, although after 30 years, all five are ours. In whatever little free time is left, her
loves are the beach and tennis. Dr. Winland-Brown is also on the ANA Center for
Ethics and Human Rights Advisory Board.

Brian Oscar Porter, MD, PhD, MPH Dr. Porter is a triple Board-certified and
licensed Allergist and Immunologist, Internist, and Pediatrician. After completing
both his MD and PhD in Immunology and Microbiology at the University of
Miami School of Medicine (Miami, Florida), as well as his MPH at the Harvard
School of Public Health (Boston, Massachusetts), Dr. Porter completed combined
residency training in Internal Medicine and Pediatrics at the Virginia Common-
wealth University Medical Center (Richmond, Virginia), followed by fellowship
training in Allergy and Immunology at the National Institutes of Health (Bethesda,
Maryland), where he also served as an Adjunct Intramural Investigator in the
Laboratory of Immunoregulation and Principal Investigator on two NIH-based
clinical and translational research protocols in primary and acquired immunodefi-
ciency. Dr. Porter then joined the U.S. Food and Drug Administration’s Center
for Drug Evaluation and Research as a Primary Reviewer and Medical Officer, be-
fore transitioning into the private biopharmaceutical drug development industry as
a clinical development physician focusing on biological immunotherapies and global
product development strategy. Dr. Porter has held leadership roles in several com-
panies, including Human Genome Sciences, GlaxoSmithKline, and most recently
Novartis Pharmaceuticals, where he currently serves as an Associate Global Program
Medical Director* (East Hanover, New Jersey). He also continues to work actively
as a clinician in the Veterans Affairs New Jersey Health Care System as a Medical
House Officer* (Lyons, New Jersey). Dr. Porter credits his multidisciplinary ap-
proach to human health largely to the influence and encouragement of his mother,

*The contents of this textbook and the independent contributions of Dr. Porter fall completely outside of his
current employment and do not represent official views of Novartis Pharmaceuticals, the U.S. Department
of Veterans Affairs, or any other U.S. federal government agency.

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About the Authors xi

Dr. Luz Sobong Porter, a nurse clinician, educator, and researcher, who always in-
volved him in her work and remains one of his primary collaborators to this day.

Debera J. Thomas, DNS, RN, FNP/ANP Dr. Thomas is Professor and Dean of
Nursing at Northern Arizona University in Flagstaff, Arizona. Her teaching career
began in 1978 at Augustana Hospital School of Nursing in Chicago, Illinois. She
has held numerous faculty and administrative positions at institutions including
Kent State University, Case Western Reserve University, Florida Atlantic University,
University of Connecticut, and Northern Arizona University. In her free time,
Debera is a potter. She prefers wheel throwing and functional ceramics and works
in high fire clay. On most weekends, you can find her hiking the trails in Northern
Arizona and the Grand Canyon.
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CONTRIBUTORS

Anne Boykin, PhD, RN Angela K. Golden, DNP, APRN, FNP-C, FAANP

Founding Dean and Professor Emeritus President, American Association of Nurse Practitioners
Florida Atlantic University Owner, NP from Home, LLC
Christine E. Lynn College of Nursing Munds Park, Arizona
Boca Raton, Florida Chapter 5 Evidence-Based Practice; Chapter 16 Endocrine
Chapter 2 Caring and the Advanced Practice Nurse and Metabolic Problems
Rebecca Carley, MS, DNP, RNP Mary Layman Goldstein, RN, MS, ANP-BC,
Assistant Clinical Professor ACHPN
University of Rhode Island Nurse Practitioner
Kingston, Rhode Island Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
Chapter 24 Putting Caring Into Practice: Caring for Self New York, New York
Chapter 20 Palliative Care
Susan K. Chase, EdD, RN, FNP-BC
Professor and Associate Dean Kim S. Griswold, MD, MPH, AS, RN
Graduate Program Associate Professor
University of Central Florida Department of Family Medicine
Orlando, Florida State University of New York (SUNY) at Buffalo
Chapter 4 The Art of Diagnosis and Treatment Buffalo, New York
Chapter 18 Psychosocial Problems
Brandi Parker Cotton, APRN, MSN
Psychiatric Nurse Practitioner Joyce Hickey, PhDc, APRN, PMHCNS
Gateway Healthcare, Inc. Adjunct Faculty
Pawtucket, Rhode Island College of Nursing
Chapter 23 The 15-Minute Hour: Practical Psychotherapy University of Rhode Island
for Primary Care Kingston, Rhode Island
Psychosocial Ancillaries
Susan Derby, RN, MA, GNP-BC, ACHPN
Nurse Practitioner Bette K. Idemoto, PhD, RN, ACNS-BC, CCRN
Neurology, Pain, and Palliative Care Service Cardiovascular Clinical Nurse Specialist
Memorial Sloan Kettering Cancer Center University Hospitals Case Medical Center
New York, New York Cleveland, Ohio
and Chapter 21 Ethical and Legal Issues of a Caring-Based
Adjunct Faculty Practice
New York University
Jill Johnson, DNP, APRN, FNP-BC
School of Nursing
Lead Nurse Practitioner, Louisville Market
New York, New York
Take Care Heath Systems
Chapter 20 Palliative Care
Louisville, Kentucky
Dorothy J. Dunn, PhD, RNP, FNP-BC, AHN-BC Chapter 14 Women’s Health Problems
Assistant Professor
Kathryn B. Keller, PhD, RN
Northern Arizona University
Professor
Flagstaff, Arizona
Christine E. Lynn College of Nursing
Chapter 3 Health Promotion; Chapter 11 Abdominal
Boca Raton, Florida
Problems
Chapter 10 Cardiovascular Problems
Lynne M. Dunphy, PhD, APRN, FNP-BC, FAAN
Michael B. Keller, MD, MS
Associate Dean for Practice and Community Engagement
Department of Medicine
Professor of Nursing
Johns Hopkins Hospital and School of Medicine
Christine E. Lynn College of Nursing
Baltimore, Maryland
Florida Atlantic University
Chapter 6 Neurological Problems; Chapter 10
Boca Raton, Florida
Cardiovascular Problems
Chapter 1 Primary Care in the Twenty-First Century: A
Circle of Caring; Chapter 15 Musculoskeletal Problems

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Contributors xiii

Susan Kelly-Weeder, PhD, FNP-BC Marcella M. Rutherford, PhD, MBA, MSN

Associate Professor Dean, College of Nursing
Boston College William F. Connell School of Nursing Nova Southeastern, Ft. Lauderdale, Florida
Newton, Massachusetts Chapter 22 The Business of Advanced Practice
Chapter 8 Eyes, Ears, Nose, and Throat Problems
Denese Sabatino, MSN, APRN, NP-C, CCRN
Mary Lavin, MS, RNP Department of Critical Care Medicine
Associate Clinical Professor Cleveland Clinic, Ft. Lauderdale, Florida
University of Rhode Island Chapter 10 Cardiovascular Problems
Kingston, Rhode Island
Eliezer Schnall, PhD
Chapter 24 Putting Caring Into Practice: Caring for Self
Clinical Assistant Professor
Dianne M. Loomis, DNP, FNP-BC Yeshiva University
Associate Clinical Professor New York, New York
State University of New York (SUNY) at Buffalo Chapter 23 The 15-Minute Hour: Practical Psychotherapy
School of Nursing for Primary Care
Buffalo, New York
Savina O. Schoenhofer, PhD, RN
Chapter 18 Psychosocial Problems
Professor
Lori Martin-Plank, PhD, FNP-BC, GNP-BC, Alcorn State University
PhD, FAANP School of Nursing
Clinical Assistant Professor, College of Nursing Natchez, Mississippi
University of Arizona Chapter 2 Caring and the Advanced Practice Nurse
Tucson, Arizona
Terry South, MSN, APRN, NP-C
Chapter 15 Musculoskeletal Problems
Spinal Pain Solutions
Debbie J. Nogueras, PhD, MSN, ANP/FNP-BC Harriman, Tennessee
Associate Professor Chapter 15 Musculoskeletal Problems
Northern Arizona University
Marian R. Stuart, PhD
Flagstaff, Arizona
Clinical Professor
Chapter 12 Renal Problems; Chapter 13 Men’s Health
Department of Family Medicine
Problems
UMDNJ-Robert Wood Johnson Medical School
Patricia A. Pastore, MS, FNP-BC New Brunswick, New Jersey
Family Nurse Practitioner Chapter 23 The 15-Minute Hour: Practical Psychotherapy
Women’s Wellness Primary Care for Primary Care
Veterans Administration, Western New York Health
Debera J. Thomas, DNS, RN, FNP/ANP
Care System
Family and Adult Nurse Practitioner
Buffalo, New York
Dean and Professor
Chapter 18 Psychosocial Problems
School of Nursing
Brian Oscar Porter, MD, PhD, MPH Northern Arizona University
Clinical Development Physician Flagstaff, Arizona
Private Biopharmaceutical Industry Chapter 1 Primary Care in the Twenty-First Century:
and A Circle of Caring; Chapter 3 Health Promotion;
Medical House Officer Chapter 11 Abdominal Problems; Chapter 12 Renal
Veterans Affairs New Jersey Health Care System–Lyons Problems; Chapter 13 Men’s Health Problems;
Campus Chapter 14 Women’s Health Problems; Chapter 16
Lyons, New Jersey Endocrine and Metabolic Problems
Chapter 1 Primary Care in the Twenty-First Century: A
Circle of Caring; Chapter 7 Skin Problems; Chapter 8
Eyes, Ears, Nose, and Throat Problems; Chapter 9
Respiratory Problems; Chapter 10 Cardiovascular
Problems; Chapter 12 Renal Problems; Chapter 13
Men’s Health Problems; Chapter 14 Women’s Health
Problems; Chapter 16 Endocrine and Metabolic
Problems; Chapter 17 Hematological and Immune
Problems; Chapter 19 Emergency Problems
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xiv Contributors

Sharon Thrush, DNP, APRN, FNP-BC Michael Zycowicz, DNP, FNP-BC, FAANP, FAAN
Family Practice of Palm Beach Associate Professor and Director, Master of Science
West Palm Beach, Florida in Nursing Programs
and Duke University School of Nursing
Adjunct Faculty Duke University Health System
Christine E. Lynn College of Nursing Durham, North Carolina
Florida Atlantic University Chapter 15 Musculoskeletal Problems
Boca Raton, Florida
Chapter 8 Eyes, Ears, Nose, and Throat Problems
Jill E. Winland-Brown, EdD, APRN, FNP-BC
Professor and Family Nurse Practitioner
Christine E. Lynn College of Nursing
Florida Atlantic University
Boca Raton, Florida
Chapter 1 Primary Care in the Twenty-First Century: A
Circle of Caring; Chapter 6 Neurological Problems;
Chapter 7 Skin Problems; Chapter 9 Respiratory
Problems; Chapter 10 Cardiovascular Problems;
Chapter 17 Hematological and Immune Problems;
Chapter 19 Emergency Problems; Chapter 21 Ethical
and Legal Issues of a Caring-Based Practice
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REVIEWERS

Sallie Coke, PhD, APRN, CPNP, CFNP Geri C. Reeves, PhD, APRN, FNP-BC
Associate Professor Assistant Professor
Georgia College and State University Vanderbilt University School of Nursing
Milledgeville, Georgia Nashville, Tennessee
Patricia Murray Given, PhD, RN, FNP, CCRN Luann Richardson, PhD, CRNP
Assistant Professor Assistant Professor, NP/DNP programs; Faculty
The College of Staten Island – the City University Duquesne University
of New York (CUNY) McKees Rocks, Pennsylvania
Staten Island, New York
Michelle Taylor Skipper, DNP, FNP-BC
Sheila C. Grossman, PhD, APRN, FNP-BC, FAAN Director, AGNP and FNP Concentrations
Professor and Coordinator, Family Nurse Practitioner East Carolina University
Track Greenville, North Carolina
Fairfield University
Jennifer K. Sofie, DNP, FNP-C, ANP-BC
Fairfield, Connecticut
Assistant Clinical Professor and DNP/FNP Clinical
Joyce Hickey, PhDc, APRN, PMHCNS Coordinator
Adjunct Faculty Montana State University
College of Nursing Bozeman, Montana
University of Rhode Island
Terri LaCoursiere Zucchero, PhD, RN, FNP-BC
Kingston, Rhode Island
Clinical Assistant Professor
Eileen McCann, DNP, BC-FNP Connell School of Nursing, Boston College
Assistant Professor and Program Director Chestnut Hill, Massachusetts
Saint Xavier University
Chicago, Illinois

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CONTENTS

UNIT I Caring-Based Nursing: The Art 1

C h a p te r 1 Primary Care i n the Twenty-Fi rst Century: A Ci rcl e of Cari ng 3
Lynne M. Dunphy, PhD, APRN, FNP-BC, FAAN • Jill E. Winland-Brown, EdD, APRN, FNP-BC •
Brian Oscar Porter, MD, PhD, MPH • Debera J. Thomas, DNS, RN, FNP/ANP
Where We Have Been and Where We Are Going 3
Historical Perspectives on Advanced Practice Nursing 6
Advanced Practice Nursing: Models of Practice 7
Changing Models of Medical Practice 9
A Transformative Template: The Circle of Caring 12
Population-Based Approaches 13
Further Understanding the Circle of Caring 14
C h a p te r 2 Caring and t he A dvanc ed Prac ti c e Nurse 18
Anne Boykin, PhD, RN • Savina O. Schoenhofer, PhD, RN
Caring 18
Caring Processes 20
C h a p te r 3 H ealt h P ro moti on 24
Dorothy J. Dunn, PhD, RNP, FNP-BC, AHN-BC • Debera J. Thomas, DNS, RN, FNP/ANP
Health 24
Health Promotion 25
Influences on Health Promotion 28
Practical Epidemiology 36
Conclusion 41
C h a p te r 4 The Art o f Dia gnosi s and Treatment 42
Susan K. Chase, EdD, RN, FNP-BC
The Context of Clinical Judgment in Primary Care 42
The Clinical Process and Its Limitations 45
Diagnostic Process Overview 47
Focus on Elements of Clinical Judgment 49
Documentation 57
Reduction of Medical Error 59
Emerging Technologies 60
Ethics 60
C h a p te r 5 Evid ence-Based Prac ti c e 62
Angela K. Golden, DNP, APRN, FNP-C, FAANP
Strategy for Point-of-Care Evidence-Based Practice 62
The Aims of Nursing Research for Clinical Application 62
Applying Research-Based Evidence to Clinical Practice 64
Examples from the Field: Studies of Implementing Practice Guidelines 68
Using a Framework to Evaluate Health Science Literature 70
Nursing Science: Building the Evidence for Practice 71
Clinical Decision Making and the Patient’s Health-Care Decisions 73

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xviii Contents

UNIT II Caring-Based Nursing: The Science 75

Ch a p te r 6 N eu ro lo g ical P ro bl ems 77
Jill E. Winland-Brown, EdD, APRN, FNP-BC • Michael B. Keller, MD, MS
COMMON COMPLAINTS 77
Confusion 77
Dizziness and Vertigo 81
Headache 83
Paresthesia and Paresis 83
Tremors 86
COMMON PROBLEMS 86
Seizure Disorders 86
DEGENERATIVE DISORDERS 95
Amyotrophic Lateral Sclerosis (Lou Gehrig’s Disease) 95
Multiple Sclerosis 95
Parkinson’s Disease 101
Alzheimer’s Disease 106
NEUROVASCULAR DISORDERS 112
Cerebrovascular Accident 112
Headaches 121
INFECTIOUS AND INFLAMMATORY DISORDERS 133
Meningitis 133
Encephalitis 137
Herpes Zoster 139
Trigeminal Neuralgia 142
Bell’s Palsy 144
Guillain-Barré Syndrome 146
Botulism 146
Myasthenia Gravis 147
Ch a p te r 7 Skin Pro b lems 14 9
Jill E. Winland-Brown, EdD, APRN, FNP-BC • Brian Oscar Porter, MD, PhD, MPH
COMMON COMPLAINTS 149
Alopecia 149
Pigmentation Changes 152
Pruritus 153
Rash 156
Urticaria 160
COMMON PROBLEMS 162
PARASITIC INFESTATIONS 162
Scabies 162
Pediculosis 165
FUNGAL INFECTIONS 169
Candidiasis 169
Dermatophytoses 173
Onychomycosis 181
BACTERIAL INFECTIONS 184
Impetigo 184
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Contents xix

Folliculitis 187
Furuncles and Carbuncles 191
Cellulitis 194
VIRAL INFECTIONS 198
Warts 198
Herpes Simplex Infections 202
Acne Vulgaris 206
Rosacea 213
DERMATITIS 215
Atopic Dermatitis 215
Contact Dermatitis 221
Seborrheic Dermatitis 224
Psoriasis 226
SKIN LESIONS: BENIGN 235
Seborrheic Keratosis 235
SKIN LESIONS: PREMALIGNANT 239
Actinic Keratosis 239
SKIN LESIONS: MALIGNANT 241
Malignant Melanoma 241
Nonmelanoma Skin Cancers 246
C h a p te r 8 Eyes, Ears, N ose, and Throat Probl ems 252
Susan Kelly-Weeder, PhD, APRN, FNP-BC • Sharon Thrush, DNP, APRN, FNP-BC •
Brian Oscar Porter, MD, PhD, MPH
COMMON COMPLAINTS 252
Dry Eye 252
Excessive Tearing (Epiphora) 252
Eye Pain 253
Red Eye 253
Visual Disturbances and Impaired Vision 253
Ear Pain (Otalgia) 254
Impaired Hearing 255
Tinnitus 256
Mouth Sores 256
Hoarseness 256
Sore Throat 256
COMMON PROBLEMS 257
LID PATHOLOGY 257
Blepharitis 257
Hordeolum/Chalazion 259
Dry Eye 260
Excessive Tearing (Epiphora) 263
Red Eye/Conjunctivitis 265
VISUAL DISTURBANCES AND IMPAIRED VISION 269
Refractive Errors 269
Cataracts 269
Glaucoma 274
Diabetic Retinopathy 278
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xx Contents

Macular Degeneration 280

EAR PROBLEMS 283
Hearing Loss 283
Tinnitus 285
Ménière’s Disease 287
Otitis Externa 290
Otitis Media 295
COMMON NOSE AND THROAT PROBLEMS 302
Epistaxis 302
Rhinitis 305
Sinusitis 313
Stomatitis and Glossitis 318
Pharyngitis and Tonsillitis 323
Hoarseness 329
Temporomandibular Joint Disease 331
Ch a p te r 9 Res p irat o ry Pro b le ms 340
Jill E. Winland-Brown, EdD, APRN, FNP-BC • Brian Oscar Porter, MD, PhD, MPH
COMMON COMPLAINTS 340
Cough 340
Dyspnea 342
Hemoptysis 344
COMMON PROBLEMS 345
Upper Respiratory Infections 345
Asthma 348
Chronic Bronchitis and Emphysema (Chronic Obstructive Pulmonary Disease [COPD]) 358
Pneumonia 367
Nosocomial Pneumonia 377
Tuberculosis 378
Lung Cancer 390
Interstitial Lung Disease 402
Sleep Apnea 410
Smoking Addiction 417
Cha p te r 1 0 Card io vas cu lar P robl ems 430
Kathryn B. Keller, PhD, RN • Denese Sabatino, MSN, APRN, NP-C, CCRN • Jill E. Winland-Brown,
EdD, APRN, FNP-BC • Brian Oscar Porter, MD, PhD, MPH • Michael B. Keller, MD, MS
COMMON COMPLAINTS 430
Chest Pain 430
Palpitations 432
Syncope 432
Dyspnea: Shortness of Breath 434
Leg Aches 435
Peripheral Edema 435
COMMON PROBLEMS 435
Hypertension 435
Dyslipidemia 449
Metabolic Syndrome 452
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Contents xxi

Coronary Heart Disease (Atherosclerotic Coronary Artery Disease) 454

Acute Coronary Syndrome 459
Heart Failure 470
Arrhythmias 478
Premature Ventricular Contractions and Ventricular Tachycardia 487
Valvular Disorders and Murmurs 488
Peripheral Artery Disease 495
Deep Vein Thrombosis/Chronic Venous Insufficiency 498
C h a p te r 1 1 Ab d o minal Probl ems 504
Debera J. Thomas, DNS, RN, FNP/ANP • Dorothy J. Dunn, PhD, RNP, FNP-BC, AHN-BC
COMMON COMPLAINTS 504
Abdominal Pain 504
Constipation 509
Diarrhea 512
Dyspepsia and Heartburn 513
Jaundice 516
Melena 516
Nausea and Vomiting 518
Dysphagia 519
COMMON PROBLEMS 522
Gastroesophageal Reflux Disease 522
Gastroenteritis 526
Peptic Ulcer Disease 536
Cholecystitis 540
Acute Pancreatitis 543
Chronic Pancreatitis 546
Hepatitis 549
Cirrhosis and Liver Failure 556
Abdominal Hernias 565
Appendicitis 568
Inflammatory Bowel Disease 570
Irritable Bowel Syndrome 577
Bowel Obstruction 581
Diverticular Disease 584
Colorectal Cancer 587
Hemorrhoids 592
C h a p te r 1 2 Renal P ro b lems 596
Debbie J. Nogueras, PhD, MSN, ANP/FNP-BC • Debera J. Thomas, DNS, RN, FNP/ANP •
Brian Oscar Porter, MD, PhD, MPH
COMMON COMPLAINTS 596
Dysuria 596
Hematuria 596
Proteinuria 598
COMMON PROBLEMS 600
Urinary Incontinence 600
Lower Urinary Tract Infections 607
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xxii Contents

Upper Urinary Tract Infection: Pyelonephritis 615

Nephrolithiasis 618
Renal Tumors 622
Bladder Tumors 624
Acute Kidney Injury 626
Chronic Kidney Disease 633
Cha p te r 1 3 M en’s Healt h P ro bl ems 642
Debbie J. Nogueras, PhD, MSN, ANP/FNP-BC • Debera J. Thomas, DNS, RN, FNP/ANP •
Brian Oscar Porter, MD, PhD, MPH
COMMON COMPLAINTS 642
Nocturia and Incontinence 642
Testicular Pain 643
Testosterone Deficiency (Low T) 643
COMMON PROBLEMS 643
Benign Prostatic Hyperplasia 643
Erectile Dysfunction 651
Prostatitis 656
Chronic Pelvic Pain Syndrome 658
Epididymitis 659
Testicular Torsion 660
Hydrocele 662
Varicocele 663
Prostate Cancer 664
Testicular Cancer 668
Sexually Transmitted Diseases 672
Cha p te r 1 4 W o men’s Healt h Probl ems 679
Jill Johnson, DNP, APRN, FNP-BC • Debera J. Thomas, DNS, RN, FNP/ANP •
Brian Oscar Porter, MD, PhD, MPH
COMMON COMPLAINTS 679
Breast Mass 679
Dysfunctional Uterine Bleeding 679
Dyspareunia 680
Pelvic Pain 681
Vulvovaginitis (Vaginal Itching, Burning, and Discharge) 681
Family Planning 685
COMMON PROBLEMS 692
Breast Cancer 692
Mastitis 701
Fertility Problems 705
Amenorrhea 712
Premenstrual Syndrome 714
Dysmenorrhea 719
Endometriosis 721
Leiomyomas (Uterine Fibroids) 725
Endometrial Cancer 727
Menopause 730
Ovarian Cancer 737
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Contents xxiii

Cervical Cancer 740

Vulvovaginal Infections and Sexually Transmitted Infections 744
C h a p te r 1 5 M u s cu lo s kele tal Probl ems 755
Michael Zycowicz, DNP, FNP-BC, FAANP, FAAN • Terry South, MSN, APRN, NP-C •
Lori Martin-Plank, PhD, FNP-BC, GNP-BC, FAANP • Lynne M. Dunphy, PhD, APRN, FNP-BC, FAAN
Overview 755
COMMON COMPLAINTS 762
Acute Musculoskeletal Injury 762
Muscle Cramps 762
Paresthesias 766
Neck Pain 768
Myofascial Pain 773
Shoulder Pain 773
ARM (ELBOW, WRIST, AND HAND) PAIN 777
Elbow Problems 778
Wrist Problems 778
Low Back Pain 779
Hip Pain 785
Knee Pain 787
Ankle Pain 794
Foot Pain 795
COMMON PROBLEMS 796
Arthritis 796
Gout 807
Osteoporosis 807
Carpal Tunnel Syndrome 816
Dupuytren’s Contracture 819
Boutonnière Deformity 819
Herniated Lumbar Disc (Herniated Nucleus Pulposus) 819
Lumbar Spinal Stenosis 822
Overuse Syndrome (Repetitive Motion Syndrome) 824
Paget’s Disease 826
Costochondritis 829
Tendinitis/Tenosynovitis 831
De Quervain’s Tenosynovitis 834
Trigger Finger 835
Bursitis 835
C h a p te r 1 6 End o crine and Metabol i c Probl ems 840
Angela K. Golden, DNP, APRN, FNP-C, FAANP • Debera J. Thomas, DNS, RN, FNP/ANP •
Brian Oscar Porter, MD, PhD, MPH
COMMON COMPLAINTS 840
Carpopedal Spasm (Hypocalcemia) 840
Gynecomastia 841
Hirsutism 842
Increased Neck Size 843
Polydipsia, Polyphagia, and Polyuria 844
Weight Gain 845
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xxiv Contents

Weight Loss, Unintentional 846

COMMON ENDOCRINE PROBLEMS 847
Hyperthyroidism 847
Hypothyroidism 856
Thyroid Cancer 865
Cushing’s Syndrome 867
Adrenal Insufficiency 873
DIABETES MELLITUS 874
Diabetes Mellitus Type 1 875
Diabetes Mellitus Type 2 889
Hypoglycemia 899
COMMON METABOLIC PROBLEMS 904
Metabolic Syndrome 904
Obesity 904
Gout 910
Cha p te r 1 7 H emat o lo g ical and Immune Probl ems 920
Brian Oscar Porter, MD, PhD, MPH • Jill E. Winland-Brown, EdD, APRN, FNP-BC
COMMON COMPLAINTS 920
Bruising 920
Fatigue 920
Fever 921
Lymphadenopathy 921
COMMON HEMATOLOGICAL PROBLEMS 922
Microcytic Anemia 922
Normocytic Anemia 929
Macrocytic Anemia 933
Sickle Cell Anemia 937
Polycythemia 941
Leukemia 945
COMMON IMMUNE PROBLEMS 953
Allergic Reactions 953
Rheumatoid Arthritis 960
Infectious Mononucleosis 969
Chronic Fatigue Syndrome and Fibromyalgia Syndrome 972
Lyme Disease 977
Sjögren’s Syndrome 981
Systemic Lupus Erythematosus 984
Human Immunodeficiency Virus Infection 989
Acquired Immunodeficiency Syndrome 1013
Cha p te r 1 8 Ps ycho s o cial Pro b l ems 1026
Dianne M. Loomis, DNP, APRN, FNP-BC • Kim S. Griswold, MD, MPH, AS, RN •
Patricia A. Pastore, MS, FNP-BC
OVERVIEW OF PSYCHOSOCIAL PROBLEMS 1026
Anxiety Disorders 1028
Generalized Anxiety Disorder 1029
Panic Disorder 1034
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Contents xxv

Agoraphobia 1037
Post-Traumatic Stress Disorder 1037
Obsessive-Compulsive Disorder 1044
DISORDERS THAT MAY INCLUDE DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY 1045
Overview 1045
Major Depressive Disorder 1046
Bipolar and Related Disorders 1057
Acute Suicide Risk 1066
Schizophrenia Spectrum Disorders 1071
Care in Pregnancy for Patients with Psychiatric Disorders 1079
Grief 1081
Substance-Related and Addictive Disorders 1083
Sleep–Wake Disorders 1097
Obstructive Sleep Apnea/Hypopnea 1102
Restless Legs Syndrome 1103
Eating Disorders 1103
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder 1107
Intimate Partner Violence 1113
Sexual Assault 1117
C h a p te r 1 9 Emerg ency Probl ems 1129
Jill E. Winland-Brown, EdD, APRN, FNP-BC • Brian Oscar Porter, MD, PhD, MPH
COMMON PROBLEMS 1129
Pneumothorax and Hemothorax 1129
Poisoning 1131
Heat-Related Illnesses 1137
COLD-RELATED ILLNESSES 1140
Frostbite 1140
Hypothermia 1142
COMMON INJURIES 1143
Wounds and Lacerations 1143
Burns 1154
Chemical Burns 1161
Animal and Human Bites 1163
Arthropod Bites and Stings 1166
Head Trauma 1174
Musculoskeletal Trauma 1182
Lower Back Pain 1185
Foreign Body Obstructions 1187
DISASTER PLANNING AND THE JOINT COMMISSION’S STANDARDS 1190

UNIT III Caring-Based Nursing: The Practice 1193

C h a p te r 2 0 Palliat ive Care 1195
Susan Derby, RN, MA, GNP-BC, ACHPN • Mary Layman Goldstein, RN, MS, ANP-BC, ACHPN
Death and Dying in America 1195
A Paradigm Shift to Palliative Care 1196
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xxvi Contents

Palliative Care 1198

Principles of Palliative Care 1201
Palliative Care of Symptoms in Dying Patients 1202
Palliative Management of Pain 1202
Palliative Management of Dyspnea 1213
Palliative Management of Delirium 1216
Cha p te r 2 1 Et hical and L eg al Issues of a Cari ng-B ased Prac ti c e 1223
Jill E. Winland-Brown, EdD, APRN, FNP-BC • Bette K. Idemoto, PhD, RN, ACNS-BC, CCRN
Ethical Issues 1223
Legal Issues 1232
Cha p te r 2 2 The Bu sines s o f Advanced Practi ce 1239
Marcella M. Rutherford, PhD, MSN, MBA
Introduction 1239
Overview of Today’s U.S. Health-Care Environment 1239
Third-Party Payer Rules 1240
Business Essentials 1243
Reimbursement Rules 1246
Value Measurement 1250
Managing a Health-Care Business 1254
Conclusion 1257
Cha p te r 2 3 The 1 5 -Minu t e Ho ur: Prac ti c al Psyc hotherapy for Pri mary Care 1259
Brandi Parker Cotton, PhD Student, APRN, PMHNP-BC • Eliezer Schnall, PhD • Marian R. Stuart, PhD
Stress 1259
Social Support 1260
Commonalities Among Psychotherapeutic Techniques 1260
Technique: “BATHEing” the Patient 1260
The Positive BATHE 1261
Motivational Interviewing 1261
Summary 1263
Cha p te r 2 4 Pu t t ing Caring I nto Prac ti c e: Cari ng for Sel f 1265
Mary Lavin, DNP, FNP-BC • Rebecca Carley, DNP, ANP-BC
Background: Caring and Self-Care 1265
Challenges to Self-Care Inherent in Advanced Practice Nursing 1266
The Reason for Self-Care Management 1267
The Process of Self-Care Management 1267
Summary 1269
Appendix A Physiological Influences of the Aging Process 1271
Appendix B Laboratory Values in the Older Adult 1278
Appendix C Common Tests and Their Associations With Diseases and Conditions 1280
Index 1283
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 Arrivé à Clermont, Bernard prit le tramway et descendit à mi-
chemin de Royat devant une magnifique grille dorée. Un domestique
en livrée lui ouvrit la porte. La villa était bâtie à flanc de coteau et de
molles pelouses ombragées de pins parasols ornaient les pentes. La
maison voulait être romaine ; le vestibule était un atrium entouré
d’une colonnade, dallé de céramique. Un jet d’eau fleurissait un
bassin de marbre et retombait sur la nappe bleue et glacée ; des
peaux d’ours blancs, quelques coussins, des plantes vertes ôtaient
ce que l’atmosphère pouvait avoir d’inaccueillant.
Mr. Orsat vint au devant de son visiteur, et le conduisit dans un
petit salon tout intime, tout réjoui d’une claire flambée de châtaignier.
« Il ne fait pas trop froid, dit-il, mais ma fille aime la gaieté de la
flamme. » Ils causèrent en amis, sans entamer la question affaires.
Bernard sentit qu’on le sondait et fit négligemment transparaître la
sorte de personnage qu’il crut le plus propre à forcer la sympathie de
son interlocuteur. Après quelques minutes, Madame Orsat suivie de
sa fille entra dans le salon ; elle parut à Bernard fort simple et même
effacée au milieu du luxe qui l’entourait. Par contre, la jeune fille, que
sa mère appelait Reine, lui plut fort ; elle avait un visage brun au
front très saillant, une bouche assez grande mais belle, le nez droit à
narines palpitantes, et des yeux de la couleur et du poli de l’agate.
On se mit à table et Bernard s’ingénia à faire parler la jeune fille
assise en face de lui ; elle ne sortit guère de sa réserve pourtant ;
mais il la devina sensible et timide. Après le repas, comme on
passait dans un grand salon pour prendre le café, il fut assez étonné
de voir sur un meuble un volume de Verlaine fraîchement coupé.
— « Tiens, se dit-il, elle mord à ces choses-là ? » Et quand la
jeune fille eut joué au piano une exquise étude de Debussy, il
comprit qu’elle appartenait à une sorte de civilisation plus ancienne,
plus raffinée que la sienne propre et à la fois plus intuitive puisqu’elle
était capable de saisir, dès leur apparition et pleinement, les
symptômes des plus délicates variations de l’art. Il ne put
s’empêcher de témoigner de sa surprise :
— Nous vivons à Paris huit mois de l’année, dit Mr. Orsat et j’ai la
chance de recevoir chez moi l’élite de nos jeunes artistes.
 — Que vous êtes heureux, déclara Bernard avec sincérité, et que
je voudrais les fréquenter aussi !
— Eh bien ! mais, nous ne nous voyons pas pour la dernière fois,
répondit M. Orsat.
Cependant le jeune homme ayant ouvert le Verlaine réclamait
des explications ; il en restait aux grandes ondes de Hugo, ou, au pis
aller, à Leconte de Lisle. Est-ce que ces dissonances, ces vers
amorphes n’écorchaient pas l’oreille de Mademoiselle Orsat ? La
jeune fille, après un coup d’œil qui sollicitait de ses parents
l’autorisation de répondre, essaya d’expliquer, toute rougissante, ce
qu’apportait de délicieux cette poésie nouvelle. Bernard l’écoutait
avec avidité ; il en vint à l’interroger ; et comme sa candeur était
infiniment plaisante, il lui parla, sans s’en rendre compte, d’une
manière qui la toucha au plus sensible ; il s’en aperçut seulement
quand ils n’eurent plus rien à se dire, tout d’un coup, et il rougit
violemment, ce qui amena sur les joues de la jeune fille une
recrudescence de flot pourpre.
— Je dois avoir l’air assez bête, se dit-il. Avec leurs imbécillités
de poètes, ils sont tous les mêmes.
Ils c’étaient Noë, Abraham, Angèle… tout le monde excepté lui. Il
se tourna vers Mr. Orsat :
— Si nous parlions poésie à notre manière ? demanda-t-il.
Les dames se retirèrent ; ce fut seulement à ce moment que, en
la suivant d’un regard involontaire, Bernard remarqua que la jeune
fille de taille plutôt petite, était admirablement habillée : « Elle a un
chic étonnant, se dit-il, et quelles jolies jambes ! » Mais son hôte
l’entreprenait et il oublia tout ce qui n’était pas l’affaire dont ils
devaient s’occuper.
— J’ai beaucoup réfléchi, dit Mr. Orsat. Je crois que nous
pouvons nous entendre ; nous fusionnerions avec votre Société sur
les bases que vous avez indiquées et vous deviendriez le Directeur
Général de l’affaire à des conditions à fixer.
— Ça ne va pas du tout ; vous n’avez pas affaire à ma Société,
mais à moi.
 — Comment cela ?
— Mais oui, à moi ; je deviens votre associé, j’entre dans le
Syndicat et je vous amène ma Société ; vous me faites ma part et
celle de la Société ; vous comprenez ?
— Pas très bien. Je comprends parfaitement que vous désiriez
être un gros personnage mais, votre valeur personnelle mise à part,
nous n’avons pas besoin de vous, nous n’avons besoin que de votre
Société.
— Erreur ! grosse erreur ! vous avez besoin de celui qui exploite
les asphaltières de Cantaoussel et de celui qui a les marchés de
l’État. Or les conventions renouvelées et les marchés sont à mon
nom.
— Vous avez fait cela ?
— Sans doute.
— Et qu’en a dit votre Société ?
— Elle ne le sait pas encore ; quand elle le saura, elle s’inclinera
et partagera avec moi ; si elle ne s’incline pas je la mets à la porte.
Elle intentera un procès qui durera vingt ans ; d’ici là j’aurai fait ma
fortune.
— Mais vous exploitez avec son argent ?
— Bien sûr.
— Et si elle se retire en vous réclamant des comptes ?
— Avant ce moment j’aurai touché mon premier mandatement
qui représente un fonds de roulement suffisant.
— Tout cela est évidemment bien combiné. Que pensez-vous
que décidera votre Société ?
— Elle acceptera. Car si elle accepte nous gagnons 20 % sur la
commande d’un million, soit cent mille francs pour chacun ; si elle
refuse, j’ai deux cent mille francs pour moi.
— C’est égal, vous les avez trahis !
— Pas du tout. J’arrive ici, je rétablis la situation, je crée une
affaire nouvelle qui marche. Ma Société aurait perdu 300.000 frs.
dans l’année ; elle en gagnera 100.000. Il me semble que je suis au
contraire fort bon pour elle.
— Où s’arrête l’honnêteté ? songea Mr. Orsat, et lequel, de ce
jeune homme ou de ses patrons, est l’exploiteur ?
Il reprit à voix haute :
— Si je vous comprends bien, vous désirez des parts
syndicataires à titre gratuit. Mais, encore une fois, en dehors de
votre valeur personnelle, c’est-à-dire des espérances, que nous
apportez-vous de positif ?
— La certitude de vivre est quelque chose pour les malades que
vous êtes !… Et je vous apporterai mieux : l’exploitation des biens
communaux.
Mr. Orsat ne maîtrisa pas son étonnement :
— Quoi ! vous êtes au courant ?
— Vous le voyez. Et j’étais prêt à vous étrangler tout à fait grâce
à ce lacet, au moment où vous m’avez tendu le rameau d’olivier.
— Mais comment avez-vous pu…
— Permettez-moi de me taire pour l’instant.
— Eh bien ! écoutez : faites-moi des propositions concrètes dans
le courant de la semaine. Voulez-vous m’écrire ou que je vienne
vous voir ?
A ce moment la silhouette de Reine passa devant la fenêtre.
— J’ai souvent affaire à Clermont, dit Bernard, je viendrai prendre
le café un de ces jours si vous le permettez.
— Comment donc ! s’écria Mr. Orsat ; mais envoyez-moi plutôt
une dépêche la veille et venez déjeuner sans façon.
— Eh bien ! c’est convenu, répondit Bernard.
Il prit congé et s’en fut. Comme il se retournait pour fermer la
grille, le mouvement brusque d’une chose sur la terrasse surprit son
œil ; une jupe restait visible entre les balustres au-dessous d’une
urne ornementale ; il comprit que ce vase lui cachait le buste de
Reine, surprise alors qu’elle le regardait s’en aller. Il embrassa d’un
regard la demeure cossue, le parc, la grille, évoqua la bonne mine
des parents, le charmant visage de la jeune fille, imagina un coffre-
fort solide, quelque part, bourré de valeurs. Puis il songea à sa
situation propre. Il ne déplaisait pas et l’enfant était certainement
libre. Il aurait cent mille francs avant douze mois et déjà il pouvait en
disposer, les verser tout de suite au contrat s’il le fallait : car, ces
cent mille francs, Monsieur Georges les lui avait remis pour faire les
cautionnements des marchés avec l’État et il avait réussi à se faire
dispenser de ces cautionnements ; ces cent mille francs étaient dans
une banque à Clermont, il en pouvait user, ils lui appartenaient.
— Ça pourrait aller, tout cela, pensa-t-il.
Mais la pensée d’Angèle lui revint et il comprit tout de suite la
différence qu’il pouvait y avoir entre l’amour et la sympathie
naissante ; puis le mystère de sa naissance, la condition de sa
mère… Comment arranger tout cela ? Un grand découragement le
prenait, il se ressaisit et secoua la tête : « Il faudra étudier,
combiner : Bah ! nous trouverons bien quelque solution ! Pour le
moment, allons où le devoir nous appelle. (Il sourit : le devoir, hum !)
allons voir cette étonnante fripouille de Bartuel ».
« L’étonnante fripouille » avait bien organisé son scénario ; tout
se passa comme il l’avait prévu et, quand dix heures sonnèrent,
Bernard entendit dans la chambre voisine de la sienne un
chuchotement. Puis, la porte de communication dont il n’avait point
tiré le verrou, s’ouvrit tout doucement et Bartuel lui fit signe de le
rejoindre. Il lui présenta d’une voix basse de conspirateur le citoyen
Soudouli. C’était un petit homme court des jambes et bas des
fesses, replet, assez flasque de corps, qui montrait sous un feutre
mou à larges bords une trogne de sacristain jouisseur ornée d’une
petite moustache brune et éclairée de deux yeux pétillants derrière
un binocle. Le citoyen fut assez cynique ce qui mit chacun des deux
autres à l’aise. Il dit :
— C’est simple, je ne veux ni actions, ni parts, ni chèques ; je
réclame seulement vingt mille francs en or tout de suite, je veux dire
après la décision préfectorale et dix pour cent sur les bénéfices.
 Bernard voulut marchander.
— Il n’y a rien à faire, dit le petit homme, c’est le prix que je me
suis fixé et ce n’est pas cher. Et il faudra voir à être régulier dans les
paiements et à ne pas essayer de me posséder pour les comptes.
— Sinon ?…
— Sinon : la grève, le sabotage du matériel et le retrait du
privilège. Sommes-nous d’accord ?
— Avec moi, oui. Reste à voir les autres.
— Mettez ça debout dans la huitaine et faites-moi donner
réponse par Bartuel ?
— Entendu.
Ils se serrèrent la main et se quittèrent. Bernard en se couchant
et en réfléchissant à cette scène singulière se sentit pris de
nausées ; il pensa à son grand-père, à ses oncles, au maître
Lazare ; voilà ce qu’étaient les représentants de ces braves gens
naïfs, honnêtes et si parfaitement droits à tous égards. « Bah !
pensa-t-il, c’est la vie ; cet individu va au marché pour se vendre ; si
je ne l’achète pas, un autre l’achètera ; il n’y a rien à faire là contre. »
Il écrivit tout de suite à Noë de lui envoyer certains de ses cahiers de
cours relatifs aux fondations de Sociétés et fit porter la lettre à la
poste le soir même. Dès le lendemain, il rentra à Cantaoussel et
attendit avec impatience les cahiers qu’il avait demandés. Sitôt qu’il
les eut reçus, il établit un projet de statuts, étudia longuement,
d’après les documents que lui avait remis Mr. Orsat, la situation du
Syndicat, ses possibilités, les nouvelles perspectives que permettait
d’envisager l’exploitation des concessions communales et établit des
prévisions de bilan dans tous les cas possibles. Il examina alors
dans chaque cas la combinaison qui lui garantissait le minimum de
risques et le maximum de bénéfices ; il compara, fit une cote
moyenne et rédigea définitivement ses prétentions ; puis il chercha
sur quels chiffres il fallait établir un exemple de bilan pour faire
apparaître son bénéfice comme le plus modeste possible ; il joignit
cet exemple à son exposé ; enfin il compléta le mémoire par une
étude des nouvelles conditions que la prochaine mise en chantier
des terrains communaux ferait à l’exploitation ; et il envoya le tout
sous un pli recommandé à Mr. Orsat en lui faisant savoir qu’il
viendrait la semaine suivante prendre sa réponse. Il lui annonçait
aussi que, s’ils constituaient ensemble la nouvelle société, il se
chargeait de faire réunir le Conseil Général en session extraordinaire
et se faisait fort d’aboutir au résultat.
La réponse ne se fit pas attendre. Trois jours après, Monsieur
Orsat lui mandait qu’il avait vu ses collègues et qu’en principe
l’accord était fait ; il l’attendait pour régler les détails. Bernard
retourna aussitôt à la villa Galanda. Il arriva d’assez bonne heure.
— Nous pouvons peut-être en finir avant de déjeuner ? dit-il.
— Essayons, répondit Mr. Orsat.
Ils revirent ensemble tout le projet et Mr. Orsat fit à Bernard de
fort utiles suggestions dont le jeune homme se promit de profiter à
l’avenir. Puis il lui dit en riant :
— Vous vous êtes taillé la part du lion !
— Mais non, fit Bernard d’un ton sincère. Je n’ai même pas la
majorité dans l’assemblée.
— Je pense bien ! mais sans posséder de terrain, sans mettre un
sou, vous avez plus de parts que n’importe qui !
— Bah ! à nous deux nous ferions la majorité, c’est entendu, mais
aussi que peut-on faire sans moi ? Rien.
— Et si nous laissions tout ça là ?
— Trop tard, cher Monsieur, car maintenant moi, je veux les
terrains communaux, avec vous ou sans vous ; et je les aurai.
— Vous êtes irrésistible, mon fils ! dit comiquement Mr. Orsat
parodiant la Sibylle. Maintenant concluons : demain, rendez-vous
chez Maître Bourdoufle pour la passation de l’acte de société. Faites
le nécessaire pour le Conseil Général. D’ici six semaines tout cela
peut marcher, n’est-ce pas ?
— Oui. Mais à condition que dès à présent nos services
s’organisent. Inutile de tirer de l’asphalte s’il n’est pas déjà vendu. Je
vais voir vos bureaux et réorganiser vos services. Il va sans dire que
j’entends tailler et rogner à ma guise et en particulier éliminer tous
les protégés de ces Messieurs du Syndicat.
— Il vous faudra beaucoup de dureté de cœur ; car ils sont tous
bien gentils.
— Je n’en doute pas.
— Maintenant que nous voilà d’accord, allons déjeuner.
Il revit Madame et Mademoiselle Orsat. La jeune fille lui produisit
la même impression de fraîcheur et de grâce que la première fois.
« Elle est vraiment charmante » se dit-il. Sa douceur évidente, sa
soumission, le rayonnement paisible qui émanait d’elle, tout, jusqu’à
cette activité spirituelle trahie par le livre ou le piano, plaisait à
Bernard. « Évidemment, pensait-il, ce serait la compagne de tout
repos. Intelligente, point snob, tout naturellement conduite aux plus
belles et plus neuves choses de l’art, raffinée, elle me ferait un
intérieur parfait et me seconderait admirablement. Et il doit y avoir de
l’argent derrière. »
De nouveau, fulgurantes, l’image d’Angèle et la tare de sa
naissance lui causèrent un indicible malaise qu’il surmonta. Il
s’appliqua à faire parler la jeune fille, découvrit les sujets qui lui
tenaient le plus à cœur et réussit ainsi à lui plaire en la faisant
briller ; elle était à la fois heureuse de se sentir éloquente et
comprise ; et confuse de parler sans embarras devant ce jeune
étranger à qui elle plaisait si manifestement ; elle ne songeait pas à
se retirer. Monsieur Orsat pris lui-même par l’intérêt de la
conversation, n’y songeait pas pour elle ; quant à la mère, tout en
tricotant silencieusement elle examinait le jeune Bernard en qui elle
sentait l’homme capable de lui enlever son enfant et elle ne
parvenait pas à lui en vouloir.
Les jours passèrent. Les événements suivaient le cours que leur
imposaient quelques hommes. La société fut constituée, le Conseil
Général suivit le citoyen Soudouli ; bientôt, réorganisée sur de
nouvelles bases, munie d’hommes choisis et durement surveillés par
Bernard, l’exploitation des asphaltières fut générale et s’annonça
rémunératrice. Installé à Clermont d’où il rayonnait dans toutes les
directions avec une des premières automobiles qui eussent paru sur
le marché, Rabevel ne passait point de journée sans se rendre à la
villa Galanda. Il ne se déclarait point, liant silencieusement la jeune
fille de mille réseaux chaque jour plus resserrés ; elle ne lui inspirait
pas la grande passion grondante qu’Angèle avait déchaînée en lui
mais une affection simple et reposante ; et, vraiment, il la désirait
pour femme. Mais qu’était-il ? Le fils d’une catin ; et il n’osait trop
s’aventurer encore de peur de rendre inéluctable l’explication qu’il
prévoyait. De leur côté, les Orsat retardaient leur retour à Paris ; ils
pressentaient une sorte de mystère mais n’osaient en réclamer la
clé, tous trois timides et éblouis.
Pourtant, malgré ses méditations, nulle idée victorieuse ne venait
à Bernard. Parfois, désespéré, il se demandait s’il ne vaudrait pas
mieux abandonner définitivement Reine Orsat et aller faire amende
honorable auprès de la passionnée Angèle. Ces hésitations lui
étaient douloureuses.
— Quoi ! songeait-il avec colère. De l’amour ? de l’amour ? J’en
suis là, à me tourmenter comme « un enfant du siècle ». Qu’est-ce
que j’ai donc ?
Mais sa lucidité ne souffrait en rien de la crise sentimentale ; dès
qu’il entrait dans son bureau tout était oublié. Ce fut à cette époque,
c’est à dire en Décembre 1886, que mourut Rodolphe. Bernard
rentra à Paris ; la maison lui parut morne, les deux vieux ne
quittaient plus le coin du feu ; il suivit, les pieds dans la froide neige
fondante, auprès de Noë, le triste cortège jusqu’au lointain cimetière.
Au retour, il siffla un fiacre et y monta avec Noë et Eugénie. Il les
regarda longuement : quelles belles figures honnêtes et pures ! il les
envia presque, puis il pensa à l’avenir, aux parents qui ne
survivraient guère à Rodolphe et, pris d’une idée subite, il mit la
main de la jeune femme dans celle de Noë : « Il faut vous marier dès
que cela sera possible, dit-il, il est inutile de gâcher l’existence de
deux êtres pareils ». Noë le remercia d’un regard humide ; Eugénie
laissa rouler sans force sur les épaules de Noë un visage baigné de
pleurs. Bernard se sentait infiniment triste, ému et heureux.
 Le soir, il alla voir Abraham, il le trouva au milieu d’un fatras de
livres et de paperasses : « J’ai conçu le projet de faire une
Encyclopédie comme on n’en a jamais faite avant moi, dit-il. Que
disent-elles pour la plupart, les Encyclopédies ? Rien, auprès de ce
qu’elles devraient dire ; je veux faire quelque chose d’immense et de
définitif, tu comprends ?
— Et où en es-tu ?
— A la lettre A, naturellement.
— Naturellement me plaît. Alors tu te plonges dans les traités de
géographie pour savoir ce qu’est l’Aar, dans la Bible pour reproduire
in extenso l’histoire d’Abimelech dont l’Éternel « bouchait les
femmes par le bas » et ainsi de suite ?… Tu es fou.
— Tu ne te doutes pas de la joie que procure la connaissance
pure et désintéressée ; chez nous autres Juifs, une génération
reporte aux œuvres de l’esprit ce que la précédente a raflé à
l’épargne. Tous, nous sommes des cerveaux nés pour la jouissance
de l’esprit mais différemment orientés. Si je vis assez longtemps tu
verras quelle œuvre j’accomplirai !
Une jeune femme entra qui n’était point Claudie.
— Voici, dit Abraham, ma collaboratrice, Juliette Tercelin,
licenciée en toutes sortes de choses et qui ne vit que pour la
science.
La jeune femme parut à Bernard insignifiante et il se borna à la
saluer.
Puis il demanda :
— A part cela, rien de nouveau ?
— Rien. Tu sais sans doute que François s’est marié avant son
départ ?
Bernard eut un haut-le-corps.
— Tu dis ?
— Comment, il ne t’a pas écrit ? Eh bien ! voilà : la veille du jour
fixé pour le départ, le père Régis s’est aperçu de graves sabotages
dans le bateau ; il a télégraphié ici, on a dû surseoir au départ, le
retard prévu étant de trois semaines pour les réparations. Voilà mon
François qui vient aussitôt à Paris, se présente comme un fou à la
villa Riquet, voit Angèle : « J’ai compris, lui dit-il, que vous avez eu
peur de la durée de l’attente, mais à présent je puis vous épouser,
rien ne s’y oppose, mon père est d’accord. Si vous le voulez, nous
serons mariés dans vingt jours ». Angèle a accepté. Quatre jours
après le mariage, le bateau filait. La voilà veuve pour trois ans.
Bernard suffoqué ne pouvait que répéter : « Ah ! par exemple !
ah ! par exemple ! » Une pointe aiguë lui fouillait le cœur ; Angèle
était à un autre. Un autre l’avait possédée ! Il partit brusquement,
dans un état de colère et de désespoir sans bornes ; il eut la fièvre
toute la nuit et ne s’apaisa qu’au matin.
Dès qu’il s’éveilla il se leva et se rendit chez Blinkine qui
l’attendait avec Mulot. Les deux associés lui firent un accueil
chaleureux et le félicitèrent d’avoir si bien remis l’affaire sur pied et
enlevé des marchés importants.
— Il va falloir qu’on vous donne quelque chose sur les bénéfices,
dit Blinkine. Que diriez-vous de cinq pour cent ?
— Rien du tout. Nous avons compte à faire, répondit Bernard.
Mettons-nous bien d’accord une fois pour toutes.
Et, fort tranquillement, devant les deux hommes d’abord furieux
puis atterrés de leur impuissance, il expliqua comment il avait
organisé l’affaire à son profit. « Vous voyez, dit-il, en achevant, que
je suis gentil : je vous abandonne la moitié du bénéfice sans que
vous ayez rien fait. J’espère que vous êtes contents ? »
— Cochon, hurla Mulot, bougre de cochon ! Il a fait ça à vingt
ans ! Qu’est-ce qu’il saura faire à cinquante, le salaud !
Le banquier n’en revenait pas.
— C’est qu’il a tout prévu, fit-il à mi-voix comme à soi-même, on
ne peut rien, rien. Nous voilà associés en fait, et, encore, à condition
qu’il le veuille.
Il mit la main sur l’épaule de Bernard.
 — Vous voilà en selle, dit-il d’une voix grave où tremblait la
rancune. Si vous devez marcher avec nous il faut nous épouser tout
à fait ou pas du tout.
— Moi je veux bien. Qu’est-ce que vous m’offrez ?
— Je vous offre de participer à nos affaires dans la proportion où
vous nous céderez une part de celle que vous venez de réussir si
brillamment sur notre dos. Ainsi nous ne pourrons pas nous trahir
mutuellement. Ça vous va ?
— En principe oui. Reste à savoir ce que c’est que vos affaires.
— Nous vous mettrons au courant. Tenez, pour commencer,
nous sommes fortement engagés dans la maison de Bordes,
l’armateur ; voulez-vous étudier la position, aller à Bordeaux et, au
retour, nous dire si un échange de parts vous paraît possible ?
— Qu’est-ce qu’il manigance ? se dit Bernard. Mais il avait beau
réfléchir, il n’apercevait aucun danger. « Après tout, le vieux est peut-
être sincère, il a envie de participer aux asphaltières qui sont une
bonne affaire et de pouvoir compter sur moi. Et puis, je peux
toujours voir ? » Il dit à voix haute : « C’est à voir. Préparez-moi un
dossier que j’étudierai cet après-midi et si l’affaire me paraît
intéressante je prends ce soir le train pour Bordeaux afin de voir sur
place le matériel et les installations ».
Il rentra à la rue des Rosiers après avoir fait emplette de
quelques cadeaux de prix pour Noë et Eugénie ; leur plaisir véritable
lui fit du bien. Après déjeuner, il remonta à sa petite chambre du
cinquième. Il s’installa à sa table, ouvrit son dossier, mais ne put pas
lire et se mit à pleurer tout doucement, disant d’une pauvre voix sans
timbre : « Angèle, ma petite Angèle ». A quoi bon maintenant la
fortune, la puissance, à quoi bon l’humiliation de ses patrons de la
veille, si ce qu’il avait de plus cher ne pouvait plus lui appartenir ! Il
sanglotait. Quoi ! il se croyait si fort et il avait lâché la proie pour
l’ombre ! En quoi avait-il besoin de cette petite Orsat ; n’avait-il pas
parfaitement réussi sans elle ? N’aurait-il pas réussi avec les seuls
moyens de son intelligence ? Et, dérision amère, près de se marier
avec Reine il songeait tout à coup que le poids de son hérédité
rendait à peu près impossible un tel mariage. Angèle, Angèle ! dire
qu’il avait cru que la fortune seule était digne de solliciter l’activité
d’un homme comme lui ! Mais qu’était-il donc ? Lorsqu’il avait Angèle
il ne songeait qu’à la fortune ; lorsque la fortune lui souriait le
souvenir d’Angèle empoisonnait son bonheur. Il passa une longue
heure à se désoler ; la jeunesse reprenait ses droits ; il sentait le
besoin d’être aimé, cajolé et plaint ; il pleura tout son saoul,
échafauda mille projets plus irréalisables l’un que l’autre, puis finit
par se calmer peu à peu. Il put entamer sa lecture et dès que son
attention fut accrochée, l’objet de son étude exista seul désormais
pour lui. Quand il eut achevé, il écrivit une lettre aimable à Mr. Orsat
lui faisant prévoir qu’il ne rentrerait pas de sitôt et contenant une
phrase flatteuse et fort amicale pour Reine. Puis il dîna sans appétit,
remonta à sa chambre et s’endormit d’un sommeil de plomb.
Ce fut Eugénie qui vint l’éveiller, porteuse d’un bol de chocolat.
« Il est très tard, grand paresseux, lui dit-elle, avec ce sourire voilé
qui était un de ses charmes. Mr. Blinkine t’attend en bas, il te croyait
parti pour Bordeaux. »
— Bougre ! fit Bernard, il est bien pressé. Tiens, ajouta-t-il, pris
d’une idée subite, on va s’amuser à lui faire grimper les cinq étages
à ce banquier. Dis-lui que je ne me sens pas très bien et que,
réflexion faite, il est probable que je ne donnerai pas suite à l’affaire
que nous avons en vue.
Eugénie descendit et, dix minutes après, suant et soufflant, le
banquier s’installait au chevet du jeune homme.
— Alors, quoi ? dit-il, réellement inquiet. Puis, voyant que Bernard
restait muet :
— Ne croyez pas que je joue au plus fin, ajouta-t-il. C’est très
simple, je viens de recevoir un télégramme qui m’effraie et qui est
relatif à nos affaires Bordes. Comme je vous croyais décidé à aller à
Bordeaux je voulais vous confier le soin d’arranger ce qui pouvait
être cassé. Il n’y a pas autre chose. Si vous vous méfiez, arrangeons
nos affaires, quittons-nous bons amis et ne parlons plus de rien.
La curiosité de Bernard s’éveilla :
 — Un télégramme ? fit-il. Faites voir.
— Le voici, dit Blinkine.
Bernard déplia le rectangle bleu et lut :

« Bordes armateur Paris.

« De Gibraltar 19 Décembre 1886. — Avons rencontré 12

Décembre par le travers Agadir voilier Scintillante Capitaine
Régis désemparé suites tempête deux mâts brisés. Avons aidé
effectuer réparations fortune mais suffisantes pour regagner
port. Scintillante cingle Bordeaux où parviendra
vraisemblablement trois janvier si mer calme et vents normaux
de saison.
« Corbett Commandant vapeur Everready de Glasgow. »

Un flux de pensées se pressait sous le crâne du jeune homme. Il

sauta de son lit en marmottant à voix inintelligible ; il fit rapidement
sa toilette sans s’occuper de son visiteur. Quand il fut prêt, il lui dit :
— Eh bien ! nous descendons ?
Ils s’arrêtèrent à l’appartement et Blinkine entendit Bernard dire à
sa tante par la porte entr’ouverte : « Veux-tu préparer ma valise, je te
prie ; je partirai ce soir pour Bordeaux ».
Sur le trottoir, le jeune homme s’arrêta et se tournant vers le
banquier :
— Sale affaire, hein ? Et il n’y a pas d’assurances dans ce métier-
là ? Enfin, en tous cas, c’est trois mois d’immobilisation pour le
bateau. Je crois qu’il n’y a qu’une chose à faire ; dès l’arrivée de la
Scintillante à Bordeaux, déménager la cargaison sur un autre de vos
bateaux s’il y en a de prêt à partir : il ne faut pas perdre une minute.
S’il n’y en a pas de prêt, il faut en préparer ; au besoin, changer tout
le programme actuellement prévu ; un départ pour l’Angleterre ou le
Maroc peut se remettre ; cette cargaison-là n’aura déjà que trop
attendu. C’est votre avis ? Oui. Eh bien ! je pars ce soir pour
arranger tout cela. Faites le nécessaire par télégramme pour que
l’agence de Bordeaux se mette à mes ordres dès demain. Je vous
quitte.
Il alla au prochain kiosque à journaux et acheta quelques feuilles
du jour ; ses yeux cherchèrent immédiatement parmi les annonces
de dernière page :
— Voyons, dit-il, j’ai souvent remarqué pourtant cette annonce ; je
vais bien la retrouver.
Il examina sans succès le Soleil, le Petit Journal, l’Écho de Paris
et il désespérait de trouver ce qu’il cherchait lorsqu’en dépliant le Gil
Blas son regard tomba précisément sur une annonce ainsi conçue :

Rudge, 3 bis rue St Joseph. Missions confidentielles,

divorces, renseignements, poste privée, filatures tous pays.
Discrétion d’honneur.

— Discrétion d’honneur est joli, conclut-il avec un sourire. Il sauta

dans une voiture et donna l’adresse qu’il venait de lire. Le cheval
partit au trot et, un quart d’heure après, il s’arrêtait devant la plus
sordide des maisons de l’infecte ruelle qui porte le nom de Saint-
Joseph. Il gravit avec dégoût plusieurs étages, ouvrit une porte et se
trouva devant un personnage qu’il ne perdit pas son temps à
considérer.
— Voici, lui dit-il, ce qui m’amène ; si je comprends bien votre
annonce vous vous chargez de recevoir et d’expédier la
correspondance de vos clients. Oui ? Bien. Pouvez-vous faire
envoyer de Bordeaux un télégramme à l’adresse que je vais vous
indiquer ?
— Certainement, répondit le mouchard. Il me suffit de
télégraphier à mon correspondant le texte du télégramme en
question en le faisant précéder de son adresse et de quelques mots
conventionnels.
— Quel temps cela demandera-t-il ?
— Il est onze heures, mon télégramme sera remis à mon
correspondant à une heure et réexpédié aussitôt par lui à son
adresse définitive, c’est-à-dire à…?
— A Paris.
— Eh bien ! le télégramme sera à Paris à trois heures au plus
tard cet après-midi.
— Ça peut aller, dit Bernard. Quel est votre prix ?
— Dix francs, Monsieur ; plus, bien entendu, les frais de poste.
— C’est juste. Voulez-vous me donner de quoi écrire ?
Il s’assit à une table et rédigea le télégramme :

« Madame François Régis, Villa Riquet, 15, rue Saint Paul,

Paris.
« Sommes prévenus par sémaphore Pointe-de-Grave
Scintillante en vue, retour Bordeaux pour avaries graves dues
tempêtes récentes. Préparons tout pour nouveau départ aussi
rapide que possible sur autre voilier après déchargement
cargaison. Pensons votre mari arrivera demain matin et
repartira après quarante-huit heures maximum. Avons cru
devoir vous prévenir et retenir chambre Grand-Hôtel.
Hommages.

Garial.
Directeur trafic succursale Bordeaux
Maison Bordes.

Il paya et, regardant fixement le mouchard :

— Surtout pas de tricherie, hein ? Si ce télégramme n’est pas
arrivé à trois heures, je suis ici à quatre heures et je vous casse la
gueule.
L’individu ne se troubla pas :
— Monsieur peut être tranquille, dit-il, nous avons la meilleure
clientèle de Paris et la plus difficile.
La voiture attendait devant la porte.
 — Passez à la Grand-Poste, dit Bernard au cocher, et de là vous
me mènerez 84 bis Quai de l’Horloge où vous attendrez.
De la poste il envoya un télégramme au Grand-Hôtel de
Bordeaux retenant une chambre pour deux personnes au nom de
François Régis puis, au seuil de la maison d’Abraham Blinkine, il
descendit.
Son ami était en train de déjeuner avec « l’auxiliaire ».
— Te voilà donc ! s’écria-t-il sur un ton de surprise joyeuse. Tu
viens déjeuner à la fortune du pot ?
— Non. Je n’en ai guère envie. Je viens te demander un service.
— Il y a quelque chose de cassé ?
— Presque…
— Enfin quoi ?… Puis-je tout de même déjeuner ? Allons,
assieds-toi, on va ajouter un couvert, nous bavarderons un peu ; ça
va se remettre et à tout à l’heure les choses sérieuses.
Midi sonnait. Bernard songea qu’il avait le temps.
— Je me laisse faire, dit-il, détendu.
Il s’aperçut avec étonnement qu’il avait grand appétit. Seule la
tension nerveuse le soutenait depuis quelques jours.
— Eh ! mais, tu dévores, s’écria Abraham comiquement. Maria !
Maria ! ajoutez une omelette de six œufs au jambon !
— Tu me vexes, repartit Bernard en riant.
— Petite vengeance ! car il paraît que tu as joué un fameux tour
au sieur Roboam Blinkine, mon père, hein ?
— Ah ! tu es au courant ?
— Vaguement. On dit que tu es tout ce qu’il y a de malin. La paire
Blinkine-Mulot est partagée entre la rancune, l’admiration et le
courroux. Je te conseille tout de même de te tenir à l’œil car au
premier tournant, ils te pigeront.
— Bah ! fit Bernard, non sans fatuité. Quelle est ta situation vis-à-
vis de ton père ?
 — Au point de vue galette ? indépendante. Mon père m’a fait au
jour de ma majorité donation d’un certain nombre de titres
excellents : obligations de chemins de fer, rentes françaises, actions
de la Banque de France, des mines du Nord, de l’affaire Bordes, qui
dorment dans un coffre. Cela représente un capital voisin de
800.000 francs et une cinquantaine de mille francs de coupons
annuels. Je suis donc tranquille et mon père et toi pouvez vous livrer
à votre sport et vous abîmer un peu sans que j’y voie d’inconvénient.
Je me demande même comment j’ai pu m’intéresser à autre chose
qu’à la science pure et même à autre chose qu’à cette science
particulière qu’est l’histoire.
— Comment l’histoire ? Je te croyais plongé dans
l’Encyclopédie ?
— Oh ! ce fut une erreur, cela…
— Récente, récente, dit Bernard d’un ton ironique.
— Sans doute. Mais enfin une erreur profitable qui m’a ouvert les
yeux. C’est elle qui m’a montré que j’ignorais l’histoire et que celle-ci
seule importe à notre connaissance pour les enseignements qu’elle
nous donne et la règle de vie qu’elle nous propose. Aussi me suis-je
mis à composer une histoire universelle sur un plan tout nouveau.
Écoute-moi ça.
Il exposa ses idées à Bernard qui paraissait l’écouter mais ne
songeait qu’à autre chose et, soudain tirant sa montre ; dit : « Une
heure ! tu me raconteras tes boniments une autre fois, mon petit.
Prends ta canne, ton chapeau et ton pardessus. Pas besoin de
parapluie, il fait sec et j’ai une voiture en bas. Et filons. » Blinkine se
hâta. Rabevel prit les devants ; il entendit derrière lui un
chuchotement et un bruit de baisers.
— Tiens, dit-il, quand ils furent seuls dans l’escalier, tu
embrasses ta collaboratrice ? Lui as-tu promis de l’épouser à celle-là
aussi ?
— Certainement ; c’est le seul moyen d’avoir un bon service ;
mais je vais la laisser bientôt là. Elle n’était pas mauvaise pour
l’Encyclopédie, mais elle n’entend rien à l’histoire ; elle ne fait plus
l’affaire.
— Ah ! Sardanapale !
— Mais non, mais non, dis plutôt : Salomon ! Où allons-nous ?
— Nous allons, rue Saint Paul, chez qui tu devines. Voilà ; tu
viens faire une visite à Angèle et tu restes avec elle jusqu’à ce
qu’elle reçoive un télégramme. Ta mission est de l’empêcher de
sortir, tu comprends ? Pourquoi ? C’est simple : Tu sais que je
m’occupe de la maison Bordes avec ton père. La Scintillante, le
bateau de Régis, a été sérieusement endommagé en vue des côtes
du Maroc et a dû rallier Bordeaux au plus vite. Un vapeur anglais qui
l’a rencontrée nous en a avisés de Lisbonne. Ton père sait tout cela.
Ce qu’il ne sait pas c’est que François a profité du vapeur pour
rentrer ; arrivé à Lisbonne, effrayé de sa propre audace, il a
demandé par télégramme à son ami Garial ce qu’il lui conseillait de
faire ; et Garial m’a consulté officieusement. Évidemment ce n’est
pas régulier, il devait rester à son bord et son père est aussi
coupable que lui, mais enfin c’est un jeune marié, n’est-ce pas ? on
comprend ces choses-là. Il vaut mieux que son administration n’en
sache rien, bien entendu, mais j’ai pris sur moi de dire à Garial qu’il
lui télégraphie de se rendre à Bordeaux ; il y sera demain. D’autre
part, Garial doit télégraphier avant midi à Angèle officiellement que
le sémaphore de la Pointe de Grave a signalé la Scintillante du
retour de laquelle il est prévenu. Tu comprends ? Ainsi s’il y a
quelque chose qui marche mal, Garial rejettera tout sur une erreur
du sémaphore et l’affaire n’aura pas d’autres suites. L’essentiel pour
l’instant est que la femme de François ne sorte pas avant trois
heures, heure à laquelle elle aura certainement reçu son
télégramme. Ainsi elle aura le temps de se préparer pour prendre le
train ce soir.
— Mais, je ne comprends pas pourquoi tu ne la préviens pas toi-
même ?
— Ah ! non, mon vieux, j’en fais assez en fermant les yeux sans
vouloir montrer davantage comment je favorise quelque chose
d’absolument irrégulier. Qu’Angèle sache que je suis un personnage
chez Bordes, cela est nécessaire. Mais il faut qu’elle m’évite et
qu’elle évite tout le monde de chez Bordes afin de fuir toute
complication.
— Tout cela n’est guère limpide, conclut Blinkine. Enfin, moi, je
veux bien…
La voiture s’arrêta peu après. — « Dis au cocher de t’attendre au
coin de la rue, souffla Bernard tandis qu’Abraham descendait.
Comme le fiacre repartait, il entendit le bruit de la grille qui s’ouvrait
et une voix, ah ! la chère voix qui lui fendit le cœur, une voix bien
connue qui s’écriait :
— Quelle heureuse surprise ! et moi qui allais sortir !
— J’ai de la chance, conclut-il. La voiture s’était mise en station
au bord du trottoir. Il s’installa commodément et se mit à rêvasser ; il
revoyait Angèle, il repassait tous les moments d’autrefois. Ah ! vivre
avec elle, toujours ! qu’allait-il tenter ! il ne percevait pas la fuite du
temps. Et il ne put s’empêcher de dire « Déjà ! » lorsque, au bout
d’une heure et demie, Abraham ouvrit la portière et s’assit auprès de
lui en disant :
— C’est fait ; tu n’avais pas menti : elle m’a montré le télégramme
de Garial ». Il ajouta d’un ton amicalement moqueur :
« Naturellement, elle prendra l’express de ce soir. Elle est aux
anges ».
Elle est aux anges ! Rabevel eût tué son ami pour ce mot.
Avec quelle impatience frénétique il attendit le soir !
L’express partait d’Austerlitz à neuf heures. Il dîna à six heures.
Dès sept heures un quart, muni de son billet, il se dissimulait dans
un coin obscur des salles d’attente, d’où il pouvait par la vitre
observer le portillon d’accès aux quais sans être vu lui-même. A huit
heures et demie, dans la foule mouvante, il reconnut soudain celle
qu’il aimait. Elle était seule ; et là, parmi tant de personnes
indifférentes, cette personne divine, comment passait-elle
inaperçue ? Ses artères battaient avec violence ; Angèle s’avançait
suivie d’un homme d’équipe qui portait sa valise ; il ne semblait pas