ZŁAMANIE OBOJCZYKA

Powstają w wyniku mechanizmu pośredniego jak i bezpośredniego. U dzieci podokostnowe typu

"zielonej gałązki".

Powikłania rzadkie, możliwe uszkodzenia splotu ramiennego, tętnicy i żyły podobojczykowej oraz
opłucnej.

Podział:
• Złamanie końca barkowego - niestabilne, może współistnieć z uszkodzeniami stawu barkowo-
obojczykowego, więzadeł kruczo-obojczykowych (wtedy odłam bliższy przemieszcza się ku
górze od razu po urazie), bez ich uszkodzenia może przemieścić się wtórnie
• Stabilizacja drutami Kirchnera, opatrunek Desaulta na około 4t.
• Złamanie trzonu - skośne, niestabilne, odłam bliższy przemieszczony ku górze przez MOS, a
dalszy ku dołowi przez mięsień naramienny
• Nastawienie w wyciągu, unieruchomienie w opatrunku ósemkowym (wzmocniony
opaską gipsową) na 6-8 tygodni
• Złamanie części przymostkowej – niewielkie przemieszczenie odłamów, do repozycji
dochodzi najczęściej w unieruchomieniu w opatrunku Desaulta w pozycji odwiedzenia
ramienia pod kątem około 90 stopni.

Rozpoznanie: RTG projekcja a-p i styczna z ujęciem stawu mostkowo-obojczykowego i barku.

Leczenie - ogólnie:
• Niepowikłane – nieoperacyjnie:
o Nastawianie, wyciąg w osi kg i zniesienie się przemieszczenia odłamów
o Unieruchomienie - za pomocą opatrunku ósemkowego lub Desaulta, wzmocnić opaską
gipsową, kontrola ukrwienia kg, czas unieruchomienia 6-12 tygodni
o + wzmocnienie siły mięśniowej, pełna aktywność po 6 tygodniach po urazie, pełen
protokół trwa 16 tygodni, powrót do sportu wymaga obrazu radiologicznego
• Operacyjne (zespolenie płytką lub specjalnymi gwoździami śródszpikowymi), wskazania:
o Politrauma
o Złamania otwarte zagrażające perforacją skóry, części dalszej z uszkodzeniem stawu
barkowo-obojczykowego, powikłane uszkodzeniem splotu barkowego, nerwów, naczyń,
płuc i opłucnej
o Wytworzenie się stawu rzekomego (po zbyt krótkim unieruchomieniu, interpozycji
tkanek miękkich w szparze przełomu)

Rokowanie dobre, do zrostu nie dochodzi u 0,8% chorych leczonych zachowawczo i 4% operacyjnie.

ZWICHNIĘCIE W STAWIE BARKOWO-OBOJCZYKOWYM

Stabilizowane poprzez: torebkę stawową, więzadło barkowo-obojczykowe i kruczo-obojczykowe.

Zwichniecie powstaje najczęściej na skutek mechanizmu bezpośredniego (wypadki komunikacyjne,

sportowe), pośredni mechanizm np. upadek na wyprostowaną kg. Wymaga różnicowania ze
złamaniem obwodowej części obojczyka.
Podział w Gaździku:
I. Typ - naciągnięcie i częściowe przerwanie pasm więzadłowych więzadła barkowo-
obojczykowego i torebki. Praktycznie nie obserwuje się przemieszczenia obojczyka -
skręcenie stawu
II. Typ - przerwanie więzadła barkowo-obojczykowego i torebki stawowej, częściowe
uszkodzenie więzadła kruczo-obojczykowego (zazwyczaj czworobocznego). RTG - obojczyk
przemieszcza się ku górze o 1/2 grubości kości w stosunku do wyrostka barkowego -
podwichnięcie stawu
III. Typ - przerwanie wszystkich połączeń pomiędzy obojczykiem i łopatką. Obojczyk
przemieszczony powyżej wyrostka barkowego o całą szerokość trzonu - zwichnięcie stawu

Podział wg Tossy-Heppenstalla:
I. Przerwanie górnej części więzozrostu barkowo-obojczykowego, nieznaczne podwichnięcie
II. Więzozrost ulega przerwaniu w całości przy zachowanych więzadłach kruczo-obojczykowych
III. Przerwanie więzozrostu oraz uszkodzenie więzadeł kruczo-obojczykowych, konieczne
leczenie operacyjne

Objawy:
• Wysokie ustawienie końca obojczyka,
• Objaw klawisza (możliwość wciśnięcia przemieszczonego końca obojczyka na swoje miejsce, po
zwolnieniu ucisku koniec ponownie unosi się ku górze pociągany przez mos), może być
maskowane przez duży obrzęk, nasila się w pozycji stojącej, poziom sutka się obniża razem z m.
piersiowym większym, obniżenie kąta dolnego łopatki z jego przywiedzeniem

Leczenie:
• I i II typ nieoperacyjnie, III operacyjnie
• Nieoperacyjne – repozycja zamknięta przy znieczuleniu lokalnym:
o Opatrunek z pelotą 4-6 tygodni, można również stosować opatrunek Desaulta lub ortezy,
najczęściej unieruchamia się w opatrunku Velpeau na 5t.
• Operacyjne - Gaździk: odtworzenie połączenia więzadłowego, więzadła zespala się popręgiem
Webera, drutami Kirchnera, wkrętem, lub pętla między wyrostkiem kruczym a obojczykiem
o U Pawika: drut, katgut, powięź, włókno sztuczne, unaczyniona tenodeza
(przeszczepienie części wyrostka kruczego wraz z mm na obojczyk)

Powikłania: zmiany ruchomości, zmiany zwyrodnieniowe

ZWICHNIĘCIE W STAWIE MOSTKOWO-OBOJCZYKOWYM

Zazwyczaj uraz pośredni (upadek na bok, czy kg odwiedzoną), bezpośredni rzadziej (uderzenie w
obojczyk od góry, przodu). Najczęściej młodzi mężczyźni.

Podział:
1. Przednie – częściowe lub całkowite, upadek na kg w odwiedzeniu lub zgięciu, pojawia się
zniekształcenie stawu z uniesieniem
• Leczenie zachowawcze lub operacyjne
2. Górne – całkowite, silny uraz w boczną powierzchnię obręczy
3. Tylne – częściowe lub całkowite, rzadkie, w czasie wysunięcia ramienia ku przodowi,
powikłany przebieg ze względu na ryzyko uciśnięcia tchawicy, pojawia się zagłębienie skóry
• Leczenie: pętla powięziowa lub dokronowa, zabieg sposobem Speeda,
unieruchomienie 3t. w opatrunku Velpeau

Objawy:
 • Obrzęk w okolicy dołka nadmostkowego, ból nasilający się przy unoszeniu ramion powyżej
pozycji horyzontalnej
• Przemieszczenie bliższego końca obojczyka, jego patologiczna ruchomość
• Czasami ucisk na narządy śródpiersia. Różnicuje się ze złamaniem obojczyka i żeber.

Leczenie:
• Nieoperacyjne: repozycja zwichnięcia po wyciągu wzdłuż osi ramienia, unieruchomienie
opatrunkiem Desaulta lub ósemkowym przez 4-5 tygodni.
• Operacyjne: przy pełnych zwichnięciach przednich i tylnych niemożliwych do nastawienia
Celem usunięcie tkanek interponujących, nastawienie zwichnięcia, zszycie torebki i połączeń
więzadłowych lub umocowanie przymostkowego końca obojczyka do I żebra.

Wstępne leczenie protokół POLICE w ciągu pierwszych 48h, unieruchomienie w temblaku lub
utrzymanie w pozycji podniesionej w spoczynku.

Powrót do aktywności 2-4 t. przy urazach I typu, 4-6 t. II typu, 6-12 t. III typu.

ZŁAMANIE ŁOPATKI

Powstają raczej z powodu mechanizmu bezpośredniego (uderzenie), czasami pośredniego (złamania

awulsyjne, szyjki panewki). Mogą towarzyszyć złamania żeber i kręgosłupa.

Podział:
1) Złamanie wyrostka barkowego łopatki
- Mechanizm pośredni, upadek na wyprostowaną i odwiedzioną kg.
- Duża bolesność, unieruchamia się w gorsecie z szyną odwodzącą lub szynie Grucy na 4t.
- Gdy duże przemieszczenie – otwarte nastawienie odłamów i zespolenie drutami
Kirchnera, który usuwa się po 3-4 t.
2) Złamanie wyrostka kruczego
- Mechanizm pośredni, czasami złamanie awulsyjne przez m. piersiowy mniejszy lub głowę
krótką dwugłowego i kruczo-ramiennego (może być uszkodzenie więzadła kruczo-
obojczykowego)
- Ból, obrzęk, ograniczenie ROM, unieruchomienie w opatrunku piersiowo-ramiennym
odwodzącym przez 4t.
3) Złamanie kąta górnego
- Mechanizm bezpośredni, najczęściej złamanie gwiaździste (może być awulsyjne przez
dźwigacz łopatki)
- Ból okolicy łopatki, odruchowa asekuracja kg, wyczuwalne trzeszczenie, czasem ubytki
- Leczenie zachowawcze, unieruchomienie w opatrunku Desaulta lub gorsecie z szyną
odwodzącą na 4t.
4) Złamanie powierzchni stawowej
- Uraz pośredni lub bezpośredni
- Ból okolicy stawu, zatarte obrysy stawu, patologiczna ruchomość
- Leczenie zachowawcze w gorsecie z szyna odwodzącą na 3-4 tygodnie
- W przypadku rozkawałkowania panewki założenie wyciągu bezpośredniego za wyrostek
łokciowy przy odwiedzeniu pod kątem 90 stopni, możliwy tez wiszący gips Caldwella
5) Złamanie szyjki
- Uraz pośredni, bezpośredni
- Ból okolicy stawu, nasila się przy próbie ruchu, zatarte obrysy stawu, patologiczna
ruchomość, przemieszczenie ku dołowi przez masę kg
- Leczenie zachowawcze w gorsecie z szyną odwodzącą na 3-4 tygodnie
 6) Złamanie trzonu
- Uraz bezpośredni, złamania często gwiaździste, odłam dalszy pociągany na zewnątrz przez
zębaty przedni lub obły większy
- Ból okolicy łopatki, odruchowa asekuracja kończyny, wyczuwalne trzeszczenie, ubytki
- Leczenie zachowawcze, unieruchomienie w opatrunku Desaulta lub gorsecie z szyna
odwodzącą 4t.
7) Złamanie kąta dolnego
- Uraz bezpośredni, często gwiaździste (może być awulsyjne przez zębaty przedni)
- Ból okolicy łopatki, odruchowa asekuracja kończyny, wyczuwalne trzeszczenie, ubytki
- Leczenie zachowawcze, unieruchomienie w opatrunku Desaulta lub gorsecie z szyna
odwodzącą 4t.

Podział złamań panewki wg Ideberga:

I. Przedniego lub tylnego brzegu
II. Dolnego brzegu
III. Górnego brzegu
IV. Złamania poprzeczne
V. Połączenie typów II, II oraz IV czyli rozkawałkowanie panewki

Powikłania:
• Porażenie nerwu pachowego, czasami nadłopatkowego (często przy przemieszczeniu wyrostka
barkowego)
• Uszkodzenie naczyń np. tętnica podobojczykowa
• Zwichnięcie stawu ramiennego, złamania obojczyka

Leczenie operacyjne: rzadko, wskazaniem przemieszczone złamania panewki, szyjki i wyrostka

kruczego. Po złamaniach szyjki i panewki może dochodzić do ograniczenia ruchomości stawu.

ZWICHNIĘCIE ŁOPATKI – rzadkie, na skutek uderzenia w tylną powierzchnię łopatki kończyny

ustawionej w odwiedzeniu i przy działaniu siły wyrywającej. Zwichnięcie do boku lub przez dolny kąt
wkleszcza się między żebra i pozostaje w tej pozycji. Ograniczenie ROM, bolesność, leczenie polega na
repozycji sposobem Key-Convella, unieruchomienie w opatrunku Desaulta na 3t.

USZKODZENIE SPLOTU RAMIENNEGO

Często uszkadza się przy zwichnięciach stawu ramiennego, barkowo-obojczykowego, przy złamaniach
o obrębie barku.

Dzieli się na:

- Górne (Erba-Duchenne’a) obejmujące korzenie C5-C6
- Środkowe z uszkodzeniem korzenia C7
- Dolne (Klumpkego-Dejerine’a) z uszkodzeniem C8-T1

Objawy: porażenie wiotkie. Przy uszkodzeniu górnych korzeni niedowład: nad-, podgrzebieniowy,
naramienny, dwugłowy ramienia, kruczo-ramienny. Przy uszkodzeniu dolnych korzeni niedowład
wiotki zginaczy, prostowników przedramienia i wewnętrznych ręki.

Leczenie: unieruchomienie w opatrunku gipsowym piersiowo-ramiennym odwodzącym. Czynności

splotu powracają po 8-12 miesiącach (jeżeli jednak ucisk był przez kilkanaście godzin możliwe że
funkcje nie powrócą), jeżeli nie był on przerwany, ważna terapia manualna i elektrostymulacja,
jonoforeza, ćwiczenia czynne.
 USZKODZENIE OBRĄBKA TYPU SLAP

Uszkodzenie górnej części (przednio-tylne) obrąbka stawu ramiennego. Najczęściej w sportach

rzutnych.

Objawy: ból na dwugłowym, przeskakiwanie, chrupanie podczas ruchów (głownie przy rotacjach)
ramienia ponad głową, ból lokalny.

Typy:

I – zwyrodnienie lub wystrzępienie obrąbka stawowego bez niestabilności;

II – oderwanie się górnej części obrąbka od panewki. Ten typ uszkodzenia występuje najczęściej,
ponieważ aż u 50% chorych;

III – obrażenia typu “rączki od wiadra” z mocno ufiksowanym pozostałym fragmentem obrąbka
stawowego;

IV – obrąbek jest wciąż przyczepiony, jednak pęknięcie typu “rączki od wiadra” rozszerza się na
ścięgno mięśnia dwugłowego ramienia.

V – przednio-dolne uszkodzenie Bankarta, które rozszerza się ku górze. Łączy się z oderwaniem
przyczepu ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia;

VI – oderwanie ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia połączone z obecnością niestabilnego

uszkodzonego fragmentu pochodzącego z obrąbka stawowego;

VII – oddzielenie się obrąbka stawowego od ścięgna mięśnia dwugłowego, które rozszerza się ku
przodowi, poniżej środkowego więzadła obrąbkowo-ramiennego.

Badanie wymaga potwierdzenia, testy: Crank test, O’Brien test, Clunk test, Biceps test (dla zgięcia w
łokciu oraz forma overhead)

Leczenie:
- Najczęściej operacyjne:
o Zeszycie uszkodzonego obrąbka
o Lub tenotomia bicepsa wraz. Transferem jego ścięgna głowy długiej na kość ramienną
(prosty i mniej powikłany zabieg)
- Zachowawcze: terapia manualna, ale większość nie uzyska poprawy, najbardziej skuteczne w
typie I
o Powstrzymanie się od aktywności obciążających, zastrzyki z NLPZ, kortykosteroidy
o Szczególna uwaga na siłę, stabilność i ruch, przywrócenie siły stożka rotatorów, obręczy
barkowej, tułowia, rdzenia i mięśni około łopatkowych, reedukacja dynamicznej
stabilności stawów

Przeciwdziałanie: rozciąganie tylnej torebki (przebudowa, przywrócenie rotacji wewnętrznej),

ćwiczenia stabilizacji łopatki à zapobieganie patologicznemu kontaktowi ścięgna nadgrzebieniowego
a tylno-górną częścią obrąbka stawowego łopatki.

W sportach rzutnych specjalny program progresywnego rzucania, który jest ukierunkowany na

konkretny sport i pozycję pacjenta (rozpoczyna się po 3 miesiącach po uszkodzeniu).
 ZŁAMANIA BLIŻSZEJ NASADY I PRZYNASADY KOŚCI RAMIENNEJ

U dzieci najczęściej złuszczenia bliższej nasady.

Często złamania wieloodłamowe, przemieszczone. Mogą towarzyszyć uszkodzenia splotu barkowego,
nerwu pachowego i tętnicy pachowej.

Częściej u kobiet co związane ze zrzeszotnieniem kośćca (przekwitanie, odżywianie, aktywność

fizyczna).

Podział oparty na mechanizmie urazu i stopnia przemieszczenia.

Klasyfikacja wg Neer’a – zależna od ilości fragmentów złamania:
a. Złamania bez przemieszczenia, niezależnie od liczby szczelin przełomu oraz rodzaju zajętych
struktur - uszkodzenia jednofragmentowe. Leczenie - unieruchomienie za pomocą
opatrunku gipsowego lub ortezy i wczesne usprawnianie.

b. Uszkodzenia dwufragmentowe - guzki ze złamaniem awulsyjnym. W przypadku szyjki z

uszkodzeniem powierzchni stawowej słowy możliwe konieczne założenie połowiczej protezy
stawu ramiennego. Raczej nieoperacyjnie, za wyjątkiem złamań otwartych. Chirurgiczne w
przypadku chorych z politraumą.

c. Złamania trójfragmentowe - zwykle leczenie operacyjne. Złamanie szyjki chirurgicznej z

przemieszczeniem odłamów oraz odłamaniem jednego z guzków.

d. Złamania czterofragmentowe - głowa kości pozbawiona unaczynienia. W wielu przypadkach

kończy się brakiem zrostu, nieprawidłowym zrostem. W osób młodych delikatne nastawienie
i operacja (+ opatrunek gipsowy wiszący Caldwella). U osób starszych połowicza
protezoplastyka stawu ramiennego, korzystne założenie wyciągu bezpośredniego za wyrostek
łokciowy

e. Osobna grupa to kompresyjne złamania kostno-chrzęstne powierzchni stawowej głowy kości

ramiennej. Mogą towarzyszyć wcześniej opisanym złamaniom. Powstają na skutek
zwichnięcia głowy kości ramiennej w czasie jej przemieszczania. Jeżeli dochodzi do
nawrotnych podwichnięć lub zwichnięcia to konieczna jest operacja: osteotomia kierunkowa,
przemieszczenie przyczepu ścięgna lub protezoplastyka stawu (gdy uszkodzenie przekracza
40% powierzchni głowy).

U dzieci uszkodzenia bliższej części kości ramiennej to najczęściej złuszczenia głowy - najczęściej typu
Saltera-Harrisa typu II, u młodych typu I - leczenie nieoperacyjne, nastawienie i unieruchomienie.

à ZŁAMANIE GUZKA WIĘKSZEGO KOŚCI RAMIENNEJ

Mechanizm raczej pośredni – pociąganie lub bezpośredni. Może dochodzić do złamania awulsyjnego
gdzie mięsień nadgrzebieniowy pociąga guzek i może ulec wklinowaniu pod wyrostek barkowy
łopatki (uniemożliwienie odwodzenia). Może towarzyszyć uszkodzenie stożka rotatorów

Objawy: brak możliwości czynnego odwodzenia, konieczne RTG

Leczenie - zależne od przemieszczenia:
• Przy jego braku: repozycja i unieruchomienie opatrunek gipsowy Desaulta na 2-3 tygodnie. U
osób starczych orteza, chusta trójkątna.
• Przy niewielkim (najczęściej górno-tylnie): opatrunek gipsowy przy ustawieniu kg w
odwiedzeniu 90, zgięciu 40 i rotacji zewnętrznej 50-60 na 4-5 tygodni
• Przy dużym: operacja - zespolenie guzka większego lub przyszycie go szwem śródkostnym

à ZŁAMANIE GUZKA MNIEJSZEGO KOŚCI RAMIENNEJ

Towarzyszy wielofragmentowym złamaniom bliższej przynasady kości ramiennej lub zwichnięciom

stawu ramiennego. Izolowane złamanie to awulsyjne (mięsień podłopatkowy) - rzadko.

Leczenie:
• Bez przemieszczenia: opatrunek Desaulta lub chusta w zawieszeniu (najczęściej, na 7 dni)
• Z przemieszczeniem: przyszycie guzka mniejszego (zachowanie czynności mięśnia)

à ZŁAMANIE SZYJKI CHIRURGICZNEJ I ANATOMICZNEJ KOŚCI RAMIENNEJ

Częściej chirurgicznej, mechanizm pośredni, często u osób starszych. Złamanie może powstawać w
miejscu przerzutu nowotworu. U dzieci złamania podokostnowe lub złuszczenia bliższej nasady kości
ramiennej.

Podział złamania szyjki anatomicznej:

• Odwiedzeniowe (odłam dalszy odwiedziony) – unieruchomienie w opatrunku gipsowym
Velpeau
• Przywiedzeniowe (odłam dalszy przywiedziony) – unieruchomienie w gorsecie z szyną
odwodzącą, szynie Grucy

Objawy: duży krwiak po przerwaniu tętnicy okalającej ramię. RTG.

Powikłania: zwichniecie stawu ramiennego, złamanie głowy kości ramiennej, porażenie splotu
ramiennego, porażenie nerwu pachowego (mięsień naramienny).

Leczenie:
• W złamaniach bez przemieszczenia i zaklinowaniach - opatrunek Desaulta lub orteza na 2-4
tygodnie, lub Velpeau, gips piersiowo-ramienny odwodzący, poduszkę Moberga
• Przemieszczenie kątowe powyżej 25 stopni – nastawienie: zależne jest od mechanizmu i
polega na zastosowaniu wyciągu wzdłuż osi kończyny i ustawieniu odłamu dalszego w pozycji
odwrotnej do mechanizmu urazu
• Unieruchomienie w opatrunku gipsowym odwodzącym lub szynie odwodzącej
(przywiedzeniowe - ustawienie w odwiedzeniu, zgięciu i rotacji zewnętrznej po 30) przez 4-6
tygodni
• Wielofragmentowe z uszkodzeniem głowy kości ramiennej - wyciąg bezpośredni za wyrostek
łokciowy przy odwiedzeniu 45-90 (siła 4-5 kg)
• Złamania wielofragmentowe - metoda Caldwella (gips ramienny, który obciąża się ciężarkiem
o masie 2 kg, usuwa się go po 3 tygodniach, gips utrzymuje 4-6 tygodni)

Leczenie czynnościowe: przy złamaniach wielofragmentowych - do ustąpienia bólu zakłada się miękki
opatrunek Desaulta lub ortezę, następnie ramię zawiesza się na temblaku lub chuście trójkątnej i
ćwiczenia.
Leczenie operacyjne - wskazania:
• Złamania ze zwichnięciem głowy niemożliwe do nastawienia
• Złamania wielofragmentowe u chorych poniżej 50 rż
• Niemożliwe do nastawienia złamania skośne z interpozycją mięśni
• Złamania patologiczne
• Brak możliwości leczenia za pomocą unieruchomienia gipsowego z powodu niewydolności
krążeniowej i oddechowej
• Otyłość
Następuje nastawienie krwawe i zespolenie wkrętami oraz płytkami o specjalnym kształcie, przy
wielofragmentowych protezoplastyka stawu ramiennego.

Rokowanie: zwykle powrót do czynności po 4-6 tygodniach, niekiedy powstaje staw rzekomy lub
martwica głowy kości ramiennej, zesztywnienia u osób starszych.

ZWICHNIĘCIA STAWU RAMIENNEGO

Stabilność stawu szczególnie zapewniają: obrąbek stawowy, którego uszkodzenia występują

najczęściej w przednio-dolnej części (uszkodzenie Bankarta) i towarzyszy 90% zwichnięciom stawu
ramiennego. Najczęstsze w układzie ruchu, mechanizm pośredni, rzadziej bezpośredni.

Podział w zależności od przemieszczenia głowy kości ramiennej:

1. Zwichnięcia przednie:

a) Podkrucze – najczęstsze, upadek na odwiedzoną i zrotowaną do zewnątrz kończynę

b) Podobojczykowe – upadek na odwiedzoną i skręconą do zewnątrz kończynę z jednoczesnym
odwiedzeniem obręczy kg
c) Podpanewkowe – jak podkrucze tylko większe odwiedzenie
d) Piersiowe – ciężkie, powstaje przy kg ustawionej w odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej przy
submaksymalnie odwiedzonej kg

Objawy:
• Bolesne sprężynowanie przy próbie ruchu
• Zniekształcenie obrysu stawu i pusta panewka (boczne wpuklenie mięśni)
• Objaw Hilla-Sachsa – wgniecenie głowy kości ramiennej w okolicy tylno-bocznej,
przybierające kształt siekierki

Leczenie:
• Preferowane zachowawcze: repozycja zamknięta (sposobem Hipokratesa, zmodyfikowanym
Kochera-Lacoura, Stimsona).
• Operacja, gdy brak poprawy lub osoby, które wymagają używania kończyny (np. sportowcy).
Odpowiedni protokół postępowania w zależności od przypadku. Postępowanie po operacji
raczej podobne, ale należy zachować środki ostrożności:
o Jeżeli podłopatkowy przecięty, nie stosuje się oporowanej rotacji wewnętrznej przez
4-6 tygodni
o Rotacja zewnętrzna początkowo ograniczona do 30 stopni, następnie 5 po 6
tygodniach
• Unieruchomienie bardziej korzystne w rotacji zewnętrznej (kontakt między obrąbkiem a
powierzchnią łopatki), zazwyczaj przez 3-6 tygodni, 1-2 osoby powyżej 40 roku życia (lub
orteza)
 • Nacisk na AROM łokcia (ruchy czynne), nadgarstka i dłoni, redukcja bólu, można włączyć
izometrię do rotatorów i dwugłowego

2. Zwichnięcia dolne: pachowe i wyprostne

Rzadko, przerwanie dolnej części torebki z przebiegającymi w niej więzadłem panewkowo-

ramiennym dolnym, w wyniku tego głowa przemieszcza się do dołu. Powstaje wskutek nagłej
hiperabdukcji.

Objawy: uniesiona kg do pozycji pionowej, duża bolesność.

Leczenie: nastawienie zachowawcze.

3. Zwichnięcia tylne (rzadkie)

a) Podbarkowe
b) Podpanewkowe tylne
c) Podgrzebieniowe

Objawy:
• Uwypuklenie tylnej części stawu
• Objaw rowka od strony przedniej
• Przymusowe ustawienie w przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej, duża bolesność

Leczenie zachowawcze, odwrócony manewr Kochera-Lacoura. Doleczanie jak przy zwichnięciu

przednim.
• Przeciwwskazany tylny ślizg, unikanie zgięcia w przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej
• Unieruchomienie na 3-6 tygodni, 2-3 powyżej 40 rż
• Wzmocnienie: naramienny, piersiowy mniejszy, podgrzebieniowy

4. Zwichnięcia górne (wyjątkowo rzadkie)

Uraz bezpośredni od dołu lub z boku w głowę kości ramiennej w momencie odwodzenia.
Objawy: zmiana obrysów stawu, silny ból, ograniczenie ROM.

5. Zwichnięcia pierwotne (przy ciężkich urazach głowa kości ramiennej może zostać wklinowana między
żebra) - to tak dodatkowo do przeczytania

Odróżnia się zwichnięcie pierwotne od nawykowych (pojawia się co jakiś czas nawet np. podczas snu, często u
osób młodych, rzadko po 50 rż). Konieczne ustalenie uszkodzeń sąsiednich struktur.

Zwichnięcia nawykowe - przyczyny:

• Wady wrodzone głowy kości ramiennej (retrowersja), panewki (dysplazja) i obrąbka
• Urazowe uszkodzenie obrąbka panewki (Bankarta, typu SLAP) w 80% po urazie
• Wgniecenie grzbietowo-bocznej części głowy kości ramiennej (uszkodzenie Hilla-Sachsa), pojawia się w
50% przypadków po zwichnięciach przednich (w tylnych dochodzi do powstania podobnego
uszkodzenia a brzusznej części głowy)
• Uszkodzenie podłopatkowego i torebki stawowej
• Nieprawidłowe leczenie

Objawy:
• Mniej nasilone niż pierwotne zwichnięcie, wskazane RTG, TK, przy uszkodzeniach
więzadłowo-torebkowych rezonans magnetyczny
Leczenie: powinno być operacyjne (jeżeli więcej niż 3 zwichnięcia), tworzy się przeszkodę dla
przemieszczającej się głowy (np. silna blizna, przeszczep kostny, więzadłowy, mięśniowy),
ograniczenie ruchów w stawie (zwłaszcza rotacja zewnętrzna). Wykonuje się artrodezę stawu.

Powikłania – do wszystkich typów:

1. Wczesne:
o Uszkodzenie nerwu pachowego, porażenie nerwu mięśniowo-skórnego (boczna strona
ramienia niedoczulica)
o Parestezje z zakresie unerwienia nerwu łokciowego
o Uszkodzenia splotu barkowego (rzadko)
o Zaburzenia krążenia (skurcz naczyń, krwiak, tętnica pachowa)
o Uszkodzenie pierścienia rotatorów
2. Późne: ograniczenie zakresu ruchów i zmiany zwyrodnieniowe, zwichnięcie nawykowe,
choroba Sudecka.

Rodzaje wyciągów (Gaździk):

a. Arlta - przez poręcz krzesła przekłada się ramię chorego, zgina staw łokciowy 90 i wyciąg wzdłuż
osi ramienia
b. Hipokratesa - wyciąg za rękę, przeciwciąg za piętę wprowadzoną do dołu pachowego - lekarz
chwyta obiema rękami za rękę chorego, lekko odwodzi ramię, wkłada piętę pod pachę chorego i
stosuje powolny wyciąg
c. Kochera - cztery etapy: przywiedzenie, rotacja zewnętrza, uniesienie i rotacja wewnętrzna - do
zwichnięć przednich. Jest to odtworzenie w odwrotnej kolejności zwichnięcia. Nie jest możliwe
przy złamaniu bliższego końca kości ramiennej, interpozycji ścięgna głowy długiej dwugłowego.
d. Stimonsa

Wskazanie do leczenia operacyjnego: złamania powikłane, niemożliwe do nastawienia zachowawczego,

zwichnięcia ze złamaniem końca bliższego

Dodatkowo à niestabilność: dzieli się na wrodzone i nabyte (urazowe i niezwiązane z urazem). W zależności
od kierunku przemieszczenia głowy wyróżnia się: przednie, tylne, dolne, wielokierunkowe. Leczenie
nieoperacyjne (gdy powodem choroby tkanki łącznej i mięśni) lub operacyjne (po urazach) - tworzenie
przeszkody lub blizny ograniczającej nadmierną ruchomość.

USZKODZENIA TRZONU KOŚCI RAMIENNEJ

Złamanie trzonu kości ramiennej: zazwyczaj mechanizm bezpośredni (złamania wieloodłamowe).

Stabilne są złamania rotacyjne o długiej szczelinie w środkowej części kości ramienne.

Mobilne są złamania poprzeczne i rotacyjne oraz z odłamem pośrednim w kształcie klina.

Istnieje duże prawdopodobieństwo uszkodzenia nerwu promieniowego (pierwotne w wyniku

naciągnięcia lub interpozycji, wtórna na skutek wciągnięcia pnia nerwu w bliznę lub jatrogenne).

Podział:
1. Złamania powyżej przyczepu mięśnia naramiennego (1/3 górna)
a. Poniżej przyczepu nadgrzebieniowego - odłam dogłowowy, odwiedziony i zrotowany na
zewnątrz, odłam obwodowy przywiedziony przez piersiowy większy, dwugłowy, kruczo-
ramienny
b. Poniżej przyczepu piersiowego większego (1/3 środkowa) - odłam dogłowowy
przywiedziony przez nadgrzebieniowy i piersiowy większy, odłam obwodowy nieznacznie
odwiedziony przez naramienny, dwugłowy i kruczo-ramienny
 2. Złamania poniżej przyczepu mięśnia naramiennego (1/3 środkowa)
o Odłam dogłowowy przemieszczony do boku i góry przez naramienny, nadgrzebieniowy
i piersiowy większy, odłam obwodowy przemieszczony ku górze i dogrzbietowo przez
trójgłowy

Objawy: zmiana osi kończyny, patologiczna ruchomość, konieczne ocenienie funkcji nerwu
promieniowego po urazie i nastawieniu. RTG konieczne

Powikłania:
• Uszkodzenie nerwu promieniowego (8-15%) - zwłaszcza przy złamaniach granicy 1/3
środkowej i dalszej części kości ramiennej
o Objawia się brakiem czynnego zgięcia grzbietowego nadgarstka oraz wyprostu palców i
kciuka, ograniczeniem supinacji przedramienia, zaburzeniem czucia na grzbietowej
części przedramienia
• Uszkodzenie tętnicy ramiennej
• Złamania otwarte
• Staw rzekomy

Leczenie:
• Nieoperacyjne - nawet zrost w nieprawidłowym ustawieniu wyrównywany jest przez ruch w
stawach łokciowym i ramiennym. W przeciwieństwie do kd ze względu na brak obciążenia
mniejsza szansa powstawania zmian zwyrodnieniowych.
o Opatrunek Desaulta - przez kilka dni do ustąpienia dolegliwości bólowych, później
gips wiszący
o Hanging cast - założenie ciężkiego opatrunku gipsowego od ramienia do stawów ręki
działającego jako wyciąg. Gips sięga szpary złamania lub wyżej, czasami podwieszany
do niego ciężarek. Co 2-3 kontrola radiologiczna, gips pozostawia się na 6-7 tygodni
do pojawienia się blizny kostnej.
o Szyna U - podłużne ramiona obejmują boczną i przyśrodkową część ramienia,
kończynę można podwieszać w chuście
o Szyny odwodzące
o Gips odwodzący - ramienno-piersiowy (2-3 tygodnie), ramię odwiedzione i zgięte do
przodu do 45, staw łokciowy zgięty 90, unieruchomienie przez 4 tygodnie w
opatrunku gipsowym Desaulta
o Wyciąg Zeno za wyrostek łokciowy (obciążenie 1/15 masy ciała przez 3 tygodnie),
następnie unieruchomienie w opatrunku gipsowym Desaulta lub gipsie wiszącym
• Wskazania do leczenia operacyjnego:
o Złamania otwarte, patologiczne
o Pierwotne i wtórne porażenie nerwu promieniowego
o Uszkodzenia tętnicy ramiennej
o Niestabilne złamania obwodowej części kości ramiennej
o Złamania obustronne
o Złamania niemożliwe do nastawienia
o Współistniejące uszkodzenia stawu łokciowego wymagające jego wcześniejszej
mobilizacji
o Stawy rzekome, otyłość, brak współpracy
 ZŁAMANIA NADKŁYKCIOWE

Są to złamania poza- i śródstawowe. Mogę być powikłane uszkodzeniem nerwu łokciowego,

okolicznych tkanek, u dzieci uszkodzenie chrząstki wzrostowej i zaburzenia wzrostu kości ramiennej.

Przy tych złamaniach zawsze sprawdza się stan ukrwienia kończyny (tętno tętnica promieniowa,
barwa, ciepłota skóry, ruchomość palców) i unerwienie ręki. Konieczne RTG.

Podział:
• Nadkłykciowe: zgięciowe lub wyprostne
• Przezkłykciowe
• Międzykłykciowe - stawowe
• Kłykci: bocznego lub przyśrodkowego
• Nadkłykci: bocznego lub przyśrodkowego
• Stawowe bloczka i główki kości ramiennej
• Złuszczenia nasady

Rehabilitacja - unikanie ruchów biernych i masaży

Leczenie nieoperacyjne: gips ramienny (staw łokciowy 70-90) na około 3-4 tygodnie.

1. Nadkłykciowe

Najczęstsze uszkodzenia tej okolicy. Są pozastawowe najczęściej mechanizm pośredni.

I. Podział:

a. Wyprostne (90%) - odłam obwodowy zrotowany i przemieszczony do tyłu i bocznie.

Objawy: dysproporcje trójkąta Huetera, objaw Marksa.

Leczenie: rychła repozycja – nastawienie jednoczasowe, wyciąg pośredni sposobem Dunlopa, wyciąg
szkieletowy, czynnościowe leczenie nadkłykciowych złamań kości ramiennej.

b. Zgięciowe (10%) - odłam obwodowy zrotowany i przemieszczony ku górze w stronę brzuszną oraz
przyśrodkowo

Objawy: krwiak i obrzęk w okolicy złamania, brak deformacji trójkąta Huetera. Leczenia na tej samej
zasadzie co wyprostne.

II. Podział:
a. Szczelina lub złamanie bez znacznego przemieszczenia
b. Złamania z przemieszczeniem odłamów o szerokość trzonu kości (zachowanie kontaktu między
odłamami) z zagięciem osiowym i skróceniem
c. Złamania z utratą kontaktu przez odłamy kostne

Powikłania:
• Ucisk, uszkodzenie naczyń (tętnica ramienna)
• Uszkodzenie nerwów (promieniowy, pośrodkowy)
• Niedokrwienny przykurcz Volkmanna (powikłania późne)
Leczenie (Gaździk):
1. Nieoperacyjne - złamania nieprzemieszczone - ramienny podłużnik gipsowy, przemieszczone
- nastawienie, unieruchomienie lub wyciąg Zeno, 48h hospitalizacja, po 6-7 dniach badanie
RTG

Unieruchomienie:
a. Złamanie wyprostne: w zgięciu w stawie łokciowym w opatrunku ramiennym w
podłużniku gipsowym. Nie przekracza się kąta 100, opatrunek przecina się na całej
długości. Można też założyć opatrunek "collas and cuff" (zgięcie łokcia i zawieszenie ręki
na temblaku szyjno-mankietowym). 3-4 tygodnie dzieci, dorośli 8-12 tygodni
b. Złamania zgięciowe: opatrunek gipsowy przy stawie łokciowym początkowo
wyprostowanym, następnie zgiętym do 90, 4 tygodnie

Wyciąg Zeno (bezpośredni za wyrostek łokciowy) – stosuje się po dwukrotnej nieudanej próbie
nastawienia i przy zaburzeniach ukrwienia. Chory leży z podwieszoną kg ze zgiętymi do kąta 90
stawami: ramiennym i łokciowym. 2-3 tygodnie.
2. Operacyjne - gdy:
• Zaburzenia ukrwienia, unerwienia
• Złamania otwarte, wielomiejscowe, źle nastawione lub wygojone
• Niemożliwe do nastawienia zachowawczego
• Krwawe nastawienie i unieruchomienie np. drutami

Rokowanie: u 33-36% dzieci powstaje szpotawe zniekształcenie łokcia, zwykle w wyniku niepełnego
nastawienia lub zaburzenia wzrostu chrząstki nasadowej, przyczyną może być też nadmierna
supinacja przedramienia w czasie repozycji

2. Przez- i międzykłykciowe

U osób starszych są wielofragmentowe, przemieszczone, ze znacznym uszkodzeniem powierzchni

stawowych (worek kości).

Przezkłykciowe: obejmują dół wyrostka łokciowego i przebiegają w obrębie torebki stawowej, raczej
bez przemieszczenia lub niewielkie.

Międzykłykciowe: stawowe, linia przełomu kości ma kształt litery V lub T. Zazwyczaj odłamy się
przemieszczają i występuje niezborność stawowa. Duży obrzęk, krwiak w jamie stawowej,
sporadyczne zaburzenia ukrwienie i unerwienia. Podział wg Riseborough i Rodin:

I. Bez przemieszczenia (unieruchomienie 4 tygodnie)

II. Oddzielenie główki od bloczka, bez rotacji odłamów (nastawienie jednoczasowe i
unieruchomienie, wyciąg bezpośredni, wmontowanie w gips drutów Kirchnera)
III. Jak wyżej + rotacja odłamów (zespolenie otwarte, wyciąg bezpośredni na 2-3 tygodnie,
następnie opatrunek gipsowy ramienny na 3-5 tygodni)
IV. Rozkawałkowanie nasady ze znacznego stopnia przemieszczeniem kłykci (wyciąg szkieletowy
i leczenie czynnościowe 4 tygodnie)

Operacyjne: krwawe nastawienie i zespolenie. U osób młodych możliwe nastawienie za pomocą

stabilizatora zewnętrznego z przegubem (możliwość ruchu w łokciu).
 TO TYLKO DO PRZECZYTANIA:

3. Kłykci

Boczny lub przyśrodkowy, mechanizm bezpośredni/pośredni. Mogą być stabilne lub niestabilne.

Leczenie:
• Nieoperacyjne - bez przemieszczenia - unieruchomienie, z przemieszczeniem - nastawienie i
unieruchomienie w gipsie przez 4-6 tygodni
• Operacyjne - krwawe nastawienie i zespolenie fragmentów kostnych za pomocą śrub, rekonstruuje się
uszkodzone więzadła poboczne stawu łokciowego

4. Nadkłykcia bocznego

Głównie u dzieci poniżej 16 roku życia, mechanizm pośredni (np. skurcz prostowników nadgarstka). Szczelina
przebiega przez chrząstkę nasadową (możliwe zaburzenia wzrostu kości). Często przemieszcza się nadkłykieć
(nawet 180 stopni). Konieczne RTG.

Powikłania: łokieć koślawy, staw rzekomy, późny niedowład nerwu łokciowego na skutek jego naciągnięcia przy
znacznej koślawości

Leczenie:
• Brak przemieszczenia lub niewielkie - opatrunek gipsowy ramienny z przedramieniem ustawionym w
odwróceniu
• Przy dużych przemieszczeniach - bezkrwawa repozycja, opatrunek gipsowy z przedramieniem
ustawionym w odwróceniu, 3-4 tygodnie u dzieci, 4-6 u dorosłych
• Operacyjne - przy złamaniach niemożliwych do nastawienia zachowawczego, zespolenie nadkłykcia
wkrętem, a jeżeli mały mały fragment to się go wycina

5. Nadkłykcia przyśrodkowego

Głównie u dzieci poniżej 18 roku życia, mechanizm pośredni lub awulsyjny. Konieczne RTG

Powikłania: uszkodzenie nerwu łokciowego pojawiające się gdy szczelina złamania przebiega przez jego rowek,
staw rzekomy.

Leczenie:
• Złamania bez przemieszczenia - opatrunek gipsowy ramienny z przedramieniem ustawionym w
nawróceniu, 3-4 tygodnie u dzieci, 4-6 u dorosłych
• Złamania przemieszczone - przez opatrunkiem repozycja
• Operacyjne - złamania z dużym przemieszczeniem niemożliwe do nastawienia zachowawczego, po
krwawym nastawieniu odłamy zespala się wkrętem lub przyszywa się je do kości.

6. Złamania powierzchni stawowych dalszych nasady kości ramiennej

Najczęściej złamania główki kości ramiennej, mechanizm pośredni - uderzenie głowy kości promieniowej o
przednią część bocznego kłykcia kości ramiennej (główkę). Różnicuje się ze złamaniem kłykcia bocznego.

Objawy:
• RTG, pełne rozpoznanie rezonans magnetyczny
• Czasem oderwaniu ulega fragment chrząstki stawowej z niewielkim fragmentem kości

Leczenie: zamknięta repozycja i unieruchomienie, operacyjne zespolenie, wycięcie wolnego fragmentu lub
rzadziej wszczepienie protezy.
 ZŁAMANIE WYROSTKA ŁOKCIOWEGO

Mechanizm bezpośredni (złamania wielofragmentowe, nieprzemieszczone) lub pośredni (awulsyjne -

oderwanie przez trójgłowy, zwykle przemieszczone i wymagające leczenia operacyjnego).

Objawy: krwiak w stawie łokciowym, ból, obrzęk, ustawienie łokcia w lekkim zgięciu, brak czynnego
wyprostu

Podział: śródstawowe i pozastawowe

Leczenie:
• Bez przemieszczenia: zachowawcze – ustawienie w zgięciu 90 stopni, nałożenie opatrunku typu
kokon (3 dobry) wzmocniony łuską gipsową. Następnie opatrunek ramienny na 3-4 tygodnie.
• Gdy odłamy się rozejdą stosuje się szynę gipsową i opatrunek typu kokon na 2 tygodnie
w ustawieniu wyprostnym, później zmienia się na zgięciu 90 stopni na 2 tygodnie.
• Operacyjne - z przemieszczeniem: wyrostek zespala się wkrętem, płytką lub popręgiem
Webera - tak można wyciąć złamany fragment kości i odtworzyć przyczep trójgłowego

ZWICHNIĘCIE STAWU ŁOKCIOWEGO

Mechanizm pośredni, rzadziej bezpośredni, 20-25% zwichnięć w obrębie kg. Może towarzyszyć
złamaniom (np. Monteggia).

Podział wg Heppenstalla:

1. Zwichnięcia bliższych nasad obu kości przedramienia

a. Tylne (najczęściej tylno-boczne) – mechanizm pośredni (upadek na prostą kg)

Objawy: obrzęk, deformacja zarysów stawu, ustawienie w półzgięciu

Leczenie: repozycja zamknięta (długotrwały wyciąg), zgięcie łokcia 90 stopni, przedramię spycha się
do przodu, unieruchomienie w gipsie ramiennym 3 tygodnie

b. Przednie – raczej uraz bezpośredni, upadek na zgięty łokieć (często ze złamaniem wyrostka
łokciowego).

Objawy: ból, obrzęk, przymusowe ustawienie przedramienia, pozorne wydłużenie przedramienia,

zniekształcenie trójkąta Huetera, wystawanie pod skórą dalszej nasady kości ramiennej.

Leczenie: repozycja zamknięta i tylna łuska gipsowa w pozycji zgięcia w łokciu pod kątem 110-120
stopni na 14 dni, po czym stopniowe ruchy czynne.
• Przy klasycznej repozycji zamkniętej: unieruchomienie – szyna tylna przy 45-90 stopni zgięcia
łokcia przez 2-3 tygodnie
• Utrzymanie funkcji nadgarstka i barku poprzez ROM i ćwiczenia wzmacniające, protokół
PRICE w przypadku zapalenia
• Gdy nie ma bólu utrudniającego powinno się stopniować ćwiczenia oporowane
 c. Boczne (dopromieniowe lub dołokciowe) – niestabilne, powikłane często z awulsyjnym
oderwaniem któregoś z nadkłykci.

Objawy: ból, obrzęk, przesunięcie wyrostka łokciowego do boku, wystawanie z boku stawu głowy
kości promieniowej, zniekształcenie trójkąta Huetera.

Leczenie: wyciąg osiowy z opatrunkiem typu kokon na 3 dni, następnie okrężny gipsowy na 3-4
tygodnie. Wyróżnia się dopromieniowe i dołokciowe.

d. Przyśrodkowe
e. Rozbieżne:
- przednio-tylne - k. łokciowa do tyłu, promieniowa do przodu,
- boczne - k. łokciowa przyśrodkowo, promieniowa bocznie

2. Izolowane zwichnięcia bliższej nasady kości łokciowej (przednie i tylne)

3. Zwichnięcia nawracające
4. Zwichnięcia zestarzałe

Powikłania:
• Złamanie wyrostka łokciowego, dziobiastego, głowy kości promieniowej, dalszego końca
kości ramiennej
• Interpozycja torebki stawowej
• Uszkodzenie nerwu łokciowego, pośrodkowego i przedniego międzykostnego
• Uszkodzenie tętnicy ramiennej, promieniowej

Wskazania do leczenia operacyjnego:

o Uszkodzenie więzadeł bocznych z niestabilnością stawu łokciowego
o Zwichnięcia powikłane złamaniem wyrostka łokciowego i dziobiastego
o Uszkodzenia nerwów i naczyń

ZŁAMANIE DALSZEJ NASADY KOŚCI PROMIENIOWEJ (Collesa i Smitha)

Jedno z najczęstszych złamań kg. Zazwyczaj niestabilne i trudne do nastawienia. Mogą być
kompresyjne lub nie, jedno-, wieloodłamowe, proste, złożone, stawowe.

Towarzyszyć mogą:
• Złamanie wyrostka rylcowatego kości łokciowej, kości łódeczkowatej
• Zwichnięcia okołołodeczkowate

Podział:
1. Złamania pozastawowe – raczej mechanizm bezpośredni z rotacją:

a. Wyprostne (częstsze) Collesa (Pouteau) – komponenty: dorsalizacja, radializacja,

supinacja. Upadek na rękę wyprostowaną w stawie promieniowo-nadgarstkowym -
odłam dalszy przemieszcza się grzbietowo, promieniowo i ulega odwróceniu, kg ma
kształt bagnetowaty

b. Zgięciowe Smitha (Goyranda) – komponenty: palmaryzacja, pronacja i kompresja

odłamów. Upadek na rękę zgiętą w tym stawie promieniowo-nadgarstkowym - odłam
 dalszy przemieszcza się dłoniowo, łokciowo i ulega nawróceniu, powierzchnia stawowa
kości promieniowej pochylona w kierunku dłoniowym

2. Złamania śródstawowe: siły ścinające (dłoniowe i grzbietowe złamanie Burtona (typu

brzeżnego) i wyrostka rylcowatego kości promieniowej), raczej czysty uraz bezpośredni

3. Złamania zmiażdżeniowe dalszej nasady kości promieniowej (śródstawowe ze znaczną

kompresją kości gąbczastej w obrębie nasady)

4. Złamania awulsyjne - uszkodzenie więzadeł łączących przedramię z nadgarstkiem oraz jego

niestabilność

5. Złuszczenia chrząstki stawowej

Powikłania:
• Ucisk nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka
• Uszkodzenie ścięgna mięśnia prostownika długiego kciuka
• Zapalenie pochewki ścięgna mięśnia prostownika długiego kciuka

Leczenie:
• Zazwyczaj zachowawcze skuteczne, nastawiając to złamanie dąży się do odtworzenia kątów
Bohlera (w zdjęciu a-p i bocznym odpowiednio 23 i 11 stopni) oraz długości i powierzchni
stawowej kości promieniowej. Gips może zaburzać ukrwienie ręki

1. Nieoperacyjne:
o Nastawienie i unieruchomienie w opatrunku gipsowym.
o Warunkiem nastawienia jest rozklinowanie odłamów kostnych za pomocą aparatu
Sokołowskiego lub Grucy
o Przy złamaniach wyprostnych unieruchamia się w zgięciu dłoniowym, ulnaryzacji i
pronacji, przy zgięciowych w zgięciu grzbietowym, supinacji lub pozycji pośredniej
o Jeżeli jest niestabilne to opatrunek powinien sięgać połowy ramienia (zapobieganie
pronacji i supinacji), w innych przypadkach gips sięga do zgięcia łokciowego
o Pozostawia się na 4-6 tygodni, kontrola radiologiczna po nastawieniu i po 7-10 dniach

Powikłania po nastawieniu:
• Przemieszczenie prawidłowo nastawionego złamania - 20-50% przypadków do 14 dnia
po repozycji, nastawia się wtedy ponownie lub operacja, można dodatkowo
unieruchomić przezskórnie szpilkami Kirchnera
• Zaburzenia krążenia w kg, odleżyny od opatrunku, zespół kanału nadgarstka
• Zespół Sudecka

2. Operacyjne - konieczne gdy:

• Złamania otwarte
• Powikłane uszkodzeniem naczyń i nerwów
• Niestabilne (zwłaszcza zgięciowe)
• Wtórnie przemieszczone

Jest to nastawienie krwawe i zespolenie wkrętem lub szpilkami Kirchnera. Rzadziej płytka albo
zespolenie zewnętrzne. Czasami konieczne uzupełnienie zmiażdżonej tkanki kostnej w obrębie
nasady kości promieniowej za pomocą przeszczepu allogennego lub sztucznego substytutu kości.
ZŁAMANIA DALSZEGO ODCINKA KOŚCI ŁOKCIOWEJ: rzadkie, uraz bezpośredni - szczelina złamania
ma przebieg prosty lub uraz pośredni – skośny przełom złamania. Leczenie: zespolenie odłamów i
zespolenie bezgipsowe.

ZŁAMANIE TRZONÓW KOŚCI PRZEDRAMIENIA

Podział ze względu na ilość złamanych kości:

1. Złamanie Monteggia
• Kości łokciowej w 1/3 bliższej z jednoczesnych zwichnięciem głowy kości promieniowej i
górnej nasady kości promieniowej
• Może być powikłane uszkodzeniem gałęzi głębokiej nerwu promieniowego przez głowę kości
promieniowej, 3-7% złamań przedramienia

Podział:
1. Złamanie wyprostne (około 80%): w bliższej 1/3 lub środkowej kości łokciowej z przednim
zgięciem odłamów i przednim zwichnięciem głowy kości promieniowej (złamanie gladiatorów).
Najczęściej mechanizm bezpośredni
2. Złamanie zgięciowe (rzadkie): w bliższej 1/3 lub środkowej kości łokciowej z zagięciem
odłamów w stronę grzbietową, w tę stronę przemieszcza się też głowa kości promieniowej.
Zazwyczaj mechanizm pośredni
3. Złamanie przywiedzeniowe (bardzo rzadkie): złamanie kości łokciowej nieco dystalnie od
wyrostka rylcowatego z bocznym zagięciem odłamów, gdzie przemieszcza się też głowa kości
promieniowej, mechanizm niewyjaśniony
4. Złamanie kości łokciowej w 1/3 bliższej lub środkowej z przednim przemieszczeniem głowy
kości promieniowej oraz złamaniem kości promieniowej w 1/3 bliższej poniżej guzowatości

Leczenie:
• Zachowawcze: nastawienie przy wyprostowanym łokciu i lekko odwróconym przedramieniu.
Reponuje się głowę kości promieniowej, następnie reponuje złamanie kości łokciowej i
unieruchamia się opatrunkiem gipsowym ramienno-dłoniowym na 10-12 tygodni
• Złamania zgięciowe łatwiejsze do nastawienia i unieruchomienia przy zgięciu stawu łokciowego
90, wyprostne trudniej nastawić i powinny być unieruchomione przy zgięciu do kąta 120
• U dorosłych ze względu na większą niestabilność najpierw wskazana operacja (stabilne
zespolenie kości łokciowej płytką) oraz nastawienie głowy kości promieniowej – inaczej może
dojść do ponownego zwichnięcia, zaleca się wykonanie operacji ORIF

2. Złamanie Galeazziego (Dupuytrena, odwrotne złamanie Monteggia)

• Trzonu kości promieniowej w 1/3 dalszej ze zwichnięciem głowy i dalszej nasady kości
łokciowej
• 5-7% złamań przedramienia, mechanizm zwykle bezpośredni

Podział:
1. Klasyczne (jak wyżej)
2. Specyficzne: złamanie obu trzonów kości przedramienia ze zwichnięciem dalszego stawu
promieniowo-łokciowego

Objawy: wklęsłe zniekształcenie po promieniowej stronie, skrócenie kości promieniowej.

Powikłania: uszkodzenie nerwu łokciowego, tętnicy promieniowej
Leczenie:
• Złamania te są niestabilne i rzadko nastawienie udaje się utrzymać w gipsie, dlatego
pierwotnie leczy się operacyjnie zespalając kość promieniową i czasowo stabilizując dalszy
staw promieniowo-łokciowy

3. Złamanie Essexa-Loprestiego (śródstawowe)

• Głowy i szyjki kości promieniowej ze zwichnięciem dalszego stawu promieniowo-łokciowego
oraz przerwanie znacznej długości dystalnej części błony międzykostnej, zazwyczaj
mechanizm pośredni (upadek na wyprostowany łokieć)

4. Złamanie obu trzonów kości przedramienia

Leczenie: trudne, zazwyczaj operacja (zespolenie złamania kości promieniowej) oraz stabilizacja
dalszego stawu promieniowo-łokciowego. Inaczej dochodzi do podwichnięcia głowy kości łokciowej,
bólu i ograniczenia ruchomości nadgarstka.

USZKODZENIA NADGARSTKA

1. Złamanie kości łódeczkowatej

Uraz pośredni – upadek na prostą rękę. Występuje bolesność tabakierki anatomicznej, ograniczenie
supinacji.

Wyróżnia się:
• Złamanie guzka - awulsyjne
• Złamanie w odcinku obwodowym
• Złamanie w obrębie przewężenia
• Złamania w odcinku bliższym (odłam dogłowowy zagrożony martwicą z niedokrwienia)

Leczenie zachowawcze w opatrunkach gipsowych poprzedzone repozycją w przypadku

przemieszczenia odłamów.

2. Złamanie kości trójgraniastej

Najczęściej awulsyjne – nadmierne zgięcie dłoniowe lub grzbietowe. Podział wg Barton:

• Typ I – złamania awulsyjne
• Typ II – złamanie trzonu

Leczenie: unieruchomienie nadgarstka w opatrunku gipsowym przedramiennym w pozycji zbliżenia

odłamów – 30 stopni zgięcia grzbietowego na 4-6 tygodni.

3. Złamanie kości księżycowatej

Z reguły kompresyjne – z powodu zgniatania kości przez kość główkowatą i promieniową przy upadku
na rękę zgiętą grzbietowo i odchyloną dołokciowo.
Leczenie: unieruchomienie nadgarstka w przedramiennym opatrunku gipsowym prze 6 tygodni.

4. Złamanie kości haczykowatej

Raczej uraz bezpośredni. Leczenie: unieruchomienie nadgarstka w przedramiennym opatrunku
gipsowym przez 6 tygodni, możliwe uszkodzenie nerwu łokciowego.

5. Złamanie kości grochowatej

Częściej uraz bezpośredni (upadek na dłoń, uderzenie o przedmiot). Występuje ból i obrzęk.
Leczenie: unieruchomienie ręki przez 6-8 tygodni, w przypadku rozkawałkowania kości lub jej
zwichnięcia czasami konieczne wycięcie kości.

CHOROBA DE QUERVAINE (tendovaginitis stenosans fibrosa)

Zapalenie i zmiany wytwórcze (włóknienie) pochewki ścięgnistej pierwszego przedziału

prostowników zawierających ścięgna mięśnia odwodziciela długiego I krótkiego prostownika kciuka,
w wyniku czego dochodzi do pogrubienia ścian torebki i trwałego zmniejszenia jej światła. Powstaje
w wyniku sumujących się urazów i przeciążenia.

Objawy: ból w okolicy wyrostka rylcowatego kości promieniowej, pomocny test Finkelsteina

Leczenie: zachowawcze w początkowych stanach (orteza odwodząca kciuk), terapia manualna,

leczenie ciepłem.
Operacyjne to resekcja pochewki i odbarczenie ścięgien wraz z następującym zaopatrzeniem
opatrunkiem uciskowym typu kokon na 7 dni. Zakaz przeciążania ręki przez 4-6 tygodni.

Fizjoterapia:
• Chłodzenie/ogrzewanie – ciepło rozluźnia napięcie, lód łagodzi stan zapalny
• Masaż, relaksacja mięśni lokalnych
• Wzmacnianie mięśni: oporowane wyprosty palców i kciuka, odchylenia dopromieniowe,
supinacja, przeciwstawianie kciuka