Professional Documents
Culture Documents
Textbook CT and Mri of Skull Base Lesions A Diagnostic Guide 1St Edition Igor Pronin Ebook All Chapter PDF
Textbook CT and Mri of Skull Base Lesions A Diagnostic Guide 1St Edition Igor Pronin Ebook All Chapter PDF
https://textbookfull.com/product/mri-and-ct-of-the-female-pelvis-
forstner/
https://textbookfull.com/product/atlas-and-anatomy-of-pet-mri-
pet-ct-and-spect-ct-1st-edition-e-edmund-kim/
https://textbookfull.com/product/midline-skull-base-surgery-1st-
edition-paolo-cappabianca/
https://textbookfull.com/product/skull-base-imaging-1st-edition-
vincent-fook-hin-chong/
Atlas of Neurotologic and Lateral Skull Base Surgery
1st Edition John S. Oghalai
https://textbookfull.com/product/atlas-of-neurotologic-and-
lateral-skull-base-surgery-1st-edition-john-s-oghalai/
https://textbookfull.com/product/sectional-anatomy-by-mri-and-
ct-4th-edition-mark-w-anderson-md/
https://textbookfull.com/product/precancerous-lesions-of-the-
gynecologic-tract-diagnostic-and-molecular-genetic-pathology-1st-
edition-oluwole-fadare-eds/
https://textbookfull.com/product/scott-browns-
otorhinolaryngology-head-and-neck-surgery-volume-2-paediatrics-
the-ear-and-skull-base-surgery-john-c-watkinson/
https://textbookfull.com/product/infections-of-cardiac-
implantable-devices-a-comprehensive-guide-igor-diemberger-editor/
Igor Pronin
Valery Kornienko
CT and MRI of
Skull Base Lesions
A Diagnostic Guide
123
CT and MRI of Skull Base Lesions
Igor Pronin • Valery Kornienko
The skull base is a complex anatomical region that has a set of unique features, complex inner
and outer surface and internal structure through which pass both the vascular and the nervous
structures. All of this creates difficulties first in adequate visualization of pathological lesions
located in this area and even more so in delineating them from the healthy anatomical tissue.
Moreover, the skull base, being the most complicated part of modern neurosurgery, maxillofa-
cial surgery, surgical otorhinolaryngology and ophthalmology, differs from other areas of the
intracranial space with its histobiological variety of neoplasms, among which malignant forms
are frequently encountered. Poor clinical symptoms and rapid aggressive growth of most
tumours often lead to late diagnostics and unsatisfactory results of surgical or combined
treatment.
Another feature of the skull base is that quite often there could be found structural changes
that do not require any surgical treatment. The recognition and correct interpretation of those
changes avoid misdiagnosis and unjustified surgical intervention or radiation therapy.
When examining the skull base, the presence of boundaries of tissues with different density,
physical properties, chemical structure and magnetic characteristics leads to numerous arte-
facts on the diagnostic images. On CT, there are artefacts from the petrous bone (Hounsfield’s
artefact) which complicate the visualization of the posterior cranial fossa and artefacts from
metal dental implants that sometimes make the examination completely noninformative. MRI
is not devoid of artefacts either. The massive bone structure of the skull base does not fully use
the unique capabilities of the modern MRI sequences such as diffusion-weighted imaging, MR
spectroscopy, etc. Spatial distortion, caused by the proximity of the skull base bones, signifi-
cantly reduces the quality of MR perfusion protocols based on intravenous administration of
MR contrast medium. All of these factors reduce the diagnostic quality of the images of the
skull base, making it difficult to identify tumours on an early stage.
It is important to emphasize that in the diagnosis of tumours in both the skull base and the
brain, CT and MRI are used as complementary methods. That is the reason why we recom-
mend a complex approach in the assessment of lesions of this region using the advantages of
each method.
Modern neurosurgical approaches impose high requirements on neuroradiologist in the
assessment of the location, extension and differential diagnosis of lesions in the region of the
skull base. In order to plan surgical or radiation treatment, it has become essential to apply
navigation technology with ultra-thin slices, which provides a high quality of 2D reformation
and 3D reconstruction. Among the main issues concerning the diagnosis of skull base tumours,
neuroradiologists pay special attention to the accurate topical diagnosis of lesions, their atti-
tude towards meninges, the extension into bony and soft tissues, assessment of vessels and
nerves of the skull base, the degree of tumour blood supply and, of course, the presumable
pathological nature of tumours. The latter is particularly important, but as practice shows, it is
the most difficult part in forming the final diagnosis. The solutions to all these difficulties could
be found in a complex clinical-diagnostic approach in determining pathology, which may
include direct angiography, CT, MRI, SPECT and PET.
New possibilities in the evaluation of vascular lesions of the skull base emerged with the
introduction of dynamic CT angiography in the clinical setting. It is now possible to study
v
vi Preface
tumour blood flow, without a highly invasive direct angiography. The combination of high
spatial and time resolution, and various tools for the skull base bones’ removal from the image,
has led to a very good visualization of all blood flow stages in the tumour tissue.
CT perfusion plays a special role in the diagnosis of skull base tumours. The lack of spatial
distortion (common in MR perfusion of this region), high spatial resolution, automatic removal
of bone structures on perfusion maps and the ability to monitor dynamics of contrast agent
bolus passage through different tissues and lesions – all of these ensured the leading position
of the CT perfusion method among all other methods of perfusion in evaluation of haemody-
namic characteristics of benign and malignant tumours of the skull base. Today, we consider
CT perfusion to be the method of “non-invasive biopsy” of some vascular tumours of the
petrous bone (e.g. paraganglioma) and craniofacial regions (e.g. juvenile angiofibroma of
nasopharynx).
The algorithms of MR diagnosis of the skull base tumours are slightly different from those
used in imaging of tumours of other regions of the brain. First of all, it should be noted that
MRI can better evaluate and distinguish soft-tissue structures located under the skull base in
comparison with CT scanning. The use of different pulse sequences and scan modes opens up
new opportunities in the non-invasive diagnosis of lesions in this area. And despite the rather
long total scanning time compared to CT, we consider MRI an integral part of the diagnostic
protocol. In the evaluation of skull base tumours, MR technology to suppress MR signal from
fat, so-called Fat-Sat modes, acts as the key element in the examination of this anatomical
region. Here, we use suppression of the signal from fat on T2-weighted images, T2-FLAIR
and, of course, on T1-weighted images (spin echo, SPGR, etc.).
We consider it is obligatory to use intravenous contrast enhancement for all MRI studies of
skull base tumours. So the pulse sequences with T1-weighted images + Fat-Sat technology +
contrast enhancement should present the final step in any MRI study of skull base lesions.
Another distinctive feature of MRI in comparison with CT scan is the ability of blood ves-
sels imaging (arteries and veins) without contrast enhancement. Among the non-contrast angi-
ographic MR techniques, 3D TOF technology is the best in the imaging of arteries. With the
use of 3T MRI has significantly expanded its capacity in the assessment of microvascular
pattern of the tumours’ blood supply of the anterior, middle and posterior cranial fossae.
Nowadays, we rarely use direct angiography in our clinical practice, replacing it with MR
angiography with high spatial resolution on 3T MR scanners.
2D TOF angiography method in the skull base and upper cervical spine imaging is being
gradually replaced by the new technology of imaging of mixed vascular picture (arteries and
veins displaying on the same MR image) – a variation of phase contrast angiography –
INHANCE (GE). The main advantages of the latter are a high spatial resolution and the pos-
sibility of manipulating the velocity encoding parameters (VENC) at rather short scanning
time (about 5–6 min). This method is more sensitive in the diagnosis of complete or partial
thrombosis of the skull base sinuses.
Enhanced techniques of MR angiography, bolus MRA and dynamic MRA (TRICKS, GE),
have opened a new direction in the study of tumour blood supply, previously available only
with direct angiography. Ultrashort scanning time (½–1 ½ min) allows visualizing the vascular
architectonics of the skull base tumours with the arterial and venous components separately
from each other.
Among the MR perfusion methods, the arterial spin labelling (ASL) technique should be
emphasized as the most promising in the assessment of haemodynamics of intra- and extracra-
nial lesions, including tumours in the skull base region. This method does not require intrave-
nous contrast enhancement, can be easily repeated in the clinic and is especially applicable in
paediatric practice. Unlike the widely used T2* MR perfusion, in ASL there are no artefacts
from the skull base bones, and the blood flow parameters are characterized by absolute
values.
Unfortunately, new pulse sequences based on magnetic susceptibility (SWI, SWAN, etc.)
that in recent years are often applied in the diagnosis of various intracranial pathologies are
Preface vii
still used to a limited extent in the assessment of skull base lesions. The main problem is the
spatial distortion and artefacts caused by massive bone structures of the skull base. Furthermore,
the bones themselves initially have low MR signal in these modes.
The unique diagnostic ability of modern 3.0 T MR scanners, specifically the combination
of high resolution rates and signal-to-noise ratio that obtains ultra-thin slices (up to 0.6 mm)
and 3D reconstructions, is reflected in the diagnosis of skull base pathology. With MRI, it has
become possible to scan with isotropic voxel, which greatly reduced the total scanning time. It
is sufficient to obtain images only in one plane, and the subsequent reformates are recon-
structed separately without any loss of quality. In our everyday practice in the study of skull
base anatomy, we prefer the following programmes: BRAVO (T1 MRI), CUBE (T2 MRI) and
FIESTA (T2 MRI). A main and important feature of FIESTA (GE) sequence is the combina-
tion of the thin “hard” T2-weighted slices with “artefact suppression” technology from the
pulsation of the cerebrospinal fluid. One of the important indications for the use of this pro-
gramme was to study the location of cranial nerves in the skull base cisterns and their relation-
ship with the surrounding vessels at suspicion of neurovascular conflict.
Due to the large amount of fat tissue not only in the extracranial space under the skull base
but also in the bony structures, the majority of patients with lesions in this region require the
use of different methods of MR signal suppression of fat tissue. In MRI, fat has a high MR
signal in both most frequently used T1- and T2-weighted sequences, which creates difficulties
in the pathology assessment. Today, there are several ways to suppress the signal from fat. The
most commonly used method is a technology based on the effect of chemical shift. The satura-
tion signal from the fat tissue (Fat-Sat method) with the use of special RF pulse is commonly
applied. Another widely used sequence is an inversion-recovery sequence, in which the MR
signal from fat can be selectively saturated (STIR method). T1 and T2 MRI technologies with
suppresion of fat signal obtain a more accurate contrast enhancement in the anatomical areas
surrounded by fat tissue or tissue with fat components and evaluate the changes in their signal
characteristics. The suppression of MR signal from fat significantly distinguishes a subacute
haemorrhage (with methaemoglobin) or cyst formations with high concentration of proteins
from fat tissue. Fat-Sat mode is irreplaceable in the studies of the orbital and maxillofacial
region. Diagnostic accuracy significantly increases with the combination of the Fat-Sat mode
and intravenous contrast enhancement.
Recently, we have successfully tested a new method for MR signal suppression from fat
based on the Dixon method. The new technology provides stronger suppression of high MR
signal from fat tissue even in the presence of metal implants or metal fixation systems in the
upper cervical spine after reconstructive surgery (IDEAL, GE). The second main task of the fat
suppression technology is to improve the visualization of the lesions that accumulate contrast
medium (tumours, lymph nodes, etc.).
The authors sincerely thank the staff of the Burdenko Neurosurgery Institute, especially
L. V. Shishkina, S. V. Tanyashin, A. B. Kadasheva and A. I. Belov, who helped in selecting
material for this book.
Igor Pronin
Moscow, Russia Valery Kornienko
Contents
ix
x Contents
Index����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 817
Part I
Orbital Disorders
Introduction to Orbital Disorders
1
The eye, oculus, consists of an eyeball, bulbus oculi, and Orbit is lined with a periosteum (periorbita), which
surrounding accessory structures. merges with the dura mater at the optic canal (canalis
The eyeball is a spherical body located in the orbit. The opticus) and the superior orbital fissure.
eyeball has an anterior pole corresponding to the most prom- Behind the eyeball lies the adipose tissue (orbital fat body,
inent point of the cornea and a posterior pole located later- corpus adiposum orbitae), which occupies the entire space
ally to the exit of the optic nerve. between the structures lying in the orbit. The adipose tissue,
The oculomotor system consists of six striated muscles: adhering to the eyeball, is separated from the latter by an
superior, inferior, medial, and lateral muscles (тт. recti supe- adjacent connective tissue layer (Tenon’s capsule, vagina
rior, inferior, medialis et lateralis, respectively) as well as bulbi) surrounding the eyeball. Tendons of the eyeball, run-
superior and inferior oblique muscles (тт. obliquus superior et ning towards their attachment areas in the sclera, pass
inferior, respectively). All these muscles, except for the infe- through the Tenon’s capsule, which forms their sheaths
rior oblique muscle, originate deep in the orbit, in the vicinity becoming the fascia of individual muscles.
of the optic canal and the adjacent part of the superior orbital All orbital diseases and lesions are typically divided into
fissure (fissura orbitalis superior) from the common tendinous five categories, depending on the localization in the orbital
ring (anulus tendineus communis) located here, which has a cavity in relation to the extraocular muscles that form a so-
funnel shape and encloses the optic nerve and the ophthalmic called muscle cone: outside the muscle cone—extraconal
artery (a. ophthalmica), as well as the oculomotor, nasociliary, lesions (1); within the muscle cone—intraconal lesions with
and abducent nerves (nn. oculomotorius, nasociliaris et abdu- involvement of the optic nerve and its membranes (2) and
cens, respectively). The rectus muscles attach with their ante- without involvement of the optic nerve (3); lesions of the
rior ends in front of the equator of the eyeball on the four sides extraocular muscles themselves (conal) (4); eyeball diseases
of the latter, fusing with the sclera via tendons. The superior (5) (Fig. 1.1). Tumors that grow into the orbital cavity and
oblique muscle passes through the fibrocartilaginous ring may simultaneously involve several anatomical areas of the
(trochlea) attached to the trochlear fovea (fovea trochlearis) of orbit are regarded as a separate category.
the frontal bone, turns at an acute angle back and laterally and According to publications, more than 100 different types
attaches to the eyeball on its superolateral side behind the of diseases occur in the orbit (Rootman 1988; Baert and
equator. The inferior oblique muscle originates from the lat- Sartor 2006; Muller-Forell 2006). The major role in the diag-
eral circumference of the lacrimal fossa and goes under the nosis of orbital diseases plays the analysis of medical history
eyeball laterally and posteriorly, below the anterior end of the and clinical manifestations, with only a small percentage of
inferior rectus muscle; its tendon is attached to the sclera on cases requiring a neuroradiological examination to specify
the side of the eyeball behind the equator. the diagnosis. An ophthalmic examination should precede
Innervation of the extraocular muscles: the rectus mus- the neuroradiological diagnosis and include an assessment of
cles, except for the lateral rectus muscle, and the lower visual acuity, evaluation of mobility of the eyeballs, exoph-
oblique muscle are innervated by the oculomotor nerve (n. thalmometry, examination of pupillary function, eye lens
oculomotorius); the superior oblique muscle is innervated by transparency, eye fundus abnormalities, and visual field defi-
the trochlear nerve (n. trochlearis); and the lateral rectus cit (Ducrey and Spahn 2002). A patient age is also very
muscle is innervated by the abducent nerve (n. abducens). important in prediction tumor etiology—in older adult
The ophthalmic nerve (n. ophthalmicus) provides sensory patients malignant orbital tumors occur in 63% and benign in
innervation of the eye muscles. 27% (Demirci 2002). All this information has a significant
intraocular vascular pressure. In older children and adoles- veins can be seen (Fig. 2.2). In all our cases with changing of
cents, it may occur when pressing on the jugular vein or be patient position (face up and down) CT and MRI demon-
caused by forced expiration with the pinched mouth and the strated the increase in volume of venous channels in drop-
nose, as well as by the Valsalva maneuver. Dilated venous ping patient’s head to the chin (Figs. 2.2 and 2.3). Recently,
channels in the orbit are characterized by a slow blood flow. for detection of orbital varix time-resolved contrast-enhanced
Venous dilation is often manifested in active tests and actions MR-angiography can be easily applied in clinical setting.
related to an elevation in venous blood pressure in the orbit, This technology is very useful even in small orbital varices
this is why imaging techniques are often unable to detect detection (Figs. 2.4 and 2.5) and helps to distinguish orbital
lesions in the patient at rest. In such cases, in order to con- varix from cavernous hemangiomas as a varix fills in com-
firm the presumptive diagnosis, namely, venous varix, by pletely by the venous phase, whereas cavernous hemangio-
clinical symptoms, it is recommended to conduct diagnostic mas show very little and patchy contrast enhancement during
tests at rest and during Valsalva maneuver or, as an alterna- MR-angiography (Kahana et al. 2007).
tive, with the patient lying face down, dropping his/her head
to the chin in order to increase the orbital venous pressure. 2.1.1.2 Differential Diagnosis
This is easily performed on CT scanners. Venous thrombosis Lymphangioma involving the venous blood flow, cavernous
or hemorrhage may lead to acute painful exophthalmos, and capillary hemangioma, inflammation of the orbit. True
sometimes with reduced mobility of the eyeball (De Potter venous varix has to be distinguished from orbital varices that
et al. 1995). arise secondary to AVM (Trombly et al. 2006) and cavernous
sinus thrombosis (Fig. 2.6).
2.1.1.1 Diagnosis
Craniography indirectly confirming congenital orbital vari-
ces (by the presence of phleboliths as an example) is mainly 2.1.2 Carotid-cavernous fistula (CCF)
replaced by CT, MRI, and ultrasound imaging.
CT examination in most cases detects twisted and dilated Carotid-cavernous fistula (CCF) usually has a traumatic ori-
venous channels located in the area of the superior ophthal- gin and is formed between the cavernous part of internal
mic vein, their walls being sometimes calcified. Orbital veins carotid artery (rarely between branches of the external carotid
are easily dilated when the jugular vein is compressed or dur- artery) and the cavernous sinus. The carotid siphon passes
ing the Valsalva maneuver (deep inspiration and holding the through the cavernous sinus and a rupture of the wall at this
breath for 20–30 s). Varicose superior or inferior ophthalmic site results in the formation of a fistula (Serbinenko 1974).
veins also respond in a similar way, but they are twisted or A fistula is usually located in the middle or posterior portion
plexiform on the CT images. Dilated veins homogeneously of the cavernous sinus. In most cases, venous drainage runs
accumulate contrast agents in the absence of a thrombus anteriorly into the ophthalmic vein, increasing intraocular
inside. In case of an expected thrombosis or a hemorrhage, venous pressure, or there is combination drainage into the
MRI is preferred to CT. Osborn (2004a) demonstrated that sphenoparietal sinus and other veins. In some cases, fistula
the best way to visualize orbital varices on MRI is using may occur spontaneously or as a result of a ruptured arterial
T1-weighted sequences, showing a much lower MR signal aneurysm of the cavernous segment of the internal carotid
intensity from varices than the surrounding orbital struc- artery, or due to communicants between the dural branches of
tures. Nevertheless, a high signal intensity of the orbital fat the external carotid artery and the cavernous sinus (dural
partially impairs the visualization of varicose veins, thus, we arteriovenous malformation or indirect arteriovenous fistula).
recommend the inclusion of a fat suppression sequence in Serbinenko (1968) identified six types of CCF depending on
the study protocol. In case of a rapid turbulent blood flow in a shunt and arterial blood supply of cerebral hemisphere:
dilated venous channels, a significant loss of MR signal from full to partial shunting of the internal carotid artery
(flow-void) can be observed. Conducting an MR angiogra- blood flow into the cavernous sinus, taking into account the
phy based on 2D time-of-flight or PC methods is acceptable circle of Willis variants. The author also studied and described
for better visualization of the venous flow. more than ten drainage pathways from the cavernous sinus.
On T2-weighted images, the signal intensity may be het- Djindjian et al. (1973) based the classification on the differ-
erogeneous due to the presence of a hemorrhage or thrombi ences in the venous outflow from DAVF and identified three
(Fig. 2.1). Although direct contrast-enhanced venography of types of venous drainage. The classification based on whether
the orbit is superseded by non-invasive methods of CT and the fistula is spontaneous or traumatic is also applicable, even
MRI, its use in rare cases may be justified. During venogra- if there are some overlapping symptoms. Spontaneous fistula
phy, the filling of dilated venous structures occurs in the late occurs predominantly in women compared to men at a ratio
venous phase and more precisely than in other diagnostic of 4.5:1, these fistulae may occur in all age groups, but most
techniques the visible size and branched nature of varicose of them are detected after the age of 50.
2.1 Vascular Disorders 7
a b
Fig. 2.1 Venous varix of the left orbit. CT scans before (a) and after T1-weighted MRI before (g) and after contrast enhancement (h - fat
contrast enhancement (b, c) in sagittal and coronal planes detect the saturation technique, i - without fat saturation technique) - there is the
lesion with homogeneous contrast enhancement involving the low lesion with marked enhancement that can be better delineated with fat
medial orbital region. CT angiography (d–f) demonstrates the lesion saturation
with partial enhancement in projection of the inferior orbital vein.
8 2 Intraconal Lesions Without Involvement of the Optic Nerve
f g
a b
Fig. 2.2 Venous varix of the right orbit. CT scan (a), T2 (b), and T1 (c) orbital varices increase in size. Enlarged pathologic venous vessels
MRI demonstrate the mass lesion in orbital apex. After i/v contrast clearly visible on superselective digital subtraction angiography using
medium injection with Fat-Sat technology venous varix shows marked intravenous approach (g–i)
enhancement (d). When a patient is in position «face down» (e, f)
10 2 Intraconal Lesions Without Involvement of the Optic Nerve
e f
g h
a b
c d
Fig. 2.3 Venous varix of the left orbit. CT scans in axial (a, b) plane neous pathologic structure involving the whole orbit and causing
and after coronal reformation (c) after i/v contrast enhancement show proptosis. There are a lot of small serpentine vessels with dark T2
orbital varix with small around shape calcifications. When a patient is MR-signal in retroorbital region. MR-angiography (3D TOF with CE)
in position «face down» (d, e) the lesion demonstrates enlargement in visualizes multiple giant venous angiomas in fronto-temporal areas of
size and occupies the whole orbital cavity with appearing of exophthal- the left brain hemisphere additionally (h, i)
mos. Т2-weighted MR images in axial (f, g) projection show heteroge-
12 2 Intraconal Lesions Without Involvement of the Optic Nerve
e f
g h
a b
c d
Fig. 2.4 Venous varix of the right orbit. CT scans before (a) and after MR-angiography presented in different time-points after contrast agent
(b) i/v contrast enhancement show orbital varix associated with fronto- bolus injection (d–f) demonstrates the gradual contrast enhancement
nasal encephalocele due to bone destruction. In position “face-down” inside the dilated venous channels
the size of the varix became large (c). Time-resolved contrast-enhanced
14 2 Intraconal Lesions Without Involvement of the Optic Nerve
e f
a b
Fig. 2.5 Venous varix of the right orbit. CT scans before (a, b) and contrast-enhanced MR-angiography presented in different time-points
after (c, d) i/v injection of the contrast agent show orbital varix with after contrast agent bolus injection (e, f) demonstrates the irregular
partial enhancement in central part of the lesion. Time-resolved patchy contrast enhancement inside the dilated venous channels
2.1 Vascular Disorders 15
c d
e f
a b
Fig. 2.6 Secondary venous varix of the orbits. A child with vein of Galen arteriovenous malformation. T2 (a), T1 (b) MRI and MR-angiography
(c) demonstrate serpentine and enlarged intracranial and intraorbital veins with unusual shape
2.1 Vascular Disorders 17
In case of carotid-cavernous fistula, the arterial blood flow On MRI, rapidly flowing blood in the dilated ophthalmic
dilates the sinus and produces the retrograde blood flow in vein and cavernous sinus causes a loss of signal on all stan-
the superior ophthalmic vein, dilating the latter. This is dard sequences, allowing to clearly visualize the fistula and
clearly visualized with Doppler ultrasound. make an accurate diagnosis (Fig. 2.7).
a b
c d
Fig. 2.7 Posttraumatic carotid–cavernous fistula (different cases). parietal sinus. Both cavernous sinuses show flow-void phenomenon on
Case 1. DSA (a) depicts fistula in location of right cavernous sinus with MRI in T1 (c). Case 2. Left-side carotid–cavernous fistula can be
retrograde flow into superior ophthalmic vein and facial veins. clearly detected in the left orbit on T2 (d), T1 (e) and T1+ FatSat (f)
MR-angiography in 3DTOF (b) demonstrates bilateral carotid–cavern- MRI
ous fistula and dilatation orbital venous system including right spheno-
18 2 Intraconal Lesions Without Involvement of the Optic Nerve
e f
CT is useful in the imaging of dilated venous channels the “age” of the thrombus. The MR signal reverses to hypoin-
and enlarged veins in the orbit. CT angiography is the most tense at the stage of thrombus recanalization. In any case,
informative method in the identification of all peculiarities of MRI can replace direct monitoring angiography in assessing
CCFs (Fig. 2.8). Coronal and sagittal CT reformations are changes in the disease course.
especially useful for demonstrating the symmetric thicken- Despite the use of non-invasive methods in the diagnosis
ing of the extraocular muscles, in contrast to the asymmetric of carotid-cavernous fistulae, direct angiography remains the
enlargement of these muscles in Grave’s ophthalmopathy. gold standard in the primary diagnosis of this disease, verifi-
However, the described changes can be visualized only with cation of the affected side, topical localization of collateral
intravenous contrast enhancement. The use of MR angiogra- circulation and its causes. Small fistulae are poorly detected
phy provides important additional information in the evalua- with MRI and are revealed on DSA by a selective contrast
tion of vascular disorders in the cavernous sinus, especially agent injection into the external and internal carotid arteries.
those with slow blood flow. Relationship between fistula and This allows visualizing the dilated venous channels that
cavernous sinus can be estimated based on MR angiography drain the fistula in details. Over the period of 1975–1999,
very precisely. For this purpose 2D–TOF or 3D–TOF tech- more than 900 patients with direct CCF were examined at the
niques, or TRICKS can be applied. The latter method allow- N. N. Burdenko Institute of Neurosurgery, Moscow. They
ing to obtain high quality contrast-enhanced MR angiograms accounted for 21% of all patients with vascular neurosurgi-
identical to direct angiography with estimation of contrast cal pathology. Traumatic origin was responsible for develop-
bolus movement in different phases can be used (Kornienko ment of majority of CCFs. Spontaneous CCFs were
and Pronin 2009). Furthermore, the comprehensive analysis diagnosed only in 2.8%. In all cases, in order to confirm the
of MR images with standard sequences and MR angiograms diagnosis of CCF and affected sides, a direct selective angi-
allows evaluating the evolution of thrombosis in the venous ography of all brain circulation regions should be performed
drainage channels, which can occur either during treatment on the side of the fistula, as well as on the contralateral side
or after endovascular embolization. In case of venous throm- of the carotid and vertebral arteries with carotid artery cross-
bosis, a previously low MR signal from venous channels is clamping on the fistula side in order to control the collateral
replaced with an increased intensity signal proportional to circulation.
2.1 Vascular Disorders 19
a b
c d
e
f
Fig. 2.8 Bilateral carotid–cavernous fistula. Raw data of CT angiogra- plane define better the extension of venous structures of the skull base
phy demonstrate that the cavernous sinuses and superior ophthalmic and orbits (c, d). Oblique views (e, f) of 3D processing of the data
veins are abnormally increased (a, b). MIP reformats in the coronal
20 2 Intraconal Lesions Without Involvement of the Optic Nerve
2.1.2.3 Differential Diagnosis with the inferior ophthalmic vein can also serve as a port for
Orbital tumor, lymphangioma, metastasis, sarcoidosis, infection (Tarasova and Drozdova 2005).
venous malformation, venous thrombosis, cavernous sinus
tumors, ICA aneurysm. 2.1.3.1 Clinical Manifestations
The disease is accompanied by exophthalmos, pain in the
affected orbit, chemosis, symptoms of general intoxication.
2.1.3 Ophthalmic Vein Thrombosis
2.1.3.2 Diagnosis
The most common cause of unilateral ophthalmic vein Orbital veins thrombosis is characterized by the presence of
thrombosis is an infection process (most often otogenic, intravascular masses in the projection of the superior ophthal-
odontogenic, or sinogenic) affecting the orbit. Despite the mic vein. Their characteristics differ depending on the imag-
relative isolation of the orbit, it may be the area invaded by ing technique. On CT, before contrast agent administration,
an infection process from the paranasal sinuses. The lack of varicose superior ophthalmic veins are visualized as a hyper-
valves and a large number of venous anastomoses is the main dense lesion with prolonged shape. MRI picture depends on
way of infection transmission to the orbit. The anastomosis the stage of thrombosis and paramagnetic properties of hemo-
connecting the venous plexus in the pterygopalatine fossa globin derivatives (Fig. 2.9). In case of deoxyhemoglobin
a b
c d
Fig. 2.9 Venous thrombosis of the left orbit. MRI in T2-WI (a–c) and superior orbital vein of the left orbit. On MRI—3D PC angiography (f)
T1-WI after intravenous contrast enhancement (d, e), with the technol- clearly seen functioning part of left side ICA aneurysm and absent visu-
ogy Fat-Sat (d), demonstrate partially thrombosed the saccular aneu- alization of thrombosed vein
rysm supraclinoid segment of ICA, complicated with thrombosis of the
Another random document with
no related content on Scribd:
dan niet een beetje [a38] zelfzuchtig om alleen maar aan je eigen
plezier te denken, en kalm door te gaan?"
"Dat begrijp ik wel," zei Vader terwijl hij opstond, "maar wil je dan
niet eens probeeren om daar voortaan wel aan te denken?"
"Ja Vader."
Eduard volgde hem, maar eerst holde hij nog even naar de keuken.
II.
"Och, Vader, u luistert niet!"
Vader schrikte op. "Nee, ik heb ook niet geluis-[a42] terd, ik zat aan
iets anders te denken. Leg het me nog maar eens uit, ik zal nu beter
opletten."
"Heusch?"
Eduard begon weer van voren af aan over zijn rogge en tarwe tot
hij eindelijk midden in zijn uitlegging bleef steken. "Maar nu kan ik
niet verder komen," zei hij, "ik begrijp niet wat ik nu doen moet."
"Vader!"
"Wat is er?"
"Klaar!" 't Klonk als een juichkreet, en met een triomfantelijk gezicht
legde hij het sommenschrift op de opengeslagen courant.
Vader las 't even vluchtig door. "Mooi zoo," zei hij, toen klapte hij
het schrift dicht en gaf het aan Eduard terug.
De jongen ging naar een hoek van de kamer waar zijn schooltasch
op den grond lag, en stopte er zijn boeken en schriften in.
"Pepi, kom eens hier!" vroeg Vader, en toen Eduard tegen zijn knie
aanleunde en hem verwonderd aanzag: "Weet jij nog, wanneer ik het
laatst op reis ben geweest?"
"Op reis? Ja, was dat niet verleden week, toen u naar Arnhem was,
of bedoelt u dat niet?"
"Nee, dat bedoel ik niet, toen kwam ik 's avonds weer thuis; ik
bedoel voor langer tijd."
"O," zei Eduard; hij begreep niet goed wat Vader eigenlijk wilde
vertellen; "was dat niet twee jaar geleden, toen u naar Engeland
was?"
[a44] "Ik geloof het ook; ik vroeg 't maar, omdat ik nu weer op reis
moet, zie je."
"Naar Indië.
"Naar Indië?"
"Vier maanden."
Eduard vroeg niet verder. Stijf hield hij de leuning van den stoel
vast en keek Vader met wijd open oogen aan. 't Was, of hij 't nog
maar half begreep, maar vóór zich zag hij alleen vier lange,
eindeloos lange maanden, leeg en vreemd, en Vader heel ver weg.
Toen barstte hij uit: "Maar ik ga toch mee, is 't niet Vader?" en toen
Vader geen antwoord gaf: "Vader, zeg dat ik mee ga!"
"Nee jongen, ik kan je niet meenemen," zei Vader, en hij legde zijn
hand op Eduards schouder. "Kijk, als ik voor mijn plezier op reis ging
zou dat gaan, maar ik moet daar in Indië hard werken; ik zal den
heelen dag druk bezig zijn, en ben nu hier, dan daar. Je zou er niets
aan hebben, ik zou je den heelen dag alleen moeten laten, en
bovendien zou al dat heen en weer trekken veel te vermoeiend voor
je zijn."
Eduard was op Vaders knie gaan zitten; tot nu toe had hij rustig
geluisterd, maar nu sloeg hij opeens zijn armen om Vaders hals en
begon onstuimig: "Maar u mag niet weggaan! Ik wil niet alleen hier
blijven, en ik wil ook niet naar Tante Lina!" En toen smeekend: "O,
Vader, ga toch niet weg!"
Vader zweeg, en drukte zijn jongen dicht tegen zich aan; het was
het eenige wat hij op dit oogenblik voor hem kon doen. Veel was het
hem waard geweest, wanneer een van de andere ingenieurs deze
reis had kunnen maken, maar een langdurig gesprek met den
directeur van de groote machinefabriek waaraan hij verbonden was,
had hem de noodzakelijkheid van zijn gaan doen inzien. Het lachte
hem niet erg toe, zijn jongen alleen te moeten achterlaten, maar hij
was er van overtuigd, dat Eduard bij de oudere zuster van zijn vrouw
werkelijk goed bezorgd zou zijn, ook al was hij geen groot
huishouden gewend en al zou hij er in het begin misschien wat
moeite mee hebben, zich naar zijn nichtjes en neefjes te schikken.
"Eddy, lieveling, maak het niet nog moeilijker voor me dan het is!
Doe je best om ferm te zijn! Vier maanden zijn gauw om, en je zult
het zeker prettig hebben bij Tante Lina!"
"Ja, dat vind jij, maar ligt dat nu ook niet een [a49] beetje aan
jezelf? Kijk, Oom en Tante wonen hier nog niet lang en je kent je
neefjes pas kort, zijn die jongens nu heusch zoo vervelend, nu je ze
niet dadelijk bizonder aardig vindt?"
Vader zweeg, en kuste zacht het blonde hoofd, dat tegen zijn
schouder leunde.
"Ja."
"En zou je het zelf ook niet prettig vinden om goede vrienden met
de neefjes te zijn?"
Eduard antwoordde niet. "Alleen dán zou ik niet graag willen dat je
goede vrienden met ze werdt, als het jongens zijn die liegen of laf
zijn of gemeene dingen doen, maar dat geloof ik niet van ze. Kijk
eens, je zult een heeleboel te doen hebben in die vier maanden; je
zult je best moeten doen geduldig te blijven en niet boos te worden,
ook al gaat alles niet even gemakkelijk. — En het [a50] moeilijkste
van alles is om altijd te doen wat je zelf weet dat goed is. — Om
moedig te doen wat je duidelijk ziet dat je plicht is, en je er niet aan
te storen wat de andere jongens zeggen. — En daar is een
heeleboel moed voor noodig, weet je dat wel?"
"En wil je daarvoor je best doen? Kijk me eens aan, Eddy! Zoo —
wil je probeeren Vaders moedige, eerlijke jongen te zijn?"
Eduard knikte van ja, met een vreemd, strak gevoel in zijn
oogen. —
En weer knikte Eduard van ja, half hopend dat Vader nu maar over
iets anders zou gaan praten, want hij voelde dat hij zich nu niet lang
meer goed zou kunnen houden.
"Ja, maar dat valt wel mee; kijk, 't is niet eens vier heele maanden,
we gaan den achtsten Februari uit Genua; morgen over drie weken
ga ik weg, 's ochtends vroeg, en dan over land naar Genua. En daar
ligt de Willem II dan al op ons te wachten, en die brengt ons naar
Indië toe."
"Mijnheer van der Zande gaat mee; hij heeft de machines gekocht
voor zijn fabrieken in Indië en nu [a51] gaat hij zelf mee om ze te
brengen, en dan maken we samen de reis."
Vader glimlachte even; "Nee, dat ken ik ook niet, maar ze verstaan
in Genua wel Fransch ook! Zoo zie je al weer, doe op school maar
goed je best met Fransch, anders kun je later nooit in Italië reizen!"
"En ik vind Fransch juist zoo'n naar vak," zuchtte Eduard. "Fransch
en sommen vind ik 't akeligste dat er bestaat, maar sommen toch
eigenlijk nog 't allerakeligste!"
"Nacht Pepi!"
"En, Vader, ik zal heusch denken aan wat ik beloofd heb, maar ik"
— Eduard slikte even — "ik wou toch wel dat u niet weg ging,
Vader!"
III.
Eduard stak zijn hoofd om de huiskamerdeur.
"Ha, daar hebben we Pepi! Kom eens hier, Pepi, zeg je mijnheer
van der Zande niet goeiendag?"
"Eduard," zei hij kort, en toen tegen zijn Vader, "mag ik nog even?"
"Een flinke jongen," zei mijnheer van der Zande, "hij begint op je te
lijken, Kerner!"
"En dan vind ik je morgen dus aan het station [a57] in Arnhem,"
hoorde hij zijn Vader zeggen toen hij binnenkwam, en mijnheer van
der Zande: "Uitstekend; in ieder geval ga ik vanmiddag nog door, ik
moet nog verschillende lui spreken."
Mijnheer van der Zande begon iets te vertellen over zijn Vader, die
nog zoo flink was, en nog altijd zelf aan 't hoofd stond van de
fabrieken in Indië, en gaf toen een uitvoerig verslag van de oude
machines, en de bizonderheden waarin zij van de nieuwe
verschilden.
Eduard luisterde er niet naar; 't kon hem niet veel schelen; verder
hield hij zich bezig met het tellen van de broodjes en de kopjes
koffie, die mijnheer van der Zande achtereenvolgens deed
verdwijnen.
"O, de betrekking van Hollandsche vertegenwoordiger van de zaak
bevalt mij best!" hoorde Eduard hem zeggen; "op mijn tiende jaar
kwam ik voor 't eerst naar Holland, en sedert dien tijd ben ik al zes
keer heen en weer geweest, maar nooit voor langer dan drie
maanden; dit is de zevende keer."
"Bleef hij er nu maar voor goed," dacht Eduard, "dan kwam hij hier
onze middagen tenminste niet meer bederven!"
[a58] Eduard zei niets, en keek zijn Vader aan. — "Dat gaat nogal,
hè Pepi?" antwoordde deze voor hem, en toen mijnheer van der
Zande weer: "En in welke klas zit je wel?"
"Zoo, zoo; nou, dat schiet al op, hoor!" en toen van onderwerp
veranderend: "En ga je niet met Pa mee naar Indië?"
"Nee mijnheer."
"Jawel mijnheer."
"Wat? En daarnet zei je dat je niet mee wou?" Eduard zei niets
meer, maar keek naar zijn Vader, alsof hij dacht, dat die wel voor
hem antwoorden zou.
"Later gaat hij eens mee," zei Vader, en toen, om er een eind aan
te maken: "Wil je nog een kop koffie?"
Rika werd gebeld om nog eens koffie te schenken.
't Was zijn derde kopje al, dacht Eduard, aldoor schuins naar
mijnheer van der Zande kijkend, en hij was aan zijn vierde broodje
bezig.
En zonder dat mijnheer van der Zande het merkte stak hij tegen
Rika, die opnieuw het kopje vulde, eerst drie, en toen, met een
veelbeteekenende blik — naar de broodbak, vier vingers in de
hoogte. — Maar Vader had het wél gemerkt, en zag hem een halve
minuut lang streng aan.
"Ik vind ...." begon Eduard, maar zijn Vader viel hem haastig in de
rede. "Je opinie wordt niet gevraagd," zei hij kortaf.
Mijnheer van der Zande begon weer een nieuw verhaal over
Indische huizen en Indische tuinen. Eduard luisterde maar half, maar
opeens begon hij 't zelf ook leuk te vinden, en toen wilde hij er ook
dadelijk nog veel meer van weten en ging van alles vragen.
Eindelijk stond Vader op. "Willen we nu maar eens naar de andere
kamer gaan?" stelde hij voor, "en ga jij dan boven aan 't werk, Pepi?"
[a60] Maar Pepi had niet veel zin. Aan Vaders arm liep hij mee naar
de studeerkamer. "Toe, nog eventjes," smeekte hij, "omdat 't uw
laatste dag is!"
Vader gaf geen antwoord, maar liet toch toe dat hij nog wat bleef
rond hangen. Een paar keer waarschuwde hij: "Kom, Pepi!" Want
mijnheer van der Zande was weer van onderwerp veranderd en had
het over groote orders van den laatsten tijd, en Vader zag duidelijk
dat Eduard er geen belang in stelde en zich verveelde. — "Kom,
Eduard, ga nu aan je huiswerk!" zei hij nog eens; maar toen de
jongen eindelijk lastig werd en met propjes papier door de kamer
begon te knippen raakte zijn geduld op, en plotseling viel hij mijnheer
van der Zande in de rede met een boos: "Eduard, ga nu onmiddellijk
naar boven; je hoeft niet weer beneden te komen voor ik je roep."
Vader boos, en dat op den laatsten dag! Was dat nu zoo erg, dat hij
eens eventjes met een propje schoot? Die akelige mijnheer van der
Zande ook, 't was allemaal z i j n schuld, als die niet gekomen was
zou hij nu prettig met Vader bezig zijn aan 't koffertje of iets anders,
en nu moest hij hier alleen op de slaapkamer zitten — met een ruk
trok hij zijn tasch op [a61] tafel en schudde zijn boeken en schriften
er uit. Och, hij had immers ook zoowat niks te doen, het grootste
deel van zijn sommen had hij gisterenavond al gemaakt, juist om
vandaag niet veel te hebben; 't waren net nog twee korte dingetjes,
die waren in een wip klaar. Maar dat gaf nou allemaal niks, want
naar beneden gaan mocht hij toch niet.
Dat was nu bijna voor 't laatst dat hij al die tuinen en daken zoo
zag. — Morgenochtend misschien nog even, en dan in vier maanden
niet meer. — En [a64] vannacht zouden Vader en hij hier ook voor 't
laatst samen slapen en morgen — dan was Vader al heel ver weg en
zou 's nachts in Bazel ergens in een vreemd hotel slapen, en hij zelf
zou bij Tante Lina zijn, ook in een vreemd kamertje en in een vreemd
bed. — Niets geen gezellig huis was dat van Tante Lina, met al die
groote kamers, 't was hier thuis toch veel prettiger en gezelliger. Wat
zou 't gek leeg zijn, als hier nu morgenavond niemand meer in de
kamer kwam, en beneden ook, in de huiskamer, en in Vaders kamer,
wat zou 't overal akelig leeg en donker en koud zijn. — Hoe lang zou
Vader er nu nog zijn, 't was nu bijna drie uur, en morgenochtend om
kwart voor negen ging Vader weg, dat was dus nog twaalf, en nog
zes, nog achttien uur, bijna. En nu zat die mijnheer van der Zande,
die Vader nog vier heele maanden zien kon, en die 't bovendien niks
schelen kon of hij vader zag of niet, aldoor maar gezellig beneden te
praten, en hij zelf moest hier alleen boven zitten. — Hoe lang zou
dat nu nog duren?
En zoo zat hij nog toen Vader om drie uur naar boven kwam om
hem te roepen. — Zachtjes trok Vader het hoofd van zijn jongen
achterover en keek hem aan, en weer voelde Eduard zijn oogen
vochtig worden.
"Ik vind 't zoo naar dat u boos werdt!" fluisterde [a65] hij, "maar 't
kwam allemaal door mijnheer van der Zande, als die niet gekomen
was ..."
Eduard knikte. "Maar nu bent u toch niet boos meer, is 't wel
Vader?"
Eduard trok zijn ijsmuts over de ooren toen ze buiten kwamen. 't
Was koud, vriezend weer. — "Hoe is 't mogelijk, we gingen al haast
naar de lente toe, en nu weer zoo'n kou, we krijgen bepaald nog ijs!"
hoorde hij mijnheer van der Zande zeggen. Toen holde Eduard
vooruit naar 't bosch. Een helder winterzonnetje deed de witte
sneeuwplekken, die hier in 't bosch na de laatste sneeuwbui nog niet
waren weggedooid, glinsteren. — Eduards verdriet van straks was
vergeten, en voor een half uurtje dacht hij er niet aan dat het Vaders
laatste dag was, en dat het de eerstvolgende keer, dat hij hier weer
met Vader zou wandelen, midden in den zomer zou zijn.
[a66] Telkens holde hij een zijweg in, om dan opeens weer uit een
klein laantje te voorschijn te schieten en een pas of tien rustig naast
de beide heeren verder te wandelen, die druk in gesprek hun weg
vervolgden; dan rende hij weer vooruit om even verder over een
bank te springen.
"Wel Kerner, die jongen van jou lijkt wel onvermoeid!" zei mijnheer
van der Zande eindelijk. "Wat een levenslust!" en tegen Eduard, die
weer hijgend aan kwam loopen: "Word je niet moe, baas?"
[a67]
IV.
"Meneer, alles is klaar, zal ik nu maar heengaan? En dan breng ik
meteen het restje van Edu z'n goed naar mevrouw Verhey."
Vader liet zijn koffertje, waar nog een paar vergeten dingen
ingeperst werden, in den steek.
"Is alles klaar, Rika? En achter alles gesloten ook? Mooi, dan zal ik
zoo meteen nog wel even gaan zien. — Ja, dan zou ik nu maar
weggaan," en op een pak in de gang wijzend: "is dat alles wat nog
voor Eduard weggebracht moet worden?"
"Mooi, mooi. — Nou Rika, 't ga je goed hoor, tot over vier
maanden!"
Eduard ging mee om Rika uit te laten. "'k Zal vast aan je Tante
vertellen wat voor een lastpost ze in haar huis krijgt," beloofde ze.
"Dat zeg je nou wel, maar dat doe je toch niet!" lachte Eduard, "je
durft het niet eens! Dag ouwe [a70] Rika!" En toen ze de deur al uit
was nog eens "Dag ouwe Rika!"
Toen liep hij weer naar de huiskamer terug en bleef stil staan kijken
terwijl Vader de riemen van het koffertje dicht gespte. 't Was 't laatste
stuk van Vaders bagage; de groote koffer was de vorige week al
weggegaan, en twee kleinere stonden nog in de gang om straks
boven op de vigelante getild te worden. 't Handkoffertje zou Vader bij
zich houden.
Vaders eigen kamer was het laatst aan de beurt, en daar borg
Vader de sleutels weg. — "Ga je aankleeden, Pepi," zei hij, "je moet
naar school toe, het rijtuig zal mij wel dadelijk komen halen." En toen
hij merkte dat Eduard maar heel stil dicht bij [a71] hem bleef staan
en hem aldoor strak aanzag, keek hij zijn jongen diep in de oogen en
zei zacht: "zul je voorzichtig zijn, Pepi? Zul je maken dat ik over vier
maanden een gezonden, vroolijken jongen terugvind?"
Toen klonk in de verte het geluid van wielen; dichter en dichter bij
kwam het. Eduard ging naar het raam; "het rijtuig," zei hij. —
Toen werd er gebeld, Vader liep de gang in en zette zijn hoed op,
en opende toen de voordeur om den koetsier aanwijzingen te geven
voor het opladen van de koffers. Toen trok Vader zijn jas aan, nam
die van Eduard van den kapstok, en kwam weer binnen.
Eduard stond nog voor het raam, en Vader ging naar hem toe en
heesch hem in zijn jas. — En toen .... "Vader, Vader!" snikte Eduard,
en hij klemde zijn armen om Vaders hals.
"Mijn kleine Eddy!" Even liet Vader zijn jongen nog tegen zich
aanleunen en klopte hij hem zacht op den rug. Toen maakte hij zich
los, en Eduards hoofd tusschen zijn handen nemende kuste hij hem
voor 't laatst.