‫‪1‬‬ ‫‪84‬‬ ‫السنة السادسة‬

‫‪28‬‬ ‫نوطة الفحص‬

‫السريري‬
‫نوطة فحص سريري‬

‫ستاج األطفال | ‪Pediatrics‬‬

‫السالم عليكم أصدقاءنا األكارم‬
‫نهنئكم بوصولكم للسنة السادسة باجتهاد وسعي‪ ،‬راجين أن تكون سنة خير وتوفيق علينا‬
‫أجمعين‪ ،‬وها نحن ذا نضع بين أيديكم ملخصاً للفحص السريري لطب األطفال‪ ،‬وهو ما كان‬
‫متواجداً في األعوام السابقة ولكن بخط يدوي‪ ،‬آثرنا هذه السنة أن نقدمه لكم بحلة الكريات‬
‫الحمراء الجميلة التي لطالما اعتدتم عليها‪ ،‬باسمه تعالى نبدأ‪:‬‬

‫الجهاز التنفسي‬
‫‪ ‬يتضمن فحص الجهاز التنفسي‪:‬‬
‫‪ -1‬الفحص العام‬
‫‪ -2‬فحص الصدر بالخاصة‬

‫أو اًل‪ً:‬الفحصًالعام‪ً :‬‬

‫ويتضمن‪:‬‬
‫‪ .1‬التنفس‪:‬‬
‫‪ )1‬عدد مرات التنفس‪ :‬أفضل طريقة لقياس عدد مرات التنفس تقريب السماعة من‬
‫فم الطفل‪ ،‬ويمكن أن يقاس بمراقبة البطن (تنفس البطن) مع العد لـ ‪ 2/1‬دقيقة‪ ،‬ثم‬
‫ضربه بـ ‪.2‬‬
‫‪ ‬علماً أن العدد الطبيعي لمرات التنفس تتعلق بعمر الطفل فهي‪:1‬‬
‫‪ ‬عند الوالدة‪/60-30 :‬د‪ ،‬ووسطياً ‪ 40‬مرة‪/‬د‪.‬‬
‫‪ ‬بعمر ‪ 4‬سنوات‪/40-25 :‬د‪ ،‬ووسطياً ‪ 30‬مرة‪/‬د‪.‬‬
‫‪ ‬بعد البلوغ‪/20-14 :‬د ووسطيًا ‪ 16‬مرة‪/‬د‪.‬‬

‫‪ً1‬ماًيهمناًهوًعددًمراتًالتنفسًالوسطي‪.‬‬
 ‫طب األطفال| الفحص السريري‬

‫‪ )2‬نمط التنفس‪:‬‬
‫طبيعي – سطحي سريع – عميق سريع (كوسماول) – بطيء – تنهّدي – عجائبي‬
‫(بالشهيق ينزل البطن ويصبح التنفس صدري بدل بطني) في شلل الحجاب الحاجز –‬
‫غير منتظم (سريع ثم يتباطأ‪ ،‬ثم يتوقف لثوانٍ‪ ،‬ثم يعود سريعاً وهكذا) ويدعى شاين‬
‫ستوكس‪.‬‬
‫‪ )3‬عالمات الزلة التنفسية‪:‬‬
‫وهي تسرع في عدد مرات التنفس‪ ،‬مع وجود واحد أو أكثر من العالمات التالية‪:‬‬
‫سحب (بين األضالع – تحت القص – فوق القص)‪ ،‬رقص خنابتي األنف‪ ،‬استخدام‬
‫العضالت اإلضافية (عضالت البطن – األخمعيات ‪ ،)...‬الطحة (ضغط إيجابي بنهاية‬
‫الزفير ناجم عن تقارب الحبال الصوتية)‪.‬‬
‫‪ .2‬الزرقة‪:‬‬
‫الزرقة المركزية‬ ‫الزرقة المحيطية‬
‫خلط دم شرياني مع دم وريدي‬
‫تقبض وعائي محيطي‪.‬‬ ‫اآللية‬
‫(آفات القلب الوالدية المزرقة)‪.‬‬
‫األغشية المخاطية‪.‬‬ ‫األطراف – الشفاه‪.‬‬ ‫أماكن تحريها‬
‫ال تتحسن إال بإصالح الخلل‬ ‫الدفء – ‪ – O2‬الجهد وتسوء‬
‫تحسنها‬
‫الذي سبب نقص األكسجة‪.‬‬ ‫بالبرد‪.‬‬
‫‪ .3‬األصابع‪:‬‬
‫‪ )1‬تبقرط األصابع‪:‬‬
‫يشاهد في اآلفات المسببة لنقص أكسجة مزمن حصرًا‬
‫(تليف رئة – توسع قصبات ‪ -‬خراجة رئة – آفات قلب‬
‫(له ‪ 5‬درجات حسب نوطة الفحص‬ ‫مزرقة‪ ،)...‬وله ‪ 3‬مراحل رئيسة‪:‬‬
‫القلبي الوعائي)‬

‫‪ -1‬زوال الزاوية الظفرية‪.‬‬

‫‪ -2‬زيادة األنسجة الرخوة حول الظفر‪.‬‬
‫‪ -3‬مضرب الطبل‪.‬‬
‫‪ )2‬األظفار الصفراء‪ :‬في انصباب الجنب‪.‬‬
‫‪ )3‬األظافر الملعقية‪ :‬فقر الدم‪.‬‬

‫‪2‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2018/‬‬
 ‫طب األطفال| الفحص السريري‬

‫ثانيا‪ً:‬فحصًالصدرًبالخاصة‪ً :‬‬

‫‪ ‬يوصى عادة بفحص الصدر من األمام والخلف والجانبين‪ ،‬علمًا أن الموجودات أغلب ما تكشف‬
‫بفحص الصدر من الخلف‪.‬‬
‫‪ .1‬التأمل‪:‬‬
‫‪ .1‬الجلد‪ :‬اللون – ندبات – حروق – كيّ – توزع أشعار – شحوب – لون يرقاني – دوران جانبي –‬
‫شفط – فرفريات – كدمات – سحجات – تناظر حلمتي الثدي ‪....‬‬
‫‪ .2‬جدار الصدر‪ :‬طبيعي – برميلي (المحور األمامي الخلفي للصدر أكبر أو يساوي العرضاني) –‬
‫قمعي – حمامي – حدبي جنفي (غالباً خلقي) ‪...‬‬
‫‪ .3‬تأمل حركات التنفس وعمقها‪ :‬وقد تحدثنا عنه‪.‬‬
‫‪ .2‬الجس‪:‬‬
‫‪ .1‬اإليالم‪ :‬هام لتحديد وجود كسور أضالع‪ ،‬أو أذيات في النسج الرخوة‪.‬‬
‫‪ .2‬تعيين المنصف‪ :‬في فحص الجدار األمامي حيث نتحرى تناظر الرغامى وموقعها على الخط‬
‫الناصف‪ ،‬وكذلك بتحديد موقع صدمة القمة‪.‬‬
‫‪ .3‬العقد اللمفية والدرق‪.‬‬
‫‪ .4‬االهتزازات الصوتية‪:‬‬
‫‪ ‬تقل هذه االهتزازات من األعلى إلى األسفل‪.‬‬
‫‪ ‬نتحراها بالطلب من الطفل ترديد الرقم ‪ 44‬وسماع االهتزازات في كامل الساحتين‬
‫الرئويتين وبشكل متناظر‪ ،‬وفي حال لم يكن الطفل متعاوناً فيمكننا سماع االهتزازات في‬
‫وقت بكائه عندما يأخذ شهيقاً‪.‬‬
‫‪ ‬تزداد االهتزازات في تكثف الرئة وتقل في االنصباب أو الريح الصدرية‪.‬‬
‫‪ ‬يتم جس االهتزازات في الساحتين الرئويتين بكامل راحتي اليدين‪.‬‬
‫‪ .3‬القرع‪:‬‬
‫نباعد بين أصابع اليد اليسرى ونضع الوسطى على المسافة الوربية التي نريد تحري الصوت‬
‫فيها‪ ،‬ويتم القرع بإصبع اليد اليمنى الوسطى على السالمية الوسطى لإلصبع الوسطى اليسرى‬
‫مع سحب اإلصبع القارعة مباشرة (حتى ال تخمد الصوت)‪.‬‬
‫‪ ‬الرنين إما أن يكون‪ :‬وضاحة (الصوت طبيعي) – طبلية (زيادة في الهواء في الريح الصدرية‬
‫مثالً) – أصمية (في تكثف الرئة مثالً)‪.‬‬

‫‪3‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2018/‬‬
 ‫طب األطفال| الفحص السريري‬

‫‪ ‬بالنسبة لقمة الرئة إما أن نقوم بالقرع المباشر مع منتصف الترقوة بالجهتين‪ ،‬أو بالطريقة‬
‫السابقة على المسافة فوق الترقوة‪.‬‬
‫‪ .4‬اإلصغاء‪:‬‬
‫تقسم األصوات إلى‪ :‬طبيعية‪ :‬تنفس (قصبي – حويصلي) – إضافية‪.‬‬

‫‪ .1‬األصوات اإلضافية‪:‬‬
‫هي ما يهمنا وسندرس منها‪:‬‬
‫الخراخر الفرقعية (الناعمة)‬ ‫الخراخر الفقاعية (الخشنة)‬ ‫الخراخر‬
‫جافة تشبه فرك الشعر أو ذر‬
‫رطبة مثل صوت األركيلة‪.‬‬ ‫إصغاؤها‬
‫الملح على الورق‪.‬‬
‫تليف بجدر األسناخ وانفتاح‬
‫وجود سائل ضمن القصبات‪.‬‬ ‫سببها‬
‫هذه األسناخ‪.‬‬
‫في الرغامى والقصبات‬
‫في باقي الساحتين‪.‬‬ ‫مكانها‬
‫الرئيسية‪.‬‬
‫ال تتغير‬ ‫تتغير بالسعال وتغيير الوضعة‬ ‫تغيرها‬
‫ّ‬
‫نهاية الشهيق‬ ‫نهاية الزفير وبداية الشهيق‬ ‫وقت سماعها‬

‫‪ .2‬خشونة األصوات التنفسية‪:‬‬

‫‪ ‬وذمة في جدر األسناخ والقصبات دون وجود سائل (أشبه ما تكون بالخراخر الفقاعية) إال أنها‬
‫تسمع في كامل الساحتين الرئويتين وتشبه صوت احتكاك ورق الجدران مع بعضها‪.‬‬

‫‪ .3‬الوزيز‪:‬‬
‫‪ ‬صوت عال يسمع بسبب جريان الهواء عبر القصبات المتضيقة في فترة الزفير‪.‬‬

‫‪ .4‬الصرير‪:‬‬
‫‪ ‬صوت شهيقي بسبب انسداد المسالك الهوائية الكبيرة كالحنجرة والرغامى‪.‬‬

‫‪ .5‬الطحة‪:2‬‬

‫‪ً2‬يمكنكًسماعهاًمنًهنا‪ً https://www.youtube.com/watch?v=cKYU_eq7R1sً:‬‬

‫‪4‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2018/‬‬
 ‫طب األطفال| الفحص السريري‬

‫‪ ‬ضغط إيجابي في نهاية الزفير بسبب تقارب الحبال الصوتية (نسمعها في الزلة التنفسية في داء‬
‫األغشية الهيالينية)‪.‬‬

‫‪ .6‬الغطيط‪:‬‬
‫‪ ‬صوت منخفض يسمع في الشهيق والزفير بسبب تراكم المفرزات في الطرق الهوائية الكبيرة‬
‫(مثل الشخير)‪.‬‬

‫مالحظات متفرقة‪:‬‬
‫‪ .1‬لتحديد الورب من األمام‪ :‬ننزل من عويكشة القص مسافة ‪ 3‬سم لألسفل‪ ،‬فنالحظ تبارز هو‬
‫تمفصل قبضة القص مع جسمه‪ ،‬وهذا التبارز يوافق الورب الثاني (هذه الزاوية تدعى زاوية‬
‫لويس)‪.‬‬
‫‪ ‬من الخلف‪ :‬إما أن نبدأ العد من ‪ C7‬وهي الفقرة األكثر تبارزاً في العمود الفقري‪ ،‬أو‬
‫بتحديد زاوية لوح الكتف السفلية التي توافق الورب السابع‪.‬‬
‫‪ .2‬حدود الرئة من األمام‪ :‬أعلى الترقوة بـ ‪ 2-2,5‬سم‪ ،‬وحتى الورب ‪ 6‬على الخط منتصف‬
‫الترقوة‪ ،‬والورب ‪ 8‬على الخط اإلبطي األمامي‪.‬‬
‫‪ ‬ومن الخلف حتى ‪ T10‬في التنفس العادي و‪ T12‬في الشهيق العميق‪.‬‬
‫‪ .3‬التنفس عند األطفال بطني‪ ،‬وبعد البلوغ يبقى بطني عند الرجال‪ ،‬ويصبح صدري عند النساء‪.‬‬
‫‪ .4‬غالبا ما يظهر الناتئ الرهابي متبارزا تحت الجلد عند األطفال‪.‬‬
‫‪ .5‬ممكن أن نجس فرقعة تحت الجلد يشبه صوت الدعس على الثلج في حال وجود ريح‬
‫صدرية‪.‬‬
‫‪ .6‬نتأمل الشحوب واليرقان كما ذكرنا‪ ،‬ونتحرى الشحوب في الملتحمة الجفنية وراحة اليدين‬
‫وتحت اللسان وشحمة األذن‪ ،‬ونتحرى اليرقان في صلبة العين وباقي أنحاء الجلد (حسب درجة‬
‫اليرقان)‪.‬‬
‫‪.7‬‬
‫الريح الصدرية‬ ‫انصباب الجنب‬ ‫تكثف الرئة‬
‫تنقص‬ ‫تنقص‬ ‫تزداد االهتزازات‬ ‫الجس‬
‫طبلية‬ ‫أصمية‬ ‫أصمية‬ ‫القرع‬
‫خفوت‬ ‫خفوت‬ ‫اشتداد أصوات‬ ‫اإلصغاء‬

‫‪5‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2018/‬‬
 ‫طب األطفال| الفحص السريري‬

‫‪ .8‬نطلب من الطفل إذا كان متجاوباً أخذ نفس ورده من الفم في مرحلة اإلصغاء‪ ،‬وقول رقم‬
‫‪ 44‬في مرحلة الجس‪.‬‬

‫الجهاز اللمفي‬
‫ال من العقد اللمفية – الطحال – اللوزتان‪.‬‬
‫‪ ‬نفحص ك ً‬
‫‪ ‬نجس العقد اللمفية في مناطق‪:‬‬
‫تحت الذقن – تحت الفك – أمام وخلف األذن – أمام وخلف القترائية – النقرة – تحت اإلبط –‬
‫فوق الترقوة – المغبنيّة – فوق البكرة‪.‬‬
‫وفي كل عقدة مجسوسة نتحرى‪:‬‬
‫‪ )1‬عدد العقد‪.‬‬
‫‪ )2‬حجمها (سم × سم)‪.‬‬
‫‪ )3‬مكانها‪.‬‬
‫‪ )4‬إيالمها‪.‬‬
‫‪ )5‬قوامها (مطاطية – قاسية)‪.‬‬
‫‪ )6‬تجانسها‪.‬‬
‫‪ )7‬التحرك على العمق وعلى الجلد‪.‬‬
‫‪ )8‬حرارة الجلد عليها‪.‬‬

‫التأمل العام‬

‫‪ .1‬الحالة العامة‪ :‬وعي الطفل وتجاوبه – كالمه – نشاطه – حركته – ذاكرته ‪...‬‬
‫‪ .2‬مقاييس النمو‪ :‬طول – وزن – محيط الجمجمة – محيط العضد – ‪/‬عند الصغار جس اليافوخ‬
‫األمامي‪./‬‬
‫‪ .3‬الحرارة‪ :‬يفضل أخذها عبر ميزان الحرارة بعد رجّه‪ :‬تحت اإلبط (‪10‬د) – تحت اللسان (‪3‬د)‪.‬‬
‫‪ .4‬سحنة الطفل‪ :‬هل توجد سحنة خاصة (داون – فانكوني – نونان – كوشينغ)‪.‬‬
‫‪ .5‬شكل وتناسق الجسم‪ :‬بدانة – نحول – عيوب ظاهرة ‪...‬‬
‫‪ .6‬الجلد‪ :‬شحوب – زرقة – يرقان – نقص أو زيادة تصبغ – سحجات – كدمات – فرفريات – لونه –‬
‫ندبات – اندفاعات مختلفة الشكل ‪....‬‬

‫‪6‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2018/‬‬
 ‫طب األطفال| الفحص السريري‬

‫‪ .7‬عالمات وعائية واضحة‪ :‬دوران جانبي – عنكبوت وعائي – نبضان وداجي أو سباتي – امتالء‬
‫وداجي‪.‬‬
‫‪ .8‬الوذمات‪ :‬توزعها (مكانها) – نوعها (انطباعية أم ال) – درجتها (خفيفة – وسط – شديدة) –‬
‫تناظرها‪.‬‬
‫‪ .9‬ملحقات الجلد‪ :‬شعر – أظافر – غدد عرقية – أغشية مخاطية‪.‬‬

‫الفحص القلبي الدوراني‬

‫أولا‪ً:‬التأملًالعام ً‬

‫‪ .1‬النمو‪:‬‬
‫‪ -‬اآلفات القلبية المزرقة تؤثر على الطول > الوزن‪ ،‬على عكس اآلفات غير المزرقة‪.‬‬
‫‪ -‬في الحاالت الحادة تسبب نحول > فشل نمو‪ ،‬أما في حاالت اإلزمان تؤثر اآلفة على الوزن‬
‫والطول معاً مع رجحان أحدهما على االخر‪.‬‬
‫‪ .2‬عالمات قصور القلب االيسر‪:‬‬
‫‪ )1‬تسرع التنفس (الطبيعي ‪/18-14‬د)‪.‬‬
‫‪ )2‬الزلة التنفسية (جهدية أثناء المشي للكبار أو الرضاعة للرضيع‪ ،‬أثناء الراحة)‪.‬‬
‫‪ )3‬السحب (وربي – فوق القص – تحت القص)‪.‬‬
‫‪ )4‬اهتزاز خنابتي األنف‪ :‬مرحلة متأخرة بعد استخدام كل العضالت التنفسية‪.‬‬
‫‪ )5‬الطحة‪ :‬صوت زفيري ينشأ من الحنجرة‪ ،‬حيث تتقارب الحبال الصوتية مسببة ضغطاً إيجابيًا‬
‫في نهاية الزفير وصعوبة في إخراج الهواء (أكثر ما تشاهد لدى الخدج المصابين بداء‬
‫األغشية الهالمية)‪.‬‬
‫‪ )6‬وذمة الرئة‪.‬‬
‫‪ .3‬عالمات قصور القلب األيمن‪:‬‬
‫‪ )1‬انتباج ونبضان الوداجي‪.‬‬
‫‪ )2‬الدوران الجانبي أعلى أو أسفل الصدر (حسب مستوى العائق الذي يسبب ارتفاع الضغط في‬
‫األجوف العلوي أو السفلي)‪.‬‬
‫‪ )3‬الوذمات‪.‬‬
‫‪ )4‬الحبن‪.‬‬

‫‪7‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2018/‬‬
 ‫طب األطفال| الفحص السريري‬

‫الزرقة املركزية‬
‫‪ ‬سببها خلط دم شرياني مع دم وريدي‪.‬‬
‫‪ ‬اللسان واألغشية المخاطية داخل الفم‪.‬‬
‫‪ ‬ال تتغير بإعطاء ‪ O2‬أو الحرارة‪.‬‬
‫‪ ‬تزداد بالجهد وتزداد بالبرد‪.‬‬
‫‪ .4‬الزرقة‪:‬‬
‫الزرقة املحيطية‬
‫‪ ‬سببها التقبض الوعائي المحيطي‪.‬‬
‫‪ ‬الشفاه من الخارج واألنف واألظافر‪.‬‬
‫‪ ‬تتحسن بالجهد أو ال تتغير‪.‬‬
‫‪ ‬تزداد بالبرد‪.‬‬

‫انتبه‪ :‬بالجهد قد تتحسن الزرقة المحيطية ألنه يزيد نتاج القلب ويحسن التروية‪.‬‬
‫‪ .5‬التبقرط‪:‬‬
‫يدل على اإلزمان‪ ،‬مراحله‪:‬‬
‫‪ )1‬زوال الزاوية الظفرية الرحمية‪.‬‬
‫‪ )2‬سماكة النسج الرخوة‪.‬‬
‫‪ )3‬زيادة شكل مضرب الطبل‪.‬‬
‫‪ّ .6‬‬
‫السحنة‪:‬‬
‫هناك بعض السحنات التي تترافق مع تشوهات قلبية‪:‬‬
‫‪ )1‬داون‪.ASD – VSD :‬‬
‫‪ )2‬نونان (تباعد بين العينين)‪ :‬تضيق رئوي‪.‬‬
‫‪ )3‬شفة األرنب‪ :‬فتحات‪.‬‬
‫‪ .7‬التشوهات الصدرية‪:‬‬
‫‪ ‬التشوهات الصدرية ذات السبب القلبي‪ :‬عدم تناظر في القفص الصدري (يصيب القسم األيسر‬
‫للصدر)‪.‬‬
‫‪ ‬التشوهات الصدرية ذات السبب الصدري‪ :‬على مستوى كامل القفص الصدري (قمعي‪ ،‬حمامي‪،‬‬
‫برميلي‪ ،‬حدبي‪ ،‬جنفي‪ ،‬طبيعي)‪.‬‬
‫‪ .8‬العالمات الجانبية‪:‬‬
‫‪ ‬االضطراب النزفي‪ :‬بسبب اضطراب وظيفة الصفيحات في اآلفات القلبية سواء المزرقة أو غير‬
‫المزرقة‪ ،‬ففي اآلفات المزرقة فإن انخفاض ‪ O2‬يحرض إنتاج الصفيحات والتي تكون‬
‫مضطربة‪ ،‬وبالتالي اضطراب نزفي‪.‬‬

‫‪8‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2018/‬‬
 ‫طب األطفال| الفحص السريري‬

‫أما في اآلفات غير المزرقة فإن مرور الدم عبر فتحة ضيقة كما في ‪ PDA – VSD‬يسبب‬
‫تكسر الصفيحات‪ ،‬وبالتالي اضطراب نزفي‪.‬‬
‫‪ ‬الدوران الجانبي‪.‬‬
‫‪ ‬الحمامى الهامشية (في الحمى الرثوية)‪.‬‬

‫ثانيا‪ً:‬فحصًالقلبًوجهازًالدوران‪ً :‬‬

‫‪ .1‬التأمل‪ :‬األهم صدمة القمة (اتساعها‪ ،‬مكانها‪ ،‬شدتها)‪ ،‬وكذلك الرفعة خلف القص –‬
‫الهرير – الوداجي – السباتي ‪...‬‬
‫‪ .2‬الجس‪:‬‬
‫‪ ‬صدمة القمة‪:‬‬
‫تجس بدءًا من الورب الثاني‪ ،‬وتجس عادة في الورب الرابع أيسر القص على خط منتصف‬
‫الترقوة حتى عمر ‪ 4‬سنوات‪ ،‬وفي الورب الخامس بعد ذلك‪.‬‬
‫انحرافات صدمة القمة‪:‬‬
‫الضخامة‬ ‫التوسع‬
‫لألعلى واإلنسي (األيمن)‪.‬‬ ‫لألسفل واإلنسي (األيمن)‪.‬‬ ‫البطين األيمن‬
‫لألسفل والوحشي‬ ‫لألسفل والوحشي‬
‫البطين األيسر‬
‫(انحراف متأخر)‪.‬‬ ‫(انحراف باكر)‪.‬‬
‫‪ ‬االرتعاش السنوري‪:‬‬
‫الهرير = نفخة > ‪.6/3‬‬
‫‪ ‬الدفعة خلف القص‪:‬‬
‫تفسر بارتطام جدار القلب األيمن مع القص مع كل ضربة بسبب توفر العاملين معاً‪:‬‬
‫‪ )a‬ضخامة البطين األيمن‪.‬‬
‫‪ )b‬ارتفاع الضغط داخل البطين األيمن‪.‬‬
‫‪ ‬فحص الشرايين‪:‬‬
‫النبض – الضغط – زمن االمتالء الشعري (‪ 3 – 2‬ثانية)‪ ،‬تطاوله يدل على ضعف نتاج القلب‪.‬‬
‫‪ ‬فحص األوردة‪:‬‬
‫تحري الجذر الكبدي الوداجي‪ :‬فعند ارتفاع الضغط داخل البطين األيمن أو قصور مثلث‬
‫الشرف سيسلك الدم السبيل األجوفي الكبدي‪ ،‬ويسبب ضخامة كبد‪ ،‬ولن يصعد للوداجي‬

‫‪9‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2018/‬‬
 ‫طب األطفال| الفحص السريري‬

‫بسبب الجاذبية األرضية‪ ،‬فعندما نضغط على السبيل األجوفي الكبدي نجبر الدم على‬
‫الصعود للوداجي الظاهر مسبباً انتباجه‪.‬‬
‫‪ .3‬اإلصغاء‪:‬‬
‫‪ ‬البؤر اإلصغائية‪ :‬لدينا ‪ 4‬بؤر إضافية عند األطفال‪ ،‬باإلضافة للبؤر الرئيسية األربعة المعروفة‬
‫(البؤرة تحت الترقوة اليسرى‪ ،‬البؤرة اإلبطية اليسرى واليمنى‪ ،‬بؤرة منتصف القلب‪ ،‬البؤرة‬
‫الظهرية بين اللوحين)‪.‬‬
‫‪ ‬أصوات القلب‪ :‬أكثر ما يهمنا هو ‪:S1 – S2‬‬
‫‪ - :S1‬ينجم عن انغالق الدسامات األذينية البطينية‪.‬‬
‫‪ -‬ينجم انقسام ‪ S1‬عن انغالق التاجي أبكر من انغالق مثلث الشرف‪.‬‬
‫‪ -‬ال يسمع ‪ S1‬عند األطفال‪.‬‬
‫‪ - :S2‬ينجم عن انغالق الدسامات البطينية الشريانية‪.‬‬
‫‪ -‬ينجم انقسام ‪ S2‬عن انغالق األبهري أبكر من الرئوي‪.‬‬
‫‪ -‬يسمع انقسام ‪ S2‬علمًا أن شدة الصوت في ‪ S2‬تفيد في تقدير الخطورة وتعكس‬
‫الجريان في الشريان الرئوي (ضغط الشريان الرئوي)‪ ،‬أي كلما اشتد ‪ S2‬زاد اإلنذار‬
‫سوءاً وكلما خفت تحسن اإلنذار‪.‬‬
‫هام‬
‫‪ .4‬النفخات‪:‬‬
‫في البداية سنذكر البؤر‪ ،‬وما الذي نسمعه في كل منها ثم ننتقل إلى صفات النفخات‪:‬‬
‫‪ )1‬بؤرة القمة‪ :‬تضيق وقصور التاجي‪.‬‬
‫‪ )2‬بؤرة مثلث الشرف‪ :‬تضيق وقصور مثلث الشرف‪.‬‬
‫‪ )3‬البؤرة الرئوية‪ :‬تضيق وقصور الرئوي ‪.ASD +‬‬
‫‪ )4‬البؤرة األبهرية‪ :‬تضيق األبهري فقط (وليس قصوره)‪.3‬‬
‫‪ )5‬بؤرة منتصف القلب (إرب)‪ – VSD :‬قصور األبهري – تضيق تحت األبهري – تضيق تحت‬
‫الرئوي – اعتالل قلب ضخامي ‪.HOCM‬‬
‫‪ )6‬بؤرة تحت ترقوة يسرى‪.PDA :‬‬
‫‪ )7‬بؤرة إبطية‪ :‬نواسير رئوية (شريانية‪-‬وريدية)‪ ،‬تضيقات فروع الشريان الرئوي‪.‬‬
‫‪ )8‬بؤرة ظهرية‪ :‬تضيق برزخ أبهر‪.‬‬

‫‪ً3‬سنفسرًذلكًلحق ا‪.‬‬

‫‪10‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2018/‬‬
 ‫طب األطفال| الفحص السريري‬

‫مالحظات‪:‬‬
‫‪ ‬النفخة المتواصلة نفخة الماكينة تصادف في‪:‬‬
‫‪.PDA ‬‬
‫‪ ‬النواسير الرئوية‪.‬‬
‫‪ ‬التضيق الشديد بفروع الشريان الرئوي (أما التضيق الخفيف نفخة انقباضية)‪.‬‬
‫‪ ‬النفخة االنبساطية‪:‬‬
‫‪ ‬تضيق التاجي ومثلث الشرف‪.‬‬
‫‪ ‬قصور األبهري والرئوي‪.‬‬
‫‪ ‬االنقباضية الدفعية‪:‬‬
‫‪ ‬تضيق الرئوي‪.‬‬
‫‪( ASD ‬الذي يتميز بأن ‪ S2‬فيه يكون منقسما)‪.‬‬
‫‪ ‬باقي النفخات انقباضية شاملة‪ ،‬علماً أن النفخة االنبساطية أوضح من االنقباضية‪.‬‬
‫‪ ‬ذكرنا أن نفخة تضيق األبهر تسمع في البؤرة األبهرية‪ ،‬أما نفخة قصور األبهر تسمع في بؤرة‬
‫إرب‪ ،‬والسبب أن المشكلة في تضيق األبهري هي في الدسام الذي يوجد في بؤرة األبهري أما في‬
‫القصور فالمشكلة هي الدم القالس بسرعة إلى قمة القلب فتسمع النفخة على أشدها في بؤرة‬
‫إرب‪.4‬‬
‫‪ ‬تكشف الوذمات في النسج المحيطية‪ ،‬وذلك بضغط اإلبهام على االنتباج لمدة ‪ 30 – 15‬ثانية‪،‬‬
‫ثم رفعها فتترك انطباعاً‪.‬‬
‫‪ .5‬الوذمات‪:‬‬
‫إما أن تكون‪:‬‬
‫‪ ‬أحادية الجانب وتشاهد في‪ :‬داء الفيل‪ ،‬التهاب الوريد الخثري‪ ،‬أورام حوضية‪.‬‬
‫أو‪:‬‬
‫‪ ‬ثنائية الجانب‪ ،‬وقد تكون‪:‬‬
‫‪ )a‬انطباعية وتشاهد في‪ :‬قصور القلب األيمن‪ ،‬قصور القلب الشامل‪ ،‬تشمع الكبد والنفروز‪.‬‬
‫‪ )b‬ال انطباعية وهي نادرة‪ ،‬وتشاهد في‪ :‬قصور الدرق‪ ،‬وذمة لمفاوية‪.‬‬

‫‪ً4‬وهذاًهوًالتفسيرًلماًذكرًللتفريقًبينًالنفخةًفيًقصورًاألبهريًوتضيقهًوبؤرةًسماعًكلًمنهاً‪ً .‬‬

‫‪11‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2018/‬‬
 ‫طب األطفال| الفحص السريري‬

‫انتبه‪ :‬عند سماع نفخة البدّ من تحديد‪:‬‬

‫‪ ‬نوعها‪ :‬انقباضية – انبساطية – شاملة‪.‬‬
‫‪ ‬مكانها‪ :‬في أي بؤرة تسمع أعلى ما يمكن‪.‬‬
‫‪ ‬شدتها‪ :‬غالب الشدّات للنفخات في مقابالتنا > ‪.6/3‬‬
‫‪ ‬انتشاراتها‪ :‬في أي بؤر يمكن سماع هذه النفخة‪.‬‬

‫الفحص العصبي‬
‫‪ ‬يشمل الفحص العصبي ‪ 6‬محاور أساسية‪ ،‬علماً أننا لن نُسأل في المقابلة إال عن فحص محور‬
‫واحد من هذه المحاور الرئيسة‪:‬‬

‫أوالً‪ً:‬الحالةًالذهنية‪ً:‬‬

‫(الوعي‪-‬التجاوب‪-‬الكالم‪-‬الذاكرة‪-‬التوجه‪ ،)...‬لن نفصل فيها بسبب عدم السؤال عنها في المقابلة‬

‫في أغلب الحاالت‪.‬‬

‫ثانياً‪ً:‬فحصًاألعصابًالقحفية‪:‬‬

‫وهي كما نعلم ‪ 12‬زوج من األعصاب القحفية (غالباً نُسأل عن فحص عصب واحد)‪:‬‬
‫‪ )a‬العصب الشمي‪ :‬نفحص كل منخر على حدة مع إغالق العينين‪ ،‬وبروائح غير مخرشة‬
‫حتى ال يتنبه العصب الخامس‪.‬‬
‫‪ )b‬العصب البصري نفحص فيه‪:‬‬
‫‪ ‬القدرة البصرية‪ :‬لكل عين على حدة‪ ،‬علماً أننا نهتم بالفحص العصبي بقدرة العين‬
‫على استقبال المبصرات‪ ،‬وبالتالي أسواء االنكسار غير مهمة (يمكن وضع النظارة‬
‫التي يستخدمها)‪.‬‬
‫‪ ‬الساحة البصرية‪ :‬أيضاً لكل عين على حدة‪ ،‬ونفحص األرباع األربعة للساحة‪.‬‬
‫‪ ‬فحص قعر العين‪ :‬حليمة الصعب البصري – الشبكية وأوعيتها‪ ،‬واللطخة الصفراء‪.‬‬
‫‪ ‬االرتكاس الحدقي للضوء‪ :‬نتحرى االرتكاس المباشر وغير المباشر (المسؤول عن‬
‫االرتكاس العصبين الثاني والثالث)‪.‬‬

‫‪ )c‬األعصاب ‪( 6 + 4 + 3‬المحرك العيني – البكري – المب ّعد) ‪:‬‬

‫‪ ‬نتحرى حركات العين فالعصب الثالث مسؤول عن كل حركات العين عدا‪:‬‬

‫‪12‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2018/‬‬
 ‫طب األطفال| الفحص السريري‬

‫‪ o‬الحركة للوحشي‪ :‬العضلة المستقيمة الوحشية‪ ،‬ويعصبها العصب السادس‪.‬‬

‫‪ o‬الحركة لألسفل واإلنسي‪ :‬العضلة المنحرفة العلوية‪ ،‬ويعصبها العصب الرابع‪.‬‬
‫‪ ‬نتحرى عن الرأرأة في حال وجودها‪.‬‬

‫‪ )d‬العصب الخامس (مثلث التوائم)‪:‬‬

‫‪ ‬حس اللمس في الوجه (الجبهة – الخدين – الفك السفلي حتى زاويته)‪ ،‬مع االنتباه‬
‫إلى التناظر‪.‬‬
‫‪ ‬قوة العضالت الماضغة‪ :‬فتح وإغالق الفم مع معاكسة هاتين الحركتين‪.‬‬
‫‪ ‬جس الصدغية والماضغة أثناء الكز على األسنان‪.‬‬
‫‪ ‬المنعكس القرني بالتناظر‪.‬‬

‫‪ )e‬العصب السابع (الوجهي)‪:‬‬

‫‪ ‬حس الذوق في الثلثين األماميين من اللسان‪.‬‬
‫‪ ‬حركات الوجه التعبيرية‪( :‬التكشير – الضحك – رفع الحاجبين – الصفير – المص)‪،‬‬
‫ومراقبة األجفان والثلم األنفي الشفوي‪.‬‬

‫‪ )f‬العصب الثامن (الدهليزي القوقعي)‪:‬‬

‫‪ ‬تحري السمع في األذنين (صوت المسموع‪-‬همس‪-‬كالم) ‪ +‬رنانات رينيه وويبر‪.‬‬
‫‪ ‬تحري الرأرأة عند تدوير الرأس بسرعة‪.‬‬
‫‪ ‬وإجراء اختبار رومبرغ‪.‬‬

‫‪ )g‬العصب التاسع والعاشر (البلعومي اللساني والمبهم)‪:‬‬

‫‪ ‬نتحرى البلع – اللهاة وتناظرها – شراع الحنك – منعكس التهوّع بخافض اللسان‪.‬‬

‫‪ )h‬العصب الحادي عشر (الالحق)‪:‬‬

‫‪ ‬نتحرى قوة شبه المنحرفة (معاكسة رفع الكتفين)‪.‬‬
‫‪ ‬نتحرى قوة القترائية (معاكسة دوران الوجه)‪.‬‬

‫‪ )i‬العصب الثاني عشر (تحت اللساني)‪:‬‬

‫‪ ‬تحريك اللسان داخل وخارج الفم‪.‬‬
‫‪ ‬معاكسة دفع اللسان للخد من الداخل لتحري القوة العضلية للسان‪.‬‬

‫‪13‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2018/‬‬
 ‫طب األطفال| الفحص السريري‬

‫ثالثًا‪ً:‬فحصًالحركة‪ً :‬‬

‫‪ .1‬فحص العضالت وتحري الضمور العضلي‪ :‬الضمور العضلي قد يشير إلى إصابة نورون سفلي‪.‬‬
‫‪ .2‬تحري المقوية العضلية‪ :‬ويتم بإجراء حركة منفعلة (من قبل الفاحص) للعضالت المراد‬
‫فحصها‪ ،‬واإلحساس هل العضالت متشنجة أو رخوة‪ ،‬والمقارنة بين الطرفين‪.‬‬
‫‪ .3‬تحري القوة العضلية‪ :‬من خالل معاكسة الحركات اإلرادية بالعضالت القاصية والدانية فعلى‬
‫سبيل المثال‪:‬‬

‫‪ ‬في الطرف العلوي‪:‬‬

‫‪ -‬تقريب وتبعيد العضد‪.‬‬
‫‪ -‬عطف وبسط الساعد‪.‬‬
‫‪ -‬قوة قبضة اليد‪.‬‬
‫‪ -‬عطف وبسط اليد‪.‬‬
‫‪ -‬عطف وبسط األصابع‪.‬‬

‫‪ ‬في الطرف السفلي‪:‬‬

‫‪ -‬تقريب وتبعيد الفخذ‪.‬‬
‫‪ -‬عطف وبسط الفخذ‪.‬‬
‫‪ -‬عطف وبسط الساق‪.‬‬
‫‪ -‬عطف ظهري وأخمصي للقدم‪.‬‬

‫في فحص القوة العضلية نضع درجات‪ )0( :‬شلل نهائي‪ )1( ،‬تقلص عضلي بدون‬
‫حركة‪ )2( ،‬حركة أفقية‪ )3( ،‬رفع عكس الجاذبية‪ )4( ،‬عكس الجاذبية ‪ +‬مقاومة‬
‫بسيطة‪ )5( ،‬عكس الجاذبية ‪ +‬مقاومة شديدة‪.‬‬
‫‪ .4‬تحري المنعكسات‪:‬‬

‫‪ ‬منعكسات الطرف العلوي‪:‬‬

‫‪ ‬منعكس مثلثة الرؤوس ‪ :C7‬المريض مضطجع‪ ،‬وذراعه أمام صدره بوضعية عطف ‪90‬‬
‫درجة‪ ،‬ونضرب بالمطرقة على الوجه الخلفي السفلي للعضد (مرتكز العضلة) فيؤدي إلى‬
‫بسط الساعد‪.‬‬

‫‪14‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2018/‬‬
 ‫طب األطفال| الفحص السريري‬

‫‪ ‬منعكس ذات الرأسين )‪ :(C5 – C6‬نفس الوضعية السابقة‪ ،‬ونضرب بالمطرقة على وتر‬
‫ذات الرأسين فيؤدي إلى عطف الساعد‪.‬‬
‫‪ ‬اإلبري الكعبري ‪ :C6‬نضرب على الناتئ اإلبري للكعبرة على الوجه الوحشي السفلي‬
‫للساعد‪ ،‬فيؤدي إلى عطف خفيف بالرسغ وكب بسيط للساعد‪.‬‬

‫‪ ‬منعكسات الطرف السفلي‪:‬‬

‫‪ ‬الداغصي (‪ :)L3-L4‬في حال كان المريض مستلقياً‪ ،‬ندخل يدنا اليسرى تحت ركبته‬
‫المراد فحصها‪ ،‬ونتحرى المنعكس في جهتها‪ ،‬ثم نضرب المطرقة أعلى حدبة الظنبوب‬
‫فيؤدي إلى بسط الساق‪.‬‬
‫‪ ‬الدابري أو منعكس وتر أشيل (‪ :)S1‬يضطجع المريض‪ ،‬ونمسك طرف القدم اليسرى بيدنا‬
‫اليسرى مع إجراء عطف ظهري خفيف‪ ،‬ونضرب على وتر أشيل فيؤدي إلى عطف أخمصي‪.‬‬

‫‪ ‬المنعكسات السطحية‪:‬‬
‫‪ )a‬المنعكس الجلدي البطني‪ :‬نمرر جسم حاد لكن بلطف من الوحشي باتجاه السرة‪.‬‬
‫‪ )b‬المنعكس األخمصي‪ :‬نمرر جسماً خشنًا (مفتاح أو رأس المطرقة) على الناحية الوحشية‬
‫ألخمص القدم باتجاه اإلبهام‪ ،‬والطبيعي يحدث انعطاف وتقارب األصابع‪.‬‬
‫أما في حال حدث تباعد وبسط لألصابع فتسمى عالمة بابنسكي‪ ،‬وتدل على إصابة الجملة‬
‫‪5‬‬
‫الهرمية‪.‬‬

‫‪ .5‬تحري المشيات الخاصة‪ :‬والطلب من المريض المشي على رؤوس األصابع‪ ،‬والعقبين لتحري‬
‫اإلصابات الجذرية‪.‬‬

‫رابعا‪ً:‬فحصًالحس‪ً :‬‬

‫‪ ‬المهم في هذا الفحص أن يتم بشكل متناظر وبكامل الجسم وهو يشمل‪:‬‬
‫‪ )1‬حس اللمس‪.‬‬
‫‪ )2‬حس األلم‪.‬‬
‫‪ )3‬حس الحرور‪.‬‬

‫‪ ً 5‬انتبه‪ً:‬لًيوجدًمصطلحًبابنسكيًسلبيةًأوًإيجابية‪ً،‬وإنماًفيًالحالةًالطبيعيةًنقولًمنعكسًأخمصي‪ً،‬أماًفيًحالًتباعدًوبسطًاألصابعًفنقول ًعالمةً‬
‫بابنسكيً(وبهذهًالحالةًلًضرورةًإلضافةًكلمةًإيجابيةًألنهًلًعكسًلها)‪.‬‬

‫‪15‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2018/‬‬
 ‫طب األطفال| الفحص السريري‬

‫منه معرفته‪( .‬ونكون قد أغلقنا عيني المريض بالتأكيد ‪(‬‬ ‫‪ )4‬حس التجسيم‪ :‬يمسك شيئاً بيده ونطلب‬
‫‪ )5‬اإلحساسات القشرية‪ :‬نكتب على يد المريض (راحة اليد) رقم أو حرف وهو مغمض العينين‬
‫ونطلب منه معرفته‪.‬‬
‫‪ )6‬حس الوضعة‪ :‬نمسك السالمية األخيرة من األطراف ونقوم بحركة ما (لألعلى لألسفل)‬
‫ونسأل المريض عن الحركة‪.‬‬

‫خامسا‪ً:‬حسًالتوازن‪ً ً:‬‬

‫‪ ‬المسؤول عن التوازن الدهليز والمخيخ والحس العميق‪:‬‬

‫‪ -1‬العالمات المخيخية‪ :‬رنح – رتة – رأرأة – تناسق الحركات (حركة إصبع أنف – عقب ركبة)‪.‬‬
‫‪ -2‬الحس العميق‪:‬‬
‫‪ ‬نطلب من المريض الوقوف مع مباعدة القدمين‪ ،‬والعينين مفتوحتين والذراعين لألمام‬
‫فإذا اختل التوازن فالمشكلة في الدهليز‪.‬‬
‫‪ ‬في حال لم يختل توازنه نعيد إجراء االختبار‪ ،‬لكن نطلب منه تقريب قدميه‪ ،‬فإذا اختل‬
‫توازنه فالمشكلة في المخيخ‪.‬‬
‫‪ ‬وفي حال لم يختل توازنه‪ ،‬نطلب منه مباعدة القدمين والعينين مغلقتين‪ ،‬والذراعين‬
‫لألمام فإذا اختل توازنه فالمشكلة في الحس العميق (عالمة رومبرغ إيجابية)‪.‬‬

‫سادسًا‪ً:‬العالماتًالسحائيةً ً‬

‫‪ .1‬صالبة النقرة‪ :‬نضع اليد اليسرى (راحتها) على صدر المريض‪ ،‬ونرفع رأسه من الخلف باليد‬
‫اليمنى‪ ،‬فإذا كان هناك تحدد بالحركة أو ألم فعندنا أحد احتمالين‪:‬‬
‫‪ ‬إما مشكلة بالعضالت والعظام الخاصة بالحركة‪ ،‬وهنا يبقى األلم عند تحريك الرأس وإلى‬
‫الجانبين‪.‬‬
‫‪ ‬أو صالبة نقرة وهنا ال يوجد ألم عند تحريك الرأس للجانبين‪.‬‬
‫‪ .2‬برودزنسكي العلوية‪ :‬عندما نتحرى صالبة النقرة إذا سحب المريض أحد أو كلتا ساقيه‬
‫فهنا برودزنسكي العلوية إيجابية‪.‬‬
‫‪ .3‬برودزنسكي السفلية‪ :‬الفخذ معطوف على الجذع‪ ،‬والساق معطوفة على الفخذ‪ ،‬نجري‬
‫عطف منفعل أكثر للساق على الفخذ‪ ،‬فإذا حصل عطف في الطرف المقابل تكون العالمة‬
‫إيجابية‪.‬‬

‫‪16‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2018/‬‬
 ‫طب األطفال| الفحص السريري‬

‫‪ .4‬كيرينغ‪ :‬نطلب من المريض عطف الفخذ على الجذع‪ ،‬والساق عمودية على الفخذ‪ ،‬ثم نقوم‬
‫ببسط الساق على الفخذ‪ ،‬تكون العالمة إيجابية إذا لم يستطيع المريض بسط الساق أو حصل‬
‫ألم في المنطقة القطنية‪.‬‬

‫مالحظات‪:‬‬
‫‪ ‬في بعض المراجع تعتبر عالمة الزك من العالمات السحائية ومراجع أخرى تهملها‪.‬‬
‫‪ ‬في إصابة النورن العلوي‪ :‬تنخفض القوة وتزداد المقوية‪ ،‬وتشتت المنعكستات والعتتالت‬
‫طبيعية‪.‬‬
‫‪ ‬في إصابة النورون السفلي‪ :‬تنخفض القوة وتنقص المقوية‪ ،‬وتخت أو تتزوا المنعكستات‬
‫وتتمر العتالت‪.‬‬

‫فحص البطن‪:‬‬

‫‪ .1‬التأمل‪:‬‬
‫‪ .1‬حركة البطن‪ :‬تتنفس أم ال‪ ،‬علمًا أن تنفس األطفال والذكور البالغين بطني أما تنفس النساء‬
‫صدري‪.‬‬
‫‪ .2‬سطح البطن‪ :‬كتل وانتفاخات – حركات حوية مرئية – نبضان مرئي – خواصر ممتلئة –‬
‫تناظر البطن – تمدد البطن (سوائل – غازات)‪.‬‬
‫‪ .3‬جلد البطن‪ :‬ندبات – اندفاعات – طفوح – توسعات وريدية – دوران جانبي أو عنكبوت وعائي‬
‫– كيّ – فتوق ظاهرة‪.‬‬
‫‪ .4‬السرة‪ :‬موقعها – تبارزها – وجود فتوق فيها‪.‬‬

‫‪ .2‬اإلصغاء‪:‬‬
‫‪ .1‬األصوات المعوية‪ :‬هذا الصوت هو صوت اختالط السوائل مع الهواء‪ ،‬بفعل الحركات‬
‫الحوية‪.‬‬
‫‪ ‬تواترها‪ 30 – 5 :‬مرة في الدقيقة‪ ،‬وهي إما أن تكون مشتدة‪ ،‬أو خافتة أو معدومة‪.‬‬
‫‪ ‬اشتدادها‪ :‬يحدث عند وجود عائق ميكانيكي‪ ،‬وفي االشتداد الكبير قد ترتسم الحركات‬
‫على جدار البطن‪.‬‬
‫‪ ‬خفوتها‪ :‬يحدث في حاالت الخزل المعوي‪.‬‬

‫‪17‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2018/‬‬
 ‫طب األطفال| الفحص السريري‬

‫‪ ‬ال بد من سماع األصوات المعوية في كل البطن‪ ،‬ولكن أفضل ما تسمع في الوصل الدقاقي‬
‫األعوري (في الربع السفلي األيمن للبطن)‪.‬‬
‫‪ .2‬االحتكاكات‪ :‬فوق الكبد أو فوق الطحال‪ ،‬وتحدث بسبب وجود كتلة شديدة التوعية تحت‬
‫المحفظة الكبدية أو الطحالية‪.‬‬
‫‪ .3‬النفخات البطنية على حساب األوعية‪ :‬الكلويين – األبهر البطني – الحرقفيين المشتركين‬
‫– الفخذيين‪.‬‬

‫‪ .3‬الجس‪:‬‬
‫‪ .1‬السطحي‪ :‬وفيه نتحرى كل من‪ :‬مقوية جدار البطن‪ ،‬اإليالم‪ ،‬الحرارة‪ ،‬العقد‪ ،‬والكتل‬
‫السطحية‪.‬‬
‫‪ .2‬العميق‪:‬‬
‫‪ ‬األحشاء‪:‬‬
‫‪ ‬الكبد‪ :‬نبدأ بجس حافته السفلية بدءاً من الزاوية الحرقفية اليمنى‪.‬‬
‫‪ ‬الطحال‪ :‬نبدأ بجس حافته السفلية بدءاً من الزاوية الحرقفية اليمنى‪ ،‬وكذلك اليسرى‪.‬‬
‫‪ ‬الكليتان‪ :‬في حال كان المريض نحيل‪ ،‬أو أن الكلى فيها استسقاء قد نجسها بقطبها‬
‫السفلي بوضع اليد اليسرى تحت خاصرة المريض اليسرى‪ ،‬وجس كليته بيدنا اليمنى‬
‫والعكس بالنسبة للكلية اليمنى‪.‬‬
‫‪ ‬المثانة‪ :‬تقرع فقط في حال كانت ممتلئة‪ ،‬قاعدتها محدبة لألعلى‪.‬‬
‫‪ ‬الحبن‪( :‬تحراه حتى لو كان سلبي برأيك)‪ ،‬وذلك من خالل الطرق التالية‪:‬‬
‫‪ ‬األصمية المتنقلة‪ :‬نبدأ القرع من خاصرة المريض باتجاه السرة‪ ،‬فإذا كان لديه حبن‬
‫سنسمع أصمية عند قرع الخاصرة‪ ،‬وطبلية عند االبتعاد عنها‪ ،‬فإذا جعلنا المريض ينام‬
‫على خاصرته األخرى وقرعنا الخاصرة األولى فسنلحظ طبلية بدل أصمية‪ ،‬وهذا يدلنا على‬
‫هروب السائل بتغيير المريض من وضعيته األولى‪.‬‬
‫‪ ‬عالمة النهز‪ :‬تتطلب مساعدة المراقب ليضع يده بشكل مواز للخط الناصف للبطن‬
‫حتى ال تنتقل االهتزازات عبر جدار البطن‪ ،‬وطريقتها‪ :‬أن أنقر من جهة ما وأتلقى‬
‫الموجة بيدي األخرى‪.‬‬

‫‪18‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2018/‬‬
 ‫طب األطفال| الفحص السريري‬

‫‪ ‬عالمة انتقال الموجة‪ :‬ال تظهر إال في حال وجود ضخامات حشوية‪ ،‬فإذا كان لدى‬
‫المريض حبن مع ضخامة كبد مثالً‪ ،‬وضغطنا الكبد المتضخم لألسفل (المريض بوضعية‬
‫استلقاء ظهري) وبوجود الحبن وبإبقاء يدي على مكان الضغط سأحس بضربة معاكسة‬
‫هي نتيجة عودة الكبد (الذي نهز لألسفل) إلى موقعه‪ ،‬وهذه العالمة تسمى قطعة‬
‫الثلج وهي قليلة األهمية‪.‬‬
‫‪ ‬النقاط األلمية‪( :‬ماك بورني – مورفي – النقاط الحالبية – الزاوية الضلعية العضلية –‬
‫الضلعية الفقرية – الرج القطني)‪:‬‬
‫‪ ‬النقطة الحالبية‪ :‬العلوية‪ :‬أيمن وأيسر السرة بـ ‪ 2‬سم‪.‬‬
‫الوسطى‪ 2 :‬سم أيمن وأيسر منتصف الخط الواصل بين السرة‬
‫وارتفاق العانة‪.‬‬
‫السفلية‪ :‬ال تجس عبر جدار البطن إنما عبر المس الشرجي‪.‬‬
‫‪ ‬فوهات الفتوق‪.‬‬
‫‪ ‬المس الشرجي‪ :‬خاصة في حال البطن الجراحي الحاد‪.‬‬

‫‪ .4‬القرع‪.‬‬

‫مالحظات متفرقة‪:‬‬
‫‪ )1‬عند جس بطن المريض انظر لتعابير وجهه‪ ،‬وأدر وجهه للجهة المقابلة‪.‬‬
‫‪ )2‬الكبد يقرع من الورب الثاني (لتحديد حافته العلوية)‪ ،‬ويجس من الزاوية الحرقفية اليمنى‬
‫(لتحديد حافته السفلية)‪.‬‬
‫‪ )3‬الطحال الطبيعي غير مقروع‪ ،‬وغير مجسوس‪.‬‬
‫‪ )4‬عند جس ضخامة حشوية ال بد من تحديد‪:‬‬
‫‪ ‬حجمها (‪ 1‬سم) تحت الحافة الضلعية على خط معين‪:‬‬
‫‪ ‬الكبد‪ :‬على الخط الناصف للترقوة‪.‬‬
‫‪ ‬الطحال‪ :‬على الخط اإلبطي الخلفي والخط الضلعي السري‪.‬‬
‫‪ ‬حوافها‪ :‬ملساء – معقدة‪.‬‬
‫‪ ‬شاملة أم فصية‪.‬‬
‫‪ ‬نابضة أم ال‪.‬‬

‫‪19‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2018/‬‬
 ‫طب األطفال| الفحص السريري‬

‫‪ ‬متحركة مع التنفس أم ال‪.‬‬

‫‪ ‬إيالمها‪.‬‬
‫‪ )5‬لتمييز ضخامة الطحال من كتلة في البطن‪:‬‬
‫‪ ‬الثلمة الطحالية‪.‬‬
‫‪ ‬التحرك مع التنفس‪.‬‬
‫‪ ‬عدم دخول اليد بين الحافة الضلعية والطحال المتضخم‪.‬‬
‫‪ ‬غير مؤلمة غالباً‪.‬‬
‫‪ ‬بالقرع‪ :‬أصمية فوق الحافة الضلعية لألوراب من ‪ 9‬حتى ‪.11‬‬

‫ثانياً‪ :‬التشخيص التفريقي‬

‫الزرقة‬

‫‪ .1‬الزرقة المركزية‪:‬‬
‫‪ ‬في األغشية المخاطية‪:‬‬
‫‪ .1‬آفات القلب الوالدية المزرِّقة‪.‬‬
‫‪ .2‬وذمة رئة‪.‬‬
‫‪ .3‬صمِّة رئوية‪.‬‬
‫‪ .4‬آفات تنفّسية تسبب عسرة تنفسية شديدة‪.‬‬

‫‪ .2‬الزرقة المحيطية‪:‬‬
‫‪ ‬في نهايات األطراف‪:‬‬
‫‪ .1‬كل أسباب الزرقة المركزية‪.‬‬
‫‪ .2‬التعرض للبرد‪.‬‬
‫‪ .3‬رينو‪.‬‬
‫‪ .4‬زرقة النهايات‪.6‬‬
‫‪ .5‬انسدادات شريانية أو وريدية‪.‬‬

‫‪ ً 6‬ازرقاقًالنهايات‪ً:‬تقبضًشريانيً‪ً+‬توسعًالضفيرةًالوريديةًيؤديًإلىًركودةًدمويةًشديدة‪ً،‬وازرقاقًفيًاليدينًوالقدمينًفقطًبدونًازرقاقًاألنفً‬
‫والملتحمةًوالشفتين‪ً،‬وهذاًماًيميزهاًعنًالزرقةًبشكلًعام‪ً.‬برودةًاألطرافًوالتعرقًبسببًالتوسعًالوريدي‪ً،‬النبضًالمحيطيًطبيعي‪.‬‬

‫‪20‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2018/‬‬
 ‫طب األطفال| الفحص السريري‬

‫التبقرط‬
‫أوالً‪ :‬األسباب القلبية‪:‬‬
‫‪ ‬آفات القلب الوالدية المزرقة‪.‬‬
‫‪ ‬التهاب الشغاف اإلنتاني‪.‬‬
‫ثانياً‪ :‬األسباب التنفسية‪:‬‬
‫‪ ‬خراجات رئوية‪.‬‬
‫‪ ‬توسع قصبي‪.‬‬
‫‪ ‬تقيح الجنب‪.‬‬
‫‪ ‬الداء الليفي الكيسي‪.‬‬
‫ثالثاً‪ :‬األسباب الهضمية‪:‬‬
‫‪ ‬تشمع الكبد‪.‬‬
‫‪ ‬الداء الزالقي‪.‬‬
‫‪ ‬داء كرون‪ ،‬والكولون القرحي (نادرة)‪.‬‬
‫اليرقان‬

‫علىًحسابًالبيليروبينًغيرًالمباشر‪ً :‬‬

‫‪ )1‬فيزيولوجي‪.‬‬
‫‪ )2‬مرضي‪:‬‬
‫‪ ‬تنافر الزمر أو الـ ‪.RH‬‬
‫‪ ‬آفات الدم االنحاللية‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنتانات (المالريا)‪.‬‬
‫‪ ‬ضخامة الطحال‪.‬‬
‫‪ ‬اإلرضاع الوالدي‪.‬‬
‫‪ ‬قصور الدرق‪.‬‬
‫‪ ‬احمرار الدم‪.‬‬

‫علىًحسابًالبيليروبينًالمباشر‪ً :‬‬

‫‪21‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2018/‬‬
 ‫طب األطفال| الفحص السريري‬

‫‪ )1‬كبدي‪:‬‬
‫‪ ‬التهابات الكبد (‪.)TORCH-C-B‬‬
‫‪ ‬اآلفات االستقالبية (غاالكتوزيميا)‪.‬‬
‫‪ ‬أدوية‪.‬‬
‫‪ )2‬بعد كبدي‪:‬‬
‫‪ ‬الرتق الصفراوي‪.‬‬
‫‪ ‬كيسة قناة جامعة‪.‬‬
‫‪ ‬انسداد القناة الصفراوية‪.‬‬
‫‪ ‬ورم ليفي كيسي‪.‬‬
‫ضخامة الكبد‬
‫‪ )1‬أسباب التهابية‪:‬‬
‫فيروسات‪ ،‬جراثيم‪ ،‬طفيليات‪.‬‬
‫‪ )2‬أسباب احتقانية‪:‬‬
‫قصور قلب احتقاني‪ ،‬بودكياري‪.‬‬
‫‪ )3‬أسباب ارتشاحية‪:‬‬
‫تشحم الكبد‪ ،‬داء نشواني‪.‬‬
‫‪ )4‬خباثات‪:‬‬
‫ابيضاضات‪ ،‬لمفوما الهودجكن‪ ،‬نقائل‪ ،‬ورم كبدي‪ ،‬اضطرابات نقوية تكاثرية‪.‬‬
‫‪ )5‬أسباب استقالبية‪:‬‬
‫ويلسون‪ ،‬هيموكروماتوز‪ ،‬أدواء خزن الغليكوجين‪.‬‬
‫ضخامة الطحال‬
‫‪ )1‬أسباب إنتانية‪:‬‬
‫جرثومية‪ ،‬فيروسية‪ ،‬طفيلية‪ ،‬أوالي‪...‬‬
‫‪ )2‬أورام دم انتقالية‪.‬‬
‫‪ )3‬أسباب تنشؤية‪:‬‬
‫ابيضاضات‪ ،‬لمفوما الهودجكن‪ ،‬نقائل‪ ،‬تليف نقي‪.‬‬
‫‪ )4‬فرط توتر الوريد الطحالي‪:‬‬

‫‪22‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2018/‬‬
 ‫طب األطفال| الفحص السريري‬

‫تشمع كبد‪ ،‬خثرة بوريد الباب أو بالوريد الطحالي‪.‬‬

‫ضخامة العقد اللمفية‬

‫‪ً)1‬أسبابًخمجية‪ً :‬‬

‫‪ .1‬أخماج بدئية‪:‬‬
‫‪ ‬جرثومية‪ :‬سل‪ ،‬مالطية‪ ،‬إنتان دم‪.‬‬
‫‪ ‬فيروسية‪ ،CMV ،EBV :‬الحصبة‪ ،‬الحصبة األلمانية‪.‬‬
‫‪ ‬أوالي‪ :‬داء المقوسات‪.‬‬
‫‪ .2‬أخماج ثانوية‪ :‬تحدث ضخامة عقدية رقبية‪ ،‬مثالً‪ :‬بعد التهاب اللوزتين‪.‬‬

‫‪ً)2‬خباثات‪ً :‬‬

‫‪ ،ALL ‬لمفوما‪ ،‬تليف النقي‪ ،‬نقائل‪.‬‬

‫كتلة بالعنق‬

‫‪ً)1‬سطحية‪ً :‬‬

‫‪ ‬كيسة زهمية أو جلدية‪ ،‬ورم شحمي‪ ،‬خراجة‪.‬‬

‫‪ً)2‬عميقة‪ً :‬‬

‫‪ ‬في الثلث األمامي‪:‬‬

‫‪ .A‬متحركة مع البلع‪:‬‬
‫الدرق‪ ،‬كيسة درقية لسانية‪ ،‬عقدة لمفية‪.‬‬
‫‪ .B‬غير متحركة مع البلع‪:‬‬
‫غدة لعابية‪ ،‬كيسة غلصمية‪ ،‬أم دم سباتية أو ورم سباتي‪.‬‬
‫‪ ‬في الثلث الخلفي‪:‬‬
‫ورم عضلة قصية خشائية‪ ،‬أم دم شريان تحت الترقوة‪ ،‬ضلع رقبية‪.‬‬
‫التورمات المغبنية‬
‫‪ )1‬فوق الرباط اإلربي‪:‬‬

‫‪23‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2018/‬‬
 ‫طب األطفال| الفحص السريري‬

‫‪ ‬فتق إربي (مباشر‪-‬غير مباشر)‪.‬‬

‫‪ ‬خصية غير هابطة‪.‬‬
‫‪ ‬كيسة دهنية أو ورم شحمي‪.‬‬
‫‪ )2‬تحت الرباط اإلربي‪:‬‬
‫‪ ‬خصية غير هابطة‪.‬‬ ‫‪ ‬فتق فخذي‪.‬‬
‫‪ ‬أم دم شريان فخذي‪.‬‬ ‫‪ ‬عقد لمفية‪.‬‬
‫‪ ‬كيسة دهنية أو ورم شحمي‪.‬‬

‫نقص المقوية‬

‫‪ )1‬مترافقة مع نقص مقوية عضلية‪:‬‬

‫‪ .A‬أسباب دماغية‪ :‬أخماج‪ ،‬نقص أوكسجين‪ ،‬يرقان نووي‪.‬‬

‫‪ .B‬أسباب في الحبل الشوكي‪ :‬أخماج‪ ،‬رضوض‪ ،‬أورام‪ ،‬مشاكل وعائية‪.‬‬
‫‪ .C‬مشكلة في خلية القرن األمامي‪ :‬ضمورات عضلية شوكية‪.‬‬
‫‪ .D‬اعتالل األعصاب المحيطية‪.‬‬
‫‪ .E‬مشكلة في الوصل العصبي العضلي‪ :‬تسمم وشيقي‪.‬‬
‫‪ .F‬مشكلة في العضلة نفسها‪ :‬حثل دوشين‪.‬‬

‫‪ )2‬نقص المقوية دون نقص القوة‪:‬‬

‫‪ .A‬أمراض جهازية‪ :‬إنتانات‪ ،‬قصور قلب أو داون‪.‬‬

‫‪ .B‬أمراض النسيج الضام‪ :‬مارفان‪ ،‬اهلردانلوس‪.‬‬
‫‪ .C‬أمراض استقالبية‪ :‬الداء الزالقي‪ ،‬الخرع أو الحماض األنبوبي الكلوي‪.‬‬

‫األلم البطني‬
‫‪ )2‬االنغالف (غالبًا أصغر من سنتين)‪.‬‬ ‫‪ )1‬التهاب المعدة واألمعاء‪.‬‬
‫‪ )4‬خمج السبيل البولي‪.‬‬ ‫‪ )3‬الفتق المختنق‪.‬‬
‫‪ )6‬انفتال األمعاء أو سوء الدوران‪.‬‬ ‫‪ )5‬التهاب الزائدة الدودية‪.‬‬

‫‪24‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2018/‬‬
 ‫طب األطفال| الفحص السريري‬

‫‪ )8‬فرفرية هنوخ شونوالين‪.‬‬ ‫‪ )7‬التهاب العقد المساريقية‪.‬‬

‫‪ )10‬نوب الخلية المنجلية‪.‬‬ ‫‪ )9‬الحماض الكيتوني السكري‪.‬‬

‫كتلة في البطن‬
‫‪ )2‬نفروبالستوما (ورم ويلمز)‪.‬‬ ‫‪ )1‬ضخامات حشوية (ضخامة كبد أو طحال)‪.‬‬
‫‪ )4‬هيباتوبالستوما‪.‬‬ ‫‪ )3‬نوروبالستوما‪.‬‬
‫‪ )6‬لمفوما‪.‬‬ ‫‪ )5‬لوكيميا‪.‬‬

‫النزف المعدي المعوي‬

‫‪ ‬النزف الهضمي العلوي‪:‬‬
‫‪ ‬التهابات المعدة‪.‬‬ ‫‪ ‬قرحات (معدية أو عفجية)‪.‬‬
‫‪ ‬دوالي المري‪.‬‬ ‫‪ ‬التهاب المري‪.‬‬
‫‪ ‬تمزق مالوري وايس‪.‬‬ ‫‪ ‬الداء النزفي عند الوليد بسبب عوز الفيتامين ‪.K‬‬

‫‪ ‬النزف الهضمي السفلي‪:‬‬

‫‪ ‬رتج ميكل‪.‬‬ ‫‪ ‬االنغالف (براز هالمي كرزي)‪.‬‬
‫‪ ‬االنفتال وسوء الدوران‪.‬‬ ‫‪ ‬شقوق شرجية‪.‬‬
‫‪ ‬أخماج الشيغال والعصيات الكولونية والمتحول الزحاري‪.‬‬ ‫‪( HUS ‬العصيات الكولونية)‪.‬‬

‫التهابات الجلد الحفاضية‬

‫‪ )3‬الصداف‪.‬‬ ‫‪ )1‬التهاب الجلد التخريشي‪.‬‬
‫‪ )4‬المبيضات‪.‬‬ ‫‪ )2‬التهاب الجلد المثي‪.‬‬

‫االندفاعات الحاكة‬
‫‪ )5‬العضات (برغوث‪ ،‬بعوض)‪.‬‬ ‫‪ )3‬الشرى‪.‬‬ ‫‪ )1‬التهاب الجلد التماسي‪.‬‬
‫‪ )6‬الحماق‪.‬‬ ‫‪ )4‬الجرب‪.‬‬ ‫‪ )2‬التهاب الجلد التأتبي‪.‬‬

‫‪25‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2018/‬‬
 ‫طب األطفال| الفحص السريري‬

‫االضطرابات النزفية عند الوليد‬

‫األمثلة عليها‬ ‫اآللية‬

‫فرفرية هنوخ شونوالين‪.‬‬ ‫التهاب األوعية‪.‬‬ ‫األوعية ال موية‬

‫نقص االنتاج‪.‬‬
‫ابيضاضات‪ ،‬تليف نقي‪ ،‬فرط طحالية‪،‬‬
‫زيادة التخرب‪.‬‬
‫أخماج‪ ،‬ورم دموي كبير‪ ،‬فون ويلبراند‪،‬‬ ‫الصفيحات‬
‫زيادة االستهالك‪.‬‬
‫اليوريميا‪DIC ،TTP ،‬‬
‫خلل وظيفة‪.‬‬
‫الداء النزفي عند الوليد‪.‬‬ ‫عوز الفيتامين ‪K‬‬
‫الناعور ‪A‬‬ ‫عوز العامل الثامن‬
‫سبيل التخثر‬
‫الناعور ‪B‬‬ ‫عوز العامل التاسع‬
‫داء فون ويلبراند‪.‬‬ ‫خلل بعامل فون ويلبراند‪.‬‬

‫التهاب الكبب والكلية الحاد‬

‫‪ C3‬طبيعية‬ ‫‪ C3‬ناقصة‬
‫اعتالل الكلية بال ‪.IgA‬‬ ‫التهاب الكبب والكلية التالي‬
‫التهاب الكبب والكلية المترقي‬ ‫للعقديات‪.‬‬ ‫األسباب الكلوية‬
‫بسرعة‪.‬‬ ‫التهاب الكلية المنمي الغشائي‪.‬‬
‫التهاب الشرايين العقدي العديد‬
‫‪.PAN‬‬ ‫الذئبة الحمامية الجهازية‪.‬‬
‫داء واغنر‪.‬‬ ‫التهاب الشغاف اإلنتاني تحت‬ ‫األسباب الجهازية‬
‫غود باستشر‪.‬‬ ‫الحاد‪.‬‬
‫هنوخ شونوالين‪.‬‬

‫‪26‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2018/‬‬
 ‫طب األطفال| الفحص السريري‬

‫الصرير‬
‫‪ )1‬أسباب ضمن اللمعة‪ :‬جسم أجنبي‪ ،‬ضخامة لوزتين‪.‬‬
‫‪ )2‬آفات بالجدار التنفسي‪ :‬الخانوق‪ ،‬التهاب الرغامى‪ ،‬التهاب لسان المزمار‪ ،‬وذمة بجدار‬
‫الرغامى‪.‬‬
‫‪ )3‬آفات بالبنى المحيطة‪ :‬الخراج حول اللوزتين‪ ،‬أو خلف البلعوم‪.‬‬

‫الوزيز‬
‫‪ )1‬الربو (نوبات متكررة مع وزيز معمم)‪.‬‬
‫‪ )2‬التهاب القصبات الشعري (النوبة األولى من الوزيز)‪.‬‬
‫‪ )3‬استنشاق جسم أجنبي (بداية مفاجئة مع وزيز موضع)‪.‬‬
‫‪ )4‬قلس مريئي معدي مع استنشاق (صعوبات باإلطعام)‪.‬‬
‫‪ )5‬قصور قلب احتقاني‪.‬‬

‫اليرقان‬
‫‪ ‬ارتفاع البيلوروبين المباشر‪.‬‬
‫‪ ‬ارتفاع البيلوروبين غير المباشر‪.‬‬

‫ارتفاعًالبيلوروبينًالمباشر‪ً :‬‬

‫‪ ‬اختبار كومبس سلبي‪:‬‬

‫تنافر زمر‪ ،‬تالسيميا صغرى‪.‬‬
‫‪ ‬اختبار كومبس إيجابي‪:‬‬
‫‪ ‬ارتفاع الهيموغلوبين‪:‬‬
‫‪ ‬احمرار دم‪.‬‬
‫‪ ‬نقل دم (توأم – توأم)‪.‬‬
‫‪ ‬نقل دم (أم – جنين)‪.‬‬
‫‪ ‬األم السكرية‪.‬‬
‫‪.IVGR ‬‬

‫‪27‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2018/‬‬
 ‫طب األطفال| الفحص السريري‬

‫‪ ‬انخفاض الهيموغلوبين‪:‬‬
‫‪ ‬عوز ‪.G6PD‬‬
‫‪ ‬تكور الكريات‪.‬‬
‫‪ ‬كريات إهليلجية‪.‬‬

‫ارتفاع البيلوروبينًغيرًالمباشر‪:‬‬

‫‪ ‬األسباب الكبدية‪:‬‬
‫‪ ‬آفات الكبد االستقالبية (غاالكتوزيميا‪ ،‬تيروزينميا)‪.‬‬
‫‪ ‬التهابات الكبد (نادرة) =< لإلزمان‪.‬‬
‫أسباب الصفراوية‪ :‬كيسة قناة جامعة‪ ،‬رتق صفراوي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫قصور درق‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الداء الكيسي الليفي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫األدوية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫التغذية خارج الهضمية (ركودة صفراوية)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ال تنس أبداً‪ :‬اليرقان الفيزيولوجي‪ ،‬ضخامة الطحال واالرضاع الوالدي‪.‬‬

‫وإلى هنا ينتهي الملخص بعون اهلل‪ ،‬عسى أن ينفعكم بدراستكم‪ ،‬كل التوفيق‬
‫والحظوظ الطيبة نتمنى أن ترافقكم في مقابلة األطفال‪ ،‬وسائر المقابالت األخرى‪،‬‬
‫وسنة حافلة بالجد والمثابرة‪.‬‬
‫💚❤ اذكرونا في الغيب بجميل دعواكم ❤💚‬

‫‪28‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2018/‬‬