Specijalističke akademske studije

- Uvod u naučni rad -

KOHORTNE STUDIJE

Prof. dr Ljiljana Marković-Denić

 EPIDEMIOLOŠKE
STUDIJE
 OPSERVACIONE
- Deskriptivne
- Ekološke
- Analitičke: kohortne i anamnestičke
- Studije preseka
 INTERVENTNE
- Eksperimentalne
 Cilj časa

Nakon časa studenti bi trebalo da mogu da:

1. Formulišu hipotezu
2. Definišu populaciju
3. Definišu ekspoziciju
4. Odrede tip kohortne studije
5. Znaju kako se izračunavaju stope i rizici
6. Tumače rezultate studije
 KOHORTNE STUDIJE
Kohorta: grupa ljudi sa zajedničkim iskustvom
 KOHORTNE STUDIJE
 Kohorta: grupa ljudi sa zajedničkim iskustvom

 mesto boravka
 godina rođenja
 ista profesija
 godina upisa na fakultet

drugom zajedničkom karakteristikom

 učešće u lovu
 na zajedničkom ručku
 boravak u zdravstvenoj ustanovi
 učesće na istoj omladinskoj akciji

“stidenti specijalističkih akademskih studija” 2010/2011

 FAZE IZVOĐENJA KOHORTNE
STUDIJE
 Izbor kohorte
 Obezbeđenje podataka o izloženosti
 Podela na izložene i neizložene agensu
 Praćenje učestalosti oboljevanja
 Utvrđivanje proporcije obolelih među izloženim
i neizloženim osobama
 IZBOR GRUPA ISPITANIKA
 Zavisi od naučnih saznanja, učestalosti ekspozicije,
prirode istraživanja

 Posebno eksponirana grupa (Hirošima)

 Određene profesije (Doll&Hill: lekari)
 Zdravstveni osiguranici
 Dobrovoljci

*Eliminišu se već obolele osobe

Analitičke studije

Grimes & Schulz, 2002 (www)

DIZAJN KOHORTNE STUDIJE:

uzrok posledica
PROSPEKTIVNE KOHORTNE STUDIJE
Pojava
IZLOŽENOST Početak studije bolesti

vreme

Pojava
Početak studije IZLOŽENOST bolesti

vreme
EPIET (www)
RETROSPEKTIVNE KOHORTNE STUDIJE

Pojava
IZLOŽENOST Početak studije
bolesti

vreme

EPIET (www)
 PROSPEKTIVNA KOHORTNA STUDIJA

 vreme

smer istraživanja
Oboleli
Neoboleli
Osobe Izloženi
Populacija bez
oboljenja Neizloženi
Oboleli
vreme Neoboleli

smer istraživanja

RETROSPEKTIVNA (ISTORIJSKA) KOHORTNA STUDIJA

 MODEL KOHORTNE STUDIJE

KOHORTA

Izloženost Oboleli Nisu Svega

(pušenje) (Ca pluća) oboleli

Da (Eskponirani) a b a+b
Ne (Neeksponirani) c d c+d
Ukupno a+c b+d
 IZRAČUNAVANJE
(Incidencija, mortalitet)
 Interno poređenje:

- stopa incidencije u grupi

eksponiranih/neeksponiranih
- osobe-vreme izloženosti u imeniocu
 Kontrolna kohorta

posebno izložena kohorta/kontrolna

 Poređenje sa podacima opšte populacije
 MODEL KOHORTNE STUDIJE

Izloženost Oboleli Nisu Svega

(Pušenje) (Ca pluća) oboleli

Da (Eskponirani) a b a+b
Ne (Neeksponirani) c d c+d

Ukupno a+c b+d a+b+c+d

Stopa incidencije među eksponiranim: a/a+b

Stopa incidenicje među neeksponiranim: c/c+d

 MODEL KOHORTNE STUDIJE

Izloženost Oboleli Nisu Svega

(Pušenje) (rak pluća) oboleli

Da (Eskponirani) a b a+b
Ne (Neeksponirani) c d c+d

Ukupno a+c b+d a+b+c+d

RR=Ince/Incne= a/(a+b) Relativni rizik
c/(c+d) (relative risk ili risk ratio)
 Konzumacija sladoleda i
obolevanje od gastroenteritisa

Jeli Bolesni Bez Svega

sladoled bolesti

da a (43) b (11) a+b

ne c (3) d (18) c+d
46 29 75
 ANALIZA I INTERPRETACIJA
REZUZLTATA
Izloženost Oboleli Nisu oboleli Svega

Da (Eskponirani) A 43 B 11 a+b 54
Ne (Neeksponirani) C3 D 18 c+d 21

RELATIVNI RIZIK (RR):

odnos rizika među izloženim ineizloženim osobama tj. odnos
stopa incidencije izloženih i neizloženih

a/ (a+b) 43/54 79,6

RR= = x100 = = 5,6
c/ (c+d) 3/21 14,3
 MODEL KOHORTNE STUDIJE
Izloženost Oboleli Nisu Svega
(Pušenje) (rak pluća) oboleli

Da (Eskponirani) a b a+b
Ne (Neeksponirani) c d c+d
Ukupno a+c b+d a+b+c+d
Atributivni rizik AR=Ince - Incne
(izražava verovatnoću pojave bolesti koja je direktno posledica izloženosti)

Atributivna frakcija izloženih: (proporcija obolevanja/umiranja u grupi

izloženih koja bi se izbegla kada bi izloženost prestala) Ince - Incne /Ince

Atributivna frakcija populacije :proporcija obolevanja/umiranja u celoj populaciji koja bi se

izbegla kada bi izloženost prestala) Incp-Incne/Incp
 PREDNOSTI KOHORTNIH STUDIJA
 Merenje ishoda: incidencija među izloženim i neizloženim

 Veličina faktora rizika može direktno da se kvantifikuje

 Izračunavanje: relativnog rizika, atributivnog rizika

 Moguće je otkriti retke ekspozicije (azbestoza-Ca pluća)

 Vremenska veza između izloženosti i bolesti lako se dokazuje (u

prospektivnim kohortnim

 Mogu da se koriste kada randomizacija nije moguća

 Mala pristrasnost izbora (selection bias) i informaciona pristrasnost

(information bias), problem sećanja (recall bias)

 Moguće je izračunati vezu neke izloženosti sa više bolesti (pušenje- Ca

pluća, ca laringsa, bronhitis)
NEDOSTACI KOHORTNIH STUDIJA

 Dugo traju, skupe

 Broj ispitanika: veliki
 Nisu pogodne za izučavanje retkih bolesti
 Nisu pogodne za izučavanje bolesti sa
dugim latentnim periodom
 Neočekivane promene u sredini mogu
izmeniti povezanost izloženosti i bolesti
 Problemi: neodgovori, migracije ispitanika,
izgubljeni iz praćenja
 Primer kohortne studije
- Pušenje i rak pluća -

Zamislite da se živite sredinom predesetih godina prošlog

vek, kada se vrlo malo znalo o povezanosti pušenja i
raka pluća.
- Prevalencija pušenja je oko 80% kod muškaraca uzrasta
45-50 g.
- Incidencija raka pluća je u porastu
Želite da vidite da li ima povezanosti između pušenja i
raka pluća.

 Šta ćete najpre uraditi?

Doll i Hill su izveli studiju slučajeva i kontrola (case-control). Oni
su poredili pušačke navike kod osoba obolelih od raka pluća i
pripadnika kontrolne grupe. Kako je to bio novi tip studija, bilo
je mnogo primedbi.
Kliničari su smatrali da nema realnog porasta broja obolelih od
raka pluća, već da se radi samo o boljoj dijagnostici ovog
oboljenja.
- Vi ste sa još dva kliničara odlučili da pratite neku grupu ljudi 20
narednih godina da bi ustanovili da li postoji povezanost pušenja
i raka pluća.

 Koji tip studije nameravate da izvedete?

 Odgovor

 Prospektivnu kohortnu studiju

 Koje od navedenih karakteristika su prednosti ovog
tipa studije?

a) Mogućnost da pokaže da ekspozicija predhodi

ishodu (oboljenju)
b) Može da da rezultate u vrlo kratkom
vremenskom periodu
c) Idealna za istraživanje retkih oboljenja
d) Omogućava prevazilaženje problema sećanja
(recall bias)
e) Mnogo jeftinija od drugih tipova studija
 Koje od navedenih karakteristika su prednosti ovog
tipa studije?

a) Mogućnost da pokaže da ekspozicija predhodi

ishodu (oboljenju)
b) Može da da rezultate u vrlo kratkom
vremenskom periodu
c) Idealna za istraživanje retkih oboljenja
d) Omogućava prevazilaženje problema sećanja
(recall bias)
e) Mnogo jeftinija od drugih tipova studija
 Koje od navedenih karakteristika su prednosti ovog
tipa studije?

a) Mogućnost da pokaže da ekspozicija predhodi ishodu

(oboljenju)
b) Može da da rezultate u vrlo kratkom vremenskom
periodu
c) Idealna za istraživanje retkih oboljenja
d) Omogućava prevazilaženje problema sećanja (recall
bias)
e) Idealna za istraživanje retke ekspozicije
f) Mnogo jeftinija od drugih tipova studija
 Koji su nedostaci ?

a) Teškoće u kontinuiranom radu stučnjaka koji

vode studiju
b) Moguće je neke pacijente izgubiti u praćenju
c) Visoka cena studija sa mnogo učesnika u dugom
periodu
e) Teškoće u radu ukoliko je potrebna duga
ekspozicija da bi do oboljenja došlo
f) Nemogućnost da se prati više oboljenja
 Koji su nedostaci ?

a) Teškoće u kontinuiranom radu stučnjaka koji

vode studiju
b) Moguće je neke pacijente izgubiti u praćenju
c) Visoka cena studija sa mnogo učesnika u dugom
periodu
e) Teškoće u radu ukoliko je potrebna duga
ekspozicija da bi do oboljenja došlo
f) Nemogućnost da se prati više oboljenja
Odlučili ste se da u studiju uključite sve lekare
registorvane u SLD

 Šta je pozitivni aspekt izbora ovakve populacije?

 Odlučili ste se da u studiju uključite sve lekare
registorvane u SLD

 Šta je pozitivni aspekt izbora ovakve populacije?

a) Dobro definisana populacija, lako ju je pratiti
b) Rezultati se lako generalizuju na druge
populacije
c) Lekari su motivisani da učestvuju u studiji
 Pošto je definisana populacija, potrebno je definisati
kriterijume za uključivanje pojedinaca u studiju i
definisati ekspoziciju.
 Lekari su u upitniku morali da odgovore da li su
1) sadašnji pušači 2) bivši pušači ili 3) nepušači

Pušači i bivši pušači su odgovarali na pitanja o broju

popušenih cigareta, načinu pušenja, uzrastu kada su
počeli da puše i ukoliko su bivši pušači koliko je
vremena proteklo od kako su prestali da puše.
 Koja je grupa eksponiranih a koja
neeksponiranih osoba?

Popunjeni upitnik je vratilo 78% lekara.

 Kako će se to odraziti na rezultate studije?

a) Javiće se greške u zaključivanju u odnosu na ekspoziciju

i oboljenje zbog velikog procenta onih koji nisu
odgovorili
b) Neće se javiti greška u zaključivanju ukoliko je ista
proporcija eksponiranih koji su oboleli među onima koji
su odgovorili i koji nisu odgovorili na upitnik
c) Neće moći da se donese nikakav zaključak
Deset godina je prošlo. Vi ste napredovali u
karijeri, ali ste stalno u kontaktu sa kolegama koji
još rade u studiji. Sada je potrebno da nekako
sumirate rezultate.

 Na koji ćete način to uraditi?

 Šta sve možete da izračunate?
 MODEL KOHORTNE STUDIJE

Izloženost Oboleli Nisu oboleli Svega

(Pušenje) (rak pluća)

Da (Eskponirani) a b a+b
Ne (Neeksponirani) c d c+d

Ukupno a+c b+d a+b+c+d

RR=Ince/Incne=a/(a+b) AR=Ince - Incne

c/(c+d)
Izloženost Oboleli Nisu oboleli Svega
(Pušenje) (rak pluća)

Da (Eskponirani) (a)133 (b)2367 (a+b)2500

Ne (Neeksponirani) (c)3 (d)2497 (c+d)2500

Ukupno a+c b+d a+b+c+d

RR= Inc pušača/Inc nepušača=

AR= Inc pušača - Inc nepušača=
Broj Oboleli od Zdravi Ukupno
popušenih raka pluća
cigareta u
toku dana
1-14 22 789 811

15-24 54 789 843

25+ 57 789 846

nijedna 3 2497 2500

Ukupno 136 4864 5000

RR= AR=
 Kakav zaključak možete da izvedete?
Age adjusted lung cancer incidence rates per 1,000 males
per year for Connecticut (source: White, 1990)
Period 1935-39 1940-44 1945-49 1950-54
Rate: 9.7 13.0 20.6 31.1

Zajednička večera (CDC, 2000):

Prisustvovalo 80 osoba, anketirano 75

46 obolelo od gastroenteritisa, 29 nije obolelo
43 obolelih jelo sladoled
11 jelo sladoled, ali nije obolelo
*I iz sladoleda i iz nosa osobe koja ga je pripremala
izolovan identičan
Staphylococcus aureus
 PROSPEKTIVNA KOHORTNA STUDIJA

 vreme

smer istraživanja
Oboleli
Neoboleli
Osobe Izloženi
Populacija bez
oboljenja Neizloženi
Oboleli
vreme Neoboleli

smer istraživanja

RETROSPEKTIVNA (ISTORIJSKA) KOHORTNA STUDIJA

Izloženost Oboleli Nisu Svega
oboleli

Da (Eskponirani) a b a+b
Ne (Neeksponirani) c d c+d
Ukupno a+c b+d
 Konzumacija sladoleda i
obolevanje od gastroenteritisa

Jeli Oboleli Nisu Svega

sladoled oboleli

Da a (43) b (11) a+b (54)

Ne c (3) D (18) c+d (21)
Ukupno (46) (29) (75)
 ANALIZA I INTERPRETACIJA
REZUZLTATA
Izloženost Oboleli Nisu oboleli Svega

Da (Eskponirani) A 43 B 11 a+b 54
Ne (Neeksponirani) C3 D 18 c+d 21

RELATIVNI RIZIK (RR):

odnos rizika među izloženim ineizloženim osobama tj. odnos
stopa incidencije izloženih i neizloženih

a/ (a+b) 43/54 79,6

RR= = x100 = = 5,6
c/ (c+d) 3/21 14,3
 ATRIBUTIVNI RIZIK: razlika u učestalosti
oboljenja između izloženih i neizloženih

 izražava verovatnoću pojave bolesti koja je

direktno posledica izloženosti

 AR= 79,6-14,3=55,3
 KONTROLNA KOHORTA

Oktobra 1996.g: 35 novorođenčadi umrlo zbog

sepse u jednoj bolnici u Brazilu
 Kohorta: novorođenčad primljena 1,5,15,25
oktobra: 66
obolelo od sepse: 6
 Kontrolna kohorta: novorođenčad primljena
1,5,15,25 juna: 55
obolelo od sepse: 0
 Opšta populacija
(MMWR 1997, 46:29-32)
 Mesto boravka: 300 stanovnika jednog sela u
Nemačkoj
 Od 239 prisutnih, 200 je anketirano i urađena
analiza antitela na Coxiella burnetii
 49 osoba obolelo od Q groznice
 ANALIZA I INTERPRETACIJA
REZUZLTATA
 GRANICE POVERENJA
CI=lnRR+α[(1/a)+(1/b)+(1/c)+(1/d))]1/2

 GRANICE POVERENJA: CI= ln 5,6+1,96

(1/43+1/11+1/3+1/18)1/2
 gornja granica poverenja: ln 3,602= 36,7
 donja granica poverenja: ln -0,165 = 0,8
 Ostvareni cilj časa

1.Formulišu hipotezu
2. Definišu populaciju
3.Definišu ekspoziciju
4.Odrede tip kohortne studije
5.Znaju kako se izračunavaju stope i rizici
6.Tumače rezultate studije