BỆNH ÁN HẬU

PHẪU
NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG MẬT
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ LƯƠNG Nữ 55 tuổi
2. Địa chỉ: Khối 4- Phù Lỗ- Sóc Sơn- Hà Nội
3. Nghề nghiệp: giáo viên
4. Dân tộc: Kinh Quốc tịch: Việt Nam
5. Liên hệ: Chồng 034788159
6. Ngày vào viện: 2/3/2020
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: sốt, đau hạ sườn phải
2. Bệnh sử:
Trước mổ
Cách vào viện 3 ngày bệnh nhân xuất hiện sốt
38.5oC, sốt rét run, có đáp ứng với thuốc hạ sốt
kèm đau hạ sườn phải, đau âm ỉ tăng dần về
đêm có lúc đau quặn lên từng cơn. BN đi khám
tại BV ĐK Sóc Sơn được chẩn đoán Nhiễm trùng
đường mật chuyển viện ĐK Xanh Pôn
II. CHUYÊN MÔN
Vào viện BN được thăm khám lâm sàng và cận
lâm sàng, được chẩn đoán nhiễm trùng lan rộng
của đường mật do sỏi chỉ định mổ cắt túi mật,
lấy sỏi, đặt ống dẫn lưu Kehr
II. CHUYÊN MÔN

Kết quả siêu âm trước mổ:

- Gan không to, nhu mô đều, cấu trúc âm
đồng nhất, Không có khối bất thường
- Đường mật trong và ngoài gan giãn, ống
mật chủ giãn 10mm trong có sỏi dài
12mm. Túi mật căng đường kính 42mm,
thành mỏng, có polyp 7mm, không sỏi,
dịch Mật trong
Kết luận:HA giãn đường mật trong và ngoài
gan do sỏi Ống mật chủ, túi mật căng,
polyp túi mật
II. CHUYÊN MÔN
II. CHUYÊN MÔN
Kết quả chụp MRI ổ bụng có cản quang
trước mổ
Gan: không to, nhu mô đồng nhất, không
có u. Tĩnh mạch cửa không giãn không
có huyết khối. Đường mật trong gan
giãn, không có sỏi. Một số Nhánh đường
mật gan phải dày thành và tăng tín Hiệu,
ống mật chủ giãn 15mm, đoạn thấp có
hình Ảnh sỏi giảm tín hiệu .Túi mật:
42x83mm thành dày, bờ không đều,
không Sỏi
Kết luận: Giãn đường mật trong và ngoài
gan do sỏi Ống mật chủ đoạn thấp +
viêm đường mật.
Túi mật căng to+ dày thành và thâm
nhiễm theo dõi viêm
II. CHUYÊN MÔN
Trong mổ:
1. Ngày mổ: 6/3/2020
2. Chẩn đoán trước mổ: nhiễm trùng lan rộng
đường mật
3. Chẩn đoán sau mổ: nhiễm trùng lan rộng
đường mật
4. PP phẫu thuật: cắt túi mật, mở ống mật chủ
lấy sỏi, dẫn lưu Kehr
5. PP vô cảm: gây mê nội khí quản
6. PT viên: BS Phương
II. CHUYÊN MÔN
7. Cách thức phẫu thuật
II. CHUYÊN MÔN
Sau mổ 3h
Bệnh nhân tỉnh, mệt
Còn đau tại vết mổ, VAS 4/10
Dẫn lưu Kehr ra dịch mật
Dẫn lưu dưới gan ra ít dịch hồng
Hiện tại sau mổ 10 ngày:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp túc được
Còn đau nhẹ HSP
Dẫn lưu Kehr ra 200ml dịch mật
Dẫn lưu dưới gan hút liên tục 200ml dịch mật
II. CHUYÊN MÔN
3. Tiền sử
a. bản thân: mổ sỏi mật cách 8 năm tại BV ĐK
Sóc Sơn
Viêm loét dạ dày tá tràng nhiều năm
không điều trị
b. Gia đình: chưa phát hiện bất thường
II. CHUYÊN MÔN
4. Khám
4.1. Toàn thân
- BN tỉnh tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc nhợt
- Không phù không XHDD
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Tuyến giáp không to
- DHST :M 70l/p HA 110/70 mmHg
Nhiệt độ : 36.8 Nhịp thở 20 l/p
4.2. Khám bộ phận
a. Khám bụng
- Bụng mềm không chướng, Còn đau nhẹ HSP
- GAS (+)
- Vết mổ đường trắng giữa trên và dưới rốn không sưng đỏ,không chảy
dịch,không chảy mủ
- Dẫn lưu Kehr ra 200ml dịch mật
Dẫn lưu dưới gan hút liên tục 200ml dịch hồng
b.Khám tiết niệu : Đã rút sonde tiểu, tiểu 1,5l/24h, nước tiểu vàng
trong
c. Tim mạch: Nhịp tim đều tần số 80l/p, T1 T2 rõ, không tiếng thổi
bệnh lí
d.Hô hấp
- Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở
- RRPN rõ đều 2 bên
- Không rale
d.Các cơ quan bộ phận khác : Chưa phát hiện bất thường
5. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ 55t tuổi tiền sử mổ sỏi mật cách 8 năm tại BV ĐK Sóc
Sơn vào viện vì sốt, đau bụng hạ sườn phải . Chẩn đoán trước và sau
mổ: nhiễm trùng lan rộng đường mật. PP phẫu thuật: cắt túi mật, mở
ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr. Hiện tại ngày thứ 10 sau mổ, qua
thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau :
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Huyết động ổn định M: 80l/p, HA 110/70 mmHg
- HCTM (-)
- HCNT (-)
- Vết mổ đường trắng giữa trên và dưới rốn không sưng đỏ,không
chảy dịch,không chảy mủ
- Dẫn lưu Kehr ra 200ml dịch mật
Dẫn lưu dưới gan hút liên tục 200ml dịch hồng
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
6. Chẩn đoán sơ bộ:
Hậu phẫu thường ngày thứ 10 sau mổ cắt túi
mật, mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr/
Nhiễm trùng lan rộng đường mật
7. Cận lâm sàng sau mổ
• CTM, SHM ngày 16/3

HC Hb HCT MCV MCHC BC Neu(%) TC

3.39 97 0.3 89.9 28.5 6.1 60.1 425

Glucose ure creati albumin AST ALT Bilirubin Bilirubin

n tp TT

5.7 3.0 56.5 30.5 3706 19.7 79.9 53.2

Na K Cl
136.3 3.63 102.4
 Nuôi cấy vi khuẩn dịch vết mổ: E. Coli

 Kháng sinh đồ:

 Giải phẫu bệnh: Bệnh phẩm túi mật
KL: Viêm túi mật hoại tử/ Viêm túi mật mạn
tính
• XQ ĐƯỜNG MẬT QUA KEHR:
Kết luận:
 Không thấy hình ảnh túi mật
 Giãn nhẹ đường mật trong gan 2 bên
 Giãn OMC đoạn trên
 Thuốc lưu thông xuống được ổ bụng
 Hình ảnh thuốc cản quang liên tục với OMC có lan
tới xung quanh đầu dẫn lưu dưới gan
8. Chẩn đoán xác định:
Hậu phẫu thường ngày thứ 10 sau mổ cắt túi
mật, mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr/
Nhiễm trùng lan rộng đường mật
9. Điều trị:
 Nguyên tắc :
 Kháng sinh
 Giảm đau
 Dinh dưỡng
 Điều trị cụ thể

1. Cefoxitin 1g x 1 lọ/l x 2 l ần/ ngày pha n ước c ất 20

ml
2. Phacodoli 0,5g x 1 lọ/l x 2 l ần/ ngày Truy ền TM 40
giọt/p
3. Glucose 5 % x 500ml pha Aigly x 2 l ọ truy ền TM 60
giọt/p
10. Chăm sóc sau mổ
• Theo dõi huyết động
• Bơm rửa dẫn lưu Kehr
• Thay băng vết mổ,chân sonde hàng ngày
• Theo dõi dịch ra các sonde dẫn lưu