BRUNNSTROM YÖNTEMİ

MOTOR FONKSİYON TESTLERİ

 Klinik tabloda, erişkin kişilerde meydana gelen

hemiplejinin motor fonksiyonlar yönünden
iyileşmesi, hemen hemen standarda yakın bir
gelişim teşkil eder.

 Tablo ne kadar şiddetli olursa olsun, hasta belirli

iyileşme safhalarını mutlaka geçirecektir.
 Hasta ilk başta flasktır, sonra spastisite başlar. İlerleme
devam ediyorsa spastisite azalır, hatta hastaya tamamen
normal bir motor kontrol kazandıracak derecede kaybolabilir.

 Bu safhaların birinden birine geçmek için gereken süre her

hasta için farklıdır.

 İlerleme, devrelerin herhangi birinde durabilir; bunların her

ikisi de (zaman ve iyileşme seviyesi) en çok lezyonun
şiddetine bağlıdır.

 Rol oynayan diğer faktörler; yaş, genel fiziksel durum ve

hastanın iyileşmeyi bizzat isteyip istememesidir. Önemli diğer
bir faktör ise rehabilitasyon personelidir.
 Motor fonksiyonda ilerleme testleri hastayı bir
bütün olarak ele alır. Lezyona bağlı olarak, üst ve
alt ekstremiteler arasında fonksiyonel farklar
bulunabilir.

 Genellikle alt ekstremitesi çok az veya hiç motor

kayıp göstermeyen, fakat üst ekstremitesinde orta
veya şiddetli motor kayıp bulunan hastalarla
karşılaşılır. (Tam aksi de olabilir.)
 Hemiplejik hastalar bir miktar motor kontrol elde
ettikleri zaman, yapabildikleri hareketler daha çok
ekstremitenin birkaç eklemini birden içine alan
kaba (gross) hareketlerdir.

 Eklemlerini tek başına kontrol edemezler.

 Gross ekstremite hareketleri genellikle fleksiyon ya

da ekstansiyon yönündedir.
 50 sene kadar önce, Fransız nörologlar bu fenomenlere,
fleksiyon için “kısaltıcı sinkinezis”, ekstansiyon için ise
“uzatıcı sinkinezis” adını vermişlerdir.

 Kısaltıcı sinkinezis (fleksiyon sinerjisi) kasıldıkları zaman

bütün ekstremitede boyca bir kısalma yaratacak olan
adalelerin grup çalışması anlamındadır.

 Uzatıcı sinkinezis (ekstansiyon sinerjisi) ise, bu adalelere tam

antagonist olan ve kasıldıkları anda bütün ekstremitede bir
uzama meydana getiren adalelerin grup çalışması demektir.
 Hemiplejiklerdeki bu ekstremite sinerjileri, sinir
sistemine yerleşen primitif hareket paternleridir.

 Daha çok homolateral paternler hakimdir.

 Üst ve alt ekstremitelerin hareketleri karşılıklı bir
bağımlılık gösterir.

 Örneğin, hasta taraf kolda fleksiyona verilen

rezistans aynı taraf bacakta da fleksiyon yaratma
eğilimindedir.

 Asimetrik tonik boyun refleksi de bu homolateral

etkinin bir örneğidir.
Test Uygulanmasında Prensipler
 Hemiplejik bir hastada uygulanan motor ilerleme testi, hiç
değilse bir dereceye kadar, merkezi sinir sisteminin
hareketleri idare eden merkezlerindeki durumu yansıtmalıdır.

 Hastadan, güçlüğü ve beceri derecesi giderek artan hareket

veya aktiviteleri yapması istenir ve bu yolla merkezi sinir
sistemindeki iyileşme değerlendirilir.

 Bu türden bir test kas testinden tamamen farklıdır.

 Bilindiği gibi, hemiplejik hastalarda herhangi bir adale
grubunun açığa çıkarabileceği kontraksiyon yeteneği:
 Hastanın pozisyonuna (sırtüstü, yüzüstü, yan yatma, oturma,
ayakta durma),
 Başın gövdeye göre pozisyonuna,
 Ekstremite segmentlerinin birbirine göre olan durumuna,
 Birbirini takiben kasılan adale gruplarının türüne göre değişir.

 Bu sebeple, hemiplejik hastalarda bilinen klasik adale testi

uygulanmaz.
Hemiplejik bir hastanın durumunu tayin etmekte
kullanılacak herhangi bir testin uygun standartlarda
olabilmesi için aşağıdaki özellikleri taşıması gerekir:

 Bu hastalara özgü tipik iyileşme evrelerine dayanmalıdır.

 Kısa ve uygulanması kolay olmalıdır. (hastanın test esnasında
yorulmaması ve asıl eğitim seansının fazla harcanmaması için)
 Mümkün olduğunca objektif olmalı ancak komplike alet ve
eşyaya ihtiyaç göstermemelidir.
 Hemiplejiklerin motor davranışları hakkında bilgi sahibi olan
eğitimli elemanlar tarafından standardize edilmeli ve
uygulanmalıdır.
DEĞERLENDİRME
Duyu Kaybı İçin Gross Test

 Test esnasında üzerinde durulan duyu tipleri;

• Hastanın hasta taraf ekstremitelerinde pozisyon ve

hareketleri algılayabilmesi
• Elde dokunma lokalizasyonu
• Ayak tabanından basınç algılanması
 Bu testler hastanın duyu durumu hakkında sadece
kaba bir fikir verecektir, hastanın his kaybına bağlı
olarak neleri yapamadığını anlatacak ve tedavinin
planlanmasına yardımcı olacaktır.

 Hiçbir şekilde nörolojik testin yerini tutamaz.

 Pasif Hareket Hissi
 Omuz, Dirsek, Önkol ve El bileği

• Hasta oturur.
• Terapist, hasta taraf kolu kendi elleriyle destekler ve tutuşunu
değiştirmeden ekstremiteyi çeşitli yönlere hareket ettirir.
• Hasta bu hareketleri gözleri ile takip eder ve aynı zamanda
sağlam kolu ile de aynı hareketleri yapar.
• Bundan sonra hastanın gözleri bağlanır ve aynı işlem tekrarlanır.

• Genellikle proksimal segmentlerin hareketleri hastalar tarafından

daha kolay anlaşılır; en sık karıştırılan hareket, özellikle ağır ve
ritmik olarak yapıldığında pronasyon ve supinasyondur (Şekil 1a).
Pasif Hareket Hissi
 Parmaklar

• Hasta oturur. Önkollar pronasyonda ve bir yastık üzerinde

desteklidir.
• El ve parmaklar gevşek olmalıdır.
• Önce gözler açık sonra kapalı iken, parmaklara teker teker
fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri yaptırılır.
• Hasta hareketi hissediyorsa, fleksiyon için “aşağı”, ekstansiyon
için “yukarı” der; afazik hastalar hareketi diğer elin parmakları ile
de gösterebilirler (Şekil 1b).
Pasif Hareket Hissi
 Kalça, Diz, Ayakbileği ve Başparmak

• Aynı üst ekstremitede olduğu gibi yapılır.

• Ancak burada hasta sırtüstü yatmaktadır.
• Sağlam taraf kalça ve dizi fleksiyonda, ayak tabanı yatak ile
temastadır (Şekil 1c).
Dokunma Lokalizasyonu

 Hasta ön kollar supinasyonda oturur.

 Parmakların üzerine teker teker yumuşak uçlu bir
cisim ile dokunulur.
 Hastadan hangi parmağa dokunulduğunu
söylemesi istenir (Şekil 2).
Ayak Tabanında Basınç Hissi

 Bu hissin varlığı önemlidir, çünkü hastanın

yürüyebilmesi için ayak tabanına gelen basıncı
algılaması gerekir.
 Hasta otururken ve ayaklarında ayakkabısı olmadan
yapılır.
 Her iki tarafın karşılaştırılması için hem sağ hem
solda tekrarlanmalıdır.
 Ayak Tabanında Basınç Hissi
 Dar ve basık bir cismin, (mesela birbirine yapıştırılmış
iki abeslank) hastaya gösterilir.

 Kendisinden, bu cismin:

• Bütünüyle ayak altına mı,

• Transvers arkın hizasında ayağın bir yanından öbür
yanına doğru mu,
• Ayağın sadece medial kenarına mı,
• Ayağın sadece lateral kenarına mı yerleştirildiğini hiç
bakmadan söylemesi istenir (Şekil 3).
I. DÖNEM

 Flask
 Pasif Eklem Hareketleri
II. DÖNEM
 Spastisite gelişmeye başlar
 Avuç içine dokunulunca parmaklar fleksiyona

gelebilir.
 Fleksör ve ekstansör sinerjiler oluşmaya

başlamıştır (tamamen değil)

 Reflekslere bakılır
REFLEKSLER
Simetrik Tonik Boyun Refleksi (STBR)

 Boyun flek __ kollarda flex, bacaklar ext

 Boyun ext __ kollarda ext, bacaklar flex (Şekil 4)
Asimetrik Tonik Boyun Refleksi (ATBR)

Baş rotasyonu ile;

Çene taraf ekstremitelerde ekstansiyon
Oksiput taraf ekstremitelerde fleksiyon (Şekil 5)
Tonik Labirant Refleksi (TLR)

 Yüzüstü pozisyonda maksimal fleksör tonus

 Sırtüstü pozisyonda maksimal ekstansör tonus
Tonik Lumbal Refleksi

 Üst gövdenin pelvise kıyasla pozisyonu

ekstremiteleri etkiler
 Dönülen taraf; üst ekstremite__flex

alt ekstremite__ext
 Karşı taraf; üst ekstremite__ext
alt ekstremite__flex (Şekil 6)
 Birleşik Reaksiyonlar

 AYNAVARİ AKİS
Üst ekstremitede sağlam taraftaki zorlu hareket, hasta tarafta aynı cins hareket
(Şekil 7a)

 RESİPROKAL İNHİBİSYON/İNNERVASYON
Alt ekstremitede sağlam taraftaki zorlu hareket, hasta tarafta zıt cins hareket
(Şekil 7b)

 HOMOLATERAL EKSTREMİTE SİNKİNEZİSİ

Üst ekstremitenin dirençli hareketi ile alt ekstremitede aynı cins hareket
Alt ekstremitenin dirençli hareketi ile üst ekstremitede aynı cins hareket
(Şekil 7c)
Strümpel Cevabı

 Alt ekstremitede kalça fleksiyonuna direnç ile

ayakta dorsifleksiyon (Şekil 8)
Raimiste Fenomeni

 Alt ekstremitede sağlam taraf abduksiyonuna verilen

direnç ile hasta tarafta abduksiyon
 Alt ekstremitede sağlam taraf adduksiyonuna verilen
direnç ile hasta tarafta adduksiyon (Şekil 9)

 Bu tür bir eğilim, normal kişilerde de gözlemlenmekle beraber,

bunlar alt ekstremitelerini gerektiği şekilde kontrol edebilirler.
 Hemiplejikler ise kontrol edemezler, hatta ekstremitenin
hareketinin farkına dahi varmayabilirler.
Saques Fenomeni

 Hasta kolun elevasyonu ile parmaklarda

ekstansiyon (Şekil 10)

 Bu cevap tüm hemiplejiklerde elde

edilemeyebilir
Listing Fenomeni

 Otururken hasta tarafa düşme eğilimi (Şekil 11)

Bechterew Refleksi

 Hasta taraf ayak baş parmağına ağrılı fleksiyon

yaptırılınca, ayak bileğinde dorsifleksiyon, diz
ve kalçada fleksiyon cevabı ortaya çıkar (Şekil 12).
III. DÖNEM
ÜST EKSTREMİTE

 FLEKSÖR SİNERJİ
Omuz______ retraksiyon (yok, yarım, tam)
elevasyon (yok, yarım, tam)
fleksiyon-abduksiyon ( ¼, ½, ¾, tam)
eksternal rotasyon (yok, yarım, tam)
Dirsek______fleksiyon (dar açılı, 90°, geniş açılı)
Önkol______ supinasyon (yok, var)
El bileği_____fleksiyon (yok, var)
Parmaklar___fleksiyon (yok, var)
III. DÖNEM
ÜST EKSTREMİTE

 EKSTANSÖR SİNERJİ
Omuz______ protraksiyon (yok, var)
depresyon (yok, var)
hiperadduksiyon (tam, tam değil)
internal rotasyon (tam, tam değil)
Dirsek______ekstansiyon (tam, tam değil)
Önkol______ pronasyon (yok, var)
III. DÖNEM
 EL BİLEĞİ
• Dirsek fleksiyon/ekstansiyonda iken el bileği ekstansiyonu

 PARMAKLAR
• Çengel kavrama_____ bırakma yok
• Palmar kavrama_____ bırakma yok

• Kavrama var ancak bırakma yok

III. DÖNEM
ALT EKSTREMİTE (yatarak)

 FLEKSÖR SİNERJİ
Kalça________fleksiyon
abduksiyon
eksternal rotasyon
Diz__________fleksiyon
Ayak bileği___dorsifleksiyon
inversiyon

 TİPİK-ATİPİK / TAM-YARIM
III. DÖNEM
ALT EKSTREMİTE

 EKSTANSÖR SİNERJİ
Kalça________ekstansiyon
adduksiyon
internal rotasyon
Diz__________ekstansiyon
Ayak bileği___plantar fleksiyon
inversiyon
III. DÖNEM
ALT EKSTREMİTE

 EKSTANSÖR SİNERJİ
1. Yardımlı: Ekstansiyondan fleksiyona giderken; dizi fleksiyona
getiremeyebilir. Popliteal bölgeden uyarı vererek Quadriceps’in
gerilimini azaltmamız gerekir.
2. İstemli: Kalça, diz fleksiyonda ve ayak tabanı yatakta iken,
bacağını uzatmasını istiyoruz. Yapabilirse istemli kalça-diz
ekstansiyonu vardır.
3. Dirence karşı: Kalça, diz fleksiyonda ayak havada iken, dirence
karşı ekstansiyon yapabilirse.
4. Hiperadduksiyon: Fleksiyondan ekstansiyona giderken kalça
hiperadduksiyona gidebilir.
III. DÖNEM
ALT EKSTREMİTE

 Abduksiyon-Adduksiyon
İstemli?
Raimiste fenomeni?

Oturarak
Masif kalça, diz, ayakbileği fleksiyonu
Dar açılı diz fleksiyon-ekstansiyonu

Ayakta
Masif kalça, diz, ayakbileği fleksiyonu
 IV. DÖNEM
ÜST EKSTREMİTE
 Kolun öne 90° horizontal kaldırılması (Şekil 13a)
 Dirsek 90°, kol gövde yanında iken supinasyon-pronasyon (Şekil 13b)
 Elin sakral bölgeye uzatılması (Şekil 13c)

El Bileği
 Dirsek ekstansiyonda iken el bileği fleksiyon-ekstansiyonu

Parmaklar
 Lateral kavrama-bırakma
 (kağıt tutma)
IV. DÖNEM
ALT EKSTREMİTE

 Oturarak
Geniş açılı diz fleksiyonu

 Ayakta
Kalça ekstansiyonda iken dar açılı diz fleksiyonu
 V. DÖNEM
ÜST EKSTREMİTE
 Spastisitede ileri derecede azalma
 Kolun yana 90° horizontal kaldırılması (Şekil 14a)
 Kolun baş üzerine kaldırılması (Şekil 14b)
 Kol 90° fleksiyonda, dirsek ekstansiyonda iken supinasyon-pronasyon (Şekil 14c)

El Bileği
 Dirsek ekstansiyonda iken el bileği ulnar-radial deviasyon

Parmaklar
 Çengel kavrama-bırakma
 Palmar kavrama-bırakma
 Silindir kavrama-bırakma
V. DÖNEM
ALT EKSTREMİTE

 Oturarak
İzole dorsifleksiyon

 Ayakta
Geniş açılı diz fleksiyonu
 VI. DÖNEM
ÜST EKSTREMİTE
 Kas tonusu normale en yakın
 Hız testi (5 sn.) – flek; el kucaktan çeneye (Şekil 15a)
eks; el kucaktan karşı dize vuruş sayısı (Şekil 15b)
 Hız ve beceri yönünden sağlam tarafa ne kadar yaklaştığını
anlamak için yapılır
 Önce sağlam tarafa bakılır
 Hız testlerine 3. dönemden itibaren bakılabilir, ancak hız ve beceri
yönünden normale yakın ise.
 VI. DÖNEM

El Bileği
 Dirsek ekstansiyonda iken el bileği sirkümdüksiyonu

Parmaklar
 Sferik kavrama-bırakma
 İnce motor hareketler
VI. DÖNEM
ALT EKSTREMİTE

 Oturarak
Ayak bileği eversiyonu

 Ayakta
Diz ekstansiyonda iken kalça abduksiyonu
Ayak bileği eversiyonu
Tek ayak üzerinde denge (sağlam-hasta)