Patai Árpád

Markusovszky Egyetemi Oktatókórház

Gasztroenterológiai és Belgyógyászati Osztály
Szombathely

Anticoagulatio és
thrombocytaaggregatio-
gátlás melletti
PPI kezelés a
háziorvosi
gyakorlatban
• Az előadást az Egis Gyógyszergyár Zrt. támogatta. Az
itt közölt információk az előadó saját eredményeit,
véleményét tükrözik.
• Az előadó felelősséget vállal, hogy az előadás maga,
illetve az abban szereplő képek, ábrák, diagramok, és
szerzői jog által védett egyéb alkotások felhasználása
harmadik személy jogát nem sérti.
• A megemlített hatóanyagnál mindig az azt tartalmazó
termék érvényes alkalmazási előírása az irányadó.
• Az előadás ideje alatt a fénykép és hangfelvétel csak
az Egis Gyógyszergyár Zrt. engedélyével készíthető!
1870 1953 1995
Haemoglobin és NBI

Az NBI szűkített
fénynyalábja
NBI: a rendszer működése
Mucosa
Monitor CV-190
Endoscope
+3D zajcsökkentés

R
NBI R
G G
B B
Hb absorbtion

CCD
Sokkal
érzékenyebb
1,5x az NBI
világosabb
CLV-190 fényre
NBI Filter
NBI Mode
White NBI Light
Light

Page 6
Linked color imaging (LCI)
Endoscopos haemostasis fekélyvérzésben

Tonogen injectio Hőszonda vagy APC Haemoclip

 Adrenalin injekció és hőkezelés kombinációja

és/vagy haemoclip használata
Sopron, 2012.
Vérző fekély
Fekélyvérzés csillapítása EHT szondával
 Haemostasis and prevention of bleeding related to ER: The role of a novel self ‐assembling peptide

United European Gastroenterol. j., Volume: 7, Issue: 1, Pages: 155-162, First published: 01 February 2019, DOI: (10.1177/2050640618811504)
 Haemostasis and prevention of bleeding related to ER: The role of a novel self ‐assembling peptide

United European Gastroenterol. j., Volume: 7, Issue: 1, Pages: 155-162, First published: 01 February 2019, DOI: (10.1177/2050640618811504)
 Haemostasis and prevention of bleeding related to ER: The role of a novel self ‐assembling peptide

United European Gastroenterol. j., Volume: 7, Issue: 1, Pages: 155-162, First published: 01 February 2019, DOI: (10.1177/2050640618811504)
 -C. pylori(dis) –
H. pylori
első kitenyésztés 1982,
első közlemény 1983
Lancet. 1988 Dec 24-31;2(8626-8627):1437-42.
Lancet. 1984
Prospective Jun 16;1(8390):1311-5.
double-blind trial of duodenal ulcer relapse after eradication of Campylobacter pylori.
Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic
Marshall BJ1, Goodwin CS, Warren JR, Murray R, Blincow ED, Blackbourn SJ, Phillips M, Waters TE,
ulceration.
Sanderson CR.
Marshall BJ, Warren JR.
Author information
Abstract
Abstract
100 consecutive patients with both duodenal ulcer and Campylobacter pylori infection were followed up
Biopsy specimens were taken from intact areas of antral mucosa in 100
to see whether eradication of C pylori affected ulcer healing or relapse. Patients were randomly
consecutive
assigned consenting
to 8 weeks of treatmentpatients presenting
with cimetidine for gastroscopy.
or colloidal bismuth subcitrateSpiral
(CBS),or curved
with tinidazole
orbacilli
placebo were
beingdemonstrated
given concurrently infrom
specimens
days 1 to from 58 patients.
10, inclusive. Bacilli
Endoscopy, cultured
biopsy, from
and culture were
done
11 ofat entry,
theseinbiopsies
weeks 10, 22, 34, and
were 62, and whenever
gram-negative, symptoms and
flagellate, recurred. There was no maintenance
microaerophilic and
therapy. C pylori persisted in all of the cimetidine-treated patients and in 95% of those treated with
appeared to be a but
cimetidine/tinidazole, newwasspecies related
eradicated to the
in 27% of genus Campylobacter.
the CBS/placebo group andThe70%
bacteria
of the
were present
CBS/tinidazole in almost
group. all patients
When C pylori with
persisted, 61%active chronic
of duodenal ulcersgastritis,
healed andduodenal
84% relapsed.ulcer,
When
Cor gastric
pylori ulcer 92%
was cleared andofthus may
ulcers be(pan
healed important
less than 0.001)factor
and onlyin21%
therelapsed
aetiology ofthe
during these
12 month
follow-up period (p less than 0.0001).
 Savszekréció-gátlás indikációi és lehetőségei

•Patai Árpád
•Markusovszky Kórház, Szombathely,
Gasztroenterológiai és Belgyógyászati
Osztály
 Savszekréció-gátlás indikációi és lehetőségei

•Patai Árpád
•Markusovszky Kórház, Szombathely,
Gasztroenterológiai és Belgyógyászati
Osztály
 Savszekréció-gátlás
indikációi és lehetőségei
 2020. február 17.
Gasztroenterológiai és Belgyógyászati Osztály

Nem reprezentativ, ad hoc fölmérés, TAG és

AC alkalmazása 68 fekvőbeteg körében
- clopidogrel 7 (közülük 1 ASA is
- NSAID 5
- ASA 8
- LMWH 21
- Cumarin 8 (közülük 1 LMWH is)
- DOAC 2
- ÖSSSZES: 51 /68 (75%)
 100 GI vérzés a Markusovszky Kórházban 2021-ben

Cumarin: 8
ASA+cumarin: 3
ASA: 15
Clopidogrel: 7
ASA+clopidogrel: 4
LMWH: 3

A GI vérző betegek 40%-ában játszanak szerepet a fenti szerek

(Nem reprezentatív saját adat, 2021. 06. 15.)
 69 éves férfi esete

2019. január: nonSTEMI miatt coronariastent, 100 mg ASA, 75 mg

clopidogrel
2019. május: derékfájás miatt diclofenacot vett be 1 hét alatt összesen 850
mg-t
COX-1-2 gátlás mellékhatás-mechanizmusa
Eredmények

• Terápiás ERCP 97 %
• Sikeresség 98,1 %
Eredmények

• Terápiás ERCP 97%

 69 éves férfi esete

2019. január: nonSTEMI miatt coronariastent, 100 mg ASA, 75 mg

clopidogrel
2019. május 11-17 : derékfájás miatt diclofenacot vett be összesen 850 mg-t

2019. május 19-én hajnalban vérhányás, ventricularis fekélyvérzés, clip

NSAID-ok hatása a GI vérzéskockázatra

Massó González EL et al. Arthritis Rheum; 62: 1592, 2010)

 Az össz- és a kardiovaszkuláris mortalitás alakulása GI
vérzés esetén ACS után

Összmortalitás 1 év alatt Kardiovaszkuláris mortalitás 1 év alatt

40 GI vérzés 40 GI vérzés
1 éves összmortalitás aránya (%)

1 éves CV mortalitás aránya (%)

Nincs GI vérzés Nincs GI vérzés
35 35
Log rank p<0.0001 Log rank p<0.0001
30 30

25 25

20 20

15 15

10 10

5 5

0 0
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390
Idő (napok) Idő (napok)
Betegszám Betegszám
GI vérzés 178 154 147 142 116 GI vérzés 178 154 148 143 118
GI vérzés nincs 13641 13047 12945 12862 9577 GI vérzés nélkül 13641 13049 12955 12880 9596
Nikolsky E et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:1293–302

ACS = akut koronária szindróma; GI = gasztrointesztinális

 Coronaria – elzáródás
clopidogrel leállítása után

(1) cases of IE associated with GI procedures are anecdotal,

(2) no data demonstrate a conclusive link between GI procedures
and the development of IE,
(3) no data exist that
IE-nek csakdemonstrate that antibiotic
nagyan-nagyon prophylaxis
csekély számátprevents IE after
GI-tract procedures,
lehetne megelőzni, ha az antibiotikus prophylaxis
(4) IE is more likely to be caused by bacteremia that results from usual daily
100 %-ban
activities, hatásos
eg,brushing lenne
teeth, and
(5) only an extremely small number of cases of IE may be prevented, even if
antibiotic prophylaxis were 100% effective.

AHA, Circulation 2007

 69 éves férfi esete

2019. január: nonSTEMI miatt coronariastent, 100 mg ASA, 75 mg

clopidogrel
2019. május 11-17 : derékfájás miatt diclofenacot vett be összesen 850 mg-t

2019. május 19-én hajnalban vérhányás, ventricularis fekélyvérzés, clip

H. pylori eradicatio, tartós PPI-kezelés
 Kinek szükséges PPI-profilaxis
NSAID/TAG kezelés mellett?

• Minden 60 évnél idősebb betegnek

• Minden olyan betegnek, akinek
előzményében fekélybetegség (szövődmény
nélküli vagy szövődményes) szerepel
• Akik szteroid, NSAID, kettős TAG vagy
antikoaguláns kezelésben is részesülnek

J Am Coll Cardiol 2008;52:1502–1517

 PPI és H2RA savcsökkentő
hatása

• randomizált (n=31)
• 1x20 mg omeprazol, 2x10, 2x20 mg famotodine
• omeprazol >>> famotidin 1 nap után
Aliment Pharmacol Ther 2007;25:103–109.
 ASA - fekélyek kiújulásának megelőzése:
pantoprazol vs famotidin
• Prospektív, randomizált, kettős-vak, n=160, 2 évig
• 80 mg ASA + 1x20 mg pantoprazol vs 2x40 mg
famotidin
• Primer végpont: diszpepszia, fekély, erózió, vérzés
%
20%

12,3%
PPI>>> H2RA
7,7% 2x40 mg
1x20mg

0% 0% 0%

Fekély/erózió diszpepszia vérzés

Gastroenterology 2010;138:82-88.
987 ASA-t és clopidogrelt szedő GI
vérzéskockázata

PPI vagy H2RA

OR:
0,04 0,43
Ng FH, Digestion 2008
 PPI vs H2RA kettős TAG esetén
• Metaanalízis: 10 study, PPI vs H2RA
• Primér végpont: GI komplikáció, MACE
GI komplikációk

OR: 0,28

MACE

OR: 0,99

Cardiology 2018;140:115–123
A súlyos GI vérzések kialakulásának kockázata
folyamatosan fennmarad ASA kezelés mellett (VALIANT
vizsgálat)

Súlyos GI vérzések havi incidenciája

(%/ hónap)

………. : a becsült érték 95% CI intervalluma

Idő (hónap)

Moukarbel GV et al. Eur Heart J 2009;30:2226–32

ASA = acetylsalicylic acid; CI = confidence interval; GI = gastrointestinal

PPI vs H2RA szívelégtelenségben

HR: 0,85

HR: 0,49

J Am Heart Assoc. 2017;6:e005110.

 Állásfoglalások
• EMA állásfoglalás (2010):
– A clopidogrel aggregáció gátló hatásának csökkenése
PPI kezelés alatt nem tekinthető csoport hatásnak
• A PPI csoportba tartozó 5 vegyület nem mindegyikénél
jelentkezik
– Kerülendő kombinációk:
• clopidogrel + omeprazol, + esomeprazol (+ lansoprazol)
– CYP2C19 metabolizációt nem érintő „biztonságos” PPI:
• pantoprazol, rabeprazol

• FDA állásfoglalás (2010):

– Clopidogrel kezelés során a CYP2C19 enzimet gátló
gyógyszerek (pl. omeprazol) alkalmazása kerülendő
Omeprazol - clopidogrel

JTH 2006;4:2508-9.
PPI - thienopyridine
 Clopidogrel/Prasugrel – PPI
• Kettős vak, fázis 3, n=13608 ACS PCI
• Prasugrel: 60 mg kezdő, 10 mg fenntartó, vagy clopidogrel:
600 mg kezdő, 75 mg fenntartó, +/- PPI
• Primér végpont: CV mortalitás, AMI, CVI

Lancet 2009;374(9694):989–97
 Clopidogrel – PPI
Prospektív, randomizált vizsgálat: COGEN
• Kettős tct gátlás, n=3761
• Randomizáció clopidogrel + omeprazol vs placebo

Cardiovascularis Gastrointestinalis

N Engl J Med. 2010;363(20):1909–17

 Clopidogrel – PPI
Prospektív, randomizált vizsgálat: COGEN
• Kettős tct gátlás, n=3761
• Randomizáció clopidogrel + omeprazol vs placebo

Cardiovascularis Gastrointestinalis

Kettős aggregáció gátló kezelés esetén az omeprazol csökkentette a

GI eseményeket (66%-al), de nem növelte a CV eseményeket
N Engl J Med. 2010;363(20):1909–17
Európai Kardiológus Társaság ajánlása aggregáció
gátló kezelés esetén

European Heart Journal (2018) 39, 213–254

PPI-k indicatiói és mellékhatásai
Rövid távú PPI szedés mellékhatásai

• Omeprazol
- Fejfájás: 2,4%, hasmenés: 1,9%, kiütés: 1,1%, nausea: 0,9%
• Lansoprazol
- Hasmenés: 4,1%, fejfájás: 12,9%, nausea: 2,6%
• Pantoprazol
- Hasmenés: 1,5%, fejfájás: 1,3%, pruritus: 0,5%, kiütés: 0,4%
• Rabeprazol
- Fejfájás: 2,4%, hasmenés: 1,7%

Thompson ABR WJG 2010;16;34:2323-30.

Heilelbaugh JJ. Ther Adv Gastroenterol (2012) 5(4) 219–232
Hosszútávú PPI szedés lehetséges
mellékhatásai
• Infekciók
- Légúti, enterális, SIBO
• Felszívódás zavarai
- B12 vitamin, vas, kalcium, Mg
• Gyógyszerinterakciók
- PPI clopidogrel
• Neoplasia elősegítő hatás
- Hypergastrinaemia
- Enterochromaffin tumorok
- Nyelőcső, gyomor, colorectalis tumorok

Thompson ABR WJG 2010;16;34:2323-30.

Heilelbaugh JJ. Ther Adv Gastroenterol (2012) 5(4) 219–232
 PPI-k mellékhatásai-evidencia
Hosszú-távú PPI kezelés mellékhatásai szintek
Expert Review and Best Practice Advice from the AGA
PPI-k savgátlástól független hosszú távú mellékhatásai
(az effektivitás és az evidencia erőssége)
PPI-k savgátlástól függő hosszútáv mellékhatásai
(az effektivitás és az evidencia erőssége)
Fundusmirigypolip
Fundusmirigypolip

Szesszilis
Sima felszín
Környezetével megegyező szín
 Gyomor pH éa FGP összefüggés

Khalaf M, Brock AS, Castell D. Sporadic Fundic Gland Polyps and Gastric
Acid Suppression Level.. Am J Med Sci. 2017 Dec;354(6):561-564.
Fundusmirigypolip: Beta-catenin-gén mutációja
Fundusmirigypolip (Elster-mirigyciszta) szövettana
Tochio T, Mukai K, Baba Y, Asakawa H, Nose K, Tsuruga S, Kumazawa H, Isono
Y, Tanaka H, Matsusaki S, Sase T, Saito T, Okano H, Usui M, Watanabe G. Clin J
Gastroenterol. 2018 Dec;11(6):465-469.
G
A
P
P
S
 PPI mellékhatások - 2019
• prospektív, randomizált (1x40 mg pantoprazol
vs placebo)
• 17.598 beteg, follow up: 3 év
• Nem volt különbség:
• AMI, CVI, CV halálozás
• Mortalitás, kórházba kerülés
• daganat előfordulás
• DM, vesebetegség, demencia
• pneumonia, atrophiás gastritis
• Enterális infekciók OR: 1,33
Gastroenterology 2019;157:682–691
A proton-pumpa gátlók hazai forgalmának
alakulása 1993-2017 között

Forrás: IQV
Forrás: IQVIA, 2018. március
Tápcsatornavérzés rizikója TAG
és antikoaguláns esetén

OR
Aspirin 2,3-4,0
Ticlopidine 3,1
Clopidogrel 1,7-2,3
Prasugrel 2,2
Warfarin 5,38

Ibenez et al. Alim Pharm Ther 2006

 Tápcsatornavérzés közleményeinkben
• Patai, Á., Jakab, Zs., Nádasi, G., Márkus, B., Döbrönte, Z.: The value of electro-hydro-thermal coagulation in
nonvariceal acute gastrointestinal bleeding. Z. Gastroenterol. 1997. 35. 396.
• Patai Á., Jakab, Zs., Döbrönte, Z.: The use of electro-hydrothermal coagulation decreases mortality in nonvariceal acute
gastrointestinal bleeding. Eur. J. Int. Med. 1997. 8. S1. 71.
Patai Á.: Elektrokoagulációs eljárások a gasztrointesztinális vérzések ellátásában. In: Papp J. és Popovics J. (szerk.):
Gyakorlati tanácsok endoszkópos asszisztenseknek. 20-24. Budapest, 1998.
Patai Á., Jakab Zs., Nádasi G., Márkus B., Döbrönte Z.: Az elektro-hidro- termoszondával végzett coagulatio
eredményessége a nem varix eredetű felső gastrointestinalis vérzés kezelésében. Orv. Hetil. 1998. 139. 2299-2304.
• Patai Á., Jakab Zs., Varga F., Drácz L., Rakonczai E., Döbrönte Z.: A nem varixeredetű felső gastrointestinalis vérzés
epidemiológiája Vas megyében. Orv. Hetil. 1998. 139. 2705-2712.
• Patai Á., Solymosi N., Patai V. Á Does rectal indomethacin given for prevention of post-ERCP pancreatitis increase
bleeding after biliary endoscopic sphincterotomy or cardiovascular mortality? Post hoc analysis using prospective clinical
trial data. Medicine 2014. 93: pe 159. IF: 5.723
• Patai Á., Solymosi N., Patai V. Á : Effect of rectal indomethacin for preventing post-ERCP pancreatitis depends on
difficulties of cannulation results from a randomized study with sequential biliary intubation. J Clin Gastroenterol 2015. 49
(5) 429-437. IF:3.163101,
• Patai Á, Patai ÁV.: Effect of acetylsalicylic acid, clopidogrel, and indomethacin on bleeding after sphincterotomy: the
good, the better, and no-one is ugly. Endoscopy 2015 Dec; 47(12):1191. doi: 10.1055/s-0034-1393136. IF: 5.634111,
• Patai ÁV, Patai Á. Rectal indomethacin for the prevention of post-ERCP pancreatitis. Gastroenterology 2016
Sep;151(3):565-6. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.089. Epub 2016 Jul 30. IF:18.392
• Patai Á, Solymosi N, Mohácsi L, Patai ÁV. Indomethacin and diclofenac in the prevention of post-ERCP pancreatitis: a
systematic review and meta-analysis of prospective controlled trials. Gastrointest Endosc 2017, 85: 1144-1156. IF: 6.501

.
 EST utáni vérzés kockázat
Patai Á., Solymosi N., Patai V. Á.: Does Rectal Indomethacin Given for Prevention of Post-ERCP Pancreatitis Increase
Bleeding after Biliary Endoscopic Sphincterotomy or Cardiovascular Mortality? Post hoc Analysis Using Prospective
Clinical Trial Data.Medicine 2015. IF:5,723

Esélyhányados 95% CI P

Kor > 50 év 1.52 0.67, 3.42 0.32

Női nem 1.36 0.71, 2.60 0.36

Előmetszés 0.98 0.43, 2.17 0.95

Kőtörés 1.06 0.30, 3.70 0.93

Epeúti stent beültetés 0.94 0.48, 1.86 0.86

Indomethacin 0.83 0.46, 1.49 0.53

ASA 1.20 0.55, 2.64 0.64

Clopidogrel 0.72 0.16, 3.14 0.66

 Indometacin hatása a post-EST
vérzésre

Indometacin No indometacin
n=289 n=287 P
Összes post-EST
vérzés, n (%) 23 (8.0) 27 (9.4) 0.56
Beavatkozás alatti
vérzés, n (%) 10 (3.5) 7 (2.4) 0.62
Beavatkozás utáni
vérzés, n (%) 14 (4.8) 22 (7.7) 0.17

Patai Á., Solymosi N., Patai V. Á.: Does Rectal Indomethacin Given for Prevention of Post-ERCP Pancreatitis Increase
Bleeding after Biliary Endoscopic Sphincterotomy or Cardiovascular Mortality? Post hoc Analysis Using Prospective
Clinical Trial Data.Medicine 2015. IF:5,723
 Indometacin és az ASA
kombinációinak hatása a post-EST
vérzésre
Nem ASA + nem indometacin ASA + indometacin
(n=242) (n=42) ⁰P
Összes post-EST vérzés, n (%) 20 (8.3) 2 (4.8) 0,75
Beavatkozás alatti vérzés, n (%) 5 (2,1) 2 (4,8) 0,28
Beavatkozás utáni vérzés, n (%) 17 (7,0) 0 (0) 0,09

ASA + nem indometacin Nem ASA + indometacin

(n=45) ⁰P (n=247) ⁰P
Összes post-EST vérzés, n (%) 7 (15.6) 0,16 21 (8.5) 1
Beavatkozás alatti vérzés, n (%) 2 (4,4) 0,3 8 (3,2) 0,58
Beavatkozás utáni vérzés, n (%) 5 (11,1) 0,36 14 (5,7) 0,58

Patai Á., Solymosi N., Patai V. Á.: Does Rectal Indomethacin Given for Prevention of Post-ERCP Pancreatitis Increase
Bleeding after Biliary Endoscopic Sphincterotomy or Cardiovascular Mortality? Post hoc Analysis Using Prospective
Clinical Trial Data.Medicine 2015. IF:5,723
Á. Patai, N. Solymosi, Á. V. Patai: Effect of Rectal Indomethacin for
Preventing Post-ERCP Pancreatitis Depends on Difficulties of
Cannulation. Results from a Randomized Study With Sequential
Biliary Intubation.
J Clin Gastroenterol 2015. 49 (5) 429-437. IF:3,498
Á. Patai, N. Solymosi, V. Á. Patai : Does Rectal Indomethacin
Given for Prevention of Post-ERCP Pancreatitis Increase Bleeding
after Biliary Endoscopic Sphincterotomy or Cardiovascular
Mortality? Post hoc Analysis Using Prospective Clinical Trial Data.
Medicine 2014. 93: pe 159. IF:5,723
Árpád Patai, Árpád V. Patai: Effect of acetylsalicylic acid,
clopidogrel and indomethacin on bleeding after sphincterotomy:
the good, the better, and no-one is ugly
Endoscopy, 2015. 47 (12) 1191. IF: 5.104
Patai AV, Patai A. Rectal indomethacin for the prevention of
post-ERCP pancreatitis
Gastroenterology 2016 Sep;151(3):565-566 IF 16.716
 Trombocita-aggregációgátlás és operatív
endoszkópia

Trombocita-aggergációgátlás típusa Endoszkópos intervenció típusa

 Anticoagulatio és operatív endoszkópia

Anticoagulatio típusa Endoszkópos intervenció típusa

 Magas kockázatú endoszkópia
Alacsony kockázatú endoszkópia
 Magas kockázatú endoscopia
Alacsony kockázatú endoscopia
PPI kedvező hatása Barrett nyelőcsőben (AspECT trial)

• randomizált 1x20 mg vs 2x40 mg esomeprazol

aspirinnel vagy anélkül
• 2557 ≥1 cm-es Barrett metapl. beteg
• Kezelés és follow up: 8,9 év
• primér végpont: mortalitás, nyelőcső cc, high grade
dyplasia

Lancet 2018;392(10145):400–408.
 PPI kedvező hatása Barrett nyelőcsőben (AspECT trial)

Lancet 2018;392(10145):400–408.
ERCP - összefoglalás

Köszönöm
a figyelmet!
 PPI-k mellékhatásai-evidencia
Hosszú-távú PPI kezelés mellékhatásai szintek
Expert Review and Best Practice Advice from the AGA