ЕПИЛЕПСИИ

Проф. д-р Гордана Китева-Тренчевска

Универзитетска клиника за неврологија
Медицински факултет
Универзитет ,,Св Кирил и Методиј’’
Хипократ, татко на медицината, античко
време
1. Епилепсијата не е
“света болест”
2. Епилепсијата има
свое рационално
објаснување,
причината е во
мозокот
 John Hughlings Jacson
19. век и почеток на 20.век

1. При епилептичен напад

настанува празнење во сивата
маса
2. Став кој изразува повеќе
неврофизиолошки отколку
клинички карактеристики и
претходи на
електрофизиолошката
евалуација на епилепсиите
која добива широки размери
со ЕЕГ
Hans Berger, tatko na EEG
epohalno otkritie na 20. vek

Со воведување на ЕЕГ
започнува
функционалната
електрофизиолошка
евалуација на мозокот,
особено кортексот
KS (`),17g. JME, EEG po DS, nonREM spiewe (2.) generaliz.
paroksizmi na [-B i multipli [-B kompleksi
 Терминологија

• ЕПИЛЕПТИЧЕН НАПАД ≠ ЕПИЛЕПСИЈА

• ЕПИЛЕПСИЈА → ЕПИЛЕПТИЧЕН СИНДРОМ

 Епилептичен напад
1. Тоа е транзиторна епизода на абнормална мозочна
функција, со пароксизмална хиперактивност на една
група мозочни неврони следена со краткотрајни,
транзиторни,разновидни клинички манифестации,
(моторни, сензорни,автонимни,психички)
зависно од местото во мозокот во кое настанува или
во кое се шириневроналната хиперактивност
2. При тоа еден епилептичен напад не значи и
епилепсија
3. Епилептичните напади може да се провоцирани, да
се симптом на акутно мозочно страдање од различни
причини и со излекување на акутното нарушување
нападите престануваат
 Епилепсии

1. Епилепсијата е хронична состојба при која

епилептичните напади имаат тенденција да
се повторуваат спонтано, непровоцирано

2. Според СЗО: епилепсијата е хронична

мозочна состојба која има различна
етиологија, а која се карактеризира со
рекурентни епилептични напади поврзани
со екцесивно електрично празнење на
мозочни неврони
 ДЕФИНИЦИЈА
ЕПИЛЕПТИЧЕН НАПАД ≠ ЕПИЛЕПСИЈА
Акутни симптомтски напади ( 1, 2 и повеќе
во 24 часа или првите недели на акутно
мозочно засегање
ЕПИЛЕПСИЈА → Спонтана појава на 2 или
повеќе напади во време подолго од 24 часа
ЕПИЛЕПСИЈА → ЕПИЛЕПТИЧЕН СИНДРОМ
Збир на симптоми и знаци, возраст на која
почнуваат нападите, типот на напади, ЕЕГ
наоди, етиологија, прогноза
 Епилептичен синдром-
дефиниција
• Синдром = Збир на симптоми и знаци кои
карактеризираат одредена медицинска
состојба
• Епилептичен синдром се карактеризира со
1. Возраст на која почнуваат нападите
2. Невроразвојната историја
3. Типот на епилептични напади
4. ЕЕГ промените
5. Наодите од imaging методите
6. Етиологијата
 ЕПИДЕМИОЛОГИЈА

EPIMART prospektivna studija na incidencijata na epilepti~nite napadi

P. Jallon et al. Epilepsia 1999
ЕПИДЕМИОЛОГИЈА
 ПАТОФИЗИОЛОГИЈА
• Невроните се поврзани со синапси
• во невронални мрежи и
• комуницираат со невротрансмитери
(екцитаторни-глутамат, аспартат и
инхибиторни-ГАБА) и
• можно е недостиг на инхибиторна или вишок на
екцитаторна невротрансмисија да доведува до
епилептични напади, при тоа нападите најчесто
се самолимитирачки, освен во случај на status
epilepticus
 Епилепсиите се хетерогени
состојби

• по својата патофизиологија
• патологија
• класификација
• етиологијата
• Затоа е тешко да се постигне контрола
на нападите со 1 АЕЛ, но АЕЛ со широк
спектар се ефикасни во третманот на
фокални и генерализирани епилепсии и
не прават агравација на нападите
 Дихотомна класификација
• Фокални
епилепсии поврзани со локализација

• Генерализирани
Focal seizures
• Originate within
networks limited
to one hemisphere
• May be discretely
localized
or more widely
distributed.…
Generalized seizures
• Originate at some
point within and
rapidly engage
bilaterally distributed
networks
• Can include cortical
and subcortical
structures
but not necessarily the
entire cortex
 Дихотомна класификација
Етиологија
Фокални Генерализирани

• Идиопатски • Идиопатски

• Симптоматски • Симптоматски

• Непозната • Непозната
етиологија етиологија
 ЕТИОЛОГИЈА
1. Идиопатски: нема мозочна лезија, имаат јака
генетска позадина, кај повеќето непозната
2. Симптоматски: предизвикана од егзогени
лезии: васкуларни, инфективни, трауми, тумори,
метаболни, конгенитални, токсични фактори,
генетски мутации
3. Непозната етиологија: со постојните методи
не може да се открие
 Дихотомна класификација

Фокални Генерализирани
• Идиопатски • идиопатски
• симптоматски • симптоматски
• криптогени • криптогени
Идиопатски
1.Нема лезија
2.Само-лимитирачки, со возраста
3.Pharmacoresponsive - лесно се контролираат со АЕЛ
Симптоматски
1. Лезија
2. Метаболни нарушувања
 Seizure types Etiology
Focal Generalized Unknown
onset onset onset
Structural

Genetic

Epilepsy types Infectious

Combined
Focal
Focal Generalized Generalized Unknown
& Focal Metabolic

Immune

Epilepsy Unknown
Syndromes
 Генерализирани напади
• Апсанси
• ГТКГ
• Миоклонични напади
• Атонични напади
• Тонични напади
• Клонични напади
• Спазми
Генерализирани идиопатски епилепсии
ЕЕГ наод на генерализирани пароксизми на шилец-бран и поли шилец-
бран комплекси со фрекфенција > od 2,5 Hz, со 3 , 4 и 4,5 Hz

JME јувенилна миоклонична

3 вида напади: апсанси, миоклонични напади и ГТКН
CAE
Детска апсансна
Епилепсија
1 вид напади - апсанси
EGMA
JAE Гранд мал
Јувенилна при будење
Апсансна
2 вида напади
апсанси и ГТКН

GTCS
Генерализирани тонично-клонични напади
Генерализирани епилепсии
симптоматски
со непозната етиологија

• Епилептични енцефалопатии
• Sy West
• Sy Lennox-Gastaut
• Тешки миоклонични епилепсии кај деца
• Прогресивни миоклонични епилепсии
2. ФОКАЛНИ НАПАДИ-НАПАДИ СО
ФОКАЛЕН ПОЧЕТОК
2.1 Фокални напади со зачувано сознание

2.2 Фокални напади со засегната свест

2.3 Фокални напади кои преминуваат во

ГТКН
Benign Rolandic Epilepsy
Фокални моторни напади во детство, најчесто за време на спиење
 ЕПИЛЕПСИИ ПОВРЗАНИ СО
ЛОКАЛИЗАЦИЈА - фокални
Фокални симптоматски
• ФЛЕ
• ТЛЕ
• ПЛЕ
• ОЛЕ
фокални напади со очувана
свест
фокални напади со
нарушена свест
 ЕПИЛЕПСИИ ПОВРЗАНИ СО
ЛОКАЛИЗАЦИЈА - фокални
Фокални симптоматски
• ФЛЕ
• ТЛЕ
• ПЛЕ
• ОЛЕ
 РАЗВОЈНА И ЕПИЛЕПТИЧНА ЕНЦЕФАЛОПАТИЈА

EJ 22ys M Епилептична енцефалопатија

 Етиологија на епилепсиите во однос на
возраста
Конгенитални
аномалии
ТС
Церебрални
Метаболни тумори
ФН

Породилна Повреда на
траума глава
деменции
ИЦХ Генетски епилепсии
Хипоксија Лекови
ЦВБ
Хипоглике алкохол
Хипокалце

0 1 5 10 20 60
Возраст (години)
65 m st post fracturam compressivam cranii et st post contusionem cerebri
DK M. 40 ys. Abscessus cerebri reg. parietalis dex
DK M. 40 ys. St post op. Abscessus cerebri reg. parietalis dex
Epilepsia partialis senso-motoria lat sin
EE 47 F Hemiparesis lat sin. Epilepsia post-traumatica
NP F 50ys Hemiparesis lat dex et disphasia motoria
Post stroke epilepsy :Epilepsia partialis motoria lat dex
SK 57 ys Hemiparesis lat sin stroke ( haemorrhagia cerebri)
SK 57 ys Hemiparesis lat sin Post stroke epilepsy ( haemorrhagia cerebri)
1 year after stroke
EP, F, 26 ys, st post op meningeoma regionis temporalis sin
 ЕПИЛЕПСИИ ПОВРЗАНИ СО
ЛОКАЛИЗАЦИЈА - фокални
Криптогени – до НМР невросликање
(до НМР-12%-30% епилепсии- негативен КТМ)

1. Малформации на кортикалниот развој

• абнормална пролиферација (неронална и глијална)
• абнормална невронална миграција
• абнормална кортикална организација

2. low-grade глиоми

3. Мали хемангиоми
 Дијагноза на епилепсии

1. Анамнеза
2. Клинички преглед
3. Лабораториски испитувања
4. ЕЕГ, МЕГ, ЕП
5. Imaging матоди ( КТ, МР на мозок,
фМРИ, СПЕКТ, ПЕТ, ДТИ)
6. Невропсихолошко тестирање
7. Генетски испитувања
 Дијагноза на епилепсии
Процес кој се одвива низ 4 делови

1.Диференцирање на епилептични од
неепилептични напади
2.Класификација на типот на нападите
3.Класификација на типот на епилепсијата
4.Одредување на етиологијата
 Дијагноза и диференцијална дијагноза

• Анамнеза • Акутни епилептични

напади ≠ епилепсија
• Физикален преглед

• Неепилептични напади
• ЕЕГ
1. Психогени напади
2. Синкопа
• Neuroimaging (КТМ/MRI)
3. ТИА
4. Мигрена
• Невропсихолошко
тестирање
 Диференцијална дијагноза на
епилепсии
• Епилепсија • Синкопа
• Исправена позиција
• Во будна состојба
• Бледа кожа
• Постепен почеток
• Со вртоглавица, темнење пред очи
• Вегетативни симптоми и знаци
• Кратки, транзиторни напади
• Ретко со повредување
• Ретко со неволево уринирање
• Ретко со дезориентација по нападот
• Можни грчеви - тонични/клонични
• Нема афтоматизми
• Нормална ЕЕГ интериктално
• ЕЕГ спора и аплатирана активност иктално
 Диференцијална дијагноза на
епилепсии
• Епилепсија • Психогени напади
• Кај млади, ретко кај стари
• Емоционални тригери
• Пролонгирано траење
• Моторна ригидност
• Опистотонус
• Нерегуларни движења
• Стегнати очни капаци
• Покрети со карлицата
• Вртење на главата лево-десно
• Плачење
• Пред публика
• Во будност, никогаш во спиење
• Без повредување
• Сугестибилност
• ЕЕГ уредна иктално/постиклано
 Status epilepsticus
• Епилептичните напади се самолимитирани,
освен во случај на
• Епилептичен статус ( напад кој трае подолго
од 5 мин ( 30 мин - старата дефиниција) или
состојба кога нападите се надоврзуваат
еден на друг без функционално
опоравување на мозокот помеѓу нападите
• Смртноста на оваа состојба е 10 % и бара
ургентна хоспитализација на оддел за
интензивна нега
Помош при епилептичен напад
STATUS EPILEPTICUS-ТРЕТМАН

• Статус од ГТКГ – АБЦ третман

• Аерација- Адекватна оксигенација
• Дишење
• Кардиоваскуларна функција
• Менеџирање на компликации по системи
• Ургентна проценка и третман на причините
за статусот
• Третманот превенира морталитет и
морбидитет од СЕ
 ТРЕТМАН НА ЕПИЛЕПСИИ
Контрола на нападите без несакани
ефекти

• Медикаментозна АЕЛ
• Хируршка (фармакорезистентни епилепсии)
• ВНС ( адјувантен третман кај фокални
епилепсии)
• Кетогена диета
 Медикаментозен третман на
епилепсии
• Епилептичните напади може да се
контролираат со АЕЛ
• Медикаментозен третман е главен
третман на епилепсиите кој опфаќа
2/3 од пациентите со епилепсија
• Кај 1/3 од пациентите со епилепсија се
користат немедикаментозни третмани
(хируршки, ВНС, диети)
 Антиепилептични лекови
(АЕЛ)
 АЕЛ ги превенираат нападите, а не
епилептогената основа на нападите
 АЕЛ намалуваат фрекфенција и/или
тежина на напади
 АЕЛ го подобруваат квалитетот на
животот со контрола/минимизирање
на нападите
 Да се третира или да не се
третира
• Не • Да
1. Акутен симптоматски 1. Барем 2
непровоцирани напади
напад во период >24 h
2. Непровоциран 1. 2. После 1. напад ако ЕЕГ
напад укажува на можност за
3. Парцијални сукцесивни напади
едноставни напади со
минорни моторни,
сензорни, ментални
симптоми и знаци
 Да се третира или да не се
третира

• Ризикот за повторен напад е 30 – 35 % по прв

непровоциран напад

• Ризикот за повторен напад е 60% по втор

непровоциран напад
 Историја на медикаментозната
АЕТ и новите АЕЛ
 1857 - Bromides
 1912 - Phenobarbitone
 1937 - Phenytoin
 1944 - Trimethadione
 1954 - Primidone
 1960 – Ethosuximide
 1974 – Carbamazepine, Oxcarbazepine, Eslicarbamazepin
 1975 - Clonazepam
 1978 - Valproate
 1993 - Felbamate, Gabapentin
 1995 – Lamotrigine, Levetiracetam
 1997 - Topiramate, Tiagabine
 ... Vigabatrin, Pregabalin, Zonisamid, Lacosamid, Brivarаcеtam

 Mehanizmi na dejstvo i spektarot na dejstvo na AEL

AEL glavni mehanizmi na dejstvo {irok spektar

CBZ ↓ Na + ne

CLB ↑ GABA A ne
CLN ↑ GABA A ne
ETH ↓ Ca 2+ ne
GBP Pove}e(Ca 2+ kanali i osloboduva nevrotransmiter) ne
LTG ↓ Na + da
LEV Nov SV2A da
 МЕДИКАМЕНТОЗНА АЕТ
принципи

1. Почеток на АЕТ со АЕЛ

2. Селекција на соодвентен АЕЛ
3. Дозирање ( максимален ефект, без
или со минимални несакани ефекти)
4. Промена на АЕЛ
5. Повлекување на АЕЛ
 2. Селекција на АЕЛ
1. Монотерапија пред политерапија
• Помалку интеракции
• Помалку несакани ефекти
2. Медицина базирана на докази
3. Препораки од ILAE
4. АЕЛ према епилептичниот синдром, типот на
епилепсијата, епилептичниот напад
5. Повеќето АЕЛ делуваат на повеќе типови на
напади и може да се користат за повеќе
видови на епилептични синдроми и
епилепсии
 Efikasnosta na AEL vo kontrola na napadite
AEL fokalni Sek GTKN Prim. GTKN Miokloni n. Apsansi
CBZ efektiven efektiven efektiven agravira agravira
CLB efektiven efektiven efektiven? efektiven? efektiven?

CLN efektiven? efektiven agravira? efektiven efektiven

ETH neefektiven agravira? agravira? efektiven efektiven
GBP efektiven efektiven neefektiven agravira agravira
LTG efektiven efektiven efektiven agravira efektiven
LEV * efektiven efektiven efektiven efektiven efektiven
OXC efektiven efektiven efektiven agravira agravira
PB efektiven efektiven efektiven efektiven agravira?
PHY efektiven efektiven efektiven neefektiven agravira

TGB efektiven efektiven neefektiven agravira agravira

TPM efektiven efektiven efektiven efektiven efektiven?

VPA * efektiven efektiven efektiven efektiven efektiven

VGB efektiven efektiven neefektiven agravira agravira
ZNS efektiven efektiven efektiven efektiven efektiven?
 2. Селекција на АЕЛ

1. Индивидуален пристап
(идиосинкразија, несакани
ефекти, коморбидни состојби)
2. АЕЛ кај деца и адолесценти
3. АЕЛ кај возрасна популација
4. АЕЛ кај напредната возраст
5. Цена и баланс cost/benefit
 3. Дозирање на АЕЛ
• Постепено золемување на дозата до
контрола на нападите, без / со минимални
несакани ефекти
• При токсични ефекти, намалување на дозата
• Редовноста во земање на АЕЛ
(комплијансата)
• Времето на земање на АЕЛ
• Следење на серумските концентрации на
АЕЛ
 ДОЗИРАЊЕ НА АЕЛ
Потребно е подесување на дозата на АЕЛ
ФК интеракции на АЕЛ при политерапија
ФК интеракции на АЕЛ со други лекови ( beta blokatori,
antagonisti na kanalite na kalcium, antikoagulansi,
antibiotici, citostatici, steroidni hormoni i dr.)
АЕЛ кои се индуктори или инхибитори на CYP 450
ензимскиот комплекс на црниот дроб, старите АЕЛ се
индуктори/инхибитори, нивни супстрати се многу
лекови, се непогодни
Подесување на дозата ( зголемување на цитостатици
ако АЕЛ е индуктор), или ( зголемување на дозата на
антикоагулантните лекови ако АЕЛ е индуктор за да има
тераписка ефикасност, или намаливање на дозата при
повлекување на АЕЛ, за да не дојде до неколкукратно
зголемување на концентрација на антикоагулансот, со
консекутивни крварење)
Секој лек има несакани ефекти !!!
АЕЛ го инхибираат екцесивното и брзо избивање
во мозочните неврони и успоруваат одредени
физиолошки процеси каде е потребно брзо
дешаржирање во невроните ( мислење,
одржување рамнотежа, фокусирање на очите)
Идиосинкразија –непредвидлива
Сериозни несани ефекти ( системски, тератогени)
Минливи несакани ефекти
Несакани ефекти од ЦНС
Несакани ефекти од внатрешни органи (ГИТ, УТ,
хематолошки, кожа, слузници, коски...)
Дозно зависни несакани ефекти
 4. Промена на АЕЛ
• Ако 1. АЕЛ е неефикасен или има изразени
несакани ефекти, не се толерира, се
воведува постепено 2. соодветен АЕЛ, а се
повлекува постепено 1. АЕЛ ( монотерапија
со 2. АЕЛ)
• Ако не е можна монотерапија, се останува на
политерапија

• При промена на АЕЛ, постои ризик од појава

и зачестување на нападите
 5. Повлекување на АЕЛ
• При потполна контрола на нападите од неколку години
• Ризикот за повторна појава на напади при прекин на
АЕЛ е кај 1 од 3 пациенти
• Ризикот е мал ако (нема предиспозиција, нема
епилептогена активност при ЕЕГ, нема претходен
неуспешен обид за повлекување на АЕЛ)
• Ризикот е голем за повторна појава на напади и АЕЛ
не се прекинува кај ( мозочен удар, тумор на мозок, А-
В малформации, породилни трауми)
• Одредени епилептични синдроми имаат контрола на
нападите само со АЕЛ и повлекувањет на АЕЛ
резултира со повторна појава на напади ( ЈМЕ)
 5. Повлекување на АЕЛ
• Водено од доктор
• Постепено повлекување, освен во итни
• случаи
• Договор меѓу докторот и пациентот
• (при повлекување на АЕЛ, не се
• препорачува управување со возило, што
• обично ги спречува пациентите да
• прифатат обид за повлекување на АЕЛ)
 Прогноза

• Кај фокалните идиопатски – генерално

добра
• Кај генерализираните идиопатски – добра
• Кај фокалните и генерализирани
симптоматските и криптогени– зависи од
контролата на нападите ( полоша прогноза
кај активната епилепсија, без контрола на
нападите)
 ФАРМАКОРЕЗИСТЕНЦИЈА
• Ако барем 2- 3 обида на соодветна
• монотерапија со АЕЛ и политерапија
• не постигнат контрола на нападите,
• без/ со минимални несакани ефекти

• Се препорачуваат другите опции на

• немедикаментозен третман ( да не
• се чека подолго од 2 години)
ПСЕУДОФАРМАКОРЕЗИСТЕНЦИЈА

• Дијагноза ( не-епилептични напади)

• АЕЛ ( агравација на напади)

• Доза ( субтераписка)

• Пациент (комплијанса, тригер -

фактори)
 Менеџирање на тригерирачки
фактори на епилептични напади
• Пропушта доза/дози
• Депривација на спиење
• Стрес
• Алкохол (↓доза, потенцира несакани ефекти)
• Злоупотребува лекови
• Менструален циклус ( ↑ на естрогени)
• Нутритивни фактори (↓гликоза,↓јони - Na,Ca)
• Over the counter (OTC) лекови
• Фотостимулација ( 5 Hz – 30 Hz)
 АЕТ Заклучок
• “Primum nil nocere”!
• Индивидуален пристап МБД
• Монотерапија
• Рационална политерапија- кај епилептичните
енцефалопатии - специфични АЕЛ и АЕЛ со широк
спектар, АЕЛ со различни механизми на дејство
 АЕТ Заклучок
AET е хронична, долгогодишна, влијае на
квалитетот на животот, чини пари
Најголема цена плаќаат пациентите и
општеството кога нема контрола на
нападите и коморбидитетите