HỘI NGHỊ NỘI KHOA TOÀN QUỐC LẦN THỨ X

HUẾ - THÁNG 4/2017

THA 2016 và 2017 có gì mới?

Thái độ của chúng ta sau kết quả nghiên cứu SPRINT ?
GS. TS. HUỲNH VĂN MINH
Chủ tịch Phân hội THA (VSH)/ Hội Tim mạch Việt nam (VHA)
Thành viên Hội THA Thế giới (ISH) & Hội THA Châu Á Thái bình dương
( APSH)
 Mở đầu
• Các nghiên cứu quan sát xác nhận sự phối hợp mạnh mẽ giữa HA và
nguy cơ tim mạch nhưng không có bằng chứng về ngưỡng liên quan .
• HA cao rất thường gặp:
 HATThu cao là nguy cơ về tử vong và tàn phế.
 >1 tỉ người lớn bị THA.
• Các nghiên cứu LS cho thấy điều trị hạ HA giảm nguy cơ tim mạch.
Tuy nhiên đích tối ưu của hạ HA tâm thu chưa chắc chắn, đó là cơ sở
của sự ra đời nghiên cứu SPRINT.
 NỘI DUNG & KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

SPRINT
(Systolic Blood Pressure Intervention Trial)
 Vấn đề đặt ra của nghiên cứu SPRINT
Đánh giá hiệu quả của điều trị HA mạnh hơn khuyến cáo hiện nay

Nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng

Đích HA tâm thu

Điều trị tích cực Điều trị tiêu chuẩn

Đích HATT < 120 mm Hg Đích HATT < 140 mm Hg

SPRINT design details available at:ClinicalTrials.gov (NCT01206062)

• Ambrosius WT et al. Clin. Trials. 2014;11:532-546.
 Tiêu chuẩn nhận bệnh
• ≥ 50 tuổi.
• HA tâm thu: 130 – 180 mm Hg (điều trị hoặc không đt)
• Nguy cơ tim mạch phối hợp:
• LS hoặc CLS bệnh TM ( không đưa vào đột quị) Có ít nhất
• Bệnh thận mạn với eGFR 20 – <60 ml/min/1.73m2 một
• Framingham Risk Score về TM trong 10 năm ≥ 15% trong các
• Tuổi ≥ 75 tuổi nguy cơ
này
 Tiêu chuẩn loại bệnh chính
• Đột quị
• Đái tháo đường
• Bệnh thận đa nang
• Suy tim sung huyết ( có triệu chứng hoặc EF < 35%)
• Protein niệu >1g/ngày
• Suy thận mạn với eGFR < 20 mL/ph/1.73m2 (MDRD)
• Quan ngại về sự tuân thủ điều trị.
 Địa điểm của 102 Trung tâm nghiên cứu SPRINT
Clinical Center Networks
-Ohio -Southeast -Utah -UAB -VA Central Laboratory

MRI Reading Center

Project Office, NIH

Coordinating Center
Wake Forest School of Medicine

ECG Reading Center

Drug Distribution Center

 Sơ đồ nghiên cứu và theo dõi
Sàng lọc
(N=14,692)

Chọn ngẫu
nhiên
(N=9,361)

Điều trị tích Điều trị tiêu

chuẩn
cực (N=4,678) (N=4,683)

• Consent withdrawn 154 121

• Discontinued intervention 224 42
• Lost to follow-up 111 134

Phân tích 4,678 4,683

(Intention to treat) (Vital status assessment: entire cohort)
 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Tổng cộng Tích cực Tiêu chuẩn
N=9361 N=4678 N=4683

Tuổi trung bình (SD), năm 67.9 (9.4) 67.9 (9.4) 67.9 (9.5)
% ≥75 tuổi 28.2% 28.2% 28.2%
Nữ, % 35.6% 36.0% 35.2%
Da trắng , % 57.7% 57.7% 57.7%
Mỹ gôc Phi, % 29.9% 29.5% 30.4%
Hispanic, % 10.5% 10.8% 10.3%
Tiền sử bệnh tim mạch, % 20.1% 20.1% 20.0%
Chỉ số nguy cơ tim mạch 10 năm Framingham , % 20.1% 20.1% 20.1%
Đang uống thuốc huyết áp, % 90.6% 90.8% 90.4%
Trung bình số thuốc HA đang uống(SD) 1.8 (1.0) 1.8 (1.0) 1.8 (1.0)
Trung bình (SD) HA cơ bản, mm Hg
HA tâm thu 139.7 (15.6) 139.7 (15.8) 139.7 (15.4)
HA tâm trương 78.1 (11.9) 78.2 (11.9) 78.0 (12.0)
 Một số đặc điểm cận lâm sàng

Tổng cộng Tích cực Tiêu chuẩn

N=9361 N=4678 N=4683
Mean (SD) eGFR, mL/min/1.73 m2 71.7 (20.6) 71.8 (20.7) 71.7 (20.5)
Tỉ lệ % có eGFR<60 mL/min/1.73m2 28.3 28.4 28.1
Trị TB (SD) tỉ alb/creat nước tiểu, mg/g 42.6 (166.3) 44.1 (178.7) 41.1 (152.9)
Trị TB (SD) cholesterol TP, mg/dL 190.1 (41.2) 190.2 (41.4) 190.0 (40.9)
Trị TB (SD) glucose máu khi đói, mg/dL 98.8 (13.5) 98.8 (13.7) 98.8 (13.4)
 Các tiểu nhóm được quan tâm đặc biệt

• Tuổi (<75 vs. ≥75 tuổi)

• Giới ( Nam vs. Nữ)
• Chủng tộc/ nòi ( Mỹ- Phi vs. Không Mỹ- Phi)
• Bệnh thận mạn (eGFR <60 vs. ≥60 mL/min/1.73m2)
• Bệnh tim mạch (BTM vs. không bị BTM)
• Mức độ HA ( tam phân vị HATT: ≤132, 133 to 144, ≥145 mm Hg)-
 Tiên lượng tiên phát và giả thuyết
• Tiên lượng tiên phát
• Các nhóm BTM: xảy ra lần đầu
NMCT
Hội chứng vành cấp ( HCVC không NM)
Đột quị
Suy tim mất bù cấp (ST)
Tử vong tim mạch
• Giả thuyết *
• Các nhóm BTM thấp hơn ở nhóm điều trị tích cực so với
nhóm điều trị tiêu chuẩn

*Estimated power of 88.7% to detect a 20% difference

- based on recruitment of 9,250 participants, 4-6 years of follow-up and loss to follow-up of 2%/year.
 Tiên lượng phối hợp

• Tử vong do nhiều nguyên do

• Tiên lượng tiên phát + tử vong do nhiều nguyên do
• Thận
• Tiên lượng thứ phát chính:
• Đối tượng có Suy thận mạn khi vào : tỉ lệ giảm eGFR ≥50% hoặc
suy thận giai đoạn cuối ( ESRD )
• Tiên lượng thứ phát bổ sung:
• Đối tượng không bị suy thận mạn khi vào: tỉ lệ giảm eGFR ≥30%
( đến <60 mL/min/1.73m2)
• Đối tượng có hoặc không có suy thận mạn khi vào: tỉ lệ album niệu
 Theo dõi đánh giá bệnh nhân
• Tiên lượng BTM
• Tiêu chuẩn chẩn đoán đặc hiệu
• Đánh giá cấu trúc mỗi 3 tháng
• Các biến cố có thể đánh giá ngẫu nhiên bởi nhóm chuyên gia
• Các biến cố nguy hiểm
• Đánh giá cấu trúc để thu thập thông tin.
• Nguyên do tử vong do các chuyên gia, không biết điều trị.
• Các biến cố về an toàn
• Có thể báo cáo bởi bất kỳ thăm khám nào của SPRINT
• Các quan sát viên biết điều trị.
• Thăm dò CLS: sinh hóa máu và tỉ lệ nước tiểu alb/creatinine
 Can thiệp huyết áp
• Theo dõi HA hàng tháng trong 3 tháng và mỗi 3 tháng
sau đó ( lần thăm bổ sung có thể lập kế hoạch)
• Đánh giá mức độ thuốc hạ HA dựa vào trị HA trung
bình (3 lần đo cho mỗi lần khám )
• Các nhóm thuốc hạ HA chính miễn phí.
• Đánh giá định kỳ hạ HA thế đứng và các triệu chứng
liên quan.
Sơ đồ điều trị SPRINT

Điều trị tích cực

Sơ đồ điều trị SPRINT

Điều trị Tiêu chuẩn

Kết quả điều trị HA tâm thu
Year 1 Average SBP
(During Follow-up)
Mean SBP
136.2 mm Hg Tiêu chuẩn
Standard: 134.6 mm Hg

Mean SBP
121.4 mm Hg
Tích cực Intensive: 121.5 mm Hg

Average number of
antihypertensive
medications
Number of
participants
 SPRINT: HATT đạt được

Số thuốc trung bình:

Điều trị tích cực: 3
Điều trị tiêu chuẩn : 1.8

The SPRINT Research Group, NEJM, Nov 9th, 2015

2016
 Tiên lượng tiên phát

NNT=61

The SPRINT Research Group, NEJM, Nov 9th, 2015

2016
 Quyết định ngừng can thiệp HA
• Vào 20 tháng Tám 2015, Giám đốc NHLBI chấp nhận khuyến cáo
DSMB để thông báo kết quả SPRINT của những nhà nghiên cứu và
tham gia. Cùng lúc quyết định ngừng can thiệp HA.
• Thời gian theo dõi trung bình = 3.26 năm

• Dữ liệu từ các tiên lượng thứ phát không do tim mạch (e.g. giảm trí
nhớ và rối loạn hành vi) đã được thu thập từ lần khám cuối và quá
trình này sẽ được hoàn tất vào năm 2016
Tiên lượng tiên phát SPRINT
Hazard Ratio = 0.75 (95% CI: 0.64 to 0.89)

Tiêu chuẩn
(319 biến cố)

Tích cực
243 biến cố )

During Trial (median follow-up = 3.26 years)

Number Needed to Treat (NNT)
to prevent a primary outcome = 61

Number of
Participants
 Tiên lượng tiên phát SPRINT và các thành tố
Tỉ lệ biến cố và chỉ số tình cờ
Tích cực Tiêu chuẩn

Số biến Tỉ lệ, Số biến Tỉ lệ, HR (95% CI) P

cố %/năm cố %/năm
Tiên lượng tiên phát 243 1.65 319 2.19 0.75 (0.64, 0.89) <0.001

Tất cả NMCT 97 0.65 116 0.78 0.83 (0.64, 1.09) 0.19

HCVC không NM 40 0.27 40 0.27 1.00 (0.64, 1.55) 0.99

Đột quị 62 0.41 70 0.47 0.89 (0.63, 1.25) 0.50

Suy tim 62 0.41 100 0.67 0.62 (0.45, 0.84) 0.002

Tử vong tim mạch 37 0.25 65 0.43 0.57 (0.38, 0.85) 0.005

 Tiên lượng bệnh thận
  Tích cực Tiêu chuẩn  
Events %/yr Events %/yr HR (95% CI) P
Đối tượng có BTM
khi vào
Tiên lượng BTM tiên phát 14 0.33 15 0.36 0.89 (0.42, 1.87) 0.76
≥50% reduction in eGFR* 10 0.23 11 0.26 0.87 (0.36, 2.07) 0.75
Dialysis 6 0.14 10 0.24 0.57 (0.19, 1.54) 0.27
Kidney transplant 0 - 0 - - .
Tiên lượng BTM thứ phát
Incident albuminuria** 49 3.02 59 3.90 0.72 (0.48, 1.07) 0.11
Đối tượng không có
BTM khi vào
Tiên lượng BTM thứ phát
≥30% reduction in eGFR* 127 1.21 37 0.35 3.48 (2.44, 5.10) <.0001
Incident albuminuria** 110 2.00 135 2.41 0.81 (0.63, 1.04) 0.10

*Confirmed on a second occasion ≥90 days apart **Doubling of urinary albumin/creatinine ratio from <10 to >10 mg/g
 Các biến cố trầm trọng (BCTT) * khi điều trị
Số người tham gia (%)
Tích cực Tiêu chuẩn HR (P Value)
 Tất cả BCTT được báo cáo 1793 (38.3) 1736 (37.1) 1.04 (0.25)
 
BCTT phối hợp các tình huống đặc biệt
  Hạ huyết áp 110 (2.4) 66 (1.4) 1.67 (0.001)
  Ngất 107 (2.3) 80 (1.7) 1.33 (0.05)
Ngã có chấn thương 105 (2.2) 110 (2.3) 0.95 (0.71)
  Nhịp chậm 87 (1.9) 73 (1.6) 1.19 (0.28)
  Rối loạn điện giải 144 (3.1) 107 (2.3) 1.35 (0.020)
Tổn thương thận cấp hoặc s. thận cấp 193 (4.1) 117 (2.5) 1.66 (<0.001)
 Tỉ % của 2 đối tượng theo dõi CLS và lâm sàng

Số (%) đối tượng

Tích cực Tiêu chuẩn HR (P Value)
    Các thông số CLS1
         Na <130 mmol/L 180 (3.9) 100 (2.2) 1.76 (<0.001)
         K <3.0 mmol/L 114 (2.5) 74 (1.6) 1.50 (0.006)
K >5.5 mmol/l 171 (3.7) 1.00 (0.97)

   Dấu hiệu và triệu chứng

         Hạ huyết áp tư thế 2 777 (16.6) 857 (18.3) 0.88 (0.013)
         Hạ HA tư thế với chóng mặt 62 (1.3) 71 (1.5) 0.85 (0.35)

1. Detected on routine or PRN labs; routine labs drawn quarterly for first year, then q 6 months
2. Drop in SBP ≥20 mmHg or DBP ≥10 mmHg 1 minute after standing (measured at 1, 6, and 12 months and yearly thereafter)
 Tóm tắt và kết luận SRINT
• SPRINT thăm dò cách điều trị tích cực hơn các khuyến cáo hiện nay.
• Đối tượng người Mỹ THA tuổi ≥50 và nguy cơ bổ sung về tim mạch.
• Có sự khác biệt nhanh và bền bĩ trị HATT giữa hai nhóm điều trị.
• Nghiên cứu ngừng sớm do lợi ích sau thời gian theo dõi tb 3.26 năm.
• Tần suất tiên lượng tiên phát ( các thành phần của biến cố tim mạch)
giảm 25% trong nhóm tích cực so nhóm tiêu chuẩn và giảm tử vong
do nhiều nguyên do khác nhau đến 27%.
• Tác dụng điều trị tương tự trong 6 tiểu nhóm được quan tâm.
• Số lượng NNT để dự phòng tiên lượng biến cố tiên phát hoặc tử
vong là 61 và 90, theo thứ tự.
 Tóm tắt và kết luận SPRINT (tt)
• Ở các đối tượng có bệnh thận mạn khi vào không có sự khác
biệt về tiên lượng thận.
• Ở các đối tượng không có bệnh thận mạn khi vào, tần suất
giảm eGFR ≥ 30% thường gặp ở nhóm tích cực.
• Nhìn chung không có sự khác biệt về biến cố trầm trọng giữa
các nhóm điều trị.
• Biến cố trầm trọng phối hợp ghi nhận như hạ HA, ngất, rối loạn
điện giải và xuất viện về tổn thương thận cấp hoặc suy thận
cấp trội hơn ở nhóm tích cực nhưng không khác biệt ý nghĩa.
• Tóm lại, ích lợi của hạ HA tích cực trội hơn khả năng nguy
hiểm.
CÁC NGHIÊN CỨU TRƯỚC SRINT
ACCORD: Trial Design

ACCORD. NEJM 2010

 ACCORD: 120 vs. 140 mmHg in Diabetic Patients
Primary Outcome and Total Stroke
Primary Outcome
(Nonfatal MI, nonfatal stroke Nonfatal
or CVD death) Stroke
20 20
HR = 0.89 HR = 0.59
95% CI (0.73-1.07) 95% CI (0.39-0.89)

15 15 NNT for 5 years = 89

Patients with events (%)

10 10

5 5

Intensive
Standard
0 0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 1 2 3 4 5 6 7 8
Years post-randomization Years post-randomization

ACCORD study group. N Engl J Med. 2010;362:1575–1585.

 ACCORD and Diabetes Recs
1. Event rate in control group 2% vs 4% expected therefore underpowered
for primary endpoint
2. ACCORD-BP (n=4733) part of ACCORD (n=10,251), half also receiving
intensive glycemic intervention (n=2371) and standard (n=2362). An interaction
may be present further weakening the power of the study.
3. The intensive BP lowering arm reduced stroke by 47% - a prespecified
secondary end point but increased hypotension, bradycardia and
hyperkalemia .
4. 130/80 our current recommendation was not tested .

2014
SO SÁNH CÁC ĐÍCH ĐIỀU TRỊ THA / KHUYẾN CÁO TRÊN THẾ GiỚI

TL: James PA et al. 2014 JNC –

JAMA 10. 2013. 284427
 VSH/VNHA 2014 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

Phân độ THA theo ESC/ESH, VSC/VSH*

HA Tâm Thu HA Tâm
Trương
Tối ưu <120 và <80
Bình thường** 120–129 và/hoặc 80–84
Bình thường cao** 130–139 và/hoặc 85–89
THA độ 1 140–159 và/hoặc 90–99
THA độ 2 160–179 và/hoặc 100–109
THA độ 3 ≥180 và/hoặc ≥110
THA Tâm Thu đơn độc ≥140 và <90
*Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất. THA TT đơn độc xếp loại theo mức HATT
**Tiền Tăng huyết áp: khi HA TT > 120-139 và HATT > 80-89 mmHg
The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357
Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World
Powered by
TÁC ĐỘNG ĐẦU TIÊN
 The 2016 CHEP Guidelines
Evidence driven recommendations for hypertension

Doreen M. Rabi, MD MSc

Associate Professor, University of Calgary
Chair- CHEP Recommendation Task Force
 Khuyến cáo CHEP 2016
Có gì mới?
• Ngưỡng mới và đích mới ở bệnh nhân nguy cơ cao (SPRINT)
• Đánh giá huyết áp lâm sàng bằng máy theo dõi điện tử tự động
(dao động kế)
• Thừa nhận các hành vi sức khỏe được đưa vào quản lý THA (tập trung vào bồi phụ
kali)
• Cập nhật khyến cáo sàng lọc lipid ở bệnh nhân bị THA (bây giờ có thể thực hiện
không cần nhịn ăn)
• Cập nhật điều trị bệnh nhân bị THA có bệnh mạch vành phối hợp

• Khuyến cáo rmới về chẩn đoán và điều trị HA ở trẻ em

(NOT the focus of this presentation)

2016
 Khuyến cáo đích điều trị
Điều trị bao gồm hành vi sức khỏe ± xử dụng thuốc

Đối tượng HATT HATTr

Nguy cơ cao < 140 NA
Đái tháo đường <120 < 90
Các trường hợp khác(bao gồm SThM)* < 130 < 80

2016
Ngưỡng/đích mới ở bệnh nhân nguy cơ cao
sau SPRINT: ai sẽ được áp dụng??
• Bệnh tim có biểu hiện lâm sàng hoặc cận lâm sàng
hoặc
• Bệnh thận mạn (bệnh thận không-ĐTĐ, protein niệu <1 g/ngày,
* Hệ số thanh lọc dự kiến 20-59 mL/min/1.73m2)
hoặc
• † Nguy cơ tim mạch 10 dự kiến >15%
hoặc
• Tuổi ≥ 75 tuổi
• Bệnh nhân có một hoặc nhiều hơn chỉ định lâm sàng cần phải
đồng thuận điều trị tăng cường.

* Four variable MDRD equation † Framingham Risk Score, D'Agastino, Circulation 2008
2016
 Ngưỡng/đích mới ở bệnh nhân nguy cơ cao
sau SPRINT: ai sẽ không được áp dụng??
Giới hạn hoặc Không có bằng chứng:
• Suy tim (EF <35%) hoặc NMCT mới ( trong vòng 3 tháng)
• Chỉ định nhưng không áp dụng cho ngưới đang dùng chẹn beta
• Frail or institutionalized elderly
Bằng chứng chưa kết luận:
• Đái tháo đường
• Tiền sử đột quị
• eGFR < 20 ml/min/1.73m2
Chống chỉ định:
• Bệnh nhân không thể dùng hoặc không tuân thủ chế độ dùng nhiều thuốc
• HATT khi đứng <110 mmHg
• Không thể đo HATT chính xác
• THA nguyên do thứ phát được biết

2016
• “The results of these two analyses are in good agreement and have
important implications.
• First,more intensive blood pressure reduction below the current
guideline recommendation of a systolic blood pressure below 140 mm
Hg seems to offer benefit. This challenges us to rethink blood pressure
targets.
• Second, the benefit of more intensive blood pressure reduction is also
observed in older patients and in patients with high cardiovascular risk.
Patients with high cardiovascular risk may have a greater absolute
benefit of more intensive blood pressure lowering.
• Thus, target blood pressure may be better set according to absolute risk
in the individual patient...”
Thomas Kahan
 KẾT LUẬN
• Nghiên cứu SRINT đã có tác động đáng kể đến đích HA tâm thu
so với các mức qui định hiện nay.
• Kết quả nghiên cứu trước mắt đã có ảnh hưởng đến một số
khuyến cáo.
• Chắc chắn chúng ta sẽ có những bước điều chỉnh nhất định
trong thời gian đến.
• Có điểm cần lưu ý là nghiên cứu chỉ tập trung HA tâm thu và mới
thực hiện trên các trung tâm y tế Hoa kỳ.
 Chân thành cám ơn
Hẹn gặp lại Hội nghị TM miềnTrung -Tây nguyên
lần thứ IX 14-17/7/2017, Tuy hòa, Phú Yên