Bệnh án lồng ruột

1. Hành chính
I. Phần hành chính:
1. Họ tên: L. T. B (Mã bệnh nhân: 2400033414; giường 37, phòng 504,
khoa Phẫu thuật Nhi – Trẻ sơ sinh Bệnh viện Việt Đức)
2. Tuổi: 11 tuổi
3. Giới: Nam
4. Địa chỉ: Số 8, ngõ 42, Thịnh Liệt, phường Thịnh Liệt, quận Hoàng Mai,
thành phố Hà Nội
5. Nghề nghiệp: Học sinh
6. Dân tộc: Kinh
7. Quốc tịch: Việt Nam
8. Ngày vào viện: 04 giờ 55 phút ngày 25/02/2024
9. Ngày làm bệnh án: 09 giờ 00 phút ngày 26/02/2024
10. Liên hệ: Hoàng Thị Quyên (mẹ): 0906217865
 1. Chuyên môn
1. Lý do vào viện: Đau bụng
2. Bệnh sử: Theo lời kể của bệnh nhân và người nhà
Cách vào viện 11 giờ, bệnh nhân tự nhiên xuất hiện đau bụng đột ngột
quanh rốn, lan lên thượng vị, đau thành từng cơn cách nhau khoảng
20-30 phút, mỗi cơn kéo dài 20-30 phút. Trong cơn đau có kèm theo
nôn nhiều, nôn ra thức ăn, sau khi nôn hết đau bụng. Bệnh nhân
không sốt, chưa đại tiện, tiểu tiện bình thường  vào Bệnh viện
Bạch Mai được sơ cứu, siêu âm, chụp XQ, chẩn đoán lồng ruột 
chuyển Bệnh viện Việt Đức
 1. Chuyên môn
2. Bệnh sử (2) :

Tình trạng lúc vào viện: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, huyết động ổn
định, da niêm mạc hồng, bụng mềm, ấn đau quanh rốn, phản ứng
thành bụng (+/-), gas (+). Bệnh nhân được đặt sonde dạ dày, truyền
NaCl 0.9%.
Hiện tại sau điều trị ngày thứ 2: bệnh nhân được truyền dịch, kháng
sinh, đã rút sonde dạ dày, không đau bụng, không nôn, không sốt, đã
đi đại tiện phân vàng
 1. Chuyên môn
3. Tiền sử:
Bản thân:
Bệnh nội-ngoại khoa:
Hen phế quản phát hiện từ năm 3 tuổi, hiện tại không điều trị
Viêm đường ruột nhiều đợt từ năm 2 tuổi gây đau bụng, nôn,
không rõ điều trị
Chưa can thiệp ngoại khoa gì trước đây
Dị ứng: Chưa phát hiện bất thường
Thuốc: Chưa phát hiện bất thường
Gia đình: Chưa phát hiện bất thường
 1. Chuyên môn
Khám hiện tại:
4.1. Toàn thân:
Tình trạng tinh thần: tỉnh, Glasgow 15 điểm
Thể trạng: gầy Chiều cao: 130 cm Cân nặng: 29 kg
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 75 lần/phút, đều
Nhiệt độ: 37.2 độ C
Huyết áp: 110/80 mmHg
Nhịp thở: 19 chu kì/phút
SpO2: 100%
Màu sắc da hồng hào, không phù
Chưa phát hiện hạch bất thường, tuyến giáp không to
 1. Chuyên môn
Khám hiện tại:
4.2. Bộ phận:
4.2.1. Khám tiêu hóa:
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không thấy quai ruột nổi
Bụng mềm, không chướng, không có điểm đau khu trú, không sờ thấy
khối bất thường
Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-)
Gan, lách không sờ thấy
Chưa thăm khám được trực tràng
4.2.2. Khám tim mạch: Tiếng tim đều, T1, T2 rõ, chưa phát hiện tiếng bất
thường, tiếng thổi bệnh lý. Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên
 1. Chuyên môn
Khám hiện tại:
4.2.3. Khám hệ thần kinh:
Bệnh nhân tỉnh, G15 điểm
Đồng tử 2 bên đều, 2mm, PXAS (+)
Cổ mềm
Vận động: cơ lực, phản xạ gân xương chi trên, chi dưới bình thường
Cảm giác: không có rối loạn cảm giác nông, sâu
Thần kinh sọ: chưa phát hiện bất thường
4.2.4. Khám các bộ phận khác: Chưa phát hiện bất thường
 1. Chuyên môn
3. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 11 tuổi, tiền sử hen phế quản, viêm đường ruột
nhiều đợt, vào viện vì đau bụng cách 11 giờ Hiện tại bệnh diễn biến
ngày thứ 2, qua thăm khám, hỏi bệnh thấy nổi bật hội chứng và triệu
chứng:
+Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, huyết động ổn định
+Đau bụng đột ngột quanh rốn, lan lên thượng vị, đau thành từng cơn
cách nhau khoảng 20-30 phút, mỗi cơn kéo dài 20-30 phút.
+Nôn nhiều, nôn ra thức ăn, sau khi nôn hết đau bụng
+Gas (+)
+Bụng mềm, không chướng, ấn đau quanh rốn, không sờ thấy khối bất
thường
+Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-)
+Hội chứng thiếu máu (-), hội chứng nhiễm trùng (-)
 1. Chuyên môn

Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi lồng ruột cấp tính tiên phát/Hen phế quản, viêm
đường ruột nhiều đợt

Chẩn đoán phân biệt:

 Tắc ruột do các nguyên nhân khác
 Rối loạn tiêu hóa
 1. Chuyên môn

Cận lâm sàng:

Cận lâm sàng đã có:
Công thức máu: Số lượng BC 16.64 G/L, BC trung tính 15.15 G/L, BC
lympho 0.67 G/L. Các chỉ số khác trong giới hạn bình thường
Hóa sinh máu: các chỉ số trong giới hạn bình thường
Đông máu: các chỉ số trong giới hạn bình thường
X quang ngực thẳng: chưa phát hiện bất thường
Siêu âm ổ bụng (25/02): hình ảnh khối lồng ruột non dưới rốn đường kính
~20 mm trên đoạn dài ~28 mm, không thấy dày thành ruột. Mạc treo có vài
hạch, hạch lớn kích thước ~5x15 mm
 1. Chuyên môn

Chẩn đoán xác định: Lồng ruột non-ruột non cấp tính nguyên phát, tiên phát/Hen
phế quản, viêm đường ruột nhiều đợt

Đề xuất cận lâm sàng tiếp theo

Siêu âm ổ bụng đánh giá diễn biến của khối lồng
 1. Chuyên môn

Hướng điều trị: theo dõi nội khoa

Kháng sinh
Nuôi dưỡng tĩnh mạch (NaCl 0.9%, glucose 5%, lipovenoes 10%)
Theo dõi các triệu chứng lâm sàng, diễn biến của khối lồng trên siêu âm

Tư vấn:
Thời gian nằm viện sau tháo lồng 12-48h, siêu âm ổ bụng kiểm tra trước
khi ra viện
Nhận biết các dấu hiệu lâm sàng để có thái độ khẩn trương khi có lồng ruột
tái phát