Význam stanovení

vitaminu D v klinické praxi

5.4.2024 seminář OKB

1
Vitaminy
• Esenciální nízkomolekulární látky  je nutné je pravidelně přijímat v potravě (avitaminóza)
• Lidské tělo je potřebuje v malých množstvích od 2,5 µg pro vit. B12 po 80 mg pro vit. C
• Funkce:  katalyzátory metabolických reakcí (např. jako koenzymy)
 posílení a udržení imunitních reakcí (např. jako antioxidanty)
• Hydrofilní x hydrofobní (hypervitaminóza):
• Skupina - B
Vitamíny Zdroj
• Kyselina L-askorbová - C A játra, ryby, vejce, špenát, mrkev, dýně
• Retinol - A tučné ryby, tresčí játra, žloutek, mléko a mléčné

Hydrofóbní
D výrobky, houby
• Kalciol - D rostlinné oleje, ořechy a semena, obilné klíčky, listová
E
• Tokoferoly - E zelenina, brokolice
• Fylochinony - K K zelí, játra, vejce, mléko, kapusta, zelená zelenina
citrusy, jahody, rajčata, paprika, kiwi, brambory,
C

Hydrofilní
brokolice, zelí
Skupina maso, ryby, vnitřnosti, vejce, mléčné výrobky,
luštěniny, obiloviny, listová zelenina, brokolice, banán,
B brambory
2
Vitamin D (VD)
• Sekosteroidní sloučeniny vitamin D3 vitamin D2
• Několik přírodních typů: Cholekalciferol Ergokalciferol
o D1 až D7
o D2 ergokalciferol a D3 cholekalciferol játra
25-hydroxylasa

• Formy D2 a D3 :
o kalciol
o kalcidiol – 25-hydroxy-vitamin D
ledviny
o kalcitriol – 1,25-dihydroxy-vitamin D 1-hydroxylasa

• Vitamin x hormon
• Skeletální x extraskeletální úlohy
25(OH)D - cholekalcidiol 1,25(OH)2D - cholekalcitriol
3
A. Skeletální úloha
Růst a udržování síly kostí Odbourávání kostí

 Správná mineralizace kostí pro jejich správný růst a  VD zvyšuje syntézu specifického proteinu pro
udržování síly resorpci kosti za dozrávání prosteoklastů ve zralé
osteoklasty
 Účinná absorpce Ca a P v tenkém střevě (Ca a P až
40% a 80%, při nedostatku kalcidolu 15% a 60%)  Osteklasty spolu s PTH napomáhají uvolnění Ca a P
z kosti do krve a extracelulární tekutiny
 Spolu s parathormonem (PTH) se podílí na
zpětném vstřebávání Ca v renálním distálním
tubulu

4
B. Extraskeletální úlohy
• Úzce souvisí s nukleárním vitamin D receptorem (VDR) – transkripčním faktorem
 Exprimován mnoha buňkami (mononukleáry, B a T lymfocyty, endotel, hladké svalstvo cév, osteoblasty, β
buňky) a orgány (mozek, srdce, kůže, střevo, prsa, prostata)
• Regulace imunitního systému skrze VDR - imunomodulační a protizánětlivá role
• Regulace genů, které navozují:
 Syntézu reninu
 Syntézu proteinů ovlivňující růst a proliferaci buněk hladkého svalstva, cév a kardiomyocytů
 Produkci inzulinu pankreatem
 Syntézu proteinů řídících funkci lymfocytů a makrofágů

• Správná funkce svalů – zvyšuje obsah Ca2+ v buňkách (správná funkce myocytů)
• Zmírnění oxidativního stresu a buněčného stárnutí (regulace antioxidačních enzymů)

5
Gravidita, vývin plodu a novorozence
Gravididní žena
I. trimest – ↑ kalcitriolu v oběhu vázaného na VD binding protein (VDBP)
III. trimestr – uvolňování kalcitriolu – má podíl na indukci porodu
• Po porodu koncentrace klesá v matčině séru i mléce  doporučená suplementace VD

Plod a novorozenec
• plně závislý na přísunu kalcidiolu od matky (od 4. týdne prochází přes placentu)
• stimulace vývinu orgánů (hl. ledvin), CNS
• stimulace transportu Ca, fosfátu a Mg spolu s PTH přes placentu
• tvorba kostí a jejich mineralizace

6
Biogenní syntéza
• Cholekalciferol
• Vlastní tvorba v kůži působením slunečního záření UV-B z 7-dehydrocholesterolu (7-DHC)
• Pokrytí až 80 % denní spotřeby VD v závislosti na:
 Geografické poloze
o zeměpisná šířka (čím blíže rovníku, tím lépe)
o ozónová vrstva
o roční období (oblačnost, délka dne)
o denní doba
 Jedinci
o Pigmentace
o doba strávená na slunci
o používání ochranných krémů, časté mytí
o zdravotní stav (stav jater, ledvin, GIT)
o stáří jedince a případně nadváha až obezita

7
 Metabolismus vitaminu D
UVB
7-DHC
previtamin D3
v kůži 1α-hydroxylasa
isomerace ↓ Ca, P, FGF23, 1,25(OH)2D
biologická
25-hydroxylasa aktivita
kalciol 25-OH VD 1α,25-(OH)2 VD katabolismus

24-hydroxylasa
↑ Ca, P, 1,25(OH)2D
strava
suplementace 24,25-(OH)2 VD
D2+D3

exkrece žlučových
24-hydroxylasa
1α,24,25-(OH)3 VD kalcitroová kyselina solí ve stolici
katabolismus
exkrece
1α,23,25-(OH)3 VD 1α,25-(OH)2D-23,26-lakton močí 8
Příjem VD ze stravy
 Cholekalciferol U živočišných produktů má
• 7-DHC – mléko a mléčné produkty značný vliv způsobu chovu
• Ryby – tresčí játra, tuňák, losos, sardinky, rybí olej volný/klecový/sádky
• Vaječný žloutek
• Obohacené potraviny – mléko, máslo, sýry, cereálie
• Doplňky stravy
Pro zvýšení biodostupnosti
  dodržení poměru Ca:Mg
Ergokalciferol
• Houby (Shiitake), kvasnice (2)1:1 ve stravě
 Podání s jídlem, nejlépe se
• Vaječný žloutek
snídaní
• Doplňky stravy z hub, obohacené potraviny

9
Optimální hladiny příjmu
Hladina kalcidiolu v oběhu
Stav
• Referenční hodnoty pro příjem v populaci nelze [nmol/l]
jednoznačně odvodit Deficit <30
Nedostatek 30-50
• Suplementace se užívá k léčbě nebo prevenci Optimální hladina 50-125
osteomalacie a křivice Nadbytek 125-325
• Před zahájením suplementace je doporučeno: Hypervitaminóza >325
 stanovení koncentrace kalcidiolu v oběhu pacienta
 zhodnocení zdravotního stavu pacienta
• Rizikové faktory/skupiny:
o Nízká anebo žádná adekvátní expozici UV-B záření Z důvodu nedostatečné
o Vysoká pigmentace vlastní syntézy lze doporučit
o Obezita a vysoké % tělesného tuku
suplementaci VD
o Starší lidé >65 let
o Novorozenci, kojenci a děti <5 let
o Těhotné a kojící ženy
• Nadbytek VD může působit toxicky
10
Optimální hladiny příjmu a doporučení
• EFSA: DDD – 15 µg (600 IU)
• MZdrav ČR: DDD – 25-50 µg/den (1000-2000 IU)

Obsah VD3
Varianty přísunu VD
IU μg
NatureVia Vitamin D3-Efekt 2000/tableta 50
Dr. Max Vitamin D3 1000/tableta 25
Terezia VITAMIN D3 BABY od narození 400/kapka 10

Losos (wild vs. farmed) 556-924/100 g 13,9-23,1

Olej z tresčích jater 450/čajová lžička* 11,25
Opalování se v létě v plavkách na přímém
slunci až 20000/20 minut 500

*1 čajová lžička = 4,9 ml

Onemocnění spjaté s deficitem VD
 Onemocnění kostního metabolismu – osteomalacie, osteoporóza, křivice
Kardiovaskulární onemocnění – prevence hypertenze, aterosklerózy
(zvýšení koncentrace HDL), potlačení kalcifikace ve stěně cév
Autoimunitní onemocnění
• Diabetes mellitus – snižuje tvorbu prozánětlivých cytokinů, blokace rozvoje
zánětu Langerhansových ostrůvků, kalcitriol zvyšuje nepřímo sekreci inzulinu
• Dále Hashimotova tyroiditida, lupus, roztroušená skleróza
Nedostatek slunečního světla a příjmu ze stravy
• Např. ovlivnění plodu matky a jeho vývinu ledvin, CNS

12
Onemocnění spjaté s deficitem VD
Zhoršená funkce jater GIT onemocnění
– Často cirhóza, nealkoholická steatóza jater, – ulcerózní kolitida, Crohnova choroba, bypass
autoimunitní a chronické hepatitidy typu B a C, gastric surgery
transplantace jater
Obezita
 Zhoršená funkce ledvin
– kumulace VD v tuku zhoršuje jeho dostupnost
– Nejčastěji chronické onemocnění ledvin (CKD),
a koncentraci v séru
transplantace ledviny

Onkologická onemocnění Infekce

– nedostatek VD může zvýšit náchylnost k
– podporuje omezení přežití maligních buněk a
respiračním infekcím
šíření nádoru
Deprese

13
Onemocnění při hypervitaminóze
• Hlavně díky nadbytečnému příjmu ze stravy a suplementace
• Vzácně u hypersenzitivních jedinců vůči VD
(např. u granulomatózní choroby)
• Tocixita od denní dávky 1250 µg/den
(+ vliv vitaminu K2, Ca, Mg)
• Hyperkalcémie, hyperfosfatémie
• Kalcifikace měkkých tkání, zvýšená ztráta Ca močí
• Tvorba ledvinových kamenů, poškození ledvin, selhání ledvin
• Arytmie, selhání srdce

14
Metoda stanovení na OKB FNUSA
• Vysokoúčinná kapalinová chromatografie s UV detekcí (HPLC-UV)
• Použití komerčního kitu firmy Chromsystems ke stanovení
25-OH VD2/VD3 ve formě kalcidiolu v séru a plazmě
• Separaci na analytické koloně předchází online extrakce na
trap koloně pro odstranění interferujících látek
Parametry metody Výtěžnost [%]*
Retenční Lineární rozsah
Analyt plazm
Průtok mobilní fáze A 0,7 ml/min čas [min]* [nmol/l]* sérum
a
Průtok mobilní fáze B 1,0 ml/min 25-OH VD3 5,7 12,5-624 99 98
Objem nástřiku 75 µl 25-OH VD2 6,1 12,1-606 93 94
Teplota kolony 25 °C Interní
8,5 105 104
standard
Délka metody 10 min *údaje výrobce
Vlnová délka UV detektoru 265 nm

15
Vyhodnocení souboru dat pacientů
• 1831 pacientů (udělený informovaný souhlas s použitím dat k výzkumným účelům) v období
duben–září 2023
• Více pacientek než pacientů (o 461 více)
 vyšší riziko vzniku osteomalacie, osteoporózy a zlomenin kostí
 dlouhodobý trend vyššího věku dožití u žen

Počty mužů a žen v jednotlivých věkových kategoriích

250
209
196
200 177 muži ženy
166
150
108 112
96 94 94
100 86 77 85 83
60 56 67
46
50
17 0
2
0
0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100

věkové kategorie 16
Vyhodnocení souboru dat pacientů
• 1933 stanovení VD2 a VD3 zvlášť
• Hodnoty VD2 byly ve většině pod mezí stanovitelnosti Rozdělení pacientů celkového počtu
naměřených hodnot dle mezí vitaminu D3
 z 1933 hodnot bylo pouze 6 nad limit kvantifikace [nmol/l]
(LOQ <12,1 nmol/l) 1 37
9
265
• data byla zpracovaná pouze pro VD3
<20
20-50
50-175
Referenční hodnoty Procentuální 175-300
[nmol/l] Počty pacientů zastoupení [%] >300

<20 37 1,91
20-50 265 13,71
50-175 1621 83,86
175-300 9 0,47
>300 1 0,05 1621

17
 Průměrné hodnoty VD3
• Korelace hodnot s množstvím a intenzitou slunečního svitu v průměru období
duben-září
 Stoupající hodnoty do srpna a pokles v září
 Ideální by bylo sledovat hodnoty v průběhu celého roku

Průměrné hodnoty VD3 duben-září 2023

100 94.2
deficit 88.7
90 optimum 83.8
78.9
80 71.2 Hodnota VD3
70 63.1 duben květen červen červenec srpen září
[nmol/l]
60
c [nmol/l]

50 Min. <LOQ <LOQ <LOQ 24,1 <LOQ 17,6

40
Max. 169,8 242,2 266,4 216,1 194,9 384,0
30
20 Průměr 63,1 71,2 78,9 83,8 94,2 88,7
10 *<LOQ pod mezí stanovitelnosti 12,5 nmol/l
0
duben květen červen červenec srpen září
18
 Průměrné hodnoty VD3 u žen a mužů dle
věku
Ženy Muži
90 90
80 80
70 70
60 60

c [nmol/l]
c [nmol/l]

50 50
40 40
30 30
20 20
10 10
x
0 0
0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91- 0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-
100 100
deficit věková kategorie
optimum

Věkové kategorie [let] 0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100
Průměrná Ženy 84,3 77,9 75,9 77,0 78,1 83,7 85,2 82,4 79,1 82,2
hodnota VD3
[nmol/l] Muži 84,9 75,9 74,9 77,6 82,1 75,6 75,1 69,2 70,2 x
19
 Nejčastější diagnózy v souboru dat
Hodnota VD3 [nmol/l]
Kódy
Diagnóza
diagnózy
Muži Ženy Podíl žen a mužů u 10 nejčastějších diagnóz
Průměr Min. Max.
100%
Prim. hyperparatyreóza E210 16 60 83,4 14,4 242,2
Obezita (nadměrný 90%
E660 22 56 77,6 <LOQ* 174,7
příjmem kalorií)
80%
Hypotyreóza NS E039 10 94 78,3 15,8 157,5
70%
Difuzní netoxická struma E040 16 92 77,0 <LOQ* 127,7
60%
Porucha imunity NS D899 52 86 75,9 17 144,6
Funkční dyspepsie K30 60 78 76,5 29,5 168,4 50%

Hypotyreóza po 40%
operačních a jiných E890 32 118 74,5 31,3 123,9
výkonech 30%
Následné vyšetření po
kombinované léčbě pro Z087 112 90 78,5 36,4 167,5 20%
zhoubný novotvar
10%
Transplantovaná ledvina Z940 166 116 71,7 <LOQ* 126,1
0%
E210 E660 E039 E040 D899 K30 E890 Z087 Z940 D849
Imunodeficience NS D849 510 794 73,6 <LOQ* 133,1
muž žena
*<LOQ pod mezí stanovitelnosti 12,5 nmol/l
20
Diagnózy pacientů s opakovaně měřenou
hladinou VD

Hodnota VD3 [nmol/l]

Diagnóza Kódy Muži Ženy
diagnózy
Průměr Min. Max.
Imunodeficience NS D849 13 35 82,9 35,6 147,3
Transplantovaná ledvina Z940 5 17 83,0 44,7 182,9
Primární hyperparatyreóza E210 2 10 83,9 42,4 189,1
Difuzní netoxická struma E040 2 8 85,9 42,6 161,9
Funkční dyspepsie K30 5 5 70,1 37,1 93,1
Obezita NS E669 4 2 63,5 28,2 110,4
Obezita způsobená nadměrným E660 2 4
příjmem kalorií 48,1 <LOQ* 83,4
*<LOQ pod mezí stanovitelnosti 12,5 nmol/l

21
Souhrn
 VD je pro lidský organismus důležitý nejen z pohledu kostního
metabolismu, ale i regulace imunitního systému
 Z hlediska suplementace za účelem prevence a léčby je doporučen
individuální přístup
 Soubor dat pacientů:
• Téměř 84 % pacientů mělo optimální hodnotu kalcidiolu VD3
• Korelace průměrných hodnot VD3 s intenzitou slunečního záření v období duben-září
• Nejčastější diagnózy :
• Imunodeficience NS
• Transplantovaná ledvina
• Následné vyšetření po kombinované léčbě pro zhoubný novotvar

22
Zdroje
• https://www.nzip.cz/clanek/1131-vitamin-d
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK278935/
• https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmp160800
• https://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminD-HealthProfessional/
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4463009/
• https://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/vitamin-d/
• https://www.drmax.cz/swiss-naturevia-vitamin-d3-efekt-2000iu-tbl-90
• https://www.drmax.cz/max-vitamin-d3-1000-60-kapslihttps://www.drmax.cz/
terezia-vitamin-d3-baby-od-1-mesice-400-iu-10ml
• https://www.healthline.com/nutrition/9-foods-high-in-vitamin-d#canned-tuna
23