Gyermekkor pedagógiája 9.

Hiperaktivitás és magatartászavar
gyermekkorban

Dr. Kopházi-Molnár Erzsébet

 ADHD
• A figyelemhiányos hiperaktivitás zavar (attention deficit hyperactivity
disorder, ADHD) valószínűleg a leggyakoribb krónikus, nem
diagnosztizált pszichiátriai tünetegyüttes a felnőtteknél. Mindig
gyerekkorhoz kötik, ritkán vizsgálják felnőttkorban, és akkor is
figyelmen kívül hagyják, ha az illetőnek gyerekkorában már
felállították a diagnózist.
• Alexander Crichton skót orvos már 1798-ben lejegyezte a
megfigyeléseit olyan gyerekekről, akiknek figyelmi funkciózavarai
belső nyugtalansággal párosultak.
• Az ADHD betűszó a különböző típusú figyelemzavarok gyűjtő
elnevezése. Szokás ADHD-spektrumról is beszélni.
• Némileg leegyszerűsítve az ADHD három tünetcsoportot foglal
magában: figyelemzavart, nagyfokú impulzivitást, valamint
hiperaktivitást. Azok a gyerekek, serdülők és felnőttek, akik e
tünetektől szenvednek, teszik ki az ADHD spektrum nagyobb részét.
Ezt a típust hívják kombinált típusú ADHD-nak.
• Vannak azonban olyanok, akik súlyos figyelemzavarral küzdenek, a
hiperaktivitás vagy az impulzivitás viszont minimálisan vagy
egyáltalán nem jellemzô rájuk. Az ADHD-spektrumnak ezt az
alcsoportját ADD-nek nevezik (Attention Deficit Disorder), azaz ADHD
figyelemzavar-túlsúllyal.
• A DSM-5 kritériumrendszer alapján a magyarországi előfordulást
7,6%-osnak találták.
 Tünetek: kognitív nehézségek
1. Figyelemzavar
Jellemző probléma a figyelem akaratlagos szabályozásának, lényeges dolgokra
összpontosításának, illetve a figyelem egyik dologról a másikra történő irányításának
nehézsége. Az ADD további jellegzetessége, hogy a személyt saját gondolatai is
megzavarják, amikor unalmasnak, monotonnak vélt feladatokra kell koncentrálnia.
2. A munkamemória gyengesége
A fejben számolás vagy egy absztrakt probléma megoldása nagyobb teher. Egymást követő
utasítások megjegyzése szintén gondot okozhat, és az instrukcióknak esetleg csak egy
részét tudja követni. Gyakori a megfeledkezés megbeszélt találkozókról, megállapodásokról,
apróbb tárgyak (például kulcs, sapka, könyv) elhagyása. ,
3. A feladatok megtervezésének nehézsége
Az ADHD-ban szenvedő embernek jelentős erőfeszítésébe kerül a hétköznapok feladatait,
eseményeit megszervezni, és a megtervezett cselekményt tervszerűen végrehajtani.
Könnyen elveszítik a figyelem fókuszát, így a munkát vagy nem fejezik be, vagy különböző
részfeladatokat elfelejtenek megcsinálni, esetleg kisebb-nagyobb hibákat vétenek a
kivitelezés során. Ezt a tervezési-szervezési nehézséget szakkifejezéssel élve egzekutív
funkciózavarnak hívjuk.
4. Csökkent problémamegoldó képesség
Az ADHD-ban szenvedők gyakran megakadnak egy feladat megoldása közben, amiből
nehezükre esik továbblépni és új, hatékonyabb megoldásokat keresni.
5. Gyenge időérzék
Az idő múlásának érzékelése és egy adott feladathoz szükséges idő megbecslése ADHD
esetén gyakran okoz nehézséget.
 Tünetek: napi aktivitás
szabályozása
Aktivitási szint és munkatempó
Az ADHD-ban szenvedők jellemzően kevésbé kitartóak és
mentálisan hamarabb elfáradnak. A napi aktivitás szabályozásának zavara
megnehezíti a szellemi energiák mozgósítását és célszerű elosztását. A fáradtság
és energiahiány érzése azt eredményezi, hogy a beteg félbehagyja, elkerüli
vagy halogatja a szellemi erőfeszítést igénylő feladatokat.
Az ADHD-ra jellemző lassú munkatempó és a lassú
információfeldolgozás
Az ADHD-ban szenvedők gyakran próbálnak stimuláló tevékenységeket
találni, amelyek kissé „felrázzák” őket.
Változó éberségi szint és alvási nehézségek
Az ADHD egy másik tünete az éberségi szint napközbeni ingadozása.
Munka, illetve tanítás után szükségük lehet egy kis délutáni alvásra, ami
viszont megnehezíti az esti elalvást. Alvási nehézséget az is előidézhet,
hogy rengeteg gondolat cikázik a fejükben, amiket nehezen tudnak
leállítani. Előfordul, hogy az éjszaka folyamán többször felébrednek, és
csak sokára tudnak visszaaludni. Az alváshiány tovább rontja a már meglévôő
fáradtságot, ez pedig tovább nehezíti a koncentrációt, ami feszültséghez,
irritáltsághoz vezet.
 Tünetek: motorikus és
észlelési nehézségek
Motorikus nehézségek
Egyes ADHD-ban szenvedők esetében motorikus problémák
észlelhetôk, például koordinációs nehézségek, illetve a mozgás,
cselekvéssorozat megtervezésének nehézsége. Mind a finom- (például írás),
mind a durva mozgások érintettek lehetnek. A jobb és bal testfél
mozgásának összehangolása is gondot okozhat.
Az ADHD-ban szenvedők motorikus ügyetlensége mindennapi
szituációkban is megmutatkozhat.
Az ADHD-s gyerekek mozgása lassúbb lehet társaikéhoz viszonyítva.
Túlérzékenység az érzékszervek által közvetített ingerekre
ADHD-ra is jellemző lehet a túlérzékenység a taktilis ingerekre, azaz az
érintésre. Előfordulhat, hogy egy érintés kifejezetten kellemetlen a beteg
számára. Nem ritka, hogy megpróbál elkerülni bizonyos szituációkat,
például üdvözléskor (kézfogás, puszi, ölelés). A zuhanyozás is kellemetlen
érzetet kelthet egyesekben.
Azonban nem csak az érintés, hanem illatok, szagok is lehetnek
tolakodóak, olyannyira, hogy sok gyerek nem szívesen kóstol meg új
ételeket.
A meleget és a hideget eltérően érzékelik.
Pszichoszomatikus betegségek
Meglehetősen gyakoriak az olyan tünetek, mint a fejfájás vagy a hasi
panaszok.
 Tünetek: érzelmi és szociális
nehézségek
Érzelmi nehézségek
Gyakran előfordul az érzések, érzelmek és gondolatok
szabályozásának zavara.
Az ADD-ben szenvedők, ha hibát követnek el vagy elmulasztanak
valamit és ezért kritika éri őket, sokszor feladják, és nem próbálkoznak
tovább. Az ADD-ben szenvedők sok esetben érzékenyek és kritikusak
önmagukkal szemben. Érzéseiket gyakran magukban tartják, ami hosszú távon
lehangoltsághoz vezethet.
Sokáig szenvedhetnek csendben anélkül, hogy a környezet
észrevenné rajtuk, hogyan is érzik magukat valójában. Nem meglepő,
hogy ehhez az állapothoz gyakran társul depresszió, illetve szorongásos
betegségek
Társas és szociális nehézségek
Gyakran visszahúzódóak, csendesek, ritkán kezdeményeznek. A
környezet mindezt félreértheti, és lustaságnak, nemtörődömségnek,
érdektelenségnek vélheti.
A lassabb gondolkodási tempó miatt nehezükre esik a részvétel a
társas tevékenységekben. A figyelemzavar miatt problémát okoz számukra a
beszélgetés során az odafigyelés a másikra.
Mivel „belső motorjuk” és tervezési képességük eleve korlátozott,
gyakran azt látjuk, hogy nagymértékben függővé válnak a
környezetükben élő személyektől, akik megtervezik a hétköznapjaikat.
 Tünetek: hiperaktivitás

• Gyakori a belső nyugtalanság érzése (a környezet úgy érzi, hogy a

beteg szinte vibrál), állandó babrálás (például tollal vagy kulccsal), a
lábak mozgatása, a beteg sokszor úgy érzi, nem tud egy helyben
nyugodtan ülni („sajtkukac” típus), nehezen tud kikapcsolódni vagy
leállni valamilyen tevékenység végzésével, munkamániás (gyakran
több különböző munkát végez, amit élvez is), folyamatosan jön-megy,
aktív, azonban a monoton dolgoktól könnyen kifárad.

• Gyakran és sokat beszél, gyakran feleslegesen, a külső szemlélő

számára úgy tűnik, hogy állandóan csinál valamit, magas
fordulatszámon pörög.
 Tünetek: impulzivitás
• Hiányzó vagy alulműködő önkontroll jellemző, aminek következtében
a beteg sokat eszik vagy sokat iszik, amivel kapcsolatban azt érzi,
nem tudja kontrollálni.
• Az ADHD-ban szenvedő betegek érzelmileg labilisak lehetnek,
gyakran kockáztatnak vagy veszélyesebb helyzetekbe keverednek.
Sokszor nem képesek vagy nehezükre esik sorban állni vagy várni,
így ezeket a helyzeteket gyakran kerülik.
• Sokszor vagy folyamatosan belebeszélnek mások beszédjébe,
mielőtt azok befejezték volna a mondandójukat, és gyakran
hamarabb válaszolnak a kérdésre, mielőtt a kérdező befejezte volna
azt.
• Sokszor előfordul, hogy kérdés vagy kérés nélkül beleavatkoznak
mások beszélgetésébe vagy tevékenységébe.
• Emellett gyakoriak az agresszív dühkitörések, melyeket nem vagy
csak igen nehezen tudnak kontrollálni.
 Neurobiológiai alapok
• A tünetek hátterében neurobiológiai okok állnak. Alapvető a betegség
megértéséhez a végrehajtó funkciók hátterében álló különböző
neuroanatómiai struktúrák, és azok funkciójának ismerete.
• A kognitív képességek nem egyenlők az intelligenciával. Ha azonban
kognitív képességeink nem optimálisan működnek, kevésbé tudjuk
kihasználni az intelligenciából fakadó lehetőségeket. Ezek a
működések a frontális lebenyhez köthetők, mely saját funkciókkal
rendelkező különböző területekre osztható. A frontális lebeny a
legkésőbb kifejlődő agyterület. Szoros összeköttetésben áll az agy
egyéb területeivel.
• Az ADHD megértése szempontjából kiemelten fontos három idegi
kör közül a dorsolateralis körhöz a végrehajtó funkciók (tervezés,
kivitelezés, irányított figyelem, munkamemória és gátlás), az
orbitofrontális körhöz a viselkedés szabályozása, az önkontroll, és a
döntéshozatal, míg az elülső cingularis körhöz a motoros aktivitás,
figyelem és érzelem szabályozása köthető. Fontos azonban
megemlíteni, hogy e körök nem egymástól függetlenül működnek,
hanem közöttük is van kapcsolat.
• Az adatok alapján az ADHD fő tünetcsoportjai a különböző körök
működési zavarához köthető.
 Jellemző neurokémiai
eltérések
• Maga az ADHD a prefrontális cortex dopamin és noradrenalin általi
ineffektív hangolása következtében létrejövő zavarként is felfogható.
Az ADHD tünetei elméletileg a prefrontális kéreg piramidális
neuronjainak elégtelen információ-feldolgozó képességéhez
kapcsolhatók, ami egyes elméletek szerint részben a dopamin és
noradrenalin egyenlőtlen termelődése következtében alakul ki (18).
Az ADHD-ban szenvedő betegek gyakran nehezen vagy egyáltalán
nem tudják megfelelően aktiválni a prefrontális területeket a
különböző figyelmi és egzekutív folyamatok során. Számos vizsgálat
támasztotta alá, hogy e területeken dopaminerg és noradrenerg zavar
mutatható ki.
• Kezeletlen ADHD-s betegek nagyon gyakran szenvednek folyamatos
stressztől amiatt, hogy a tüneteik ellenére megpróbálják ugyanazt a
teljesítményt nyújtani, mint hasonló korú, ADHDban nem szenvedő
társaik. A stressz aktiválja a noradrenerg és dopaminerg pályákat a
prefrontális lebenyben, így fokozódik e neuronok fázisos tüzelése.
 Komorbiditások
• Több vizsgálat is alátámasztja, hogy ADHD mellett egyéb komorbid
pszichiátriai betegségek, zavarok is jelen lehetnek.
• A leggyakoribb társuló diagnózisok a major depresszió, generalizált
szorongás, alkohol- vagy drogfüggőség és bipoláris betegség. Ezek
megfontolandók olyan esetben, amikor a beteg terápiarezisztensnek
tűnik, vagy csak részlegesen reagál a kezelésre.
• A hangulatzavarok és szorongásos állapotok elfedhetik az ADHD-t.
Így a beteg sokszor elégtelennek érzi a kezelést, mert sok tünete
nem szűnik meg, ami érthető, mert a kezelés nem feltétlenül fokuszál
az ADHD-ra.
• Egy magyar összefoglaló felhívja a figyelmet az ADHD-val
kapcsolatban arra, hogy az öngyilkosság esetleges kockázati
tényezője lehet, és az ADHD-s kliensek megfelelő kezelése szerepet
játszhat az öngyilkosság megelőzésében (22). Az ADHD-ban
szenvedő betegek 70–75%-a egy, 50%-a két további pszichiátriai
diagnózissal is rendelkezik.
 Vizsgálóeljárások

• Az ADHD diagnózisa a klinikai tünetek alapján történik.

• Jelenleg nincs még olyan egzakt módszer (sem képalkotó eljárás, sem
pedig laboratóriumi vizsgálat), amellyel a diagnózis 100%-ban
kimondható lenne.
• Azonban számos egyéb lehetőség van, melyek segítségével a
diagnózis felállítható.
• Támpontot nyújt egyrészt a beteg élettörténete, lehetőség esetén
családtag heteroanamnézise, illetve a különböző pszichometriai
eszközökkel végzett vizsgálatok eredményei.
 Terápiás lehetőségek
• Jelenleg nem áll rendelkezésre olyan kezelés, ami az ADD-t, illetve
ADHD-t „meggyógyítja”, hiszen nem betegségről van szó. Létezik
azonban számos terápiás módszer, ami a tüneteket, illetve a
funkciózavart enyhíti, és a további problémákat megelőzi. A legjobb
eredményt multimodális terápiával lehet elérni, amely
pszichoszociális és pszichopedagógiai módszereket, valamint
pszichoterápiát és gyógyszeres kezelést egyaránt magában foglal. A
készségek és képességek fokozatos és folyamatos fejlesztése
javítja a mindennapi funkcióképességet, és ezáltal növeli az
életszínvonalat. A gyakorlatban alkalmazott kezelési módszerek
tudományosan bizonyított tényeken alapulnak.
• Pszichoszociális és pedagógiai módszerek
• Pszichoterápia
• Gyógyszeres terápia
• A társuló komorbid szorongás és hangulatzavar kezelése
• Egyéb (komplementer, kiegészítő) kezelési lehetőségek