PH LC S 4

MU BO CO CNG TC AN TON - V SINH LAO NG CA DOANH NGHIP

(Km theo Thng t lin tch s 01/TTLT-BLTBXH-BYT ngy 10 thng 01 nm 2011 ca B
Lao ng-Thng binh v X hi-B Y t)
A PHNG:
DOANH NGHIP, C S:
Knh gi: S Lao ng - Thng binh v X hi tnh, thnh ph
BO CO CNG TC AN TON V SINH LAO NG
K bo co: nm ..
Tn1: ....................................................................................................................................
Ngh nghip sn xut kinh doanh2: .........................................................................................
Loi hnh3: ............................................................................................................................
C quan cp trn trc tip qun l4: .......................................................................................
a ch: (S nh, ng ph, qun, huyn, th x) ...................................................................
TT

Cc ch tiu trong k bo co

VT

1 Lao ng
1.1. Tng s lao ng

Ngi

- Trong : Tng s lao ng n

Ngi

1.2. S Lao ng trc tip

Ngi

- Trong :

Ngi

+ Tng s lao ng n
+ Lao ng lm vic trong iu kin nng nhc, c hi, nguy him
(iu kin lao ng loi IV, V, VI)
2 Tai nn lao ng

Ngi

S
liu

- Tng s v tai nn lao ng

+ Trong , s v c ngi cht

- Tng s ngi b tai nn lao ng

Ngi

+ Trong , s ngi cht v tai nn lao ng

Ngi

- Tng chi ph cho tai nn lao ng (cp cu, iu tr, tr tin Triu ng
lng trong ngy ngh, bi thng, tr cp )
- Thit hi v ti sn (tnh bng tin)
- S ngy cng ngh v tai nn lao ng

Triu ng
Ngy

3 Bnh ngh nghip

- Tng s ngi b bnh ngh nghip cng dn ti thi im bo
co

Ngi

Trong , s ngi mc mi bnh ngh nghip

Ngi

- S ngy cng ngh v bnh ngh nghip

Ngy

- S ngi phi ngh trc tui hu v bnh ngh nghip

Ngi

- Tng chi ph cho ngi b bnh ngh nghip pht sinh trong nm Triu ng
(Cc khon chi khng tnh trong k hoch an ton - v sinh lao
ng nh: iu tr, tr tin lng trong ngy ngh, bi thng, tr
cp )
4 Kt qu phn loi sc khe ca ngi lao ng
+Loi I

Ngi

+ Loi II

Ngi

+ Loi III

Ngi

+ Loi IV

Ngi

+ Loi V

Ngi

5 Hun luyn v an ton - v sinh lao ng

- Tng s ngi s dng lao ng c hun luyn/ tng s ngi

s dng lao ng hin c

Ngi/
ngi

- Tng s cn b an ton - v sinh lao ng c hun luyn/Tng

s cn b an ton - v sinh lao ng hin c

Ngi/
ngi

- Tng s an ton - v sinh vin c hun luyn/Tng s

ATVSV hin c

Ngi/
ngi

- S ngi lao ng c cp th an ton/Tng s ngi lao ng

lm ngh, cng vic c yu cu nghim ngt v an ton - v sinh
lao ng

Ngi/
ngi

- Tng s ngi lao ng c hun luyn

Ngi

- Tng chi ph hun luyn: (Chi ph ny nm trong Chi ph tuyn Triu ng

truyn, hun luyn nu ti im 10)
6 My, thit b c yu cu nghim ngt v AT-VSL
- Tng s

Ci

- Trong : +S c ng k

Ci

+ S c kim nh

Ci

7 Thi gi lm vic, thi gi ngh ngi

- S gi lm thm bnh qun/ngy, ngi
- S ngy lm thm bnh qun/6 thng (hoc c nm)/ 1 ngi

Gi
Ngy

8 Bi dng chng c hi bng hin vt

- Tng s ngi

Ngy

- Tng chi ph (Chi ph ny nm trong Chi ph chm sc sc khe Triu ng

nu ti im 10)
9 Tnh hnh o c mi trng lao ng
- S mu o mi trng lao ng

Mu

- S mu khng t tiu chun

Mu

- S mu khng t tiu chun cho php/Tng s mu o

Mu/mu

+ Nhit
+ Bi
+ n
+ Rung
+ Hi kh c
+
10 Chi ph thc hin k hoch an ton - v sinh lao ng
- Cc bin php k thut an ton

Triu ng

- Cc bin php k thut v sinh

Triu ng

- Trang b phng tin bo v c nhn

Triu ng

- Chm sc sc khe ngi lao ng

Triu ng

- Tuyn truyn, hun luyn

Triu ng

- Chi khc

Triu ng

.., ngy thng nm ...

Th trng n v
(K tn, ng du)
____________
Hng dn cch ghi:
- Tn (1) v ngnh ngh kinh doanh (2): Ghi theo Giy chng nhn ng k kinh doanh
- Loi hnh doanh nghip (3): Ghi theo i tng p dng ca Thng t ny, c th:
o Doanh nghip nh nc
o Cng ty Trch nhim hu hn/ Cng ty TNHH 01 thnh vin

o Cng ty c phn/Cng ty c phn trn 51% vn thuc s hu Nh nc

o Doanh nghip t nhn
o Doanh nghip c vn u t nc ngoi/Cng ty 100% vn nc ngoi
o Cng ty hp danh
o Hp tc x
o Khc
- C quan cp trn trc tip qun l (4):
o Ghi tn Cng ty m hoc tp on kinh t, nu l doanh nghip thnh vin trong nhm cng ty;
o Ghi tn Tng Cng ty, nu l n v trc thuc Tng Cng ty;
o Ghi tn S, Ban, Ngnh, nu trc thuc S Ban ngnh ti a phng;
o Ghi tn B, c quan ngang B ch qun, nu trc thuc B, c quan ngang B;
o Khng ghi g nu khng thuc cc loi hnh trn.