HEMATOLOGIJA DRUGI DEO

Trombocitopoeza

elije trombocitne loze vode poreklo od pluripotentne matine elije. Pa diferentuju u

unipotentnu matinu eliju za trombocitnu lozu, a iz nje nastaje
Megakarioblast : velika elija, ovalnog ili okruglog oblika, ima mali sloj citoplazme, koja je
bazofilna i ne sadri granule ponekad sa ispuscima. Jedro je veliko okruglo ili ovalno sa
hromatinom u vidu mree ili gomila. U jedru se nalazi 1-2 jedarca.
Promegakariocit : vei od megakarioblasta sa znatno veom citoplazmom i sa ovalnim ili
renjevitim jedrom.
Megakariocit : najvea krvna elija uopte, okruglog ili ovalnog oblika, ima nepravilno
renjevito jedro sa kondenzovanim hromatinom i nema jedarca, citoplazma je obilna
svetloplave boje, sadri manji ili vei broj granula buduih trombocita. Otkidanjem nastaje
trombocit.
Trombocit : najmanja krvna elija, koja nema jedro. Periferni deo citoplazme svetliji i on se
zove hijalomera, a centralni deo se sastoji od sitnijih i krupnijih zrnaca zove se granulomera.
Trombocitopoeza se regulie humoralnim putem i utvrdjeno je postojanje trombopoetina.
Pored trombocitopoeze u kotanoj sri postoje dokazi da se oko 20-30% trombocita periferne
krvi stvara u pluima iz megakariocita koji su putem krvi doli iz kotane sri u plua.
Danas se trombociti broje u automatskim brojaima.
Vek trombocita u normalnih osoba iznosi 7 dana, a dnevno se obnavlja izmedju 40 i 80*10 9/l
trombocita.
Ispitivanja elektronskim mikroskopom utvrdila su da su trombociti vrlo sloene gradje koja se
sastoji iz kontraktilnih i sekretornih inilaca i da je metabolizam u njima vrlo izraen. U
trombocitima se nalaze mnogobrojne supstance koje trombociti oslobadjaju pred njihovu
agregaciju: ADP, serotonin, fibrinogen, trombopoetin, trei tromobictni inilac (trombocitni
tromboplastin), etvrti trombocitni inilac i mitogeni inilac trombocita.
Glavna uloga trombocita je u hemostazi koja obuhvata mehanizme koji nastaju neposredno
posle povrede krvnog suda (primarna hemostaza), kao i dugotrajnije mehanizme koji vode
trajnom odravanju hemostaze (koagulacija krvi). Trombociti predstavljaju elni faktor u
hemostazi, jer svojom agregacijom na mestu povrede stvaraju beli tromb ep koji je naroito
vaan za zaustavljanje krvarenja u kapilarima, a imaju i ulogu u stvaranju trombina
neophodnog za definitivnu hemostazu.
Hemostaza
Hemostaza je proces kojim se spreava gubljenje krvi iz organizma prilikom povrede nekog
krvnog suda. Za hemostazu su potrebni ekstravaskularni (elastina tkiva koja opkoljavaju
krvne sudove), vaskularni (normalna gradja krvnog suda) i intravaskularni (trombocitni
faktori koagulacije) faktori.
Hemostaza ima tri faze: vaskularnu, trombocitnu i fazu koagulacije krvi. Vaskularna faza
hemostaze predstavlja refleksni gr krvnog suda nakon njegove povrede i potrebno je da krvni
sud bude normalne gradje, kao i da su normalni i ekstravaskularni faktori.
Trombociti uestvuju u trombocitnoj ali i u fazi koagulacije. Trombociti se najpre priljube
(adhezija) na kolagen i bazalnu membranu povredjenog krvnog suda.

To je elektrostatiki fenomen jer sijalina kiselina opne trombocita je negativno naelektrisana i

nju privlae pozitivno naelektrisane amino grupe aminokiselina povredjenog kolagena.
Pored ovoga adheziju trombocita omoguava i jedan plazmin inilac koji se zove Fon
Villebrandov inilac (deo osmog faktora koagulacije).
Posle adhezije na kolagenu ili bazalnoj membrani oteenog krvnog suda, trombociti izbacuju
sadraj njihovih granula reakcija oslobadjanja. Ovu reakciju stimuliu trombin i veoma
snano jedan endoperoksid tromboksan A2, a spreavaju prostaglandin E1 i teofilin
(supstance koje poveavanju stvaranje cAMP).
Oslobodjeni ADP izaziva slepljivanje (agregaciju) novih trombocita na mestu povrede krvnog
suda. Agregacijom trombocita i oslobadjanjem trombocitnih inilaca hemostaze stvara se beli
trombocitni tromb koji mehanikim putem zaustavlja krvarenje ime se zavrava trombocitna
faza hemostaze. Ovim lokalnim zaustavljanjem krvotoka omoguava se nagomilavanje i
aktivisanje inilaca koagulacije (faza koagulacije krvi) radi stvaranja definitivnog crvenog
tromba.
Koagulacija krvi
Koagulacija krvi je enzimski proces koji dovodi do stvaranja iz rastvorljive belanevine
fibrinogena nerastvorljivog fibrina. Stvaranje mree fibrinskih vlakana u kojoj se nalaze krvne
elije nastaje krvni koagulum koji potpuno zaustavlja krvarenje. Potpuna hemostaza se
kasnije postie grenjem fibrinskih vlakana, tj. retrakcijom koaguluma koja pribliava ivice
povredjenog krvnog suda jednu drugoj.
Koagulacija krvi ima tri faze:
Prva faza: stvara se enzim protrombinaza (aktivni tromboplastin).
Druga faza: pod dejstvom protrombinaze iz protrombina se stvara trombin.
Trea faza: pod dejstvom trombina pretvara se fibrinogen u fibrin.
U prvoj fazi koagulacije imamo dva puta: unutranji (endogeni) i spoljanji (egzogeni). U oba
ova puta na kraju se stvara protrombinaza koja e u drugoj fazi prevesti ptotrombin u trombin
Spoljanji put je krai i traje 10-15 sekundi i zapoinje reakcijom III i VII faktora koagulacije
koji e aktivisati X faktor koagulacije odakle dalje istim sledom ide i unutranji put.
Unutranji put je dui i traje 4-10 minuta, a zapoinje aktivacijom XII faktora koagulacije.
Daljim kaskadnim reakcijama XII faktor reaguje sa XI, zatim XI sa IX, pa zatim IX sa VIII, a
aktivisan VIII aktivisae X faktor (mesto odakle proces ide dalje za oba puta). Aktivisan X
faktor koagulacije u reakciji sa V faktorom i trombocitnim tromboplastinom stvaraju
protrombinazu (aktivni tromboplastin). U drugoj fazi pod dejstvom protrombinaze protrombin
prelazi u trombin, a u treoj fazi pod dejstvom trombina fibrinogen prelazi u fibrin.

Faktori koagulacije
I Fibrinogen
II Protrombin
III Tkivni tromboplastin
IV Ca2+ joni (uestvuju svojim enzimskim dejstvom u svim reakcijama u koagulaciji, ali
njihov nedostatak nikad ne dovodi do poremeaja koagulacije, jer koncentracija koja je
potrebna za odvijanje svih reakcija je mala, a njeno eventualno dalje smanjenje je
ikompatibilno sa ivotom)
V Proakcelerin
VI Danas se ne upotrebljava
VII Prokonvertin
VIII Antihemofilni globulin A
IX Antihemofilni globulin B
X Stjuart-Proverov inilac
XI Antihemofilni globulin C
XII Hagemanov faktor
XIII inilac koji stabilizuje fibrin
Hemoragijski sindrom predstavlja poremeaj u organizmu koji se manifestuje bilo
unutranjim bilo spoljanjim krvarenjem zbog nedostatka pojedinih elemenata koji su
znaajni za normalnu hemostazu.
Na drugom polu poremeaja hemostaze nalaze se tromboze.
Podela hemoragijskih sindroma
I Poremeaj trombocita (trombocitopatije)
II Poremeaj faktora koagulacije (koagulopatije)
III Poremeaj krvnih sudova (vaskulopatije)
Poremeaj trombocita (trombocitopatije)
Podela:
I Kvantitativni poremeaji
- trombocitopenije (smanjenje broja trombocita)
- trombocitoze (poveanje broja trombocita) i poremeena funkcija (agregacija i
adhezivnost) ...
II Kvalitativni poremeaji
- trombocitoastenija (normalan broj trombocita poremeena funkcija)

Trombocitopenije
I Zbog smanjenog stvaranja trombocita
II Zbog poveane razgradnje trombocita
III Zbog poveanog sekvestrovanja trombocita
IV Zbog poveanog gubljenja trombocita
Do hemoragijskog sindroma zbog pada broja trombocita dolazi najee kada oni padnu na
vrednost ispod 70*109/l, mada je to vrlo individualno pa se kod pojedinih osoba hemoragijski
sindrom moe javiti i na veim vrednostima, dok se kod drugih ne javlja i ako je broj
trombocita manji od 70*109/l. Ipak, kada trombociti padnu na vrednost 10*109/l hemoragijski
sindrom e se javiti kod svih.
Od testova hemostaze kod pada broja trombocita jedino je produeno vreme krvarenja dok su
drugi parametri normalni.
Trombocitopenije zbog smanjenog stvaranja trombocita
dele se na:
1. nasledne (urodjene)
2. steene
- aplastina anemija
- infiltrati stranog tkiva u kostnoj sri
- lekovi koji specifino inhibiu stvaranje trombocita (alkohol, tiazidski diuretici)
- ciklina trombocitopenija
- deficit inilaca potrebnih za trombocitopoezu (vitamin B12, folna kiselina)
- virusne infekcije
- paroksizmalna nona hemoglobinurija
Trombocitopenije zbog poveanog gubljenja trombocita
1. krvarenja
2. vantelesne perfuzije
Trombocitopenije zbog poveanog sekvestrovanja trombocita
1. hipotermija
2. hipersplenizam je stanje poveane funkcije slezine, a koga najee prati njeno uveanje
(splenomegalija). Hipersplenizam je najee posledica oboljenja jetre (hronini hepatitis ili
ciroza jetre). Zbog obolele i uveane jetre (hepatomegalija), s obzirom da su jetra i slezina
medjusobno povezane mreom krvnih sudova, posledino dolazi do uveanja slezine i
hipersplenizma, a koji dovodi do sekvestrovanja trombocita u slezini i samim tim do njihovog
smanjenog broja i pojave hemoragijskog sindroma. Hipersplenizam trombocitopenije esto
prati anemija i ponekad i leukopenija.
Leenje: leenjem obolele jetre i nekada splenektomija

Trombocitopenije zbog poveane razgradnje trombocita

postoje:
I urodjene koje se dele na imune i neimune (infekcije)
imune
1. preosetljivost prema lekovima
2. izoimuna trombocitopenija novorodjeneta
3. idiopatska trombocitopenija purpura u majke
II steene koje se dele na imune i neimune
neimune
1. infekcije
2. diseminovana intravaskularna koagulacija (DIK)
3. trombozna trombocitopenijska purpura
4. hemolizno uremijski sindrom
5. lekovima izazvana trombocitopenija
imune
- izoimune najee su izazvane estim transfuzijama
- autoimune
1. idiopatska trombocitopenijska purpura (ITP)
2. sekundarna autoimuna trombocitopenija
3. lekovima izazvana trombocitopenija
Sekundarne u sklopu bolesti kod kojih je poremeen imunitet.
Idiopatska trombocitopenijska purpura (ITP) je sa hiperspleninom trombocitopenijom
najee oboljenje zbog poremeaja trombocita. Javlja se zbog prisustva autoantitela koja
razaraju sopstvene trombocite i dovode do skraenja njihovog ivotnog veka. Kliniki
razlikujemo akutni i hronini oblik. Lei se kortikosteroidima i imunosupresivnom terapijom,
ponekad i vadjenjem slezine.
Kvalitativni poremeaji trombocita
I urodjeni
1. nesposobnost adhezije (Bernard-Soulierov sindrom)
2.nesposobnost agregacije (trombocitoastenija glanzamanna)
3. nenormalna reakcija oslobadjanja trombocitnih inilaca
4. trombociti bez granula
5. nenormalna aktivnost treeg inioca trombocita
II steeni
1. uremija
2. mijeloproliferativne bolesti
3. disproteinemije
4. bolesti jetre
5. lekovi

Poremeaj krvnih sudova (vaskulopatije)

Dele se na:
I Nasledne (urodjene) vaskularne purpure (krvarenja zbog poremeaja krvnih sudova su
najee u vidu purpura manja i vea takasta krvarenja a koja se mogu sliti u ekhimoze
(slivene purpure) a mogu postojati i vei krvni podlivi (hematomi, modrice)).
1. Nasledna hemoragijska teleangiekstazija Morbus Rendu Osler Weber
- najea nasledna vaskularna purpura koja se prenosi autozomnim dominantnim genom. U
pitanju je nenormalna gradja krvnih sudova zbog koje dolazi do krvarenja na koi, iz nosa,
redje i u unutranjim organima (redje eludano - crevni trakt). Na koi se mogu videti
promene modre boje veliine glavice iode koje su najizraenije i najee na usnama i koi
lica, te promene se zovu teleangiekstazije.
Dijagnoza bolesti se postavlja kliniki, patohistoloki i pozitivnom porodinom anamnezom.
Bolest se lei angioprotektorima (dicinon) i vitaminom C, a u sluaju komplikacije
sideropenijske anemije zbog izraenijeg krvarenja lei se i sideropenijska anemija.
II Steene vaskularne purpure
1. Nealergijske purpure
- purpura simplex
- mehanika purpura
- ortostatska purpura
- senilna purpura
- skorbut
- purpura u hiperkorticizmu
- purpura u disproteinemijama
- purpura u infekcijama
2. Alergijske purpure
- purpura Henoch Schnleini (Henok - enlajn) se javlja kao imunoloka zbog formiranja
At na Ag hemolitikog streptokoka. Ona e se javiti kod preosetljivih osoba 3 nedelje
nakon infekcije gornjeg dela respiratornog trakta hemolitikim streptokokom. Imuni
kompleksi (Ag-At) se taloe na zid krvnog suda i dovode do purpure. Purpura i esto
hematomi su najizraeniji na koi donjih ekstremiteta (butine), mogue i na koi trbuha i
ruku. Nekada se javlja i krvarenje iz GIT-a, redje iz bubrega, a jako retko moe doi i do
oteenja rada bubrega, pa i otkazivanja. Terapija penicilin (eliminie Ag) kortikosteroidi
(cepaju vezu Ag-At).
Kod svih purpura testovi hemostaze su normalni, a jedini pozitivan test je Rumpel Leed test:
- na nadlaktici se dri 5 min manetna aparata za pritisak na srednjoj vrednosti izmerenog
pritiska (120/80 - 100). Nakon 5 min broje se petehije u kubitalnoj jami. Preko 15 petehija test
je pozitivan.

Poremeaji inilaca koagulacije (koagulopatije)

Dele se na:
I Nasledni (urodjeni)
a) Deficit inilaca koji uestvuju u I fazi koagulacije
1. deficit VIII inioca (hemofilija A)
2. deficit IX inioca (hemofilija B)
3. deficit XI inioca (Rosentalov sindrom)
4. deficit XII inioca
- kod deficita ovih inilaca koagulacije produeno je tromboplastinsko vreme.
5. deficit V inioca (parahemofilija)
6. deficit VII inioca
7. deficit X inioca
b) Deficit inilaca koji uestvuju u II fazi koagulacije
1. deficit II inioca (hipoprotrombinemija)
Kod deficita II, V, VII i X faktora koagulacije produeno je protrombinsko vreme i ako je u
pitanju istovremeni deficit ovih faktora koji je mnogo, mnogo ei kod steenih
koagulopatija, onda za to stanje imamo takodje naziv hipoprotrombinemija.
c) Deficit inilaca koji uestvuju u III fazi koagulacije
1. deficit I inioca
(afibrinogenemija i hipofibrinogenemija)
- produeno je trombinsko vreme
d) Deficit inilaca plazme koji utiu na rad trombocita i na stvaranje fibrina
1. Von Willebrandova bolest
- deficit dela VIII faktora koagulacije
II Steeni
1. deficit vitamina K (neophodan za sintezu II, V, VII, X faktora koji se inae sintetiu u jetri)
2. bolesti jetre (deficit svih faktora koagulacije koji se sintetiu u jetri)
3. amiloidoza
4. nefrotski sindrom
5. sistemski eritemski lupus (javljaju se antitela na faktorima koagulacije)
6. sindromi defibrinacije
- diseminovana intravaskularna koagulacija (DIK)
- fibrinogenoliza
7. cirkuliui inhibitori koagulacije za steene poremeaje faktora koagulacije je
karakteristika da je u pitanju nedostatak vie faktora koagulacije (za razliku od urodjenih gde
je u pitanju skoro uvek nedostatak samo jednog faktora)
Bolesti jetre (hronini hepatitis, ciroza) su najei uzrok steenih poremeaja faktora
koagulaicije.

Hipofibrinogenemije i afibrinogenemije su uzrok hemoragijskog sindroma koji se javlja zbog

potpunog nedostatka ili smanjenja fibrinogena u krvi.
Dele se na urodjene i steene.
Steene hipofibrinogenemije se javljaju kod:
- insuficijencije jetre
- DIK
- poveana fibrinolizna aktivnost plazme
Deficit XIII inioca koagulacije
- to je urodjeni poremeaj, steeni nedostatak nije dokazan
- nasledjuje se autozomnim recesivnim genom.
- bolest je tea kod homozigota
- klinika slika je slina hemofiliji
- karakteristina je pojava teih krvarenja iz rana i to 24-30h posle normalne hemostaze.
- smanjenje ovog inioca se dokazuje rastvorljivou koaguluma u rastvoru ureje i monojod acetatu. Ako se koagulum rastvara postoji nedostatak XIII faktora koagulacije.
Hemoragijski sindromi zbog poveanja aktivnosti antikoagulacionih inilaca
U zdravih osoba postoje stanja ravnotee izmedju inilaca koji stimuliu i inilaca koji
spreavaju koagulaciju krvi. U krvi postoje prirodni antikoagulantni inioci ija je uloga da
neutraliu viak aktivisanih inilaca koagulacije.
U ovu grupu spadaju hemoragijski sindromi koji nastaju usled poveane aktivnosti raznih
inhibitora koagulacije krvi, a ispoljavaju se krvarenjima u koi, miiima, zglobovima,
epistaksom (krvarenje iz nosa), hematemezom, melenom, hematurijom i krvarenjima posle
povreda.
inhibitori protrombinaze javljaju se kod uremije, opstruktivne utice, hemofilije,
trombocitopenijske purpure
inhibitori VIII i IX faktora javljaju se u bolesnika sa hemofilijom zbog estog
davanja ??? i u bolesnika sa autoimunim bolestima (lupus, poliarteritis nadoza,
reumatoidni artritis)
antitrombini II i III poveani u bolestima pankreasa i jetre

Diseminovana intravaskularna koagulacija

8

- steeni poremeaj hemostaze koji se karakterie stvaranjem mnogobrojnih tromboza u

malim krvnim sudovima
- nastaje zbog aktivisanja faktora koagulacije
- hemoragijski sindrom se javlja kao sekundarna pojava i nastaje zbog potronje faktora
koagulacije i trombocita u toku DIK-a
- u zavisnosti od izraenosti DIK-a nastaje potronja i smanjenje pojedinih faktora koagulacije
(protrombin, V, VII, VIII, IX, X, fibrinogen) i smanjenje trombocita.
- hemoragijski sindrom e se javiti tek kada smanjenje dostigne odredjeni stepen, jer
kompenzatorni mehanizmi poveanom sintezom odravaju ravnoteu.
Etiologija DIK-a
- sepsa
- hirurke intervencije (plua, jetra, prostata)
- prevremeno odljubljivanje placente
- embolije izazvane amnionskom tenou
- intrauterina smrt ploda
- transfuzije ikompatibilne krvi
- promijelocitna leukemija
- hemolizno-uremijski sindrom
- policitemija
- ciroza jetre
- akutni pankreatitis
- karcinomi (pankreas, eludac, prostata)
- trombocitna trombocitopenijska purpura
Etioloki faktori zapoinju DIK i odravaju ga dok su prisutni u cirkulaciji.
Patogeneza DIK-a
U sepsi dolazi do oteenja endotela zida malih krvnih sudova i oslobadjanja tkivnog
tromboplastina (III inilac) spoljanji put koagulacije. Oteenje endotela dovodi i do
adhezije i agregacije trombocita (trombocitna faza), a takodje aktivie se i XII inilac
koagulacije (unutranji put). U sluaju odljubljivanja placente, zatim kod trauma, hirurkih
intervencija, tkivni tromboplastin dospeva u krv, Kod oka, hipoksije, masivnih transfuzija,
intravaskularne hemolize, usporene cirkulacije aktivie se XII faktor (unutranji put).
U akutnim leukemijama oslobadja se tkivni tromboplastin. Razni proteolitiki enzimi (tripsin)
pretvaraju fibrinogen u fibrin i izazivaju DIK kod akutnog pankreatitisa. Sve ovo dovodi do
stvaranja mnogobrojnih tromboza.
Sekundarna fibrinoliza u DIK-u je stalna propratna pojava, a uslovljavaju je aktivatori
plazminogena koji se oslobadjaju iz oteenog endotela. Uglavnom je u pitanju fibrinoliza, a
ne fibrinogenoliza. Proizvodi razgradnje fibrinogena deluju inhibitorno na razne procese u
koagulaciji (antitrombin VI, na funkcije trombocit). U procesu DIK-a se smanjuju i aktivnosti
antitrombina III.

Kliniki oblici i terapija DIK-a

9

Akutni DIK : sepsa, hirurke intervencije, prevremeno odljubljivanje placente, brz razvoj
hemoragijskog sindroma i esto pogodjeni vitalni organi.
Subakutni DIK : trudnice sa intrauterinom smrti ploda, metastaza karcinoma, hemagiomi.
Protrahirani oblik DIK-a sa povremenim hemoragijskim sindromom.
Hronini DIK : povremeni i blag hemoragijski sindrom jer ga organizam kompenzuje
regularnim mehanizmima. Hirurke intervencije i drugi mogui etioloki faktori mogu
izazvati prelazak u akutni oblik.
Terapija:
- etioloko leenje (lei osnovnu bolest)
- heparin; nisko molekularni heparini (fraksiparin)
- transfuzije krvi i plazme, transfuzije trombocita
- antibiotici
- dijaliza u sluaju bubrene insuficijencije
Primarna patoloka fibrinogenoliza
(stari naziv fibrinoliza)
Javlja se kada velike koliine aktivatora plazminogena predju iz tkiva u krv i aktiviu velike
koliine plazminogena u plazmin, a plazmin razgradjuje fibrinogen. Aktivatori plazminogena
nalaze se u velikim koliinama u nekim tkivima i organima (plua, bubrezi, prostata,
materica, endotel krvnih sudova).
Mehanizmi:
1. Primarna patoloka fibrinogenoliza se javlja posle hirurkih intervencija na pluima,
prostati, materici, posle rupture uterusa, preranog odljubljivanja placente, kao posledica
prelaenja velikih koliina tkivnih aktivatora plazminogena u krvi, koji pretvaraju
plazminogen u plazmin, a plazmin razgradjuje fibrinogen (dolazi do poveanja fibrinolitike
aktivnosti).
2. U bolesnika sa cirozom jetre usled smanjene koliine inhibitora aktivatora plazminogena
(inhibitora fibrinolize), koji se u jetri stvaraju, dolazi do primarne patoloke fibrinogenolize.
Osnovni poremeaj u primarnoj patolokoj fibrinogenolizi je razgradnja fibrinogena, a nije u
pitanju razgradnja fibrina, to bi se pogreno moglo zakljuiti po starom nazivu bolesti.
Hemoragijski sindrom u primarnoj patolokoj fibrinogenolizi se javlja kada padne
koncentracija fibrinogena, a dodatni uzrok je to raspadni produkti fibrinogena ispoljavaju
antitrombinsko dejstvo, spreavaju adhezivnost i agregaciju trombocita i spreavaju
polimerizaciju monomera fibrina.
Primarnu patoloku fibrinogenolizu treba razlikovati od sekundarne koja se javlja u okviru
DIK-a.
Terapija: Intravensko davanje velikih koliina fibrinogena i inhibitora aktivatora
plazminogena epsilon aminokapronska kiselina kapranol u sluaju pojave oka transfuzije
velikih koliina krvi.

Laboratorijske razlike i slinosti izmeu DIK-a i primarne patoloke fibrinogenolize

10

Tabela 36. (strana 241)

Laboratorijski test
- trombociti
- aktivatori plazminogena
- plazminogen
- plazmin
- fibrinogen
- V faktor
- VIII faktor
- protrombin
- produkti razgradnje
fibrin/fibrinogena
- vreme fibrinolize

DIK
smanjeni
normalni
normalan
normalan ili povean
smanjen
smanjen
smanjen
smanjen
neznatno
poveani
normalno ili
neznatno skraeno

PPF
normalni
poveani
smanjen
povean
smanjen
smanjen
smanjen
normalan
znatno
poveani
izrazito skraeno

udbenik parakoagulacioni test u serumu i plazmi

U sluaju primarne patoloke fibrinogenolize kod ciroze jetre (2 mehanizma) broj trombocita
moe biti smanjen kao i koncentracija protrombina moe biti smanjena umesto to su
normalni u prvom mehanizmu.
Leenje tromboza
(tromboze proitati u udbeniku)
Uzrok tromboza:
1. oteenje krvnog suda
2. usporeni tok cirkulacije
3. promene u krvi
U leenju tromboza razlikujemo trombolitiku terapiju koja jedina ako se da vrlo brzo po
nastanku tromba, razredjuje postojei tromb. Sve druge vrste terapija imaju za cilj da spree
irenje postojeeg tromba ili da spree stvaranje novih trombova.
Rana primena trombolitie terapije ima za cilj da fibrinolizom ukloni postojei tromb. Tek
posle tog leenja prelazi se na drugi vid leenja heparinom i kumarinskim derivatima koji
spreavaju irenje postojeih i nastanak novih trombova.
U trombolitikom leenju danas se najee upotrebljava streptokinaza. Prilikom davanja
streptokinaze kontrolie se trombinsko vreme koje je potrebno da bude due 2-4 puta.
Trombinsko vreme ne sme biti 4 puta due, a u sluaju predoziranja i pojave krvarenja daju se
inhibitori aktivatora plazminogena. Pored streptokinaze: urokinaza, tkivni tromboplastin,
tenektaplaza (novi lek). Streptokinaza se daje parenteralno.

Antikoagulantno leenje
11

Heparin: deluje inhibitorno skoro na sve faze hemostaze.

- spreava agregaciju trombocita i aktivisanje VIII i IX faktora koji deluje kao
antitromboplastin.
- aktivisanjem razlaganja lipoproteina plazme oslobadja se svingomijelin koji spreava
pretvaranje protrombina u trombin, te deluje antiprotrombin.
- spreava dejstvo trombina na fibrinogen i deluje na taj nain kao antitrombin.
Pri davanju heparina kontrolie se tromboplastinsko vreme. Ako se predozira i pojave se znaci
krvarenja, daje se protamin sulfat.
Danas su u upotrebi niskomolekularni heparini: nandroparin (fraksiparin) koji imaju znatno
manje neeljenih efekata od istog heparina s tim to je efikasnost neto slabija.
Kumarinski derivati: deluju na spreavanje sinteze protrombinskog kompleksa u jetri (II, VII,
IX, X faktor). To dejstvo je posledica njihovog antivitaminskog dejstva na vitamin K koji
uestvuje u sintezi svih faktora. Pri njihovom davanju kontrolie se protrombinsko vreme i
efekat je povoljan ako su vrednosti izmedju 10-25% od normalnog vremena. Manji procenat
predstavlja opasnost od krvarenja, a vei procenat smanjuje uspeh leenja. U sluaju
predoziranja vitaminom K per os: pelentan, acenokumarol (sintrom), varfarin (farin).
Lekovi koji spreavaju aktivisanje trombocita (antiagregaciona terapija)
- acetil-salicilna kiselina (aspirin, mala doza 100mg dnevno), andol, kardiopirin
- pentoksicilin (trental)
- ditiridamol (persantin)
- indobrufen (inagren)
- diklopidin (pinodiks)
- klopidogel plaviks kome je dodata i acetil-salicilna kiselina
LEUKEMIJE
Leukemije su maligna oboljenja hematopoeznog tkiva. Odlikuju se nekontrolisanim
razmnoavanjem elija neke od mijeloidnih loza ili limfocitne loze, to izaziva poveanu
masu leukocita i najee povean broj leukocita u perifernoj krvi.
Maligna patoloka proliferacija redovno je praena poremeajem sazrevanja kao i
potiskivanjem i diferentovanjem elija normalnih hematopoeznih elija.
Etiologija
spoljanji (egzogeni) uzroci:
- jonizujua zraenja, hemijska jedinjenja sa kancerogenim svojstvima, virusi
- leukemogeni virusi medju kojima su najvaniji retro virusi (RNK virusi koji sadre
enzim retro - transkriptazu), a dokazani virusi sa leukemoidnim dejstvom je HTLV-1 virus
koji izaziva leukemiju T-limpfocita, kao i HTL-2 koji imaju ulogu kod leukemija vlastitih
leukocita.
unutranji (endogeni) faktori:
- to su nasledni (genetski) faktori koji dovode do smanjenja imunolokog nadzora ime se
javljaju mutacije pojedinih s onkogena.
U etiologiji skoro svake leukemije najverovatnije imaju ulogu i jedni i drugi faktori.

12

Podela leukemija
- Sve leukemije se po morfolokim i funkcionalnim osobinama malignih elija, kao i po
aspektima klinikog toka i prognoze dele u dve velike grupe: akutne i hronine.
Akutne leukemije
Akutne leukemije su maligne neoplazme krvi koje se odlikuju u citomorfolokom smislu
visokim stepenom nezrelosti maligne elije klona, a u klinikom smislu izuzetno tekom
klinikom slikom praenom krvarenjima, izraenom anemijom i deficitom imuniteta, kao i
brzim progresivnim tokom sa najee fatalnim ishodom.
Podela akutnih leukemija
Sve akutne leukemije se mogu podeliti sa terapijskog stanovita na akutne limfoblastne i
akutne nelimfoblastne leukemije.
Na osnovu citomorfolokih karakteristika imamo sledeu podelu akutnih leukemija:
1. akutne leukemije nediferentovanih matinih elija (stem cells leukemija)
2. akutna mijeloblastna leukemija
3. akutna monoblastna leukemija
4. akutna mijelomonoblastna leukemija
5. aklutna promijelocitna leukemija
6. akutna limfoblastna leukemija
7. akutna eritroleukemija
Postoje i ue podele na tipove limfoblastnih leukemija kao i na tipove mijeloblastnih
leukemija.
Klinika slika svih akutnih leukemija:
- leukemijske mlade (blastne) elije potiskuju normalno hematopoezno tkivo to dovodi do
insuficijencije kotane sri koja se manifestuje izraenom pancitopenijom, te se javljaju
simptomi anemije (malaksalost, zamaranje, vrtoglavice...), simptomi nedostatka normalnih
leukocita (infekcija), kao i znaci hemoragijskog sindroma (krvarenja zbog nedostatka
trombocita).
Takodje leukemoidni infiltrati u razliitim tkivima i organima mogu izazvati poremeaje
funkcije tih tkiva i organa, to esto ini kliniku sliku veoma raznovrsnom.
Laboratorijski nalazi u akutnim leukemijama:
- Analizom kotane sri (mijelogram-citolitika analiza) otkriva se da blastne elije ine preko
90% svih elija. Dominira unifomnost elija tipa blasta koji se na osnovu morfologije teko
mogu razlikovati. Za odredjivanje tipa blasta i samim tim i tipa akutne leukemije koriste se
citohemijska bojenja, kao i imunofenotipizacija (monoklonska antitela), koja otkriva ne samo
tip blasta ve i stadijum zrelosti, pa je najpreciznija? metoda za razlikovanje tipa blasta.
- U perifernoj krvi karakteristino je da se u leukemoidnoj formuli otkrivaju u velikom
procentu elije tipa blasta. Broj leukocita je u akutnim leukemijama najee povean
(mnogo manje povean nego kod hroninih), ali moe biti normalan pa i smanjen.
- esto su prisutni anemija, granulocitopenija i skoro uvek trombocitopenija.
- Za dijagnozu je najvaniji nalaz blasta u velikom broju u kotanoj sri i perifernoj krvi.
Obavezno se rade citohemijska bojenja, imunofenotipska ispitivanja i citogenetska ispitivanja
(znaajna za prognozu) zbog estog prisustva citogenetsih abnormalnosti.

13

- Citohemijskim bojenjima se utvrdjuje biohemijski sastav elija krvi (lipidi, glikogen,

enzimi, nukleinske kiseline)
- Mijeloblasti pozitivni na sudan i peroksidazu.
- Monoblasti pozitivni na nespecifine esteraze.
- Limfoblast pozitivan na PAS (periodna kiselina po ifu).
- Eritroblasti u ... su PAS pozitivni
- Stem cells su citohemijski negativne.
Leenje
- Razne vrste citostatskih protokola.
Cilj da se bolest uvede u remisiju, a zatim se daje terapija odravanja i pojedini ciklusi
reindukcije.
Neto drugaije se lei akutna limfoblastna leukemija gde se uz citostatike daju i
kortikosteroidi koji imaju limfolitiko dejstvo.
Akutna limfoblastna leukemija kod dece moe imati relativno dobru prognozu, a belee se i
sluajevi izleenja.
- Uz ovo leenje danas se primenjuje i transplatacija kotane sri uglavnom vezane za mladje
bolesnike.
dodaj Mijeloblasti se citomorfoloki mogu razmnoavati po prisustvu Auerovog
tapia u citoplazmi, a to je patognomian znak.
Hronine leukemije
Hronine leukemije su maligne neoplazme krvi koje se u citomorfolokom smislu odlikuju
veom zrelou maligne elije klona, a u klinikom smislu sporulativnim sporijim? tokom,
duim vremenskim preivljavanjem i boljim reagovanjem na leenje. U hroninim
leukemijama morfoloki normalne elije u krvi pokazuju nenormalnost funkcije. Tako
granulociti u hroninoj mijeloidnoj leukemiji gube sposobnost fagocitoze zbog nedostatka
pojedinih enzima, a imunokompetentna limf? je oslabljena u hroninoj limfocitnoj leukemiji.
Za hronine leukemije je karakteristino da je ukupan broj leukocita (na raun mijeloidne ili
limfocitne loze u zavisnosti od tipa hronine leukemije) znatno povean, dosta vei od tog
poveanja u akutnoj leukemiji.
Podela
- Hronino mijeloidna (granulocitna) leukemija
- Hronino limfocitna leukemija
- Hronino monocitna leukemija koja se izuava u okviru bolesti mijelodisplastinog
sindroma.
Hronina mijeloidna leukemija
Ovaj tip hronine leukemije je najee praen znatnim poveanjem elija mijeloidne loze
(mijelociti, metamijelociti, tapiasti i zreli granulociti, promijelociti i jako retki blasti),
najee uveanom slezinom, nalazom abnormalnog filadelfija hromozoma (PH1) u krvnim
elijama i jako smanjenom vrednou alkalne fosfataze u leukocitima.
Ova bolest zajedno sa esencijalnom trombocitemijom, osteomijelofibrozom, policitemijom
rubrom verom i akutnom mijeloblastnom leukemijom spada u grupu mijeloproliferativnih
bolesti.

14

Klinika slika:
- Malaksalost, zamaranje (zbog anemije), znojenje, gubitak telesne teine (opti simptomi
svih malignih bolesti), oseaj nadutosti gornjeg dela trbuha zbog splenomegalije, redje znaci
blagog hemoragijskog sindroma.
- Prelazak hronine faze bolesti u akutnu leukemiju dogadja se posle 3-5 godina i tada se
javlja klinika slika akutne leukemije (akutizacija).
Laboratorijski nalaz:
- Leukocitoza (100-300x109/l)
- Leukocitna formula: mijelemija skretanje u levo sa dominacijom mijelocita i
metamijelocita, a promijelociti i mijeloblasti ne prelaze ukupno 15%.
- U kotanoj sri hipercelularnost sa dominacijom elijama mijeloidne loze.
- Prisutna je specifina hromozomska anomalija: PH 1 koja se zove filadelfija hromozom
(delecija i translokacija dugih krakova 22. para hromozoma na 9. par hromozoma).
Laboratorijski nalazi u fazi akutne transformacije su sledei:
- poveava se broj blastnih elija u perifernoj krvi i kotanoj sri (preplavljen blastima) uz
izraenu anemiju i trombocitopeniju.
Leenje:
- Najbolji rezultati u leenju filadelfije hromozoma hronine mijeloidne leukemije postiu se
primenom inhibitora tirozin-kinaze (glivex), ime se postie veliki procenat remisije bolesti
kao i citogenetski odgovor. Koristi se i interferon sa ili bez citostatika (aranozid c), a koristi
se i citostatik litalir (hidroksiurea).
- Kod pacijenata kod kojih nema odgovora na terapiju genenom ili je bolest recidivirala treba
razmotriti mogunost alogene transplatacije kotane sri.
Hronina limfocitna leukemija
Hronina limfocitna leukemija je maligno oboljenje krvi koje se karakterie monoklonskim
nekontrolisanim razmnoavanjem elija limfocitne loze. Ovo nekontrolisano razmnoavanje
limfocita u hroninoj limfocitnoj leukemiji je sporije nego u normalnim limfocitima ali je zato
ivot leukemoidnih limfocita dui od ivota normalnih limfocita te se iz tog razloga postepeno
nagomilavaju u kotanoj sri, perifernoj krvi, limfnim lezdama, slezini, jetri i drugim
organima.
Odredjivanje membranskih markera na elijskoj membrani leukemoidnih limfocita utvrdjeno
je da 98% sluajeva pripada B-tipu hronine limfocitne leukemije, a svega oko 2% sluajeva
T-tipu.
Pored toga, kao posebni tipovi izdvajaju se prolimfocitna leukemija i leukemija blastastih
elija koje mogu biti B ili T-tipa.
B-hronina limfocitna leukemija (hronina limfocitna leukemija B-tipa)
U hroninoj limfocitnoj leukemiji B-tipa leukemoidna elija predstavlja stupanj u razvoju Blimfocita koji se ne nalazi u perifernoj krvi zdravih osoba. Usled malignog preobraaja Blimfociti su rano zaustavljeni u svom diferentovanju i uglavnom se dalje ne menjaju.
Manifestacija ovog prekida diferentovanja je ispoljavanje odredjenih membranskih markera
na leukemoidnim B-limfocitima. Pored B-antigena koji se dokazuju monoklonskim
antitelima, kao i prisustva membranskog imunoglobulina na leukemoidnim B-limfocitima se
nalazi receptor za eritrocite mia (M receptor) koji se inae nalazi na nezrelim B-limfocitima.
Marker po kome se leukemoidni B-limfociti razlikuju od normalnih B-limfocita je T1-Ag.

15

Ovo istovremeno prisustvo markera za T i B limfocite na leukemoidnim B-elijama govori o

poreklu maligno izmenjenih elija.
Nedovoljna zrelost leukemoidnih B-limfocita rezultat je poremeene humoralne imunosti u
B-hroninoj limfocitnoj leukemiji to dovodi do smanjenja koncentracije serumskih
imunoglobulina, to je glavni uzrok uestalih infekcija u oboljenju. Danas je dokazano da su i
T-limfocitima u B-hroninoj limfocitnoj leukemiji oteeni, pa je i celularna imunost
smanjena.
Smanjenje imunosti uzrok je autoimunih pojava koje esto komplikuju tok ove bolesti. Od
autoimunog porekla najea je autoimuna hemolizna anemija, a redja autoimuna
trombocitopenija.
U zavisnosti od uveanih limfnih lezda, uveanja slezine, prisustva anemije i
trombocitopenije, bolest se deli na klinike stadijume.
Laboratorijski nalazi:
- u krvi obolelih povean je broj leukocita zbog poveanja limfocita.
Limfociti ine 60-80% od ukupnog broja leukocita. Povean broj leukocita varira i kree se
od 20x109/l do 200x109/l, a u pojedinim bolestima taj broj moe biti 500x10 9/l. Analiza
kotane sri (mijelogram) pokazuje znatno poveanje broja limfocita koji se kree od 60 do
90%.
U B-hroninoj limfocitnoj leukemiji uglavnom se nalaze mali limfociti sa oskudnom
citoplazmom koja se nalazi na dva suprotna kraja jedra dajui im vretenast izgled. Ovi
limfociti se razlikuju od normalnih po tome to imaju vei i gui hromatin, a jedro im je
esto ugnuto i ima izgled zrna kafe. U razmazima se vidi veliki broj Gubrehtovih senki koje
predstavljaju raspadnute limfocite koji se lako raspadaju prilikom pravljenja razmaza.
Leenje:
hlorambucil (leukeram) sam ili u kombinaciji sa kortikosteroidima (prednizon, pronizon) koji
imaju limfolitiko dejstvo.
U kliniki teem stadijumu daje se i ciklofosfalin (endoksan) ili fludarabin ili redje
polihemioterapija (vie citostatika).
Tok B-hronine limfocitne leukemije je obino blag i dug i to je najmanje maligna bolest od
svih leukemija koja izuzetno retko prelazi u akutni oblik. Najee ukoliko ne nastupi smrt od
drugih oboljenja s obzirom da su u .... ... stradale osobe fatalan zavretak bolesti je posledica
infekcije ili ... autoimune bolesti.
Limfomi
Limfomi su solidni tumori koji nastaju nekontrolisanim razmnoavanjem limfocita i
histiocitnog tkiva. U toku svoje evolucije mogu da ispolje i leukemoidnu sliku. U poetku se
limfomi najee javljaju u vidu ogranienih tumora limfnih lezda, slezine i limfocitnih
ploa GIT-a, a u odmaklim stadijumima bolesti mogu se lokalizovati u razliitim delovima
organizma u vidu fokalnog ili difuznog proimanja zahvaenih organa.
Limfomi se dele u dve velike grupe:
1. Hokinova bolest (Hoki Li) - oko 40%
2. Nehokinski limfomi - oko 60%
Za dijagnozu je znaajan histoloki nalaz (biopsija limfne lezde).
U klinikoj slici koja je ista za sve limfome, pored uveanja limfne lezde (limfadenopatija)
imamo i uveanje slezine, redje jetre.
Javljaju se sistemske pojave:
- temperatura, znojenje, svrab po koi, gubitak apetita, gubitak u telesnoj teini..
Leenje:
- citostatici, kortikosteroidi, radioterapija.

16

Bolesti plazmocitne loze

Plazmocitom (multipli mijelom)

Makroglobulinemija (Morbus Waldenstrm)
Bolest tekih lanaca (M. Franklin)
Benigna monoklonska hiperglobulinemija

Plazmocitom
Plazmocitom je maligna bolest koja nastaje zbog maligne proliferacije elija plazmocitne loze
u kotanoj sri. Zbog bujanja patolokih plazmocita u organizmu nastaje pet vrsta promena:
I Disproteinemije
- poveanje imunoglobulina (IgG ili IgA) radi se o monoklonskom poveanju patolokog
proteina IgG ili IgA klase, a to se detektuje prisustvom M proteina (monoklonskog proteina).
M protein dijagnostikujemo elektroforezom na celuloza-acetatu, a pojavie se u ili zoni,
udbenik slika 53.
M protein se moe prikazati i grafiki na aparatu denzitometru gde se manifestuje kao pik
(iljak) slika 53 strana 166.
- poveanje celokupnih proteina
- smanjenje normalnih imunoglobulina
- krioglobulinemija
- poveanje sedimentacije eritrocita
- poremeaj koagulacije
- stvaranje ruloa eritrocita (kao novii)
- poveanje viskoznosti krvi (Rejlov Renov fenomen)
- uestale infekcije
Sve ove promene se stvaraju zbog prisustva paraproteina.
II Promene u perifernoj krvi
- anemija
- granulocitopenija
- trombocitopenija
- leukemoidna reakcija (skretanje u levo)
III Promene na kostima
- osteolitike promene (razgradnja kostiju)
- difuzna osteoporoza (smanjenje kotane mase)
- osteomalacija (razmekanje kostiju)
- poveana kalcemija
- normalna alkalna fosfataza
- patoloke frakture (prelomi kostiju bez traume)
IV Promene na bubrezima
- proteinurija
- Bence-Jones proteinurija
- bubrena insuficijencija
- azotemija i uremija

17

V Paraamiloidoza (prisustvo patolokog amiloida)

- u koi i sluzokoama (dovodi do krvarenja)
- na srcu i miokardu (dovodi do srane insuficijencije)
- na zglobovima (do upale zglobova)
- na jeziku (zadebljanje jezika)
- na jetri (do hronine insuficijencije).
Bence-Jones proteini imaju specifinu karakteristiku koja se ispoljava odredjenom
osetljivou na toplotu. Bence-Jones proteini se taloe na 45-55C, a rastvaraju se na viim
temperaturama na kojima se drugi proteini taloe. Bence-Jones proteini su laki lanci
imunoglobulina.
Napomena: pored IgA i IgG plazmocitoma postoji i redji oblik Bence-Jones
plazmocitoma.
Kotana sr:
Citolokim pregledom kotane sri (mijelogram) nailazimo na infiltraciju patolokih oblika
elija plazmocitne loze (15-90% elija). Nailazi se i na viejedarne plazmocite, proplazmocite
i plazmoblaste. Rengenolokim pregledom zapaaju se brojna rasvetljenja (kao da su kost
pojeli moljci), a to se najee ispoljava na kostima lobanje.
Terapija:
- citostatici, u zavisnosti od stepena davanja raznih citostatskih protokola (kortikosteroidi)
- radioterapija na kritinim mestima
dodaj: uz elektroforezu radi se i imunoelektroforeza
Makroglobulinemija (Morbus Waldenstrm)
Ovo oboljenje se karakterie prisustvom velikih koncentracija makroglobulina (IgM) u
plazmi, limfoplazmocitnom infiltracijom kotane sri i jetre uz bujanje istih elija u limfnom
tkivu.
Klinika slika i laboratorijske karakteristike:
- znaci blagog hemoragijskog sindroma (trombocitopenija)
- bledilo koe (anemija)
- granulocitopenija
- uveanje limfnih lezda, slezine i jetre
- hiperproteinemija
- monoklonska hiperimunoglobulinemija(IgM)
- Bence-Jones proteinurija (redje)
Terapija: citostatici, kortikosteroidi

18

Bolest tekih lanaca (Franklinova bolest)

Bolest se karakterie poveanjem Fe fragmenata (tekih lanaca) globulinske frakcije u plazmi
bolesnika, limfoplazmocitnom infiltracijom u kotanoj sri i generalizovanom
limfadenopatijom.
Kliniku sliku karakteriu este unfekcije.
Laboratorijske karakteristike:
- anemija
- trombocitopenija
- limfocitoza
- eozinofilija
- u plazmi polipeptidi slini gama (IgG), alfa (IgA) ili mi (IgM) tekim lancima, a mogu se
nai i u mokrai
Terapija: citostatici, kortikosteroidi
Benigna monoklonska hipergamaglobulinemija
Osnovna karakteristika benigne monoklonske hipergamaglobulinemije je poveanje
monoklonske koncentracije IgG ili IgA frakcije imunoglobulina u krvi slino kao u bolesnika
sa plazmocitomom, ali bez ijednog drugog znaka koji karakterie kliniku sliku
plazmocitoma. Dijagnoza se postavlja kada se nadju ove karakteristine promene u plazmi
(elektroforezom i imunoelektroforezom prisustvo monoklonske komponente) uz odsustvo
drugih klinikih i laboratorijskih znakova za maligne monoklonske hiperimunoglobulinemije.
Za razliku od malignih monoklonskih hiperimunoglobulinemija koncentracije normalnih
imunoglobulina nisu smanjene. Za ovu bolest se ne daju lekovi, ve se rade samo periodine
kontrole da ne bi dolo do eventualnog prelaska u .... od malignih monoklonskih
hiperimunoglobulinemija.
Esencijalna krioglobulinemija
Osnovna karakteristika ove disproteinemije je stvaranje taloga ili eliranje plazme bolesnika
kada se ostavi da stoji na sobnoj temperaturi ili na 4C.
Staloene belanevine (krioglobulini) ponovo se rastvaraju ako se plazma zagreje do telesne
temperature (37C). Ova vrsta disproteinemije je najee simptomatska pojava u nekim
bolestima (plazmocitom, reuma, artritis, kala azar).
Krioglobulini su nadjeni i u nekih osoba bez znakova neke osvnovne bolesti. Teki sindrom
naziva se esencijalna krioglobulinemija. Krioglobulinemija se ne ispoljava klinikim znacima
ako je koncentracija krioglobulina u krvi mala.
Izrazitije poveanje koncentracije krioglobulina dovodi do njihovog taloenja u zidovima
krvnih sudova. Izraena krioglobulinemija praena je pojavom Rejnovog sindroma (blede ili
modre ake na niim temperaturama), purpure, ulceracija u koi pa i znacima gangrene.
Kada purpura isezne .... mrka pigmentacija koe. Ovi simptomi i znaci su posledica
tromboze malih krvnih sudova zbog velikih koncentracija krioglobulina.
Terapija: simptomatska.

19