KLINI^KI PREGLED NOVORO\EN^ETA

Miodrag R. Ignjatovi}
Telesne proporcije novoro|en~eta upadljivo se razlikuju od
telesnih proporcija starijeg deteta, a pogotovo od odraslog ~oveka:
glava je relativno velika, lice okruglo, a mandibula je mala, grudni
ko{ je zaobljen, abdomen je izbo~en, a ekstremiteti kra}i. Sredi{na
ta~ka tela je pribli`no u nivou umbilikusa, dok je kod odraslog u
visini simfize. Brojne anatomske i funkcionalne osobine novoro|
en~eta su bitno druga~ije nego u odraslog. Organi i organski
sistemi su nedozreli u periodu novoro|en~eta te se prilago|avaju
ekstrauterusnim uslovima `ivota.
U toku ra|anja i neposredno po ro|enju plod - novoro|en~e je
pod prete`nim uticajem simpati~kih impulsa, {to se odra`ava u
promeni frekvence rada srca, plu}a, boje ko`e, motorne aktivnosti,
gastrointestinalne funkcije i temperature. Pri kraju procesa ra|anja
frekvenca sr~anog rada se kre}e oko vrednosti od 120 do 140 u
minuti. Po ro|enju sr~ana aktivnost se ubrzava i kre}e se od 160 do
180 u minuti i posle 10 do 15 minuta postepeno pada do frekvencije
koja se kre}e izme|u 100 i 120 u minuti. Po ro|enju, u prvih 15
minuta respiracije su iregularne, sa makcimalnom frekvencijom od
60 do 80 u minuti. Mogu se ~uti krkori, je~anje i mogu se zapaziti
retrakcije mekih tkiva i kra}i periodi apneje. Novoro|en~e je budno,
sa spontanim motornim i mastikatornim pokretima, tremorom i
pla~em. Telesna temperatura opada. Tonus muskulature raste. Ovaj
inicijalni period reaktivnosti traje od 15 do 30 minuta. Posle njega
nastupa period smanjenog reagovanja u trajanju od 60 do 100
minuta. Dete spava ili ispoljava smanjenu motornu aktivnost i

sr~ana frekvencija opada i kre}e se od 100 do 120 u minuti. Zatim

nastaje drugi period aktivnosti koji traje od desetak minuta do
nekoliko sati. Zapa`aju se periodi tahikardije i tahipneje sa
promenama u mi{i}nom tonusu, boji ko`e i lu~enju sekreta. ^esto
se zapa`a pojava mekonijuma i urina. Poznavanje svih ovih
normalnih promena novoro|en~eta omogu}ava dobru procenu
njegovog adaptiranja na ekstrauterusne uslove `ivota. Klini~ki
pregled novoro|en~eta obavlja se neposredno po njegovom ro|enju
u poro|ajnoj sali, a zatim, detaljno, u prostoru za novoro|en~ad,
povremeno u toku boravka u porodili{tu i posebno pre otpu{tanja
ku}i. Jasno, dete se pregleda kasnije i u de~jem dispanzeru, a po
potrebi u konzilijarnoj ambulanti porodili{ta u kome je ro|eno.
Od posebnog je zna~aja pregled novoro|en~eta pri prijemu u
bolnicu (zbog ispitivanja i le~enja). Pre pregleda treba uzeti detaljnu
perinatalnu anamnezu (intrauterusni period, period ra|anja i novoro|
ena~ki period).
Kompletan

klini~ki

pregled

treba

obaviti

pa`ljivo,

sistemati~no, sa puno ose}anja i ljubavi prema detetu, u za njega

najpovoljnijim uslovima (izme|u dva obroka, na odgovaraju}oj
podlozi, temperaturi, svetlosti i dr.). Vremenom klini~ar sti~e
iskustvo koje mu omogu}ava da ose}a novoro|en~e, da razume
njegov govor, da postanu bliski, da mu se novoro|en~e otvori, i
tako dobije podatke koji mu omogu}avaju najprecizniju procenu
stanja deteta.
Klini~ki

pregled

se,

po

pravilu,

obavlja

kraniokaudalno,

anteroposteriorno i mediolateralno.
Na samom po~etku pregleda procenjuje se op{te stanje
deteta, da li se normalno adaptiralo na ekstrauterusni na~in `ivota

ili

je,

naprotiv,

neadaptirano

(i

kojoj

meri),

bolesno,

sa

anomalijama i sa eventualnim povredama koje je moglo da zadobije

u toku ra|anja. Utvr|uje se pol deteta.
Posle procene stanja sna - budnosti, antropometrijskih merenja
i odre|ivanja telesne temperature, procenjuje se izgled deteta,
osteomuskulaturna

ra|a,

razvijenost

potko`nog

masnog

tkiva,

disanje, boje ko`e i na osnovu svih dobijenih podataka i zapa`anja

iznosi se utisak o detetu.
Verniks kazeoza normalno prekriva ko`u fetusa i smanjuje se
sa gestacijskom staro{}u (dobom), tako da ga kod dece ro|ene na
vreme ima samo na pregibnim povr{inama,

a kod dece ro|ene

posle 41 - 42. nedelje intrauterusnog `ivota gotovo da ga i nema. U

prenesene dece ko`a je suva i ~esto se peruta u manjim ili ve}im
lamelama. Turgor ko`e ukazuje na stanje hidracije i (intrauterusnu)
uhranjenost. Ko`a, verniks kazeoza, pup~ana vrpca i nokti su
obojeni mekonijumom u dece koja su u intrauterusnom periodu
patila zbog nedostatka kiseonika (fetusni distres, patnja ploda). U
prevremeno ro|ene dece ko`a je ne`na, providna i prekrivena je
lanugo dla~icama.
Ko`a je eritematozna nekoliko sati po ro|enju. @utica se
izuzetno retko zapa`a po ro|enju deteta i to tek kada vrednosti
bilirubina pre|u nivo od 5 do 7 mg% u krvi. Periferna cijanoza
(akrocijanoza) relativno se ~esto susre}e, pogotovo u rashla|ene
dece. Generalizovana cijanoza (centralna cijanoza) javlja se kao
ozbiljna posledica poreme}aja u kardiovaskularnom, respiratornom,
centralnom nervnom sistemu ili usled methemoglobinemije. Bledilo
ukazuje na anemiju, dok pletora upu}uje na policitemiju (i mogu}i
hiperviskozni sindrom).

Mongolske mrlje (u predelu le|a, gluteusa) i kapilarni

hemangiomi (u predelu ~ela i nuhe) vremenom spontano nestaju.
Na nosu, pa i po licu, mogu se uo~iti milije, male `utobele papule.

Glava
Pri pregledu treba uo~iti srazmernost veli~ine glave prema
telu i ekstremitetima, oblik, odnos veli~ine lica prema glavi,
simetri~nost i op{ti izgled. Meri se obim glave i naspramne strane
velike fontanele. Obim glave deteta ro|enog na vreme se kre}e u
rasponu od 34 do 36 cm, dok velika fontanela ima dimenzije 2,5 x
2,5 cm.
^esto se mo`e uo~iti koji je deo glave prednja~io pri ra|anju.
Ovaj mekotkivni otok mo`e da dovede do prolazne deformacije
glave. Caput succedaneum prelazi preko sutura po ~emu se
razlikuje od kefalhematoma, koji se ograni~ava nad jednom kosti,
jer je zapravo re~ o subperiostalnom hematomu. Naj~e{}e se
kefalhematom zapa`a nad jednom parijetalnom kosti, mada mo`e
biti i obostran. Veoma retko se de{ava subperiostalno krvarenje u
predelu frontalne i/ili okcipitalne kosti.
Veliku fontanelu ograni~avaju frontalne i parijetalne kosti.
Du`ina naspramnih ivica se kre}e naj~e{}e od 1 do 4 cm,
prose~no 2,5 cm. Velika fontanela je u ravni okolnih kostiju, pri
palpaciji je elasti~na i pulzira. Pri pove}anju intrakranijalnog
pritiska postaje ispunjena, napeta, izbo~ena, pulzacije se ne
palpiraju.

Povi{en

intrakranijalni

pritisak

mo`e

dovesti

do

razmicanja kostiju glave (pro{irenje {avova), pa i do pove}anja

obima glave. Mala fontanela se nalazi na spoju parijetalnih sa

okcipitalnom kosti. Obi~no je upadljivo manja od velike fontanele.

Mogu}e je i prisustvo tre}e fontanele, koja je zapravo ko{tani
defekt parijetalnih kostiju u predelu sagitalne suture ({ava). Pri
palpaciji fontanela obavezno treba palpirati i koronarni, sagitalni i
lambdoidni {av. Prevremeno srastanje (kraniosinostoza) jedne ili
vi{e sutura (parcijalno ili kompletno) dovodi do deformacije lobanje.
Izdu`enje lobanje se de{ava u pravcu zahva}ene suture. Opse`nija
kraniosinostoza mo`e da uspori, pa ~ak i da zaustavi porast lobanje
tako da onemogu}ava rast i razvoj mo`danih struktura te je
neophodna blagovremena hirur{ka intervencija. Trauma u toku ra|
anja mo`e da prouzrokuje nastanak linearne, re|e impresivne
frakture, {to se mo`e dokazati rendgen snimcima lobanje (iz dva
pravca). Transluminacija i pogotovo ultrasonografija omogu}avaju
uvid u intrakranijalni prostor. Kompjuterizovana tomografija i
magnetna rezonanca se u neonatalnom periodu primenjuju retko, i
to u strogo indikovanim slu~ajevima.
Pregled lica i ~ula je od posebnog zna~aja. Procenjuju se op{ti
izgled lica, boja, simetri~nost i odnos prema glavi u celini. Za
novoro|en~ad je karakteristi~no prisustvo milija po nosu i licu.
Lokalizovan otok, cijanoza, petehije - ekhimoze i asimetrija su
naj~e{}e posledica te{kog ra|anja. Paraliza facijalnog nerva se lako
zapa`a pri pla~u: na strani paralize lice se ne pokre}e i o~ni kapci
se ne zatvaraju, tako da lice postaje asimetri~no. Neobi~no lice
(ako to nije porodi~na karakteristika) mo`e da uputi na jedan od
sindroma (na primer, na sindrom Langdon Down), endokrini
poreme}aj majke (dete majke sa dijabetes melitusom) ili deteta
(kongenitalna hipotireoza). Posebna pa`nja se obra}a na izgled i
mesto gde po~inje kosa, na ~elo, o~i, nos, u{i, usta i donju vilicu.

O~i su naj~e{}e otvorene po ro|enju deteta. Ne{to kasnije

nastupa san i o~i se zatvaraju. U budnom stanju dete otvara o~i, ali
se pri poku{aju manuelnog otvaranja o~iju javlja upadljiv otpor,
{to ote`ava pregled. Zbog toga op{ti pregled treba prekinuti kada
dete spontano otvori o~i i tada ih pregledati. Pregled mo`e da se
usmeri prema izvoru svetlosti (ne suvi{e jakom!) i prema licu
ispitiva~a

na

kratko.

Treba

uo~iti

veli~inu,

oblik,

polo`aj,

pokretljivost i simetri~nost o~iju, nagib otvora o~nih kapaka,

eventualno prisustvo epikantusa (tre}eg kapka), kao i mogu}e
subkonjunktivalno krvavljenje. Zenice su kru`ne, simetri~ne i
reaguju na svetlost. Zamu}enja korneje i so~iva se relativno lako
uo~avaju, kao i abnormalnosti irisa. Kongenitalni glaukom mora da
se prepozna odmah po ro|enju jer je neophodna hitna intervencija:
korneja je velika (11 mm) i edematozna zbog ~ega je i zamu}ena,
~esta je fotofobija, a i pri palpaciji o~nih jabu~ica (preko kapaka)
ose}a se povi{en pritisak u o~ima. Pove}anje mase bulbusa oka je
kasni znak.
Pri pregledu o~nog dna dobija se normalno svetlosni refleks
narand`aste boje (ili `u}kasto-narand`aste boje). Mala retinalna
krvarenja se relativno ~esto zapa`aju u normalne, tek ro|ene dece
dok

opse`na

koagulacije.

krvarenja

Horioretinitis

ukazuju

na

traumu

ukazuje

na

neku

od

i/ili

poreme}aj

intrauterusnih

infekcija (toksoplazmoza, citomegaloinkluizona bolest, herpes).

Pri pregledu nosa obra}a se pa`nja na njegov oblik, veli~inu i
prolaznost. Septum nosa treba da je u medijalnoj liniji. Pri ~i{}enju
nosa treba proveriti njegovu prolaznost i tako isklju~iti stenozu ili,
~ak, atreziju hoana koje mogu vitalno da ugroze dete. Kod atrezije
hoana mo`e se zapaziti da dete postaje cijanoti~no i da po

zapo~injanju pla~a dobija ru`i~astu boju, koju gubi pri prestanku

pla~a i sa zatvaranjem usta. Jedan od znakova respiratornog
distresa je lepr{anje nozdrva. ^ulo mirisa je ne{to slabije razvijeno
u odnosu na decu starijeg uzrasta.
Veli~ina, oblik, polo`aj i simetri~nost u{nih {koljki procenjuju
se pri rutinskom pregledu novoro|en~eta. Ni`e polo`ene (ispod
zami{ljene ravni koja prolazi kroz otvore o~nih kapaka) i rotirane
u{ne {koljke (za vi{e od 10 stepeni od vertikalne ose glave -tela)
upu}uju na druge kongenitalne anomalije, naj~e{}e urinarnog
trakta. Gestaciono doba (zrelost) procenjuje se i na osnovu
prisustva hrskavice u u{noj {koljki. Opisuje se i oblik i prolaznost
spolja{njeg u{nog kanala. Pa`ljiv otoskopski pregled olak{ava
vizuelizaciju bubne opne. Sluh se ispituje najjednostavnije pomo}u
kohleopalpebralnog refleksa.
Pregled usta zapo~inje procenom vla`nosti i boje usana i
sluzoko`e usne duplje. Epitelne perle i retencione ciste mogu da
se zapaze na ivicama desni i na prelazu tvrdog u meko nepce.
Benigne su prirode i spontano vremenom nestaju. Mogu}e je i
prisustvo zuba (meke konzistencije) i to naj~e{}e nekog od
sekuti}a. Mogu}a pojava jednostranog ili obostranog rascepa
usana, gingive i nepca detaljno se opisuje. Visoko (gotsko) nepce
mo`e biti izolovan nalaz ili udru`eno sa drugim abnormalnostima
lica. Meko nepce se normalno pokre}e. Jezik pokriva dno usne
duplje, simetri~an je i pokretan. Frenulom je u pojedine dece
skra}en, no ne ometa funkcije jezika. Izuzetno je retko potrebna
hirur{ka

intevencija.

Mala

mandibula

kod

Pierre

Robinovog

sindroma potiskuje jezik unazad (relativna makroglosija) te ote`ava

disanje i ishranu. Tonzile i adenoidi su mali u novoro|en~adi.

Poreme}aj akta gutanja, atrezija ezofagusa i ezofagotrahealna

fistula mogu da budu uzrok pojave ve}e koli~ine sekreta u ustima i
aspiracije sekreta i/ili hrane. ^ulo ukusa je dobro razvijeno.

Vrat
Procenjuje se veli~ina, oblik, simetri~nost i pokretljivost vrata.
Palpira se tireoidna `lezda, a zatim oba sternokleidomastoidna
mi{i}a. Skra}enje jednog od ova dva mi{i}a dovodi do tortikolisa:
glava je nagnuta na stranu skra}enog, zadebljanog mi{i}a, dok je
lice okrenuto na suprotnu stranu. Anomalije vratnih pr{ljenova tako|
e mogu da prouzrokuju tortikolis, ali i skra}enje vrata. Ko`ni
lateralni nabori se susre}u kod Turnerovog sindroma. Medijalne i
lateralne ciste vrata mogu biti veoma male i mogu se prevideti.
Pokretljivost vrata se procenjuje na osnovu aktivnog i pasivnog
pokretanja glave deteta. Normalno vrh brade mo`e da dodirne
sternum, dok pri rotaciji ne prelazi akromion.

Grudni ko{
Opisuje se oblik grudnog ko{a, simetri~nost u miru i pri
disajnim pokretima, meri se obim, koji je normalno 2 cm manji od
obima glave. Palpiraju se grudne `lezde, meri se pre~nik areole, koji
je u dece ro|ene na vreme od 5 do 10 mm. Ukoliko je gestaciono
doba (zrelost) manje, utoliko je i manji pre~nik areole. Kod
respiratornog distresa (disajnih tegoba) zapa`a se uvla~enje mekih
tkiva pri inspirijumu, kao i nadklju~nih jama i predela iznad
sternuma. Izuzetno retka pojava nedostatka klavikula mo`e se

zapaziti na osnovu uskih ramena i njihove neobi~no velike

pokretljivosti unapred. Kod frakture klavikule pri palpaciji se zapa`a
bolna osetljivost, ose}aju se krepitacije i pokreti ruke mogu biti
ograni~eni. Nekoliko dana po ro|enju deteta palpira se kalus na
mestu preloma, ako nije bila ve}a dislokacija fragmenata.

Plu}a
U novoro|en~adi se naj~e{}e uo~ava dijafragmalni tip
disanja (pri inspirijumu meka tkiva grudnog ko{a kre}u se nadole, a
abdomen nagore i obratno u toku ekspirijuma). Ovo paradoksalno
disanje nije znak respiratorne insuficijencije, pod uslovom da je dete
dobro, ru`i~aste boje ko`e i opu{teno. U prevremeno ro|ene dece, u
zavisnosti od gestacione (ne) zrelosti, mo`e se i normalno zapaziti
iregularno disanje pa ~ak i Cheyne-Stokesovo disanje. Normalno se
pri auskultaciji plu}a novoro|en~eta, zbog gracilnog zida grudnog
ko{a,

~uje

poo{treno

vezikularno

diasanje,

pa

~ak

bronhovezikularno disanje. U prvim satima po ro|enju mogu se ~uti

diskretni pukoti. Broj respiracija se kre}e od 30-50 u minutu.
Prestanak disanja du`i od 10 sec., odnosno od 20 sec. (za
prevremeno ro|eno dete) ozna~ava se kao apnea. Promena polo`aja
glave i tela, kao i promene u gornjim disajnim putevima mogu da
uti~u na promene auskultatornog nalaza, {to mo`e klini~ara da
zavede. Inspiratorni stridor ukazuje na su`enje u gornjim disajnim
putevima, dok ekspiratorni sindrom ukazuje na su`enje donjih
disajnih puteva (ispod karine). Ekspiratorno je~anje nastaje kao
posledica opstrukcije distalnih disajnih puteva, kao i kod aspiracije
mekonijuma (kada je anteroposteriorni dijametar grudnog ko{a

10

pove}an, a sternum, po pravilu, izbo~en). Duboke respiracije mogu

da budu posledica te`eg poreme}aja plu}ne funkcije, ali i te`e
metaboli~ke acidoze. Procena respiratorne funkcije mo`e se uraditi
pomo}u skora po Silvermanu. Klini~ar na osnovu tahipneje (broj
respiracija ve}i od 60/min.), dispneje (uvla~enje mekih tkiva,
lepr{anje nozdrva i dr.), cijanoze i ekspiratornog je~anja postavlja
nespecifi~nu dijagnozu respiratornog distresa (uo~iti razliku od
sli~nog naziva respiratornog distres-sindroma koji je posledica
nedostatka surfaktant faktora i naj~e{}e se susre}e u prevremeno
ro|ene dece).

Kardiovaskularni sistem
Po ro|enju dolazi do brzih promena u cirkulaciji, tako da su
ponekad potrebni ~e{}i pregledi deteta. Broj sr~anih kontrakcija
normalno se kre}e od 120 do 160 u minuti. Sr~ana frekvencija
preko 180,pogotovu 200 u minuti, upu}uje na paroksizmalnu
tahikardiju.

Za

auskultaciju

sr~anih

fenomena

novoro|en~eta

potrebne su posebno dizajnirane slu{alice. Potrebno je zaista veliko

klini~ko iskustvo za procenu auskultatornog nalaza. Pri auskultaciji
srca procenjuju se: mesto udara sr~anog vrha, sr~ani ritam,
kvalitet tonova i svojstva eventualno prisutnog {uma (vreme pojave
u odnosu na sr~anu akciju, du`ina trajanja, intenzitet, mesto gde se
naj~e{}e ~uje i prostiranje). Pojava {uma po ro|enju deteta
upu}uje na sr~anu manu, mada je ~e{}i funkcionalni {um, i to u
odnosu 12 prema 1. Cijanoza mo`e da uputi na uro|enu manu srca.
Te`a anemija omogu}ava pojavu cijanoze pri zna~ajnom smanjenju
saturacije

hemoglobina

kiseonikom.

Policitemija,

rashla|enost

11

deteta i primena plave svetlosti pri fototerapiji mogu da daju la`nu

sliku cijanoze. Cijanozu mogu da prouzrokuju i poreme}aji plu}ne
funkcije, CNS-a i methemogloinemija. Mada je interventrikularni
defekt septuma naj~e{}e uro|ena mana srca, transpozicija velikih
arterija i sindrom hipoplazije levog srca su naj~e{}e anomalije srca
koje se ispoljavaju u prvoj nedelji `ivota. Kriti~na koarktacije aorte
mo`e, tako|e, rano da se ispolji i da ugrozi `ivot deteta. Od kraja
neonatalanog perioda naj~e{}e se kao cijanogena mana ispoljava
Tetralogia Fallot. I pri sumnji na uro|enu manu srca neonatolog mora
da

konsultuje

kardiologa.

Potrebna

su

dopunska

ispitivanja.

Rendgenski snimak srca i EKG, uz klini~ki nalaz moraju da se

dopune ultrasonografskom dijagnostikom, ponekad i kateterizacijom
srca, kako bi se precizno ustanovile anatomske promene.
Cirkulacija se procenjuje na osnovu vrednosti krvnog pritiska,
pulsa i kapilarnog protoka. U upotrebi su brojne metode za merenje
krvnog pritiska: pomo}u jednom od indirektnih tehnika ili direktnim
merenjem (arterijska linija - trans|user). Pritisak treba meriti i na
donjim ekstremitetima. Pritisak krvi raste sa gestacionom staro{}u i
postpartalnim uzrastom. Prose~ni arterijski/venski prtisak u deteta
telesne mase od 1500 gr se kre}e oko 40/25, dok se u deteta sa
telesnom masom od 3000 grama kre}e oko 70/40 mmHg. Od
posebnog je zna~aja srednji arterijski pritisak. Hipotenzija se
susre}e u dece sa gubitkom krvi, sa perinatalnom asfiksijom,
te{kim sistemskim infekcijama, hipoplasti~nom levom komorom.
Hipertenzija (>100 mmHg) retko se sre}e u novoro|en~adi, no
njena pojava upu}uje na koarktaciju aorte ili na oboljenje bubrega
(vaskularno, parenhimsko). Veoma je va`na palpacija pulsa na
gornjim i donjim ekstremitetima.

Odsustvo pulsa na donjim

12

ekstremitetima

(a.femoralis

a.dorsalis

pedis)

upu}uje

na

koarktaciju aorte. Oslabljen ili ote`ano palpabilan puls i na gornjim

ekstremitetima (a. brahialis i a. radialis) upu}uje na hipovolemiju,
{ok. Ponovno punjenje kapilara posle dekompresije ko`e dlana ili
tabana u periodu od 3 sec ozna~ava normalnu perfuziju.

Abdomen
Neposredno po ro|enju deteta abdomen je ispod ravni grudnog
ko{a. Abdominalni organi se lako palpiraju. Sa prodorom vazduha u
digestivni trakt nivo abdomena dosti`e, pa i prelazi ravan grudnog
ko{a. Mali, uvu~eni abdomen uz ispoljavanje respiratornih tegoba
upu}uje na dijafragmalnu herniju. Blaga distenzija je normalna
pojava u novoro|en~adi. Izra`enu distenziju mogu da prouzrokuju:
aerofagija, intestinalna opstrukcija (subokluzija, okluzija), nekroti~ni
enterokolitis,

sepsa,

ascit,

organomegalija,

intraperitonealna

hemoragija i tumorozne mase. Po ro|enju deteta pup~ana vrpca se

podvezuje i preseca. Jedna umbilikalna arterija upu}uje naj~e{}e
na anomalije urogenitalnog trakta. Pup~ani patrljak se sasu{uje i
spontano otpada naj~e{}e izme|u 7. i 10. dana. Ponekad ostaje
granulom, koji postepeno nestaje pod dejstvom antisepti~kih
solucija (jedinjenja joda primenjiva u neonatalnom periodu i sl.).
Veliki granulom i granulom na peteljci se podvezuju. Pojava urina iz
urahusa ili pojava mekonijuma iz MecKelove fistule se veoma retko
susre}u. Mogu}e odsustvo abdominalne muskulature (verovatna
udru`enost

sa

anomalijama

urinarnog

trakta),

omfalokelu,

umbilikalnu herniju, izra`enost krvnih sudova prednjeg trbu{nog

zida treba precizno opisati. Crevna peristaltika se mo`e i normalno

13

uo~iti, pogotovu kada je prednji trbu{ni zid tanak kao u prevremeno

ro|ene dece. Me|utim, vidljiva crevna peristaltika mo`e biti i znak
crevne opstrukcije. Od zna~aja je i auskultacija peristaltike.
Donja ivica jetre se palpira normalno do 3, pa i do 4 cm pod
desnim rebarnim lukom u mediklavikularnoj liniji u dece ro|ene na
vreme. Pomo}u perkusije treba odrediti i gornju ivicu jetre jer
hiperinflacija plu}a mo`e da potisne jetru i (slezinu) nani`e i da se
palpacijom samo donje ivice donese pogre{an zaklju~ak da je re~ o
hepatomegaliji. I donji pol slezine se mo`e palpirati normalno par
cm pod levim rebarnim lukom. Bimanuelnim pregledom relativno
lako se mogu palpirati bubrezi, pogotovu kada su uve}ani
(hidronefroza, policisti~ni ili multicisti~ni bubrezi, krvarenje u
bubre`ni

parenhim,

tromboza

renalnih

vena,

krvarenje

nadbubre`nu `lezdu). Obavezno treba palpirati i predeo iznad

mokra}ne be{ike. Fundus pune be{ike mo`e normalno da se palpira
sve do visine umbilikusa, me|utim, retencija urina izdi`e fundus
be{ike i mnogo vi{e.

Genitalije
U dece mu{kog pola procenjuje se gra|a i veli~ina penisa,
polo`aj meatusa, izgled, boja i nabori skrotuma, veli~ina i polo`aj
testisa (testisi se spu{taju u skrotum u 36. nedelji gestacije). Fimoza
je fiziolo{ka pojava. Erekcija je relativno ~esta, naj~e{}e pri mikciji.
Hipospadija mo`e da bude udru`ena sa drugim anomalijama
urinarnog trakta. Hipospadija i retencija testisa zajedno upu}uju na
poreme}aj diferencijacije pola. Mogu}a je i pojava hidrokele, koja
naj~e{}e spontano nestaje. Pri karli~noj prezentaciji u toku ra|anja

14

dolazi do manje ili ve}e ozlede skrotuma, tako da se mo`e zapaziti

edem, pa ~ak i hematom u toj regiji. Lividan skrotum sa bolno
osetljivim

testisom

upu}uje

na

torziju

testisa

koja

kao

inkarcerirana hernija (ingvinalna, skrotalna) predstavlja indikaciju za

hitnu hirur{ku intervenciju.
U novoro|en~adi `enskog pola, ro|ene na vreme, velike usne
prikrivaju male usne. Opisuje se veli~ina i gra|a klitorisa. Prvih dana
sliva se beli~ast sekret, koji mo`e biti i sukrvi~av kao posledica
dejstva maj~inih hormona ili poreme}aja faktora koagulacije. Retka
pojava atrezije himena dovodi do nemogu}nosti izlu~ivanja sekreta.

Anus i rektum
Opserviraju se izgled, gra|a i pokretljivost anusa (sfinktera),
kao i njegova prolaznost. Ne`an taktilni nadra`aj oko analnog otvora
normalno dovodi do stezanja sfinktera. I najpa`ljiviji rektalni tu{e
mo`e da prouzrokuje ozledu anusa. Fisura anusa mo`e biti uzrok
krvarenja koji se zapa`a i u stolici (prisustvo traka sve`e krvi).

Ekstremiteti i ki~ma
Detaljan pregled zapo~inje od proksimalnih prema distalnim
delovima ekstremiteta. Opservira se simetri~nost gra|e, oblika i
aktivne pokretljivosti ekstremiteta, a ispituje se simetri~nost
pasivne

pokretljivosti,

tonusa

refleksa.

Mogu}e

su

brojne

anomalije: nedostatak pojedinih kostiju, deformiteti kostiju i/ili

zglobova,

ograni~ena

pokretljivost,

sindaktilija,

polidaktilija.

Otsustvo pokretljivosti pojedinih ekstremiteta upu}uje na paralizu

15

(poreme}aj funkcije odgovaraju}eg nerva) ili na pseudoparalizu

(fraktura, periostitis). Obavezan je pregled kukova kako bi se otkrila
displazija, subluksacija ili luksacija kuka. Mogu}e su i frakture koje
mogu biti posledica poreme}aja oko{tavanja ili traume. Prinudan
polo`aj, smanjenje ili odsutnost spontane pokretljivosti, bolna
pasivna pokretljivost i pogotovo lokalni znaci zapaljenja ukazuju na
artritis. Linije na dlanovima i tabanima mogu da daju zna~ajne
informacije: tako, na primer, linija 4 prsta (majmunska brazda)
mo`e da uka`e na Langdon Downov sindrom - mada se susre}e i u
sasvim normalnih ljudi. Rasprostranjenost brazdi na tabanima je u
direktnoj srazmeri sa gestacionim dobom. Svaki prst treba posebno
pregledati.
Ki~meni stub treba tako|e pa`ljivo pregledati: polo`aj, oblik,
pokretljivost i isklju~iti ili dijagnostikovati mogu}e spinalne defekte.
Pri pregledu ko`e u predelu ki~me mogu se zapaziti udubljenjajamice (relativno ~esta sakrokokcigealna jamica ne dovodi do
poreme}aja), sinusi (koji mogu da komuniciraju sa ki~menim
kanalom), nevusi, dlakavost ili zadebljanja - otoci koji su ~esto
udru`eni sa malformacijom ki~me.

Neurolo{ki pregled
Na po~etku op{teg pregleda deteta procenjeno je stanje
spavanja - budnosti, pri pregledu glave (lice, ~ula) dobijeni su brojni
podaci koji se odnose na procenu kranijalnih nerava, pri pregledu
lokomotornog sistema delimi~no je obavljen i neurolo{ki pregled

16

(procenjeni su stav, pokretljivost, tonus, ekstenzibilnost, a delom i

refleksi). Me|utim, neurolo{ki pregled treba kompletirati.
Dobro uzeta perinatalna anamneza je preduslov za procenu
neurolo{kog nalaza. Gestaciona zrelost, hronolo{ki uzrast, brojna
intrauterusna i intrapartalna zbivanja, postapartalno adaptiranje na
ekstrauterusni `ivot, stanje budnosti, individualne varijacije, spoljni
faktori, oboljenja, patolo{ka stanja, sedativi, anestetici i relaksanti
uti~u na odgovor novoro|en~eta pri neurolo{kom ispitivanju.
Neurolo{ki pregled treba obaviti u najpovoljnijim uslovima za
novoro|en~e. Novoro|en~e treba da je na le|ima, sa glavom u
srednjoj liniji i budno. Ispitiva~ je, kao i pri op{tem pregledu, sa
detetove desne strane.
Du`i niz godina postoje dobre, op{teprihva}ene sheme za
detaljan neurolo{ki pregled novoro|en~eta. U na~elu treba prvo
ispitati centralni nervni sistem, a zatim periferni nervni sistem.
Procenjuje se stanje spavanja - budnosti, stav deteta, reakcija na
promene u okolini, izraz lica, pla~. Stanje budnosti se te{ko mo`e
proceniti u dece ro|ene pre 28. nedelje gestacije bez aktivne
stimulacije. Me|utim, od 32. nedelje gestacije tipi~ne su smene sve
izra`enijeg spavanja i budnosti. Stanja spavanja i budnosti se mogu
stepenovati kao: dubok san (o~i su zatvorene, respiracije su
iregularne, nema ve}ih pokreta), pospanost (o~i su otvorene, nema
ve}e

pokretljivosti),

aktivna budnost

(o~i

otvorene,

uo~ljiva

pokretljivost) i stanje pla~a. Deca ro|ena pre 28. nedelje gestacije

su hipotoni~na i njihov tipi~an stav sa opru`enim ekstremitetima
se postepeno menja, sa gestacionim sazrevanjem, do semifleksnog
stava ekstremiteta dece ro|ene na vreme, u koje su {ake
poluotvorene, a zbog lak{e prevage ekstenzora vrata glava lako

17

zaba~ena. Pokretljivost se zapa`a u svim zglobovima, ona nije

istovremeno

simetri~na,

ali

je

sveukupna

pokretljivost

simetri~nim zglobovima ista. Dete reaguje na lik, glas, svetlost,

zvuk. Izraz lica se menja. U zdravog novoro|en~eta pla~ je krepak,
sna`an i ono pla~e samo kada je nezadovoljno (gladno, mokro).
Me|utim, pla~ vi{eg tonaliteta upu}uje na cerebralno o{te}enje,
vrlo visokog tonaliteta na meningealnu iritaciju, nalik na ma~ji glas
na cri-du-chat sindrom, a promukao glas na hipotireozu. Pa`ljivim
pregledom procenjuje se zatim tonus muskulature - ekstenzibilnost,
primitivni refleksi, tetivni refleksi i eventualno prisutni patolo{ki
znaci. Ispituje se tonus muskulature vrata, trupa i ekstremiteta.
Tonus mi{i}a se procenjuje na osnovu snage otpora pri pasivnim
pokretima.

Ekstenzibilnost

se

procenjuje

veli~inom

raspona

pasivnih pokreta i snagom dobijenog otpora (fenomen e{arpe,

veli~ina poplitealnog ugla i dr.). Eventualnu prisutnu hipotoniju i
hipertoniju treba etiolo{ki razjasniti. Od brojnih primitivnih refleksa
za rutinski pregled dovoljno je izazvati refleks 4 kardinalne ta~ke
(rooting refleks) (izaziva se dodirom ko`e oko usta deteta, iznad,
ispod, sa strane ili kru`nim pokretom, dete okre}e glavu prema
mestu stimulacije, spu{ta usnu i pomera jezik kao da sisa), refleks
sisanja (stavljanje - ~istog prsta ispitiva~a u usta deteta ili {ake
deteta na usta deteta izazivaju ritmi~ke pokrete sisanja), hvatanja
(na gornjim ekstremitetima se izaziva stavljanjem prsta ispitiva~a
po {irini dlana deteta: {aka se zatvara ~vrsto oko prsta ispitiva~a
na donjim ekstremitetima ovaj refleks se izvodi stavljanjem prsta
ispitiva~a pod pravim uglom u koren prstiju stopala deteta izaziva
se plantarna fleksija prstiju) i Moro refleks (pri povla~enju pelene na
kojoj dete le`i novoro|en~e {iri gornje ekstremitete, ispru`a donje

18

ekstremitete i zatim gornjim ekstremitetima pravi pokret nalik na

zagrljaj).

Pomenuti refleksi se pojavljuju oko 26. do 28. nedelje

gestacije i sa gestacionim sazrevanjem postaju sve izra`eniji.

Neonatolozi

rado

izvode

druge

reflekse:

refleks

gutanja,

asimetri~ni toni~ni vratni refleksi, refleks krivljenja trupa, preskok,

automatski hod, ukr{teni ekstenzivni refleks, kohleopalpebralni
refleks i dr. Ispituje se i reakcija povla~enja, kao i senzorne reakcije.
Refleksi bicepsa i tricepsa se te`e izvode u novoro|en~adi, dok se
patelarni i Ahilov refleks lak{e izvode. Mogu se zapaziti brojni
patolo{ki znaci: kortikalni palac, znak sunca na zalasku, palacanje
jezika (Footov fenomen) i dr.; kao i razli~iti tipovi konvulzija
(diskretne, jedva primetne, fokalne ili multifokalne kloni~ne,
toni~ne ili miokloni~ne).
Na kraju neurolo{kog pregleda treba dati ocenu neurolo{kog
statusa deteta. Dobro poznavanje normalnog neurolo{kog statusa
novoro|en~eta omogu}ava lak{e uo~avanje neurolo{kih promena.
Otsustvo normalnog nalaza u odnosu na gestacionu zrelost i
hronolo{ki uzrast deteta, asimetri~an nalaz i prisustvo patolo{kih
znakova

ukazuje

na

patolo{ki

neurolo{ki

status.

Patolo{ki

neurolo{ki znaci mogu se povla~iti, odr`avati ili pogor{avati, tako

da je potrebno ponavljanje pregleda, tim pre {to neposredno po ro|
enju mogu biti prisutni a zatim se povu}i ili naprotiv mogu se
pojaviti posle latentnog perioda. Neurolo{ko ispitivanje omogu}ava
pronala`enje lokusa i opsega neurolo{kih promena. Me|utim, treba
znati

da

prema

dosada{njim

saznanjima

pa`ljivo

ispitivanje

cerebralnih funkcija novoro|en~eta daje samo procenu funkcije

subkortikalnih

struktura

prognosti~ku vrednost.

da

patolo{ki

nalaz

nema

veliku

19

Procena gestacionog doba, porocena pona{anja novoro|

en~adi, pregled kukova i antropometrijska ispitivanja su dobrim
delom opisana u dosada{njem tekstu. U slu ~aju potrebe, ova
ispitivanja se mogu pro{iriti uz konsultovanje literature.

Literatura:
1. Berger H. Clinical Examination of Newborn Infant In: Chalmers
I, Enkin M, Keirse M. Effective Care in Pregnancy and
Childbirth. Oxford Univ. Press 1991: 1403-18
2. Illingworth R. The Normal Child. Churchill Livingstone,
Edingburg 1991: 3-93
3. Gandy G. Examination of the Neonate Including Gestational
Age Assessment In: Roberton N.R.C. Textbook of neonatology.
Churchill Livingstone. Edingburg 1992: 199-215
4. Maglajli}-\uki} S, Lah N. Prvi kompletan klini~ki pregled
novoro|en~eta, Neurolo{ki pregled U: Stojimirovi} E, Popovi}Rolovi} M, Nedeljkovi} V. Pedijatrija. Savremena administracija.
Beograd 1993:263-270
5. Ignjatovi} M. Klini~ki pregled novoro|en~eta U: Marjanovi} B:
Problemi u pedijatriji 92. Medicinska knjiga. Beograd 1994:
211-224
6. Vilhar N. Neurolo{ki pregled novoro|en~eta U: Stru~nometodolo{ko uputstvo za sprovo|enje Uredbe o zdravstvenoj
za{titi `ena, dece, {kolske dece i studenata. Institut za

20

zdravstvenu za{titu majke i deteta Srbije. Beograd 1997: 145148

7. Ignjatovi} M. Klini~ki pregled novoro|enog deteta U: Stru~nometodolo{ko uputstvo za sprovo|enje Uredbe o zdravstvenoj
za{titi `ena, dece, {kolske de i studenata. Institut za
zdravstvenu za{titu majke i deteta Srbije. Beograd 1997: 139
144
8. Assessment of the Newborn In: Guidelines for Perinatal Care.
American Academy of Pediatrics, The American College of
Obstetricians and Gynecologists. Washington DC 1997: 153
155
9. Stoll B, Kliegman R. Physical Examination of the Newborn
Infant In: Behrman R, Kliegman R, Jenson H. Nelson Textbook
of Pediatrics. W.B. Saunders Co. Philadelphia 2000: 454 458
10.

Volpe J. Neurological Examination: Normal and Abnormal

Features In: Volpe J. Neurology of the Newborn. W.B. Saunders

Co. Philadelphia 2001: 103 133
11. Lissauer T. Physical Examination oof the Newborn In: Fanaroff
A, Martin R. Neonatal-Perinatal Medicine. Mosby. St. Louis
2002: 441 - 450