Dit document is niet bedoeld voor medische doeleinden

Delier
Delier: van Latijn, lira = spoor in akker; de-lira / de-lirium = vrij vertaald: ont-sporen/ont-sporing In Anglo-saxische literatuur ook wel: acute confusional state Delier: uiting van een acute cerebrale ontregeling o.b.v onderliggende somatiek, welke indien onbehandeld, levensbedreigend kan zijn. Meestal is het reversibel. Het brein wordt bij een delier gevangen in een veranderd bewustzijn. Soms is er plukkerig gedrag. Een delier is soms het enige aanknopingspunt van een levensbedreigende somatische aandoening. Kernsymptoom: binnen enkele uren tot dagen optredende stoornis van het bewustzijn Delier gaat gepaard met hoge mortaliteit bij ouderen.

Dopaminerge circuits: nigrostriataal, mesolimbisch, mesocorticaal

Helder Bewustzijn delirium stupor coma

Enkele definities

Medicatie tegen delier werkt mesocorticaal

Definitie volgens Harrisons Principles of Internal Medicine (Hfst 257, 16e edition): A state of confusion that is accompanied by agitation, hallucinations, tremor, and illusions (misperceptions of environmental sight, sound, or touch) is termed delirium. Definitie delier volgens WHO (World Health Organisation): An acute organic cerebraI syndrome characterized by concurrent disturbances of consciousness, attention, perception, orientation, thinking, memory , psychomotor behaviour, emotion, and the sleep-wake cycle. Duration is variable, from a few hours to a few weeks and the degree of severity ranges from mild to very severe. An alcohol-induced withdrawal syndrome with delirium is known as delirium tremens. Definitie delier volgens the Mayo Clinic: Delirium is a serious disturbance in a person's mental abilities that results in a decreased awareness of one's environment and confused thinking. The onset of delirium is usually sudden, often within hours or a few days. Delirium can usually be traced to one or more contributing factors, such as a severe or chronic medical illness, medication, surgery, or drug or alcohol abuse. The symptoms of delirium and dementia are similar, and input from a family member or caregiver may be important to make a diagnosis. DSM-IV diagnostische criteria delier a stoornissen in bewustzijn met verminderd vermogen om de aandacht te richten, vast te houden of te verplaatsen. b verandering in de cognitieve functies of het ontstaan van waarnemingsstoornissen, die niet toegeschreven kunnen worden aan een reeds bestaande of zich ontwikkelende dementie c stoornis ontwikkelt zich in korte periode (uren of dagen) en neigt tot een fluctuerend beloop over een periode van 24 uur d op basis van anamnese, LO of lab kan een van de volgende vermoedelijke oorzaken aangetoond worden: specifieke lichamelijke ziekte intoxicatie (door alcohol, drugs of medicatie) multifactorile oorzaak andere oorzaak (bv. sensorische deprivatie)

Richard Pladdet

Dit document is niet bedoeld voor medische doeleinden

Drie subtypen van delier hyperactieve-hyperalerte subtype (geagiteerde delirium) desorintatie, wanen, hallucinaties ontrekking benzodiazepinen, alcohol hypoactieve-hypoalerte subtype (stille delirium) apathie, teruggetrokken gedrag ouderen, hepatische encefalopathie gemengde vorm psychomotore activiteit en alertheid tijdens delirante episode alterneert tussen apathie en agitatie
bron: Handboek Psycho-pathologie door C.A.L. Hoogduin

Hulpmiddelen bij diagnostiek MMSE (Folstein, Folstein en McHugh) The Clock Drawing Test (onderzoek, sensitiviteit, specificiteit) Bloedlab DOS (Delier Observatie Screening schaal) De aandacht kan getest worden door de 100-7 test, wereld omgekeerd spellen (vraag 4a en 4b uit de MMSE). Tot 7 cijfers tellen van laag naar hoog en 5 van hoog naar laag. Mogelijke andere diagnoses o.a. Hypothyreodie Decompensatio cordis (waardoor een electrolytstoornis) normal-pressure hydrocefalus Geneesmiddelenintoxicatie (bv. antiparkinsonica, anti-epileptica, psychotrope farmaca, digoxine) Subduraal hematoom Trauma capitis Metabole ontregeling Predisponerende factoren in de literatuur (ernstige) somatische aandoening hoge leeftijd ( 70 jaar) baseline cognitive impairment stoornissen in de activiteiten van het dagelijks leven (ADL) postoperatief visus- en gehoorstoornissen (sensory-deprived) HIV-patinten patinten met brandwonden trauma capitis insulten nierfalen leverfalen hartfalen polyfarmacie gebruik van alcohol en opiaten Hoe meer predisponerende factoren aanwezig des te groter risico op delier. Precipiterende factoren koorts infectie dehydratie electrolytstoornissen (Na / K) blaasretentie medicatie met psychoactieve werking (bv. anti-emetica, corticosteroden, anticholinergica) H2-receptorantagonisten Anti-Parkinsonica

Richard Pladdet

Dit document is niet bedoeld voor medische doeleinden

Aanvullend onderzoek Naast LO ook glucose, urinestick (nitriettest) Verder: bloedlab urinekweek beeldvorming van het brein lumbaalpunctie

Differentiaal-diagnose ontstaan beloop aandacht orintatie geheugen Delier acuut (uren tot dagen) fluctuerend gestoord gestoord gestoord Dementie sluipend Langzaam progressief, bij vasculaire dementie sprongsgewijs gestoord gestoord Alzheimer: gestoord al vanaf begin Vasculair: gestoord (op latere termijn) normaal / bradyfreen leeg Depressie geleidelijk dagschommelingen, in de avond vaak betere stemming (meestal) intakt Intakt (meestal) intakt

denktempo Inhoud van het denken

normaal incoherent

bradyfreen, behalve bij geagiteerde depressie preoccupaties, bij psychotische depressie ook wanen of achterdocht

N.b. bij een Charles Bonnet Syndroom is realiteitsbesef intact en het bewustzijn helder. N.b. boven de 90 jaar is de prevalentie van dementie in Nederland ongeveer 50% (De oude patint: Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A2662) N.b. Er zijn geen betrouwbare gegevens beschikbaar over prevalentie en incidentie van delier in NL bij ouderen (wel in ziekenhuispopulatie: prevalentie delier tot 30%). Berucht: delier bij UWI bij bejaarden Prevalentie bacteriurie (>10e5) bij 50% hoogbejaarde 1x of > / jr (vrouwen > mannen) Diagnostiek: sediment is onbetrouwbaar in verpleeghuis urinestick/nitriet-test De nitriet-test heeft een hoge specificiteit, echter de urine dient wel voldoende lang in de blaas gezeten te hebben, anders kans op vals negatief ochtendurine De nitriet kan bij een UWI ook negatief zijn. Vals-negatief t.g.v. pseudomonas en enterococcen. Urinestick-test Nitriet Leucocyten Combinatie nitriet en leucos Cave: blaasretentie Delier bij Morbus Parkinson, Parkinsonisme of MSA-p Soms kan bij een patint verwardheid ontstaan door antiparkinsonica. In eerste instantie dient deze medicatie dan verlaagd te worden. Wanneer deze verlaging weer gepaard gaat met een voor de patint onaanvaardbare verslechtering van Parkinsonisme (vermindering van de mobiliteit), dan kan in overleg met de neuroloog eventueel nog gekozen worden de medicatie toch weer op te hogen en een antipsychoticum erbij te geven.
Richard Pladdet

Sensitiviteit 94 74 97

Specificiteit 80 65 92

Vals negatief 6 26 3

Dit document is niet bedoeld voor medische doeleinden

Haloperidol bijt de Parkinsonmedicatie. Clozapine -in lage dosering- doet dit in mindere mate vanwege de andere Dreceptoren waar het op werkt. Vanuit de neurologie gezien: Clozapine werkt beter tegen de verwardheid en hallucinaties bij antiparkinsonmedicatie, dan dat het slecht is voor de Parkinson. Nadeel clozapine bij ouderen: sedatie, vaak prikken (i.v.m. agranulocytose), clozapine werkt anticholinergisch, MNS (zelden) Serum Anticholinergic Activity De Serum Anticholinergische Activiteit (SAA) kwantificeert de anticholinergische belasting van een patint veroorzaakt door alle medicatie tezamen met de metabolieten hiervan. SAA wordt geassocieerd met delirium. Er zijn nog geen systematische reviews betreffende de prevalentie van SAA en het effect op cognitie. Medicatie met een anticholinerge werking: tricyclische antidepressiva furosemide nifedipine ranitidine digoxine prednison cimetidine
bronnen: Geneesmiddelenbulletin Geneesmiddelen en Ouderen (Gebu 2002; 36: 73-78), Serum Anticholinergic Activity in a Community-Based Sample of Older Adults (Arch Gen Psychiatry. 2003; 60:198-203)

Behandeling De behandeling is een 2-sporenbeleid: gericht op somatiek (diagnostiek, behandeling) symptomatisch (medicatie, psychosociale interventies, beschermende maatregelen) Medicamenteuze symptomatische behandeling Middel van eerste keus is haloperidol. Dit is voor delier het meest gebruikt en meest onderzocht. Contra-indicatie: hypokinetisch rigide syndroom, Lewy Body dementie Verschillende klassieke antipsychotica zijn bewezen effectief voor delier, maar hebben het potentiele probleem van extrapiramidale bijwerkingen en cardiale geleidingsvertragingen. Sommige atypische antipsychotica zijn effectief voor delirium en hebben minder extra-piramidale bijwerkingen. Van de atypische middelen zijn olanzapine, risperidon en quietiapine het meest onderzocht bij delier.Enkele onderzoeken suggereren equivalentie aan haloperidol. Haloperidol blijft echter de gouden standaard. Bij agitatie kan een benzodiazepine worden toegevoegd: lorazepam 0.5 2 mg of clorazepinezuur (Tranxene) 3dd 5 15 mg of 20 mg IM zn, elke 2 uur herhalen, max. 100 mg/dag behandeling: 1e keus haloperidol (behalve bij hypokinetisch rigide syndroom of bij Lewy Body dementie) atypische neuroleptica : risperidon, olanzapine, quietiapine trazodon acetylcholinesterase remmers (bv. Exelon) Bij parkinson: risperidon of clozapine Rivastigmine (Exelon): Begin: 2dd 1.5 mg Eventueel (per twee weken) op te hogen naar 2dd 3 mg, naar 2dd 4 mg Onderhoud: afhankelijk van effect en bijwerkingen tot max. 2dd 6 mg voordelen van haloperidol: korte T1/2 weinig anticholinerge, weinig cardiovasculaire, weinig respiratoire effecten meerdere toedieningsvormen (per os, IM, IV)

Richard Pladdet

Dit document is niet bedoeld voor medische doeleinden

nadelen van haloperidol: extrapiramidaal (minder bij IV-toediening) hartritmestoornissen: QTc-tijd verlenging en torsade de pointes (ventrikeltachycardie) Maligne neuroleptisch syndroom (zelden) acute dystonie acathisie tardieve dyskinesie transaminase stijging bronchiale hypersecretie verlaagde epileptische drempel
N.b. bij medicatieresistentie van het delier dan wel dwingende contra-indicatie kan ECT overwogen worden.

Kans op ernstige hartritmestoornis significant groter bij dosering van >35 mg haloperidol IV per 24 uur en/of bij patinten met een QTc-tijd van >500 ms. Ernst delier/specifieke omstandigheden Licht tot matig ernstig Ernstig, malabsorptie of indien snelle werking gewenst is Delier met extreme angst en onrust, interfererend met medische behandeling Bij onvoldoende resultaat (alleen met telemetrie) Doseringsschema Dosering haloperidol per 24 uur - 5.0 mg p.o., 1 2 dd 5 20 mg IM/IV 1 2dd max. 20 mg 5 mg IV in 5 minuten toedienen in NaCl 0,9% oplossing. Iedere 30 min. herhalen tot max. 20 mg per dag. Continue infusie 3 25 mg per uur (100 mg in 200cc NaCl 0,% oplossing) Co-medicatie

zn lorazepam - 2.0 mg p.o./IM/IV

Bron tabel: Richtlijn Delirium (Ned Tijdschr Geneeskd 2005 7 mei; 149(19))

Verwijsindicaties bij (vermoeden van) een delier zijn: ernstig zieke patint onvoldoende onderzoeks-, behandel- en verzorgingsmogelijkheden; onvoldoende effect van de ingestelde behandeling.

Cave: bij zeer geagiteerde patinten met die ernstig katabool zijn (door bv. hartfalen, Adult Respiratory Distress Syndrome of ernstige hypothyreodie) is anesthesie en beademing opportuun. (Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1027-32)

Bron afbeelding pag. 1: Psychiatry (Edgemont) 2008; 5(10):2936

Richard Pladdet