FELNTTKORI PSZICHS s

ZAVAROK KOGNITV
VISELKEDSTERPIJA
*fp
V*
 AJTAY GYNGYI
SEMMELWEIS EGYETEM OK, KLINIKAI PSZICHOLGIAI TANSZK, BUDAPEST

SZISZTEMATIKUS DESZENZITIZCI
AGORAFBIA ESETBEN

BEVEZETS

Esettanulmnyomban egy 36 ves agorafbis ni pciens kognitv

viselkedsterpijt mutatom be.
Az ambulns pszichoterpis elltsban a leggyakrabban elfordul
zavarok kztt elkel helyet foglal el az agorafbival trsult pnikzavar.
Szakirodalmi adatok szerint, valamint sajt szakmai tapasztalatom alapjn ez a
szorongsos problma leginkbb a 30-40 ves nk krben fordul el.
Agorafbia esetben intenzv flelem jelenik meg olyan helyzetekben,
ahonnan a menekls neheztett, illetve ahol pnikroham esetn nincs kznl
azonnali segtsg. A tpusos helyzetek: egyedl elmenni otthonrl, sorban llni,
tmegben vrakozni, tmegkzlekedsi eszkzn utazni.
Az agorafbia gyakran jr egytt ms pszichitriai betegsgekkel,
leggyakoribb valamely ms szorongsos zavar s a depresszi (Roth s
Fnagy, 1996; Marshall s mtsai, 2004). A nemzetkzi vizsglatok szerint
agorafbia pnikzavar nlkl tbb mint ktszer gyakoribb, mint agorafbia
pnikzavarral (Szdoczky, 2000).
Epidemiolgiai vizsglatok szerint az agorafbia lettartam prevalencija
2-7% kztt, egyves prevalencija 3% krl van, egyrtelm ni tlsllyal
(Karmacsi s mtsai, 2001).
A betegsg leggyakoribb kezdete 18-25 ves kor s 30-40 ves kor kztt
van. Az adatok jelezhetik az sszefggseket az letciklusok
fordulpontjaival. A pnikbetegsg s agorafbia slyos s krnikus eseteiben
jelents mrtkben megnvekszik a kardiovaszkulris megbetegedsek
rizikja, a beteg letminsge rosszabb, mint a szomatikus krnikus
betegsgben szenvedk, kezdetben csak mrskelt fok munkakpessg-
cskkens jelentkezik, ami ksbb a teljes szocilis izolciig fokozdhat
(Karmacsi s mtsai, 2001).
94 AJTAY GYNGYI

A
PNIKZAV
AR S
AGORAF
BIA
TANULS
ELMLET
I S
KOGNIT
V
MEGKZ
ELTSE
A
tanulselmleti
megkzelts
szerint a fbik
kialakulsban
a kondicionls
elvei
rvnyeslnek.
A klasszikus
kondicionls
rtelmben az
eredetileg nem
flelemkelt
trgyak,
semleges
ingerek (az
utca, tr,
kzlekedsi
eszkz,
bevsrlkzpo
nt) negatv
esemnnyel
trstva
(rosszullt,
pnikroham)
erteljes
flelmi reakcit
eredmnyeznek
a semleges
ingerhelyzetbe
n is. Ksbb az
operns
kondicionls
alapjn kialakul
a meggyzdni
passzv flelmei
elkerl alaptalansgr
l. Ilyen mdon
magatar a fbis tnetek
ts, a gyorsan
retteget krnikuss
t vlnak
helyzet (Mrotz,
elkerl 2006a).
se Beck
szorong (1999b)
scskk koncepcija
enssel szerint a
jr, szorong egyn
teht szisztematikusa
rvidt n tlrtkeli a
von klnbz
jutalma szitucikban
z az rejl
egyn veszlylehets
szmra geket, az
. rtkels maga
Ugyana indtja el a
kkor az szorongsprogr
elkerl amot, ami egy
magatar genetikailag
ts a meghatrozott
flelmi si
vlaszo vlaszmintzat,
k a
konzerv vszreakcinak
lsval felel meg
is jr, az (Mrotz,
elkerl 2006a).
s Az
kvetke agorafbis
ztben a pciens
fbis esetben a
beteg pnikroham
nem kialakulsa
kerl ugyanazt a
kapcsol folyamatot
atba a kveti, mint a
szorong pnikbetegnl.
st A fizikai vagy
kivlt pszichs
ingerrel stressz, a hiper-
, gy ventilci vagy
nem tud veszlyrzet
hatsr indt be.
a a A kognitv
pciens megkzelts
bizonyo szerint a
s fizikai szorongsos
tnetek betegsgek
et (pl. esetn
heves krkpspecifiku
szvdob s
ogs) diszfunkcionli
szlel, s smk
ezeket aktivldnak,
slyos ezek
betegs fenntartsban
gnek kognitv
(pl. torztsok
szvinfa hatsa
rktus) fedezhet fel
tulajdo (Casey s
ntja. A mtsai, 2007). A
katasztr vizsglatok a
ofizl, pnikbetegek
felnagy s az
t agorafbisok
rtkel esetben
s leginkbb a
tovbb fizikai
fokozza veszlyeztetetts
a ggel
szorong kapcsolatos
st, kogncik
felers jelenltt
ti a hangslyozzk,
fizikai a hallt, az
tnetek azonnali
et. A betegsget
kognitv (szvroham,
, agyvrzs), a
fiziolg kontrollvesztst
iai, elrevett
affektv gondolatok
s kiemelten
viselke megjelennek,
dsbeli valamint
vlaszo jellemz a
k veszlyekkel
interakc val
ija egy megbirkzs
rdgi kptelensgne
krt k az lmnye
(Salkov
skis,
2000;
Raffa s
mtsai,
2004).
A fenti
kognitv
struktr
k
kialakul
sa
jelents
rszben
gyerme
kkori
lmny
ekhez
kapcsol
dik: a
szlkt
l val
szepar
ci, a
szlk
tlflt,
korltoz

attitdje
, illetve
visszaje
lzseik
a
gyerme
k
gyenges
gre
vagy a
fizikai-
szocili
s
krnyez
et
veszly
essgr
e
vonatko
zan
kialakt
hatjk
SZISZTEMATIKUS DESZENZITIZACIO AGORAFOBIA ESETEBEN 95

k
o
n
fl
i
k
t
u
st
,
a
m
el
y
a
z
e
g
y
i
d
ej

le
g
fe
ll

p

a
u
t
o
n

m
ia
i
g

n
y

s
d
e
p
endenciaigny kztt feszl. e
Agorafbia akkor alakul ki, ha a fentiekben vzolt s
prediszponl tnyezk talajn olyan vltozs z
trtnik az egyn letben, mely kvetkeztben k
knytelen eltvolodni a protektv szemlytl,
knytelen felvllalni a felntt-szerep kvetelmnyeit. z
Kritikus letszakasznak tekinthet a gyermek st
szletse, gondoskod szemly elvesztse, otthoni b
vagy munkahelyi kvetelmnyek nvekedse (Beck, .)
1999b).
Magroff, Ehlers s Roth interaktv modellt s
javasolnak, amelyben genetikai prediszpozci, a a
stresszre adott szokatlan s extrm fizikai reakci, h
stresszel teli letesemnyek sorozata s mindezen o
fizikai reakcik s letesemnyek lfe-tasztroflisknt z
val rtelmezse szerepel. A modell egyesti a z
biolgiai, fiziolgiai, pszichoszocilis s kognitv
tnyezket (Mrotz, 2006a). k
a
A PNIKZAVAR S p
AGORAFBIA c
KOGNITV s
VISELKEDSTERPIJ o
A l

A legtbb szorongsos megbetegeds eredmnyesen d
kezelhet viszonylag rvid, fkuszlt kognitv
viselkedsterpival (Roth s Fnagy, 1996; Gabbard s
s mtsai, 2005). z
A terpia f clkitzsei: a testi jelensgek o
katasztrofizl rtelmezsnek korrekcija, a r
szorongs cskkentsre alkalmazhat technikk o
elsajttsa, a pnik kivltsa szempontjbl kritikus n
kls s bels ingerek, helyzetek expozcija. g
Clark s Salkovskis els, a pnikroham kognitv
viselkedsterpijval kapcsolatos kzlse a sr
lgzskontroll kzponti jelentsgt hangslyozta e
(Fris s Kopp, 2001). a
A kognitv technikk kzl a legfontosabb a k
kognitv tstrukturls, amely a testi tnetek ci
szorongsgerjeszt flrertelmezst korriglja. A
szorongsmenedzselsi technikk (a relaxcis le
mdszerek, a lgzstrning) megtanulsval a c
betegek tapasztalatot szereznek rosszullteik s
kontrolllhatsgrl (Mrotz, 2006b; Conrad s
Roth, 2008). k
Az agorafbia viselkedsterpija a k
szorongskelt helyzetekkel val konfrontci elvt e
kveti: olyan jratanulsi helyzetet kell teremteni, n
amelyben az adott ingerhelyzet (utca, kzlekedsi ,
s az elkerl viselkeds megsznik. Az expozci
gyorsasga alapjn elklnthet lass
(deszenzitizls) s gyors (ingerelraszts) -.echnika.
Wolpe (1958, id. Mrotz, 2006b) klasszikus mdszere,
a szisztemati-
96 AJTAY GYNGYI

kus
deszenzitizls,
a
szorongshierar
chia alapjn
trtn
fokozatos
expozci
logikjt
kveti, az
expozci
trtnhet
kpzeletben,
valamint relis
helyzetekben.
Elterjedtek s
igen hatsosak
az in viv
expozcival
l mdszerek,
a legtbb fbia
esetben gyors
terpis
eredmny
rhet el,
azonban,
vizsglati
eredmnyek
alapjn, a
fokozatos
deszenzitizls
hoz kpest,
nagyobb a
terpit
abbahagyok
arnya (Roth s
Fnagy, 1996).
Az
agorafbival
trsult
pnikzavar
esetn, ms
szorongsos
krkpekhez
hasonlan, a
terpiban
kiemelked
fontossg a
kompet k, a terleti
encial pszichitriai
mny gondoz
kialaku javaslatra
lsa, az jelentkezett
nhatk szakambulanci
onysg nkon, s
fejleszt pszichoterpis
se, a segtsget krt.
kontroll 36 ves,
megsze fknyvelknt
rzse, dolgozik s
amellye fiskolra jr,
l a gazdasgi
pciens mrnknek
nmag tanul, frjezett,
ra, sajt fia 17 ves.
testi Ibolya
tneteir magas, vkony
e s a testalkat,
krnye csinos n,
zetre ltzkdse
hatni sportos,
tud farmernadrgot
(Bouch s gondosan
ard s sszevlogatott
mtsai, sznes
2007). ruhadarabokat,
valamint nem
AZ hivalkod, de
ESET zlses
BEM kszereket
UTAT viselt. A haja
hossz, vrsre
SA
festett, fehr
arcbrn
ELS
diszkrt
BEN
sminket visel,
YOM szeme kk.
SO Testtartsa
K feltnen
merev,
A bemutatkozsk
pciens or kzfogsa
, akit a erteljes,
kvetke mosolyomra
zkben nem reaglt. A
Ibolyn beszlgetsnk
ak nehezen indult,
neveze jelezte, hogy
nehzs Andersen
get Hkirlynje
okoz jutott rla
neki eszembe.
spontn
ul, PANASZOK
felszab
adultan A pciens
beszln intenzv
i. szorongst,
pnikrohamot
A l t bizonyos
pciens helyzetekben:
egsz nyilvnos
megjele helyen,
nse bevsrlkzpo
hidegs ntban,
get, tmegkzleked
felsbb s alkalmval.
rends A rosszulltek
get ltalban hasi
sugrzo diszkomforttal,
tt, hnyingerrel
szegn kezddnek,
yes majd szdls,
metako izzads, heves
mmuni szvdobogs,
kcija julsrzs
miatt jelentkezik. A
nem rosszullt
tudtam pillanatok
leolvas
ni az
arcrl,
hogy
milyen
rzsek
et vlt
ki
belle a
beszlg
etsnk
, ami
eleinte
bizonyt
alansg
ot
keltett
bennem
.
SZISZTEMATIKUS DESZENZITIZACIO AGORAFOBIA ESETEBEN 97

a
l
a
tt
a
c
s

c
s
o
n
v
a
n
",
le
g
er

s
e
b
b
f
le
l
m
e,
h
o
g
y
s
o
k
e
m
b
er
el
t
t
el
j
ul
,

elvesztem a kontrollt, kiszolgltatott vlok, senki k
nem fog segteni rajtam". Elmondsa szerint sose
jult el, a rosszullt jelentkezsekor segt, ha vizet p
iszik, eszik egy darabka csokoldt, vlemnye e
szerint a vrcukorszint-cskkens ki tudja vltani a s
rosszulltet". Ha a fentiek nem segtenek, bevesz egy s
Xanaxot (mindig van a tskjban egy dobozzal),
vagy elmenekl a helysznrl". Ezrt lehetsg g
szerint kerli azokat a helyeket, amelyekhez a e
rosszullt lmnye ktdik, az utbbi 1 hnapban fia i
vagy desanyja, ritkbban frje ksretben hagyja el v
a lakst, csak ksrettel hajland vsrolni menni, a a
munkahelyre sajt autval utazik, volt r plda, hogy n
a fia elksrte oda is. Biztonsgos helynek jellte meg n
a lakst, a sajt autval val utazst, abban az a
esetben, ha vezet Tbbszr volt rosszullte a sajt k
autjban, amikor frje vezetett. a
A fenti tnetek kvetkeztben lettere jelentsen h
beszklt, mindssze kt esetben hagyja el a lakst: h
ha dolgozni megy s amikor desanyjt o
megltogatja. z,
A pciens hangulati problmkrl is beszmol, az h
utbbi egy hnapban rossz a hangulata", lland o
bels feszltsgrzse van, ideges, ingerlkeny, g
munkjt cskkent hatkonysggal vgzi a y
koncentrcis nehzsgei miatt. h

EXPLORCI z
t
Ibolya els pnikszer rosszullte 22 ves korban a
jelentkezett, amikor egy disznvgson vett rszt rt
tgabb csaldja krben. A pincbl jtt fel, az
udvaron szembeslt a vr ltvnyval, minden s
elsttlt eltte, julsrzse volt, de nem jult el. b
Nagyon kiszolgltatottnak rezte magt, mg nem e
fordult el .elem ilyen, hogy kiszaladt a lbam all a li
talaj". Ez a kellemetlen lmny nagy hatssal volt r, m
ezt kveten jjelente gyakran felriadt, s arra a
gondolt, hogy meg fog halni, szvrohama lesz, majd r
napkzben is jelentkeztek a rosszulltek. Ennek a
kvetkezmnyeknt egyre tbbet fekdt otthon, d
kevs alkalommal hagyta el a lakst. Hziorvosa a j
pciens rosszullteit annak fizikai gyengesgvel o
hozta sszefggsbe, azt tancsolta, hogy szedjen n
vitaminokat. ,
25 ves korban, egy ismeretterjeszt tvmsor e
lttn, maga jtt r, hogy pnikbetegsge van. Egy z
vig pszichitriai kezelsben rszeslt: Xanaxot s
Seduxent szedett, s terpis beszlgetsekre jrt. A rt
pszichiter segtsgvel felismerte, hogy tl j
jra tanulni kezdett. Szakkzpiskolba kezdett jrni,
ami eleinte sok stresszel jrt, aztn Jtanul-
tekintlyt" szerzett, a sikerlmnyek hatsra tnetei
jelentsen enyhltek.
98 AJTAY GYNGYI

30 ves
korban
vizsgval
kapcsolatos
kudarclmny
hatsra
szorongsos
tnetei
felersdtek,
tehetetlennek
rezte magt.
jra
gygyszeres
kezelst kapott
(Seroxat,
Rivotril,
Seropram,
Prozac), majd
pozitv
letesemny (j
szerelem)
hatsra
llapota javult.
Azonban
munkahelyi
konfliktusok
miatt a
kapcsolat
megszakadt,
szorongsos
rosszulltei jra
jelentkeztek.
Az aktulis
llapot
rosszabbodsrt
a pciens a
jelenlegi
munkahelyi
problmkat
teszi felelss.
Munkahelyn,
ahol
fknyvelknt
dolgozik, nem
rzi jl magt,
rtkrendjnek
nem felelnek
meg a szletett. A
szably szlk
ellenes hzassga
kvetel nagyon
mnyek konfliktusos
. volt az apa
A fltkenysge
pszicho miatt, otthon
terpis gyakran volt
kezels emiatt
re val veszekeds, a
jelentke felesgt
zskor tbbszr
panasza bntalmazta. A
i miatt gyerekek egy
betegll ideig az anyai
omny nagymamhoz
ban menekltek az
volt. otthoni
konfliktusok
ANA ell, ksbb
MN Ibolya killt
ZIS az anyja
mellett". Ibolya
Ibolya felelsnek
azt tartja anyjt,
gondolj amirt a
a, hogy gyerekeit
probl kiszolgltatta a
mi lelki
gyerme terrornak". A
kkorva szlk
l kapcsolatban
fggne az apa volt a
k ssze. dominns, de
Szl sajt magt
etseko mg apjnl is
r anyja dominnsabbna
18, apja k tartja, az let
22 ves minden
volt, terletn.
mindket vodba
ten csak egy vet
gyri jrt, elmondsa
munks szerint
ok. vadcnak"
Lnytes tartottk, nem
tvre 9 voltak bartai.
vvel Az ltalnos
ksbb iskola utn
nem vgzett, 18
tanult ves korban
tovbb, frjhez ment
a ltalnos
zaklatot iskolai
t osztlytrshoz
csaldi , egy v mlva
httr gyerekk
miatt szletett.
otthagy vekkel
ta az ksbb, 25 ves
iskolt. korban, esti
Eml tagozaton
kei rettsgit
alapjn szerzett, majd
Ibolya knyveli
gyors tanfolyamot
felfogs vgzett, s
, j pnzgyi
kpess terleten
g kezdett el
gyerek dolgozni. Mint
volt, mondja,
tanulni rrzett a
azonba tanuls zre, a
n nem tanuls ltal
szeretet megszerezhet
t, a erre,
csaldb hatalomra", gy
an nem tovbblpett, s
volt egy gazdasgi
elvrs fiskolra
a j jelentkezett, az
teljest a terve, hogy
mny, a gazdasgi
szlk vezeti
egyltal funkcit tltsn
n nem be.
sztn Apja 6 ve
ztk a halt meg
gyereke daganatos
ket. Az megbetegedsb
ltalno en. Az apa
s iskola halla utn
befejez Ibolya s frje
se utn hazakltztek a
hztart csaldi hzba,
si s 2 vig laktak
alkalmi egytt az
munkt anyval. Annak
SZISZTEMATIKUS DESZENZITIZCI AGORAFBIA ESETBEN 99

e
ll
e
n

r
e
,
h
o
g
y
a
z
a
n
y

v
a
l
v
a
l

k
a
p
c
s
o
l
a
t
a
k
o
n
fl
i
k
t
u
s
o
s,
I
b
olya ma is nagyon ragaszkodik az desanyjhoz,
felelssget rez irnta.
Ibolya 18 ve l hzassgban a frjvel, aki
ptiparban dolgozik, 3 ve klfldn van, havi
rendszeressggel jr haza. Hzassgukat nem tartja
kielgtnek, a frjt egy gyenge, alrendeld
embernek ltja", aki intellektulisan nem megfelel
partner szmra. Szexulis letk minimlis, a ritka
egyttltek nem okoznak rmt.
Ibolya nem titkolja, hogy j ideje keresi a
boldogsgot hzassgon kvli kapcsolatokban".
Tbb prblkozsa volt, ezek munkahelyeihez
kapcsoldtak, s ltalban csaldst okoztak.
Ibolya szerint a fival j a kapcsolata, mert
hasonlt a szemlyisgk. Gyermekt inkbb tekinti
szellemi partnernek, mint a frjt. Fia 17 ves, vele
az a problma, hogy tlsgosan zrkzott s nem
tanul, nem brja befejezni a kzpiskola els
osztlyt, ktszer vet ismtelt, osztlytrsai
csfoljk emiatt. Ibolya dhs, amirt nem tud hatni
a gyerekre, szeretn, ha megrten, hogy mennyire
fontos a tanuls. Bntetssel is prblkozott, de ez
olyan nevetsges, hiszen ksz frfi" - mondja. ,Jzt
hiszem, nem tudok kvetel, bntet szlknt
fellpni, szksgem van a tmogatsra, szokott
elksrni"
Ibolynak nincsenek bartai, elmondsa szerint
nincs ignye, ideje a szocilis kapcsolatokra. Sokat
dolgozik, tanul, nem pazarolja az idejt ostoba,
felsznes emberekre". Tnetek s lettrtneti
esemnyek sszefggseit bemutat patobiogram:

LETTRTNETI LETKOR TNETEK, RZSEK

ADATOK
Nagymama neveli 6 h - 5 v
vodba kerls 5 ves Szeparcis szorongs,
bizonytalansgrzs idegen
krnyezetben
Testvre szletik 9 ves rl, de egy kicsit fltkeny, amirt
testvrre figyel az egsz csald."
Abbahagyja az iskolt 14 ves Fradtsg, kzmbssg
Konfliktusok a csaldban, 18 ves lland flelem
menekls a nagymamhoz korig Kiszolgltatottsgrzs
Hzassgkts 18 ves Felszabadultsgrzs, amirt
1 megszabadult az otthoni krnyezetbl J
I- ermeke szletik 19 ves Orom
100 AJTAY GYNGYI

LETTRTNETI LETKOR TNETEK, RZSEK

ADATOK

GYES lejr, a gyermeke 22 ves Els pnikszer rosszullte

vodba megy, munkja
nincs
Iskolai tanulmnyok
folytatsa
Beteg apjt gondozza
Nagymama haldoklik
Vizsgi nem sikerlnek
Els munkahelyn szerelmi 31 ves
kudarc s szemlyes
konfliktusok Elkezdi a
fiskolt
Negyedik munkahelyn 33-35 ves
konfliktusok a helyettessel
Frje klfldre megy
dolgozni
Jelen munkahelyn:
szablyellenes
kvetelmnyek
jszakai rosszulltek
Elkerl viselkeds lettere
beszkl
25 ves Pnikzavar diagnzis, pszichitriai
kezels
Szorongsos tnetek cskkense
30 ves Tehetetlensgrzs
Szorongsos tnetek felersdnek
Pnikrosszulltek
Pnikrosszulltek
Agorafbia kezdete
Htfjs, fejfjs
36 ves Kiszolgltatottsgrzs
Intenzv pnikrosszulltek
Agorafbia

A PSZICHOLGIAI KIVIZSGLS

A pszichodiagnosztikai vizsglat clja a diagnzis fellltsa, a tnetkpzds

htterben lv mechanizmusok feltrsa, valamint a terpira val
alkalmassg megllaptsa volt, amely rszletes explorcit,
viselkedsdiagnosztikt, valamint pszicholgiai teszteket, krdveket
tartalmazott.

VISELKEDSDIAGNOSZTIKA
(Mrotz, 2006b alapjn)

A TNETI VISELKEDS ELEMZSE

Az A-B-C rendszerben olyan faktorokat azonostunk, melyek elindtjk,

kivltjk a viselkedst, keressk azokat a hiedelmeket, melyeket a kivlt inger
mozgst a pciensben, vgl azonostjuk a tneti viselkeds kvetkezmnyeit.
A. Szituatv tnyezk: A pciens intenzv szorongsos rosszulltet l t bev-
SZISZTEMATIKUS DESZENZITIZCI AGORAFBIA ESETBEN 101

srlkzpontban, tmegkzlekedsi eszkzn, sajt autban utazva, amikor a

frje vezet, a munkahelyn, sajt irodjban, amikor egyedl van. Szorongsos
rosszulltei az utbbi 3 hnapban jelentkeztek jra, eleinte heti 1-2
alkalommal, majd intenzitsuk s gyakorisguk ntt, aktulisan tlagban napi
egy rosszullt fordul el.
Szomatikus tnetek: hasi diszkomfort, hnyinger, homlyos lts, szdls,
izzads, heves szvdobogs, julsrzs.
Affektv tnetek: intenzv flelem, bizonytalansgrzs,
kiszolgltatottsgrzs.
B. Kognitv szinten: ezekben a helyzetekben attl fl, hogy rosszullt esetn
nem lesz aki segtsen, nem tud kimeneklni a helyzetbl, elvesztem a Mbnt-
rollt, kiszolgltatott vlok, senki nem fog segteni rajtam".
C. Viselkedses szinten: extrm mdon elkerli a fenti szitucikat, lettere
jelentsen beszklt, csak a munkahelyre utazik sajt autval, nha ksrettel.

NKONTROLL-VISELKEDSEK

A szorongskelt szitucikkal val megkzdsben a pciens hatkonyan

alkalmaz passzv s aktv elkerlsi mdokat.

Passzv reagls: nem vesz rszt az anticiplt szorongskivlt helyzetben:

az autzst rszesti elnyben a tmegkzlekeds helyett, forgalmas idszakban
nem megy vsrolni, a munkahelyn igyekszik elkerlni a sajt irodjban
trtn magnyos munkavgzst", inkbb a kzs helyisgben dolgozik a
munkatrsaival.
Aktv stratgik: nagyon figyel a sajt testjelzseire, a szdls a
rosszulltet elrejelz tnetnek bizonyult, ezrt megjelensekor vizet iszik,
csokoldt eszik vagy Xanaxot vesz be.

A KRNYEZET VLASZREAKCIINAK ELEMZSE

A pciens szorongsos tneteit trsas krnyezete megrtssel fogadta. Amikor

a rosszullte hzon kvl zajlik, a fit vagy az desanyjt hvja telefonon,
mindketten meg tudjk nyugtatni. Ibolyt legtbbszr a fia ksri, nha az
iskolbl is hinyzik emiatt. A frj, klfldi munkja miatt, havonta hrom-
ngy napot van a csalddal, ilyenkor fokozottan segt, nagyon figyel a
felesgre. Ibolya betegsge miatt a frj beleegyezett az autvsrlsba is,
habr az ptkezs miatt ezt anyagilag nem engedhettk volna meg maguknak.
Az desanya viszo-
102 AJTAY GYNGYI

nylsa
ambivalens:
nha sajnlja
Ibolyt, s
elksri
vsrolni,
orvoshoz,
mskor
dhsen reagl,
utastva a
lnyt, hogy
szedje ssze
magt, ne
hisztizzen
annyit, s
foglalkozzon
tbbet a
frjvel, attl
meggygyulna
".
Teht a
csald, a
pciens
krnyezetnek
viselkedse
megersti t a
betegszerepben
, ez
hozzjrulhat a
tnetek
fenntartshoz,
a fbis
viselkeds
rgzlshez.

KRDVEK
(In: Perezel
Forintos s
mtsai, 2007)

Beck
Szorongs
Leltr: (54
pont) slyos
szorongsos
llapotot jelez.
Marks s
Matthews-fle
Flelmi hangulati s a
Krd motivcis
v: az panaszok. Az
agoraf ngyilkossgi
bia gondolatok s
(AG), a remnytelensg
vrtl tteleken (2-es,
s az 9-es ttelek)
orvosi regisztrlt
beavatk pontrtkek
ozstl nem utalnak
val ngyilkossgi
flelem veszlyeztetett
(BI), sgre.
valamin Diszfunkcio
ta nlis Attitd
szocili Skla: a
s fbia teljestmnyig
(SOC) ny (10 pont),
mrtk perfek-
nek cionizmus (8
felbecs pont) s
lsre omnipotencia
alkalma (7 pont) magas
s, az szintje
AG jellemz.
alskln Young-fle
rte el a Sma Krdv:
legmag a Knyrtelen
asabb mrck /
pontsz Hiperkritikuss
mot: g sma, a
AG: 34, Trsas
BI: 11, izolci-
SOC: elidegenedetts
20. g sma, a
Bec Negativizmus-
k Pesszimizmus
Depres sma, valamint
szi a
Krd Feljogostotts
v: (14 g-Grandiozits
pont) sma
enyhe mkdst
depress jelzi.
zis
llapotr DIAGNZIS
a utal. S
Jellemz DIFFERENCI
LDIAGNZI
ek a
S atr
vratlan
A pnikroham
pciens ok
tnetei, 2
az a
explor rohamok
cis kzl
anyag, legalbb
valamin egyet
t a egyhna
krdv pos
ek (vagy
eredm hosszabb
nyei )
alapjn peridus
a kvet,
felmer amelyre
l az
diagnz albbiak
isok az kzl
agoraf egy
bia, a (vagy
pnikza tbb)
var s a jellemz:
depress (a) tarts
zi. aggds
A jabb
pciens rohamok
tnetei tl, (b)
messze aggodalo
mene m a
n roham
kimert vagy
ik az kvetkez
Agoraf mnyei
bia miatt (pl.
pnikz nkontro
avarral ll
: F elveszts
40.01 e,
(BNO- szvroha
10, m,
1996) megrl
diagnos s), (c) a
ztikai rohamok
kritriu kal
mait: kapcsola
1 v tban
issz jelents
m n
a helyzetek
g ben,
a ahonnan
t az
a elmenek
rt -ls
nehz
s (vagy
v problm
s), vagy
lt nincs
o kznl
z azonnali
segtsg
s vratlan

3
A
g
o
r
a
f

b
i
a
j
e
l
e
n
l

t
e
:
f

l
e
l
e
m

o
l
y
a
SZISZTEMATIKUS DESZENZITIZCI AGORAFBIA ESETBEN 103

vagy az adott szituciban vrhat pnikroham vagy pnikszer tnetek

esetn. Az agorafbis flelmek tipikusan a kvetkez jellegzetes
helyzetekben jelentkeznek: egyedl elmenni otthonrl, tmegben lenni
vagy sorban llni, hdon lenni, busszal, vonattal, autval utazni.

Tovbbi tisztzand krds a depresszi meglte a pciens ltal panaszolt

levert hangulat, a cskkent sszpontostsi kpessg, valamint az
ingerlkenysg miatt. Ezek a tnetek megfelelnek a BNO-10 (1996) szerinti
enyhe depresszis epizdnak (F32.00), a BDI is enyhe depresszis szintet jelez.
Mindezek alapjn elsdlegesen szorongsos megbetegeds valsznsthet,
melyhez msodlagosan, reaktv mdon trsul az enyhe diszfris llapot.

KOGNITV VISELKEDSSZEMPONT VLEMNY

A tnetviselkeds mechanizmust tekintve az agorafbia kialakulsban jelen

esetben is szemlletesen rvnyeslnek a kondicionls elvei. Ibolynl az
els meghatroz szorongsos lmny egy disznvgs alkalmval
jelentkezett. A rosszullt kialakulshoz hozzjrulhatott a testi ertlensg
llapota, valamint a napi esemnyek miatti aggds. Ezutn a pnikrosszullt
generalizldott, ltalban a sajt otthonn kvli helyzetekre, specifikusan
olyan, korbban semleges ingerhelyzetekre, mint a tmegkzlekedsi
eszkzk, bevsrlkzpont, az utca. Ksbb, a fenti helyzetek elkerlse
kvetkeztben, kialakult a passzv elkerl viselkeds, ami
szorongscskkenssel jrt, ezrt megerst hatssal brt. Hossztvon
azonban az elkerls kvetkeztben az agorafbis tnetek rgzltek, a
beszklt letmd aktulisan szorongssal tlti el a pcienst.
Kognitv szinten jellemzek a fizikai veszlyeztetettsggel, kontrollvesz-
lssel kapcsolatos negatv gondolatok, az a negatv hiedelem, hogy egyedl
r.em kpes megbirkzni ezekkel a veszlyekkel. Ennek kvetkeztben
szorongs jelentkezik, majd a szorongs fizikai tneteinek katasztrofizlsa a
tnetek felersdst eredmnyezi. A kompetencia rzsnek elvesztse,
valamint az intenzv tnetektl val flelem arra ksztette a pcienst, hogy
elkerlje a hasonl D rerhelyzeteket, illetve hogy gondoskod szemlyek (fia,
desanyja) segtsgt I eress.
A minst folyamatoknak nemcsak az aktulis kritikus helyzetekben van
nerepe, hanem a smk, diszfunkcionlis attitdk kialakulsban is.
A pciens problmjnak konceptualizlsa lehetv teszi a jelen pszichs l-
irot kialakulsnak megrtst, a vulnerabilitst kialakt tnyezk feltrkpez-
i 04 AJTAYGYNGYI

st, a
szemlyisgfejl
ds fontos
esemnyeit,
melyeket a
pciens smk,
attitdk
formjban
kdolt a sajt
kognitv
struktrjban
(Perczel
Forintos, 2006).

HOSSZMET
SZETI
KONCEPTU
ALIZLS

KORAI
LMNYEK
E
l
h
a
n
y
a
g
o
l

s
z

l

i

a
t
t
i
t

d
,

k
o
n
f
l
 iktuso nyi eredmnyek
s l
csald DISZFUNKCIO
i NLIS
lgkr FELTTELEZ
/ Apa SEK
fltk Szgyenletes,
enys ha gyengnek
ge, ltnak." /
agress Kemnynek s
zija, ersnek kell
anya mutatnom
nem magam." /
tud Haji
vdek teljestek,
ezni sikeres,
i kompetens, ers
ALAPS vagyok." / Ha
MK sikertelen
Egyed vagyok a
l munkmban,
vagyok, sikertelen ember
senki vagyok." /
nem Akkor vagyok
trdik biztonsgban, ha
velem." n kontrolllok
/ mindent." /
Gyenge Nekem kell
vagyok. mindent
"/ megoldani." /
Tehetet Felels vagyok
len a csaldomrt."
vagyok." I
/ KRITIKUS
Kiszolg ESEMNYEK
ltatott Disznvgs /
vagyok." Iskolai kudarc:
/ Nem egyms utn
vagyok ngyszer
biztons vizsgzik
gban." sikertelenl /
I Munkahelyn
KOMPE kiszolgltatott
NZL helyzetek
STRAT l
GIA FELTEVSEK
Megkem AKTIVLDN
nyedik, AK
rszt Tehetetlen
vesz a vagyok,
csaldi kiszolgltatott
konflikt vagyok." / Nem
usokban tudok
/ elmeneklni
Felnttk ezekbl
nt a
fontoss helyzetekbl." /
vlik a Nincs
teljestm kontrollom az
ny, j letem
tanulm esemnyei
 fltt." TESTI REAKCIK
i hasi diszkomfort, hnyinger,
KIVL szdls, izzads,
T heves szvdobogs,
HELYZ VISELKEDS
ET julsrzs
Tmegk elkerls,
zleked fokozott
s, nmegfig
egyedl yels,
kzleke Xanax,
csoki,
dni
vz
autval,
bevsrl
kzpon
t
l
NEGAT
V
AUTOM
ATIKUS
GONDO
LATOK
Rosszu
l leszek,
eljulok,
senki
nem fog
segteni
rajtam."
/
Elvesz
tem
a
kontrollt
,
kiszolg
ltatott
vlok." /
Azt
tehetnek
velem,
amit
akarnak.
"/

S
Ne
m
tudo
k
elme
nek
lni."
r
RZELMEK
szorongs, intenzv flelem,
bizonytalansgrzs,
kiszolgltatottsgrzs
SZISZTEMATIKUS DESZENZITIZCI AGORAFBIA ESETBEN 105

A gyermekkori csaldi szocializcis hatsok eredmnyeknt kialakultak a

pciens sajt biztonsgra vonatkoz negatv smi, meglte sajt
tehetetlensgt, inkompetencijt a csaldi konfliktushelyzetek kezelsvel
kapcsolatosan. Serdlknt, sajt gyengesgt kompenzland, egyre
hatrozottabban rszt vett a csaldi konfliktusokban, megprblt kontrollt
gyakorolni az esemnyek alakulsra. Ksbb, fiatal felnttkortl kezdve,
egyre fokozd teljestmnyignye is ezt a kompenzcis funkcit tlttte be.
rthet teht, hogy Ibolya szmra kritikuss vltak a teljestmnyhelyzetek,
illetve azok az lethelyzetek, amelyek a lehetsges kontrollvesztst
anticipltk, hiszen egy kudarclmny azonnal aktivlja maladaptv smit, s
szorongsos llapotot eredmnyez. A patobiogramon ltszik, hogy a pciens
szorongsos tneteff-nek megjelense s felersdse azokkal az
letesemnyekkel hozhat sszefggsbe (sikertelen vizsga, munkahelyi
problmk, nagymama, apa halla), amelyek a tehetetlen vagyok, gyenge
vagyok" smit aktivljk. Aktulis lethelyzetben az rzelmileg nem
kielgt hzassg s sikertelen kapcsolati prblkozsok fokozzk
bizonytalansgt, ezzel is erstve a kontrollvesztett llapotot.

TERPIS CLKITZSEK, TERPIS TERV

A pciens a szorongsos tnetek cskkenst, az elkerlfbis viselkeds

megsznst, valamint az aktulis szorongsos llapot megrtst vrta a
terpitl. Emellett az aktulis prkapcsolati problmjban szeretett volna
dntst hozni: elvlni a frjtl vagy vele maradni.
A terpis szerzdsben szban rgztettk, hogy a terpis folyamatot a kt
fontos clkitzs kzl a szorongsos tnetek cskkentsvel kezdjk, erre 10
lst sznunk, majd a prkapcsolati problematika feldolgozsa a kvetkez 10
ls alatt trtnik. A pszichoterpis lsekre heti rendszeressggel kerlt sor
szakambulancinkon, elre rgztett idpontokban.

KAPCSOLATI-ILLESZKEDSI DIAGNZIS

A pcienssel val els tallkozs alkalmval tvolsgtartnak lttam t, gy

reztem, nem vagyok kellkppen hatrozott az interj sorn, nem felelek meg
az elvrsainak. Ezrt felmerlt bennem a krds, hogy vajon illeszkednk-e
egymshoz olyan mrtkben, amire felpthet a terpia. gy reztem, nekem
is foglalkoznom kell a pciens irnti felbukkan ellenrzseimmel, a neki val
egfelelsi trekvseimmel.
106 AJTAY GYNGYI

A ksbbi
lsek sorn
kapcsoldsi
kszsge
megfelelnek
bizonyult,
egyre mlyebb
nfeltrst
tapasztaltam,
gy reztem,
benssges
kapcsolat
alakult ki
kztnk.
Terpis
terhelhetsgt
megfelelnek
rtkeltem, a
diagnosztikai
vizsglatok is
arra utaltak,
hogy a terpia
sorn add
feszltsgeket
jl fogja
tolerlni.

TERPIS
MDSZER
VLASZT
S

Az agorafbia
s pnikzavar
esetben
terpis
hatsvizsglato
k tmasztjk
al a kognitv
viselkedsterp
ia
hatkonysgt,
sok esetben
ms
pszichoterpis
kezelsi
formkkal,
illetve a fbis
farmak viselkedst.
olgiai Ezrt a terpia
kezels folyamatban a
sel kvetkez
szembe mdszereket
ni terveztem:
elnyei 1. Relaxci
t (Fris
s elsajttsa a
Kopp, szorongs
2001; oldsra.
Gabbar 2. Kognitv
d s intervencik
mtsai, a
2005). katasztrofiz
A lsok
pciens cskkents
esetbe re.
n az 3. In vitro
agoraf szisztema
bia tikus
tanult deszenzit
viselke izls, a
ds, a szorong
korbba skelt
n helyzetek
jelentke kpzeletb
z eli
pnikro megjelen
sszullt tse ltal
ek az
generali elkerl
zcija viselked
rvn s
alakult felolds
ki a ra.
szorong
skelt A TERPIA
helyzet MENETE
ek
passzv Az els hrom
elkerl ls alkalmval
se, s a a klinikai
szorong pszicholgiai
s els interj,
cskke valamint a
nse pszichodiagnos
rgztet ztikai
te a kivizsgls
zajlott. = 54 p),
Ezt letvitele
kvete ersen
n a beszklt, a
terpis terpia
folyam kezdetn a
at kt szorongsos
nagy tnetek
szakasz cskkentsre
ra fkuszltunk.
bonthat Pszichoterpis
: motivcija
4 A mellett szlt az
szor is, hogy
ong megszervezte
sos ksrett a
tne terpiban val
tek rszvtel
csk rdekben a
kent nagy tvolsg
se, ellenre (50
az km).
agor Jelen
afb esettanulmny
ia elsdleges
keze clja a
lse szisztematikus
5 A deszenzitizls
prk bemutatsa,
apcs ezrt a terpis
olati folyamat els
prob szakaszt
lema mutatom be
tika rszletesen, a
feld terpia
olgo msodik
zsa szakaszt rvid
Miv sszefoglalba
el a n ismertetem.
pciens
szenve
dsnyo
msa a
terpir
a val
jelentk
ezsek
or nagy
volt
(BSZL
SZISZTEMATIKUS DESZENZITIZCI AGORAFBIA ESETBEN 107

A terpia els szakasza

A kognitv viselkedsterpira val szocializls keretben a pciens sajt
pldjn keresztl prbltuk megrteni, hogy milyen mechanizmusok llnak a
tnetek htterben. Krtem, hogy eleventsen fel egy, a problmjra vonatkoz
friss vagy meghatroz lmnyt.

KIVLT HELYZET
autban az autplyn, a frj vezet
i
TESTI ERZES
hnyinger, melygs, szdls, melegsgrzs

NEGATV AUTOMATIKUS RZELEM

GONDOLATOK szorongs,
"Mr megint rosszul flelem, rettegs
vagyok." "Mindjrt
eljulok." "Nem kapok
levegt,
megfulladok."
"Meg kellene llni,
de itt nem lehet."
"Egyre rosszabb,
mindjrt megrlk.
VISELKEDS
bekapcsolja a klmt az autban, megprblja elterelni a figyelmt,
beszlget a frjvel, meglltja az autt a lellsvban

A kognitv modell felvzolsa segtett a pciensnek az sszefggsek

megvilgtsban, rismert az automatikus gondolatok szorongskivlt s
fenntart szerepre. Beszltnk a szorongs termszetrl, a fiziolgis
vszreakcirl, a szorongsos reakcik intenzitsrl, idtartamrl, ezek
termszetes lecsengsrl. Ibolya megrtette az elkerl viselkeds
szorongscskkent funkcijt, ennek a folyamatnak a szerept az agorafbis
tnetek kialakulsban. A fenti pszichoedukaciot kveten, amint a pciens
szmra rthetv vlt, hogyan alakul ki az esetben a kontrolllhatatlannak
tn szorongs, megjelltk a beavatkozsi pontokat:
a testi reakcik kontrolljnak elsajttsa (relaxcis technikk
megtanulsa, lgzstrning),
108 AJTAY GYNGYI

a
szorong
skelt
ingerek
fokozato
s
megjele
ntse
relaxlt
llapotb
an
(sziszte
matikus
deszenzi
tizci),
a
gondolkod
sbeli
torztsok
korriglsa
(kognitv
tstrukturl
s).
Ibolya
megrtette,
hogy
flelmeinek
tlzott voltrl
csak a
biztonsgi
viselkedsek
elhagysa ltal
tud
megbizonyoso
dni, ha vllalja
azt, hogy
fokozatosan
szembesl a
korbban
elkerlt
helyzetekkel:
pl.
fokozatosan
elhagyja a
lakst egyedl,
elmegy
vsrolni
 egyed gyorsabban
l stb. elsajtthat s
A a szubjektv
kvetk lazulslmny
ez knnyebben
terpi elrhet,
s valamint a
lsen mindennapi
elkezdt tevkenysgek
k a sorn is
relaxc knnyen
is alkalmazhat
technik (kzlekeds,
k bevsrls
elsajt stb.). A
tst, progresszv
valami relaxcit a
nt ezzel szorongsme
prhuz ntesls"
amosan paradigmval
a kombinlva
kritikus gyakoroltuk, a
helyzet fesztsi
ekben szakaszhoz
megjel negatv,
en katasztrfavr
tves akozst
hiedel sugall
meinek gondolatokat
korrek trstottunk, az
cijt. ellazts sorn
A ezek helyt a
Jacobs bels
on-fle feszltsg
progre oldshoz
sszv kapcsold,
relax pozitv
ci gondolatok
(Bagdy vettk t.
, A relaxci
Koron menetbe
kai, beptve
1988) lgzstrninge
mellett t
szlt alkalmaztunk,
az, olyan lasstott
hogy lgzsritmust
ez a gyakoroltunk,
mdsz amellyel a
er hiperventilci
okozta gyakorlst,
tnetek megrtette,
kivdh hogy ezek
etk. kszsgszint
Beszlt elsajttsa
nk a fontos ahhoz,
hiperve hogy a kritikus
ntilci helyzetekben
szerep hasznlni
rl a tudja.
pnikk Amint a
r pciens
kivlt megszerezte
sban, els lmnyeit
arrl, arrl, hogy
hogy kpes rr
pldul lenni a
a tnetein, s ez
szdl bizonytkkal
ses szolglt
tnete, szmra arra
amely vonatkozan,
minden hogy
szoron kontrolllhat
gsos mechanizmuso
rosszul k llnak a
lt tnetek
alkalm htterben, azt
val tapasztaltam,
megjel hogy a
enik, a gygyulsba
szapora vetett hite
leveg megersdtt,
vtelne s egyre
k a nyitottabb
kvetk vlt arra, hogy
ezmn a kogncikkal
yeknt foglalkozzunk.
alakul A
ki. pszichoedukc
A it s
pcien relaxci
s hzi elsajttst
feladat kveten a
nak pciens
kapta a pszichs
relaxc llapota
i s stabilizldni
lgzst kezdett,
rning elmondsa
alapjn automatikus
megny gondolatait.
ugtat Az
volt nmegfigyels
szmr , a gondolatok
a, hogy re-
rthet
v
vltak
a
tnetei
, s
hogy
van
remn
y a
gygy
ulsra"
(BSZL
= 40
p).
A
probl
mahely
zetek
rszlet
es
elemz
se
sorn
s a
hrom
oszlop
os
gondol
atnapl

segts
gvel a
pcien
s
megtan
ulta
azonos
tani az
les
helyzet
ekben"
megjel
en
SZISZTEMATIKUS DESZENZITIZACIO AGORAFOBIA ESETEBEN 109

gi
sz
tr
l
sa
a
fiz
ik
ai
ve
sz
l
ye
zt
et
ett
s
gg
el
s
a
ko
nt
ro
llv
es
zt
s
se
l
ka
pc
so
lat
os
ko
gn
ci
k
jel
en
lt
t
ha
ng
s
ly
oz
tk.
ttekintettk a kognitv torztsok listjt, a
pciens felismerte, hogy a szorongs szempontjbl
kritikus helyzetekben & jvendmonds (Senki nem
fog segteni rajtam.") s a negatv szrs,
katasztrofizls (Azt tehetnek velem, amit
akarnak.") jellemz, mg ltalban a mindennapokban
val mkdsre a minden vagy semmi tpus
gondolkods (Ha nem vagyok a legjobbak kztt,
akkor rtktelen vagyok."), a kell lltsok (Egy
szinte negyven ves embernek tudnia kell, hogy mit
akar.") s & pozitvumok figyelmen kvl hagysa.
Elmondsa szerint az, hogy azonostottuk a
szorongsos llapotot fenntart negatv gondolatait,
segtett abban, hogy kzzelfoghatbb tegye az
okokt", valamint tovbbgondolsra is sztnzte.
A kognitv tstrukturls (Perczel Forintos, 2006)
sorn, a kognitv modell ismerete alapjn, a
relaxcibol, a lgzsgyakorlatokbl nyert
tapasztalatokbl, valamint a pciens korbbi, objektv
tnyeken alapul tapasztalataibl megprbltuk
megvizsglni a negatv automatikus gondolatai
valsgtartalmt. A htoszlopos gondolatnapl
hasznlatval a pciens mintt kapott a katasztrft
elrevett gondolatainak megkrdjelezsre, egytt
kerestnk bizonytkokat a negatv meggyzdsek
ellen. me, egy rszlet a terpis lsen vgzett
kognitv tstrukturlsrl:

BIZO- BIZO- RE-

HELYZET RZS NAG NYTK ZONYITEK LISABB
A NAG A NAG GONDO
MELLETT ELLEN LAT
Mg soha Az, hogy
nem trtnt rosszul
meg az,
hogy ne

Biztos, Volt tudjam rzem

Pizzri- Szorongs, hnyni mr plda visszatartani magam,
ban kicsit flelem fogok. arra, hogy a mg nem
tlettem Elvesztem kirohantam hnyingere jelenti
magam az uralmat tterembl. met azt, hogy
a testem legalbb
a mosdig, elvesztem
i emelygek, (80%) fltt. s azt a kontrollt.
mg akkor
melegsg Ha itt gondoltk, Azt hiszem,
sem,
nt el). maradok, hogy rlt inkbb
amikor
eljulok. vagyok. terhes a flelmem
voltam, nagytja fel
pedig az egszet.
akkor sokat
hnytam.
110 AJTAY GYNGYI

HELYZET RZS NAG BIZONYT BIZ

K ANAG ZONY
MELLETT ANA
ELL

Bevsrlk Szorongs, Rosszul ltalban az Azr

zpontban flelem leszek, emberek vala
a fiam (90%) eljulok. nem megl
a mszaki Senki segtksze elesv
rszlegen nemjojL k. Amikor nem t
maradt, segtenj_ autplyn hajlkt
egyedl rajtarrL gumidefekte ak
tolom Elvesztem m vag
a kocsit. a kontrollt, volt, nagyon rszeg
kiszolgltat ksre llt ltal
ott vlok. meg valaki segte
Azt segteni. az emb
tehetnek A fia
velem, amit itt v
akarnak. nemso
keresn

A kvetkez
lseken a
pciens hzi
feladatknt
kapta, hogy a
gondolatnaplt
hasznlva,
relis
vlaszokat
keressen a testi
diszkomfort-
rzseivel
kapcsolatos
katasztroizl
gondolataira.
Az
elsajttott
kszsgeket
hasznostva a
kognitv
viselkedsterp
is szakasz
vgn a Wolpe
(1958, id.
Mrotz, 2006b)
nevhez fzd
szisztematikus
deszenzitizci
t alkalmaztuk,
kpzeletbeli
expozcival.
Clunk fokozatosan
az volt, cskken, gy a
hogy a pciens
pciens megtapasztalha
a tja, hogy ezek
relisab a kritikus
b helyzetek
gondol elviselhetk
atokat a (Mrotz,
korbb 2006a).
an Elzetes
szoron lpsknt a
gst viselkedsdiag
kelt nosztikai
helyzet adatok,
ekben valamint a
is Marks s
kiprb Matthews
lja. A Flelmi K
mdsze rdv alapjn
r egy
rtelm szorongstrkp
ben a et, illetve
korbb szorongshierar
an chit lltottunk
szoron ssze. Ennek
gskelt alapjn a
kvetkez
helyzet jelensgkrk
eket a bizonyultak
szoron fontosnak:
gssal tmegkzleked
ellentt s, utcai
es helyzetek,
lmnn forgalmas
yel, a zlet.
relaxc Ibolya
ival szmra a
trstju fbis
k, viselkeds
melyne cskkenst
k elssorban az
kvetk utcra val
eztben egyedl
az adott kimerszkeds
helyzet " jelenten,
szoron ezrt elsknt
gskiv ezzel a ttellel
lt foglalkoztunk.
hatsa Fellltottuk az
egyes
utcai
helyzet
ek
szoron
gskelt

hierarc
hijt.
SZISZTEMATIKUS DESZENZITIZCI AGORAFBIA ESETBEN 111

Szorongskelt helyzet Szorongskelt

hats (0-100)

rtesl arrl, hogy kvetkez hten az autjt szervizbe 30

kell vinni, teht napokig gyalog kell jrnia.

Az a gondolat, hogy msnap egyedl kell elmennie bevsrolni 50

a kis kzrtbe, ez 15 perces gyaloglst felttelez, kzepesen
forgalmas ton.

Reggel azzal a gondolattal bred, hogy a dleltt folyamn el 80

kell menni bevsrolni.

Induls eltt tz perccel felltzve l az elszobban. 80

Bezrja a kaput, majd arra gondol, hogy most mg vissza 80

tudna fordulni.

A szomszd rkszn, a kosart ltva megkrdezi: Elindultl 90

vsrolni?". Visszafordthatatlannak rzi a folyamatot.

Egyedl elmegy a kzrtig, a dleltti rkban az utca 100

forgalmasabb, mint lenni szokott.

A kpzeletbeli expozcit relaxlt llapotban kezdtk, a pcienst megkrtem,

hogy imaginlja a legkevsb szorongskelt helyzetet (1. ttel), s amint
szleli a szorongsos tnetek jelentkezst, hasznlja a relaxcit a tnetek
cskkentsre. A tovbbiakban fokozatos konfrontci zajlott a klnbz
nehzsgi fok utcai helyzetekkel. Hasonl mdon jrtunk el a
bevsrlkzpont mint kritikus helyzet deszenzitizcija sorn, a
tmegkzlekeds jelensgkrvel val foglalkozst a pciens elutastotta,
mondvn, hogy a jvben sem ll szndkban tmegkzlekedni, nemcsak
flelmei miatt, hanem mert undorodik a sok koszos embertl". A
szisztematikus deszenzitizls ngy terpis lsen zajlott.
A terpia ezen szakaszban az lsek struktrja a kvetkez volt: progresz-
szv relaxcis gyakorlat, a hzi feladat ttekintse: gondolatnaplban
regisztrlt helyzetek elemzse, megbeszlse valamint az in vitro
deszenzitizls.
Az elsajttott kszsgek gyakorlati kiprblst hzi feladatknt a
pciensre bztam, krtem, hogy lltson fel egy, a fentihez hasonl hierarchit,
s prblja kivitelezni a klnbz fokozat viselkedseket. Az ezt kvet
msodik terpis lsen arrl szmolt be, hogy vasrnap dlutn kpes volt"
megltogatni az desanyjt, aki kb. kt kilomterre lakik tle, egyedl ment,
gyalog,
112 AJTAY GYNGYI

a fit
szndkosan
nem hvta
magval. Ez a
sikerlmny
rmmel,
megelgedssel
tlttte el, a
kvetkez
idszakban
tbb hasonl
feladatot tztt
ki maga el,
ezeket nagy
rszben
teljestette, pl. a
kzeli
zldsgpiacra
ment vsrolni,
elszr a
szomszddal,
majd egyedl.
Ezen az
lsen kitlttt
BSZL jelents
szorongsszint-
cskkenst
regisztrlt: 28
p.
A terpia
msodik
szakaszban a
patobiogram
sszelltsa s
a kognitv
konceptualizl
s sorn a fontos
lettrtneti
adatokat,
valamint a
szorongsos
llapot
kialakulsval
kapcsolatos
informcikat
rendszereztk,
annak
rdekb atos
en, ambivalens
hogy rzsei, majd
megrts felismerte,
k hogy a jelen
egytt a letben az
betegs autoritsokkal
g val
kialaku kapcsolataiban
lsnak hasonl
klnb dinamika
z rvnyesl.
sszef A
ggseit. kvetkez
A hrom lsen
pciens kerlt sor a
maga hzassgi
ismerte problematika
fel, megbeszlsr
hogy e.
szorong
sos A
tnetein TERPIS
ek FOLYAMAT
megjele SSZEFOG
nse, LALSA
valamin
t azok A terpis
felers folyamat els
dse szakaszban az
mindig lsek kognitv
valamil viselkedsterp
yen is
szepar szemlletben
cis zajlottak. Ez a
flelem mdszervlaszt
mel s
volt megfelelnek
kapcsol bizonyult, a
atban. pciens
Ebben rendelkezett a
a szksges
szakasz kszsgekkel:
ban elfogadta a
felsznr kognitv
e magyarz
kerlte elvet, jl
k az krlrhat,
apjval azonosthat
kapcsol problma miatt
krt at msodik
segtsg szakaszban,
et, a habr a
gondola kognitv
tok s mdszer
rzsek eszkztrbl
hozzf mertettem a
rhetek patobiogramot
voltak, s a
kell konceptualizl
motivc st mint
ival segdeszkzk
rendelk et az
ezett a sszefggsek
hzi megrtshez,
feladato kevsb
k strukturltan
elvgz dolgoztunk,
sre, helye volt a
valamin pciens lass,
t az egyre mlyl
nkontr nfeltrsnak,
oll- a felismersek
stratgi nha lass,
k nha aha-
megtan lmnyszer"
ulsra. megszletsne
A k. gy
tervezet reztem,
t sikerlt
terpis rhangoldni a
munka pciens
eredm munkamdjra,
nyeknt ritmusra, az
a empatikus
pciens visszajelzsek
kompet ltal az
encit nexplorci
szerzett medrben
a tartani.
szorong A terpia a
sos teljes
rosszull tnetmentessg
tekkel elrse eltt
val objektv okok
megkz miatt
dsben. megszakadt,
A Ibolya
terpis munkahelyn
folyam megszigortott
k a
munkai
dre
vonatko
z
szably
okat,
ezrt
szakam
bulanci
nk
rendel
si
idejbe
n nem
tudott
megjele
nni a
terpi-
SZISZTEMATIKUS DESZENZITIZACIO AGORAFOBIA ESETEBEN 113

s
l
s
ek
en
.
Ez
zel
eg
y
tt
a
p
cie
ns
sz
ub
je
kt
v
be
sz

m
ol
j
a,
va
la
mi
nt
az
ob
je
kt
v
ad
at
ok
l
ny
eg
es
ll
ap
otj
av
ul
st jeleztek. Ebben az idszakban mr ksret nlkl, (2
egyedl kzlekedett a sajt autjval, nagyobb 00
7)
tvolsgokat tett meg gyalog, bemerszkedett" a :
bevsrlkzpontba a dleltt folyamn, amikor nem volt T
nagy tmeg. Az utols terpis lsen kitlttt krdvek he
hasonlkppen llapotjavulst mutattak: a felvtelkor ro
le
regisztrlt BDI rtk 14 pontrl 8 pontra cskkent, a
of
szorongsszint is szignifikns vltozst mutatott, a BSZL ca
rtk 54 pontrl 23 pontra cskkent. ta
A terpia lezrst kvet vben Ibolya hrom str
alkalommal jelentkezett kont-rollvizsglatra, pszichs op
hi
llapota stabil volt, agorafbis tnetei megszntek. c
Mindssze kt szorongsos reakcirl szmolt be, amelyek m
a fnkvel val konfliktusok voltak, s melyek isi
kvetkezmnyeknt felmondott a munkahelyn. Azta nt
er
tallt egy j, kevsb megterhel munkahelyet, ahol
pr
minden tekintetben jl rzi magt. Elmondsa alapjn et
frjvel val kapcsolata is jobb vlt, hzuk befejezst ati
tervezik. on
sszefoglalva, a terpis folyamat sszesen 24 lsben of
bo
zajlott, ennek eredmnyeknt a pciens megtapasztalta a di
szorongsos rosszulltek s a fbis viselkeds ly
cskkenst, valamint az sszefggsek feltrsa rvn se
kompeten-sebb lett sajt betegsgnek megrtsben. ns
ati
Felismerte, hogy fontosak szmra a stabil kapcsolatok
on
(dependencia-igny), s ennek rdekben egyrszt tud s
erfesztst tenni (j munkahely), msrszt an
kompromisszumot ktni (frjvel val kapcsolat d
stabilizldsa). pa
ni
c
IRODALOMJEGYZK se
lf-
BAGDY E., KORONKAY B. (1988): Relaxcis mdszerek, ef
Medicina Knyvkiad Rt., Budapest fi
BECK, A. T., EMERY, G. (1999a): A generalizlt ca
szorongsos zavar s a pnikbetegsg. In: Beck, A. T., cy
Emery, G. (szerk.): A szorongsos zavarok sfbik in
kognitv szemllete, Animula Egyeslet, Budapest, 69- pr
95. ed
BECK, A. T., EMERY, G. (1999b): Az agorafbia szindrmja. ict
In: Beck, A. T., Emery, G. (szk.): A szorongsos in
zavarok s fbik kognitv szemllete, Animula g
Egyeslet, Budapest, 110-120. pa
BNO-10 zsebknyv DSM-IV meghatrozsokkal (1996), Animula ni
Egyeslet, Budapest c
BOUCHARD, S., GAUTHIER, J., NOUWEN, A., IVERS, H.,
VALLIERES, A., SIMARD, S., FOURNIER, T. (2007):
Temporal relationship between dysfunctional beliefs,
and self-efficacy precede changes in panic apprehension
in the treatment of panic disorder with ago-raphobia.
Journal ofBehavior Therapy and Experimentl
Psychiatry, Vol. 38, Issue 3, 275 292.
doi:10.l016/j.jbtep.2006.08.002
CASEY, L. M., OEI, T. P. S., NEWCOMBE P. A., KENARDY J.
114 AJTAY GYNGYI

severity.
Clinical
Psychology
Review, Vol.
27, Issue 5,
572-581. doi:
10.1016/
S0887-
6185(02)0025
7-8.
CONRAD, A.,
ROTH, T. W.
(2008):
Muscle
relaxation
theraphy for
anxiety
disorders: It
worksbuthowl
Journal
ofAnxiety
Disorders, Vol.
22, Issue 1,78-
87. doi:
10.1016/j.
janxdis.2006.0
8.001.
FRIS N., KOPP
M. (2001): A
pnikszindrm
a
magatartsorv
oslsi, kognitv
viselkedster
pis kezelse.
In: Buda B.,
Kopp M.
(szerk.):
Magatartstud
omnyok,
Medicina
Knyvkiad
Rt., 621-631.
GABBARD, G. O.,
BECK, J. S.,
HOLMES, J.
(2005):
Oxford
Textbook of
psychotherapy
, Oxford
University
Press, Oxford
KARMACSI, L.,
BNKI, M.
CS., PUREBL,
GY. (2001):
Fbik s
egyb
 szoro health
ngs problems in a
os representative
zavar sample:
ok Singular and
In: interactive
Fre associations
di, J., with
Nm psychological
eth, problems, and
A., interper-sonal
Taris and physical
ka, P. disability.
(szer Cognitive and
k.): Behavioral
A Practice, Vol.
pszic 11, Issue 11,
hitr Winter 2004,
ia p. 81-92. doi:
mag 10.1016/j.janx
yar dis.2006.10.01
kzik 6
nyv MROTZ K.
e, (2006a): A
Medi pnik s az
cina agorafbia. In:
Kny Mrotz K.,
vkiad Perczel
Rt., Forintos D,
Buda (szerk.):
pest, Kognitv
389- viselkedster
402. pia, Medicina
MARSHA Knyvkiad
LL, Rt., Budapest,
E. 277-336. 2.
C., kiads
ZVOL MROTZ K.
ENSK (2006b): A
Y, M. viselkedster
J., pia fbb
SACH mdszerei. In:
S- Mrotz K.,
ERIC Perczel
SSON Forintos D.
, N., (szerk.):
SCH Kognitv
MIDT viselkedster
, pia, Medicina
N.B., Knyvkiad
BER Rt., Budapest,
NSTE 135-189. 2.
IN, kiads
A. PERCZEL
(200 FORINTOS D.
4): (2006): A
Panic kognitv
attac terpia
ks standard
and mdszerei s
physi hattnyezi.
cal In: Mrotz K.,
 Percz 4): Feared
el consequences
Forin of panic
tos attacks in
D. panic disorder:
(szer a qualitative
k.): and
Kogn quantitative
itv analysis.
visel Cognitive
keds Behavior
terp Therapy, Vol.
ia, 33, Issue 4,
Medi 199-207. doi:
cina 10.1080/16506
Kny 070410033356
vkiad ROTH, A.,
Rt., FNAGY, P.
Buda (1996): What
pest, Works for
241- Whom? A
275. critical review
2. ofpsychothera
kiad py research,
s The Guilford
PERCZEL Press, New
FORI York
NTOS SALKOVSKIS, P.
D., M. (2000): A
KISS szorongs
ZS., kognitv
AJTA megkzeltse:
Y a
GY. fenyegetettsg
(szer hiedelme, a
k., biztonsgkeres
2007 viselkeds,
): az egszsg-
Krd szorongs s a
vek knyszeressg
s specilis esete.
becsl In: Salkovskis,
skl P. M. (szerk.):
k a A kognitv
klini terpia
kai trhdtsa,
pszic Animula
hol Egyeslet,
gib Budapest, 48-
an, 67.
OPN SZDOCZKY E.
I, (2000):
Buda Kedlybetegs
pest gek s
RAFFA, szorongsos
S., zavarok
WHIT prevalencija
E, K., Magyarorszg
BARL on, Print-Tech
OW, Kiad,
D. Budapest, 83-
(200 136.