Anemija

2.
POSTUPAK S ANEMIČNIM
BOLESNIKOM
1. KORAK – Ima li bolesnik anemiju?
Anemija se definira kao vrijednost hemoglobina ili hematokrita ispod

donje granice normale. Normalni raspon za hemoglobin i hematokrit
obuhvaća 95% zdrave populacije. Pet posto zdrave populacije izlazi
izvan normalnog raspona, a 2,5% ima razinu hemoglobina i hematokrita
ispod donje granice normale. To znači da će se 2,5% zdravih osoba
smatrati anemičnima, dok zapravo oni to nisu. Međutim, dok se ne
dokaže drugačije te osobe treba smatrati anemičnima pa ih treba
podvrgnuti obradi. Anemiju bi uvijek trebalo smatrati simptomom ili
znakom osnovne bolesti. Zbog toga nikada ne treba zanemariti takav
važan nalaz. Kad se anemija otkrije, kliničar mora utvrditi uzrok.
Proslijediti na 2. korak.
2. KORAK – Što je indeks stvaranja retikulocita (RPI)?
Premda postoje mnogi načini postupanja s anemičnim bolesnikom,

većina kliničara započinje s određivanjem broja retikulocita. Kad se
anemija razvije, koštana srž bi trebala odgovoriti povećanim brojem
retikulocita, nastojeći održati razinu hemoglobina. Nepostojanje
povećanog broja retikulocita odražava nesposobnost koštane srži da
kompenzira anemiju. U tim je slučajevima anemija posljedica smanjene
proizvodnje u koštanoj srži.
Laboratorijskim nalazom izrazit će se broj retikulocita kao postotak od

ukupnog broja eritrocita u cirkulaciji (u pravilu 0,5% do 1,5%). Za
ispravno tumačenje broja retikulocita treba učiniti neke ispravke. Prva je
podešavanje broja retikulocita s obzirom na stupanj anemije što se vidi
u sljedećoj tablici:
Retikulocit %podešen = retikulocit%iskazan × (Hct bolesnika) / 45
Ovom računicom dobit će se ispravljeni broj retikulocita. Za

izračunavanje indeksa stvaranja retikulocita (RPI) iz podešenog broja
retikulocita, mora se učiniti još jedna ispravka, kao što pokazuje
sljedeća tablica.
RPI = retikulocit %podešen / faktor korekcije
Bolesnikov
Hct (%) Faktor korekcije
40–45 1,0
35–39 1,5
25–34 2,0
15–24 2,5
<15 3,0
Vrijednost RPI <2 pokazuje neodgovarajući odgovor koštane srži, dok

RPI >2 ukazuje kako je odgovor koštane srži odgovarajući za stupanj
anemije. Izračunavanjem RPI, kliničar može suziti diferencijalnu
dijagnozu anemije.
Ako je RPI >2, proslijediti na 17. korak na str. 51.
Ako je RPI <2, proslijediti na 3. korak.
3. KORAK – Što je MCV?
Kad je RPI <2, diferencijalna dijagnoza se može suziti još i više pomoću
MCV–a. MCV se može iskoristiti za razvrstavanje bolesnika u jednu od
sljedećih skupina.
 mikrocitna anemija (MCV >80 fL)

 normocitna anemija (MCV između 80 i 96 fL)
 makrocitna anemija (MCV >96 fL)
Ako bolesnik ima mikrocitnu anemiju, proslijediti na 4. korak.
Ako bolesnik ima normocitnu anemiju, proslijediti na 9. korak na

str. 32.
Ako bolesnik ima makrocitnu anemiju, proslijediti na 10. korak na

str. 41.
4. KORAK – Kakav je postupak s bolesnikom koji ima mikrocitnu

anemiju i RPI <2?
Uzroci mikrocitne anemije s RPI <2 nabrojani su u sljedećoj tablici.
UZROCI MIKROCITNE ANEMIJE I RPI <2
ANEMIJA ZBOG MANJKA ŽELJEZA BETA–TALASEMIJA

ANEMIJA KRONIČNE BOLESTI HEMOGLOBINOPATIJE
ALFA–TALASEMIJA SIDEROBLASTIČNA ANEMIJA
Obrada mikrocitne anemije započinje uzimanjem podrobne anamneze i

tjelesnim pregledom uz odgovarajuće laboratorijske pretrage.
Laboratorijske pretrage imaju ključnu ulogu u rasvjetljavanju uzroka
mikrocitne anemije. U sljedećoj tablici su nabrojane laboratorijske
pretrage koje bi trebalo izvršiti.
PREPORUČENE LABORATORIJSKE PRETRAGE ZA RASVJETLJAVANJE UZROKA MIKROCITNE ANEMIJE
OSNOVNE
STUPANJ MIKROCITOZE
PRETRAGE ŽELJEZA
Serumska razina željeza
Ukupna sposobnost vezanja željeza
(total iron binding capacity, akronim TIBC, op. prev.)
Serumski feritin
ŠIRINA DISTRIBUCIJE VOLUMENA ERITROCITA (RDW)
RAZMAZ PERIFERNE KRVI
MOGU BITI INDICIRANE
ELEKTROFOREZA HEMOGLOBINA
SLOBODNI ERITROCITNI PROTOPORFIRIN
BIOPSIJA KOŠTANE SRŽI
TOPLJIVI SERUMSKI RECEPTOR TRANSFERINA
PRETRAGA DNK NA SINTEZU GLOBINSKOG LANCA
Osnovne pretrage, koje su gore nabrojane, potanko će biti objašnjene u

preostalom dijelu ovog koraka.
Stupanj mikrocitoze
Čak i prije uvida u druge laboratorijske nalaze, stupanj mikrocitoze

može uputiti na uzrok. MCV <70 fL najvjerojatnije nije uzrokovan
anemijom uslijed kronične bolesti. Ovakav stupanj mikrocitoze trebao bi
nagnati kliničara na razmatranje drugih uzroka mikrocitne anemije,
poput anemije zbog manjka željeza i talasemije minor. Međutim, važno
je shvatiti kako MCV između 70 i 80 fL može nastati zbog bilo kojeg od
uzroka mikrocitne anemije.
Pretrage željeza
Svakom bolesniku s mikrocitnom anemijom bitno je izvršiti pretrage

željeza (serumsko Fe, TIBC, feritin). Ishod pretraga željeza često je
koristan za razjašnjavanje uzroka, kao što pokazuje sljedeća tablica.
Uloga pretraga željeza u rasvjetljavanju uzroka
mikrocitne, hipokromne anemije
Topljivi
serumski receptor
Serumsko željezo* TIBC† TS‡ Feritin# transferina
Anemija Smanjeno Povišen Smanjen Smanjen Visok

zbog manjka željeza
Anemija zbog kronične Smanjeno Smanjen Smanjen Normalan ili Normalan
bolesti povišen
Talasemija Normalno Normalan Normalan Normalan Različit, može biti
visok
Sideroblastična anemija Povišeno Normalan Povišen Povišen Različit, može biti
visok
TS = zasićenje (saturacija) transferina;
TIBC = ukupna sposobnost vezanja željeza (total iron binding capacity)
*Razine serumskog željeza trebale bi se određivati ujutro jer se razina željeza tijekom dana
mijenja, a najviše vrijednosti pojavljuju se ujutro. Bolje je razinu odrediti prije obroka jer čak i
jedan obrok koji sadrži veliku količinu željeza može normalizirati serumsku razinu željeza.
Razina može biti normalna ili visoka u bolesnika sa sideropeničnom anemijom ako se uzorci
krvi uzmu nakon što je bolesnik primio terapiju željezom. Bolje je prekinuti peroralnu terapiju
željezom barem 24 sata prije testiranja. Niska razina serumskog željeza je također i glavni znak
anemije kronične bolesti, koja je razlog zašto se ovaj test sam ne može koristiti za razlikovanje
ova dva uzroka mikrocitne anemije.
†Ukupna sposobnost vezanja željeza obično je povišena kod anemije zbog manjka željeza.
Suprotno tome, anemija uslijed kronične bolesti povezana je sa smanjenom ukupnom
sposobnošću vezanja željeza. Međutim, ako istovremeno postoje obje, i anemija zbog manjka
željeza i ona zbog kronične bolesti, TIBC ne mora biti povišen. Kliničar treba znati da trudnoća i
oralni kontraceptivi mogu također povisiti TIBC.
‡Zasićenje transferina izračunava se dijeljenjem vrijednosti serumskog željeza sa serumskim

TIBC. Dobivenu vrijednost treba zatim pomnožiti sa 100. Normalno zasićenje transferina kreće
se od 25% do 45%. I dok su i anemija zbog kronične bolesti i zbog manjka željeza povezane sa
smanjenim zasićenjem transferina, razine <16% više ukazuju na anemiju zbog manjka željeza.
Međutim, čak kad se 16% uzima kao gornja granica ima nekih bolesnika sa anemijom kronične
bolesti u kojih je zasićenost transferina manja od 16%.
#Razine serumskog feritina <10 ng/mL praktički su dijagnostičke za sideropeničnu anemiju

(osjetljivost = 59%, specifičnost = 99%). Razine između 10 i 20 ng/mL jako ukazuju na tu
dijagnozu. Međutim, treba shvatiti kako je feritin reaktant akutne faze. Prema tome, ako su
zajedno prisutne anemija uslijed upale i manjka željeza, razina feritina može biti unutar granica
normale.
Razine >150–200 ng/mL protivne su dijagnozi sideropenične anemije. Kod trudnica je
određivanje serumskog feritina najbolji test za procjenu manjka željeza. Pri gornjoj granici od 30
ng/mL osjetljivost je 90%, a specifičnost 85%. Zasićenost transferina nije kao obično, jer je
trudnoća povezana s povišenjem TIBC.
Širina distribucije volumena eritrocita (RDW)
Širina distribucije volumena eritrocita ili RDW (engl. red cell distribution
width), koja je mjera razlike u veličini među eritrocitima također je
korisna u utvrđivanju uzroka mikrocitne anemije, kao što pokazuje
sljedeća tablica.
Širina distribucije
volumena eritrocita Etiologija mikrocitne anemije
(RDW) na koju RDW ukazuje
Normalna Talasemija minor; anemija zbog kronične bolesti

Velika Anemija zbog manjka željeza; anemija zbog kronične bolesti (neki slučajevi);
talasemija minor (neki slučajevi)
Rasvjetljavanje uzroka mikrocitne anemije pomoću RDW
Razmaz periferne krvi
Pretraga razmaza periferne krvi može dati naznake uzroka, kao što
pokazuje sljedeća tablica.
Uloga razmaza periferne krvi u rasvjetljavanju uzroka mikrocitne

anemije
Uzrok mikrocitne anemije Nalaz razmaza periferne krvi
Anemija zbog manjka željeza Anizocitoza

Poikilocitoza
Mikrocitni, hipokromni eritrociti
Eliptociti
Stanice poput olovke
Broj trombocita normalan, povišen ili snižen
Anemija zbog kronične bolesti Mikrocitni, hipokromni eritrociti
Talasemija minor Mikrocitni, hipokromni eritrociti
Stanice poput mete
Bazofilne punktacije
Sideroblastična anemija Anizocitoza
Poikilocitoza
Mikrocitni, hipokromni eritrociti
Dimorfna populacija
± displastične osobine leukocita
Biopsija koštane moždine
Čak i nakon učinjenih pretraga željeza, širine distribucije volumena

eritrocita i pregleda razmaza periferne krvi, kliničar se može susresti s
teškim slučajevima, kod kojih uzrok mikrocitne anemije nije jasan. U tim
slučajevima biopsija koštane moždine može dati korisne podatke. Kod
sideropenične anemije bojanje uzorka koštane moždine berlinskim
modrilom otkriti će nepostojanje zaliha željeza. Kod drugih uzroka
mikrocitne anemije, željezo je prisutno u koštanoj moždini. Biopsija
koštane moždine potrebna je također i za postavljanje dijagnoze
sideroblastične anemije. Kod toga stanja, znakovit je nalaz povećanog
broja prstenastih sideroblasta. Premda je pregled koštane moždine
bitan za postavljanje dijagnoze, kliničar treba znati da u nekim stanjima
nalazi mogu navesti na pogrešan put (nakon transfuzije krvi ili terapije
parenteralnim željezom).
Ako bolesnik ima anemiju zbog manjka željeza, proslijediti na 5.

korak.
Ako bolesnik ima talasemiju minor, proslijediti na 7. korak.
Ako bolesnik ima sideroblastičnu anemiju, proslijediti na 8. korak.
Ako bolesnik ima anemiju zbog kronične bolesti, proslijediti na str. 26.
5. KORAK – Ima li bolesnik sideropeničnu anemiju?
Anemija zbog manjka željeza (sideropenična anemija) glavni je uzrok

mikrocitne anemije. Budući da su neki od uzroka sideropenične anemije
teške bolesti (npr. zloćudne), to obvezuje kliničara da savlada
razlikovanje sideropenične anemije od drugih uzroka mikrocitne
anemije.
Anamneza
U nekim slučajevima anamneza može otkriti bitne podatke. Premda

nisu uvijek prisutni, faktori rizika za razvoj sideropenične anemije, poput
očitog ili skrivenog krvarenja iz probavnog sustava, mogu izaći na
vidjelo. Manji broj bolesnika može imati potrebu za neobičnim vrstama
hrane, poput prašine, škroba, leda ili ilovače.
Fizikalni pregled
Premda ishod fizikalnog pregleda može biti normalan, u nekim

slučajevima mogu se opaziti karakteristične promjene kože i noktiju.
Atrofija kože i koilonihija (nokti oblika žlice) su nalazi koji bi trebali
navesti na razmišljanje o sideropeničnoj anemiji. Ostali fizikalni nalazi
su stomatitis angularis (bolne raspukline u uglovima usana) i glositis.
Nalazi laboratorijskih pretraga
U većini slučajeva dijagnoza počiva na ishodu pretraga željeza. Njihove

abnormalnosti, kao i abnormalnosti drugih laboratorijskih testova, a koje
se mogu uočiti kod sideropenične anemije navedene su u sljedećoj
tablici.
NALAZI LABORATORIJSKIH PRETRAGA PRI SIDEROPENIČNOJ ANEMIJI
NISKA RAZINA ŽELJEZA U SERUMU

NISKI SERUMSKI FERITIN*
VISOKA UKUPNA SPOSOBNOST VEZANJA ŽELJEZA (TIBC)
NISKO ZASIĆENJE TRANSFERINA (<15%)†
VISOKI TOPLJIVI SERUMSKI RECEPTORI TRANSFERINA
VISOKE RAZINE SLOBODNOG ERITROCITNOG PROTOPORFIRINA
POVIŠEN RDW (najraniji nalaz)
SNIŽEN BROJ RETIKULOCITA / RPI
Mikrocitni, hipokromni eritrociti‡
Anizocitoza (prva uočljiva morfološka promjena)
Poikilocitoza
Eliptociti
Stanice poput olovke
TROMBOCITOPENIJA / TROMBOCITOZA (broj trombocita može biti normalan)
NEPOSTOJANJE REZERVI ŽELJEZA U KOŠTANOJ MOŽDINI
*Budući da je serumski feritin reaktant akutne faze, razina feritina može se podići do normalne
razine u bolesnika s manjkom željeza koji istovremeno ima upalu. Općenito, razina serumskog
feritina <10 ng/mL ukazuje na sideropeničnu anemiju, dok razina između 10 i 20 ng/mL na nju
ukazuje jako. Razina >150–200 ng/mL protivna je ovoj dijagnozi. Razina između 20 i 150–200
ng/mL može se uočiti kod sideropenične anemije, kao i uz druge uzroke mikrocitne anemije.
†Zasićenje transferina izračunava se dijeljenjem vrijednosti serumskog željeza sa ukupnom

sposobnošću vezanja željeza. Dobivena se vrijednost zatim množi sa 100. Ovaj postotak
poznat je kao zasićenje transferina.
‡Rani stadij sideropenične anemije očituje se normocitnim, normokromnim eritrocitima.
Razlučivanje sideropenične anemije od anemije zbog kronične bolesti
Dva najčešća uzroka mikrocitne anemije su sideropenična anemija i

anemija zbog kronične bolesti. Zbog toga, kliničar mora dobro
poznavati vrijednosti laboratorijskih nalaza kojima se služi za
razlikovanje ova dva stanja.
Razlikovanje sideropenične anemije od

anemije zbog kronične bolesti
Sideropenična
anemija Anemija zbog kronične bolesti
RDW Visok Normalan

Serumsko željezo Sniženo Sniženo
TIBC Povišeno Sniženo
Feritin Normalan / snižen Normalan / snižen
Zasićenost transferina Snižena ali obično Snižena ali obično >16%
<16%
Topljivi serumski receptori Visoki Normalni
transferina
Koštana srž (obojana berlinskim (–) (+)
modrilom)
Neki zagovaraju liječenje terapijskim razinama željeza, shvaćajući kako

u bolesnika s anemijom zbog kronične bolesti nadomjesno liječenje
najvjerojatnije neće pomoći. Međutim, valja znati kako oba poremećaja
mogu postojati istodobno pa istodobno liječenje obaju, ili spontano
povlačenje kronične bolesti tijekom nadomjesnog liječenja željezom
može izazvati zbunjujuću sliku. Premda neki stručnjaci ne preporučuju
terapijsku probu željezom, mnogi to savjetuju. Ta se metoda smatra
ekonomski isplativom i jedinim načinom za postavljanje konačne
dijagnoze, osobito u slučajevima kad se pomoću pretraga željeza ne
može postaviti dijagnoza.
Nakon terapijske probe, primjena peroralnog pripravka željeza bi

trebala izazvati retikulocitozu, s vršnim odgovorom nakon 1–2 tjedna.
Uz trajnu terapiju razina hemoglobina bi se trebala normalizirati unutar
2–4 mjeseca.
Ako se retikulocitoza ne pojavi, treba razmotriti druge uzroke mikrocitne

anemije. Prije razmatranja drugih uzroka mikrocitne anemije važno je
isključiti nesuradljivost bolesnika u pogledu uzimanja nadomjesnih
pripravaka željeza, primjenu nedjelotvornih pripravaka željeza,
istodobnu uporabu antacida (povišeni želučani pH može ometati
apsorpciju željeza), sindrom malapsorpcije ili postojeće krvarenje koje
sprječava tijelo da odgovori na nadoknadu željeza.
Sideropenična anemija Talasemija minor
Etnička pripadnost Nema etničke sklonosti Afro–amerikanci, azijsko /

mediteransko porijeklo
MCV* ↓ ↓↓
Broj eritrocita <5 × 106/mm3 >5 × 106/mm3
Mentzerov indeks† >13 <13
Serumsko željezo Sniženo Normalno
Serumski feritin Snižen / normalan Normalan
TIBC Povišen Normalan
RDW Povišen Normalan (najčešće)
Slobodni eritrocitni Visok Normalan
protoporfirin
Elektroforeza Normalna Povišen A2/F
hemoglobina‡
Razlučivanje sideropenične anemije

od talasemije minor
Ponekad razlučivanje sideropenične anemije od talasemije minor može

predstavljati pravi izazov. Sljedeća tablica razjašnjava razlike između tih
dvaju uzroka mikrocitne anemije.
Razlikovanje sideropenične anemije od talasemije minor

*Sniženje MCV neproporcionalno je razini hemoglobina u bolesnika s talasemijom minor. Uz
normalnu ili blago sniženu razinu hemoglobina u tih je bolesnika česta mikrocitoza. U bolesnika
sa sideropeničnom anemijom, smanjenje MCV–a obično nije upadljivo i primjećuje se tek
ukoliko je anemija osobito izražena.
†Mentzerov indeks = MCV / broj eritrocita
‡Elektroforeza hemoglobina koja otkriva povišeni hemoglobin A 2 spojiva je s beta–talasemijom

minor, ali se ne uočava kod sideropenične anemije niti kod anemije zbog kronične bolesti.
Određivanje količine hemoglobina A2 od velike je pomoći pri razlučivanju beta–talasemije minor
od sideropenične anemije. Međutim, nije rijetkost da istovremeno postoje i talasemija minor i
sideropenična anemija. Kad je slučaj takav, više se ne uočava povišenje hemoglobina A2. U tim
se slučajevima može doimati kako bolesnik ima samo sideropeničnu anemiju. Uz odgovarajuće
liječenje sideropenične anemije, međutim, ne mora doći do potpune korekcije anemije pa će se
prilikom ponovljene elektroforeze hemoglobina ponovno uočiti povišenje hemoglobina A2.
Važno je shvatiti kako je alfa–talasemija minor također povezana s normalnim razinama
hemoglobina A2. Konačna dijagnoza alfa–talasemije može se postaviti samo uz pomoć analize
DNK.
Ako bolesnik ima sideropeničnu anemiju, proslijediti na 6. korak.
Ako bolesnik ima anemiju zbog kronične bolesti, proslijediti na str. 33.
Ako bolesnik ima talasemiju minor, proslijediti na 7. korak.
6. KORAK – Koji su uzroci sideropenične anemije?
Kad se utvrdi postojanje sideropenične anemije, kliničar bi se trebao

svim silama potruditi da utvrdi njen uzrok. Uzroci sideropenične anemije
nabrojani su u sljedećoj tablici.
UZROCI SIDEROPENIČNE ANEMIJE
GUBITAK KRVI SMANJENI UNOS HRANOM

Iz probavnog sustava POREMEĆENA APSORPCIJA
Iz genitourinarnog sustava Gastrektomija
Intrapulmonalno / krvarenje iz dišnog sustava Malapsorpcija (glutenska enteropatija)
Hemoliza (hemoglobinurija) POVEĆANE POTREBE
Samoranjavanje Trudnoća
Venepunkcija Rast
Davanje krvi
Terapijski (npr. PCV)
Za daljnje podatke o postupcima za rasvjetljavanje uzroka

sideropenične anemije proslijediti na poglavlje Sideropenična
anemija (u dijelu 7).
7. KORAK – Ima li bolesnik talasemiju minor?
Sindromi talasemije su drugi uzrok mikrocitne anemije. Neodgovarajuća

sinteza bilo alfa ili beta lanca hemoglobina glavni je znak talasemije. Na
osnovi globinskog lanca koji je zahvaćen, sindromi talasemije mogu se
podijeliti na alfa–talasemiju i beta–talasemiju.
Beta–talasemija
Često pronađena među osobama porijeklom iz zemalja Sredozemlja,

izraženost beta–talasemije ovisi o broju naslijeđenih abnormalnih gena.
Ako je bolesnik naslijedio samo jedan abnormalni gen, kaže se da ima
beta–talasemiju minor. Bolest se očituje blagom mikrocitnom anemijom,
a MCV je često između 60 i 70 fL. Hemoglobin je u pravilu normalan, ali
može biti i blago snižen (10–13 g/dL).
Ako su naslijeđena dva abnormalna gena, pogođeni bolesnik će imati

beta– talasemiju major. Ova se bolest iskazuje u dojenačkoj dobi i
djetinjstvu. Klinički znakovi su hepatosplenomegalija, iskrivljenja kostiju
uslijed izražene eritroidne hiperplazije i poremećaj rasta. U pravilu
postoji teška hemolitička anemija, a razina hemoglobina je između 2 i 6
g/dL.
Alfa–talasemija
Kao i kod beta–talasemije, izraženost alfa–talasemije ovisi o broju

abnormalnih gena. Budući da normalno postoje četiri gena za alfa
lanac, raspoznaju se četiri oblika bolesti različite izraženosti.
Delecija sva četiri gena nije spojiva sa životom. Ovaj oblik alfa–
talasemije, koji se naziva i fetalnim hidropsom, čest je uzrok
mrtvorođenosti u sjeveroistočnoj Aziji.
Kad postoji samo jedan funkcionalni gen za alfa lanac, kaže se da

bolesnik ima Hb H bolest. Ova se bolest iskazuje kao umjereno teška
hemolitička anemija koja obično postaje očita tijekom djetinjstva.
Kad postoje dva funkcionalna gena za alfa lanac, kaže se da je prisutna

alfa–talasemija minor ili sklonost alfa–talasemiji. Premda ti bolesnici
imaju mikrocitnu, hipokromnu anemiju, anemija je karakteristično blaga.
Bolesnici koji imaju tri funkcionalna gena za alfa lanac poznati su kao
tihi nosioci. U ovih se bolesnika ne javlja anemija.
Postavljanje dijagnoze
Teški oblici alfa–talasemije ili beta–talasemije neće izbjeći otkrivanju

tijekom dojenačke dobi i djetinjstva. Međutim, blaže oblike alfa– i beta–
talasemije (npr. beta–talasemiju minor i alfa–talasemiju minor) može biti
osobito teško razlikovati od drugih uzroka mikrocitne anemije, posebno
od sideropenične anemije.
Zbog toga je važno da se kliničar upozna s vrijednostima laboratorijskih

nalaza alfa– i beta–talasemije minor, kao što pokazuje sljedeća tablica.
LABORATORIJSKE ZNAČAJKE ALFA– I BETA–TALASEMIJE MINOR
PRETRAGE ŽELJEZA
Normalna razina željeza u serumu
Normalni serumski feritin
Normalna ukupna sposobnost vezanja željeza
Normalno zasićenje transferina
NORMALNE RAZINE SLOBODNOG ERITROCITNOG PROTOPORFIRINA*
NORMALAN DO BLAGO POVIŠEN BROJ ERITROCITA
BLAGA MIKROCITNA, HIPOKROMNA ANEMIJA
MIKROCITOZA U NESRAZMJERU S ANEMIJOM
Mikrocitoza
Stanice poput mete
ELEKTROFOREZA HEMOGLOBINA OTKRIVA POVIŠENJE HEMOGLOBINA A2
(samo kod beta–talasemije minor).
*Razine slobodnog eritrocitnog protoporfirina (FEP) su povišene u bolesnika sa sideropeničnom

anemijom, anemijom zbog kronične bolesti i sideroblastičnom anemijom. Kod talasemije minor,
razine FEP su normalne. Razine FEP su prema tome korisne prilikom razlikovanja
sideropenične anemije od talasemije minor.
Pri postavljanju dijagnoze beta–talasemije minor, osobito je korisno

mjerenje hemoglobina A2 (Hb A2), koje se može izvesti elektroforezom
hemoglobina ili kromatografijom. Zdrave odrasle osobe imaju tri oblika
hemoglobina, što pokazuje sljedeća tablica.
Oblici hemoglobina
u zdravih odraslih osoba
Oblik hemoglobina
Hb A (alfa2 beta2)
Hb A2 (alfa2 delta2)
Hb F (alfa2 gama2)
U beta–talasemiji minor, Hb A2 je povišen, a obično se kreće od 3,5 do

8%. Razine Hb F mogu biti blago povišene u do 30% bolesnika s beta–
talasemijom minor.
Dijagnoza alfa–talasemije obično se u bolesnika s mikrocitnom

anemijom postavlja isključivanjem. To je stoga, što laboratorijski testovi
na alfa–talasemiju nisu lako dostupni. Povišenja Hb A2 i Hb F uočena u
beta–talasemiji minor ne primjećuju se u bolesnika s alfa–talasemijom
minor. Kad se sumnja na dijagnozu talasemije minor (isključivanjem
sideropenične anemije, anemije zbog kronične bolesti i sideroblastične
anemije), normalna elektroforeza hemoglobina (što isključuje beta–
talasemiju minor) trebala bi navesti na dijagnozu alfa–talasemije minor.
Ako je potrebno, konačna dijagnoza se može postaviti pomoću DNK
testiranja, koje je dostupno u specijaliziranim laboratorijima.
Određivanje omjera sinteze globinskih lanaca može biti jedini način
postavljanja dijagnoze blažih oblika alfa–talasemije. U većini slučajeva,
dijagnoza se može pouzdano postaviti bez DNK testiranja kad se
isključe drugi uzroci mikrocitne anemije.
Razlučivanje talasemije minor od sideropenične anemije
Ponekad razlučivanje talasemije minor od sideropenične anemije može

predstavljati pravi izazov. Sljedeća tablica razjašnjava razlike između tih
dvaju uzroka mikrocitne anemije.
Razlikovanje sideropenične anemije od talasemije minor

Sideropenična anemija Talasemija minor
Etnička pripadnost Nema etničke sklonosti Afro–amerikanci, azijsko /

mediteransko porijeklo
MCV* ↓ ↓↓
Broj eritrocita <5 × 106/mm3 >5 × 106/mm3
Mentzerov indeks† >13 <13
Serumsko željezo Sniženo Normalno
Serumski feritin Snižen / normalan Normalan
TIBC Povišen Normalan
RDW Povišen Normalan (najčešće)
Slobodni eritrocitni Visok Normalan
protoporfirin
Elektroforeza Normalna Povišen A2/F
hemoglobina‡
*Sniženje MCV neproporcionalno je razini hemoglobina u bolesnika s talasemijom minor. Uz

normalnu ili blago sniženu razinu hemoglobina u bolesnika s talasemijom minor česta je
mikrocitoza. U bolesnika sa sideropeničnom anemijom, smanjenje MCV–a obično nije upadljivo
i primjećuje se tek ukoliko je anemija osobito izražena. Općenito, bolesnici s talasemijom minor
imaju hematokrit >30% i MCV <75. Međutim, kod sideropenične anemije MCV neće postati
mikrocitan ako hematokrit ne padne ispod 30%.
†Mentzerov indeks = MCV / broj eritrocita
‡Elektroforeza hemoglobina koja otkriva povišeni hemoglobin A 2 spojiva je s beta–talasemijom

minor, ali se ne uočava kod sideropenične anemije niti kod anemije zbog kronične bolesti.
Određivanje količine hemoglobina A2 od velike je pomoći pri razlučivanju beta–talasemije minor
od sideropenične anemije. Međutim, nije rijetkost da istodobno postoje i talasemija minor i
sideropenična anemija. U takvom se slučaju više ne uočava povišenje hemoglobina A2. U tim
se slučajevima može činiti kako bolesnik ima samo sideropeničnu anemiju. Uz odgovarajuće
liječenje sideropenične anemije, međutim, ne mora doći do potpune korekcije anemije te će se
prilikom ponovljene elektroforeze hemoglobina ponovno uočiti povišenje hemoglobina A2.
Važno je shvatiti kako je alfa–talasemija minor također povezana s normalnim razinama
hemoglobina A2. Konačna dijagnoza alfa–talasemije može se postaviti samo uz pomoć analize
DNK.
Ako bolesnik ima alfa– ili beta–talasemiju minor, zaustaviti se ovdje.
Ako bolesnik ima sideropeničnu anemiju, proslijediti na 5. korak na

str. 25.
8. KORAK – Ima li bolesnik sideroblastičnu anemiju?
Sideroblastična anemija je neuobičajen uzrok mikrocitne anemije.

Sideroblastična anemija se očituje poremećajem sinteze hema. Željezo
se ne može ugraditi u hem pa se zbog toga nakuplja unutar
mitohondrija. To izaziva nakupljanje željeza u perinuklearnim
područjima eritrocita u razvoju. Takve se stanice nazivaju prstenastim
sideroblastima.
Nalazi laboratorijskih pretraga koji ukazuju na sideroblastičnu anemiju

LABORATORIJSKI NALAZI U SIDEROBLASTIČNOJ ANEMIJI
POVIŠENJE SERUMSKOG ŽELJEZA

POVEĆANJE ZASIĆENJA TRANSFERINA
SNIŽENA ILI NORMALNA UKUPNA SPOSOBNOST VEZANJA ŽELJEZA (TIBC)
POVIŠENJE SERUMSKOG FERITINA
RAZMAZ PERIFERNE KRVI: Dimorfna populacija, displastične stanice
NIZAK, NORMALAN ILI VISOK MCV
RDW RAZLIČIT
± Leukopenija
± Trombocitopenija
Premda laboratorijski nalazi mogu ukazivati na sideroblastičnu anemiju,
konačna dijagnoza se može postaviti samo biopsijom koštane srži.
Biopsijom koštane srži koja pokazuje povećani broj prstenastih
sideroblasta postavlja se dijagnoza sideroblastične anemije.
Jednom kad se dijagnoza sideroblastične anemije postavi, kliničar bi

trebao utvrditi uzrok sideroblastične anemije. Uzroci sideroblastične
anemije nabrojani su u sljedećoj tablici.
UZROCI SIDEROBLASTIČNE ANEMIJE
NASLJEDNI
X–vezani
Autosomni
STEČENI
Idiopatski (mijelodisplastični sindrom)
Sekundarni
Lijekovima izazvana:
izoniazid, cikloserin, pirazinamid, klorambucil, kloramfenikol
Alkohol
Trovanje olovom
Ostalo: manjak bakra (svi uzroci uključujući predoziranje kelatima poput penicilamina ili trietilen tetramin dihidroklorida
predoziranje cinkom, reumatoidni artritis, limfom, multipli mijelom, hipotermija
Stečena sideroblastična anemija je mnogo češća nego nasljedni tip. Od

različitih uzroka stečene sideroblastične anemije, lijekovi i otrovi su
najčešći uzrok. Ako se ne pronađe nikakav sekundarni uzrok
sideroblastične anemije, vjerojatno je bolesnik dobio idiopatsku
sideroblastičnu anemiju.
U biti, stečena idiopatska sideroblastična anemija je češća od

sekundarno uzrokovanih sideroblastičnih anemija i općenito se smatra
oblikom mijelodisplastičnog sindroma (refraktorna anemija s
prstenastim sideroblastima).
Razina hemoglobina može znatno varirati u bolesnika sa

sideroblastičnom anemijom, ali se u pravilu kreće između 4–10 mg/dL.
Ako se sumnja na ovo stanje, treba uzeti detaljnu anamnezu s
posebnim osvrtom na otrove i lijekove. Isto tako, treba uzeti obiteljsku
anamnezu kako bi se isključila nasljedna sideroblastična anemija.
Premda se većina nasljednih slučajeva otkrije u djetinjstvu, blaži
slučajevi mogu ostati neotkriveni i do odrasle dobi.
Kraj odlomka.
9. KORAK – Kakav je postupak kod bolesnika s normocitnom

anemijom uz RPI <2?
Uzroci normocitne anemije i RPI <2 nabrojani su u sljedećoj tablici.

UZROCI NORMOCITNE ANEMIJE I RPI <2
SIDEROPENIČNA ANEMIJA (rana ili blaga)

ANEMIJA ZBOG KRONIČNE BOLESTI
ANEMIJA USLIJED AKUTNOG GUBITKA KRVI
APLASTIČNA ANEMIJA
ČISTA ERITROCITNA APLAZIJA
MIJELODISPLASTIČNI SINDROM
MIJELOFTIZA
ANEMIJA USLIJED BUBREŽNE INSUFICIJENCIJE
ANEMIJA USLIJED JETRENE BOLESTI
ANEMIJA USLIJED ENDOKRINE BOLESTI
SIDEROBLASTIČNA ANEMIJA
MEGALOBLASTIČNA ANEMIJA
MIJEŠANA ANEMIJA
ANEMIJA POVEZANA S AIDS–om
Obrada bolesnika u kojeg se očituje normocitna anemija i RPI <2 može

biti prilično izazovna. Uzrok tome je što se mnoge anemije koje se
tradicionalno smatraju mikrocitnima ili makrocitnima, mogu iskazati
normocitozom, osobito u ranim stadijima anemije. Primjerice,
sideropenična i megaloblastična anemija (manjak folne kiseline ili
vitamina B12) koje se klasično svrstavaju u mikrocitnu, odnosno
makrocitnu, često su normocitne. Osim toga, miješane anemije (npr.
kombinacija anemije zbog manjka folne kiseline i željeza) često se
iskazuju s MCV–om unutar normalnih granica.
Kao i kod svih oblika anemije, pri obradi normocitne anemije i RPI <2
najvažniji je razmaz periferne krvi. On je osobito važan u pronalaženju
miješane anemije. U tim slučajevima, prilikom pretrage razmaza mogu
se uočiti dvije populacije stanica, jedna mikrocitna a druga makrocitna.
Zbog prisutnosti i mikrocitnih i makrocitnih elemenata, MCV, koji
predstavlja mjeru prosječne veličine eritrocita, može se proglasiti
normalnim.
Razmazom periferne krvi mogu se također otkriti nalazi koji ukazuju na

određene uzroke normocitne anemije i RPI <2, kao što pokazuje
sljedeća tablica.
Uloga razmaza periferne krvi u rasvjetljavanju etiologije

normocitne anemije i RPI <2
Nalaz u razmazu
periferne krvi Etiologija
Manje leukocita i/ili trombocita Aplastična anemija

Mijeloftiza
Mijelodisplastični sindrom
Megaloblastična anemija
Anemija jetrene bolesti (zbog hipers
Leukoeritroblastoza Mijeloftiza
Abnormalni leukociti Leukemija
Limfom
Rouleaux formacije Multipli mijelom
Hipersegmentirani PMN Megaloblastična anemija
Stanice poput mete Anemija jetrene bolesti
Dimorfna populacija Sideroblastična anemija
Nazubljene stanice Uremija (anemija zbog bubrežne ins
Širina distribucija eritrocita može također uputiti na uzrok normocitne

anemije i RPI <2, kao što pokazuje sljedeća tablica.
Klasifikacija normocitne anemije i RPI <2,

na osnovi RDW
RDW Uzroci normocitne anmije i RPI <2
Normalna Anemija zbog kronične bolesti

Anemija zbog akutnog gubitka krvi
Povećana Rani stadij sideropenične anemije
Djelomice liječena sideropenična anemija
Anemija uslijed bolesti jetre
Premda postoje mnogi uzroci normocitne anemije, dva glavna uzroka

su sideropenična anemija i anemija kronične bolesti. Prema tome,
prilikom obrade normocitne anemije indicirane su pretrage na željezo
(serumsko željezo, TIBC, feritin).
Također bi trebalo utvrditi razinu vitamina B12 i folata. Uzimajući u obzir

pretrage na željezo, razmaz periferne krvi, RDW i druge neinvazivne
laboratorijske pretrage, ipak za postavljanje konačne dijagnoze u
mnogim je slučajevima potrebno učiniti biopsiju koštane srži.
Uzroci normocitne anemije i RPI <2 objašnjeni su u nastavku ovog

koraka.
Sideropenična anemija
Rana ili blaga sideropenična anemija može se očitovati normocitnom,

normokromnom anemijom. U pravilu, MCV ne spada u raspon
vrijednosti za mikrocite sve dok hematokrit ne padne ispod 30. Zbog
toga se, u svih bolesnika s normocitnom anemijom i RPI <2
preporučuju pretrage na željezo.
Daljnje podatke u svezi sideropenične anemije potražiti u 5. koraku na
str. 25.
Anemija kronične bolesti
S obzirom na učestalost, anemija kronične bolesti neposredno slijedi

sideropeničnu anemiju. Anemija kronične bolesti se očituje
poremećajem dostave željeza eritrocitima u razvoju. Premda mnogi
bolesnici dolaze s normocitnom anemijom, u otprilike 30% do 40% se
pronalazi mikrocitna anemija s MCV–om obično između 70 i 80 fL.
Ostale osobine anemije kronične bolesti nabrojane su u sljedećoj

tablici.
ZNAČAJKE ANEMIJE KRONIČNE BOLESTI
KLINIČKE
Anemija se razvija 1–2 mjeseca nakon početka kronične bolesti
KRV
Obično normocitna, normokromna anemija s
normalnim MCV, MCHC i RDW
Neprimjereno nizak broj retikulocita
PRETRAGE ZA ODREĐIVANJE ŽELJEZA
Sniženo serumsko željezo
Snižen TIBC
Smanjena saturacija transferina, ali u pravilu blizu donje granice normale
(20%, međutim, uz zasićenost transferina od 10%)
Normalan do povišen serumski feritin
REAKTANTI AKUTNE FAZE
Ubrzana SE, povišen CRP i drugi reaktanti akutne faze
KOŠTANA MOŽDINA*
Normalan broj eritroidnih prekursora
Smanjen broj sideroblasta (prekursori koji sadrže željezo)
Povećane zalihe željeza
*Biopsija koštane moždine nije indicirana u svim slučajevima anemije kronične bolesti.
Međutim, treba je razmotriti u slučajevima u kojima dijagnoza anemije kronične bolesti nije
sigurna.
Preneseno i prilagođeno iz Kjeldsberg CR, Practical Diagnosis of Hematologic Disorders, 3. izd.

Chicago, IL: ASCP Press, 2001., 40.
Postoje brojne kronične bolesti koje su povezane s anemijom kronične

bolesti, kao što je prikazano u sljedećoj tablici.
BOLESTI KOJE SU ČESTO POVEZANE S ANEMIJOM KRONIČNE BOLESTI
BOLESTI VEZIVNOG TKIVA ZLOĆUDNE BOLESTI

Reumatoidni artritis Karcinomi
Sistemski lupus eritematodes Limfomi
Leukemije
INFEKCIJA
HIV BOLEST JETRE
Tuberkuloza
Osteomijelitis ENDOKRINOLOŠKI POREMEĆAJI
Kronične gljivične infekcije Insuficijencija nadbubrežne žlijezde
Subakutni bakterijski endokarditis Hiperparatireoza
Hipotireoza
Hipertireoza
Hipopituitarizam
Kad se utvrdi postojanje anemije kronične bolesti, sve postupke treba

usmjeriti ka pronalaženju kronične bolesti. U većini slučajeva osnovna
je bolest jasno uočljiva. Ponekad, međutim, nalaz anemije kronične
bolesti prethodi dijagnozi osnovne bolesti. Kod tih bolesnika treba
poduzeti detaljne pretrage kako bi se otkrila osnovna bolest.
Također je važno uočiti kako postoje izvjesna kronična stanja za koja

nije karakteristična popratna anemija kronične bolesti. Tu spadaju
kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB), kongestivno zatajenje srca
i hipertenzija. Ako se u bolesnika s jednim od ovih stanja javi anemija,
kliničar bi trebao tragati za drugim uzrokom.
Nekoliko bolesti povezanih s anemijom kronične bolesti, uključujući

jetrenu bolest, HIV i malignitet, opisano je kao zaseban entitet jer je u
tim stanjima patogeneza anemije često posljedica više faktora ili čak
druge etiologije prije negoli je rezultat anemije kronične bolesti.
Razlike između anemije kronične bolesti i

sideropenične anemije
Anemija
Pretraga kronične bo
Serumsko željezo
Serumski TIBC
Serumski feritin
Slobodni eritrocitni protoporfirin
Receptor topivog transferina
Željezo u koštanoj srži
Megaloblastičnu anemiju uslijed manjka bilo folne kiseline ili vitamina

B12, trebalo bi uzeti u razmatranje u svakog bolesnika s normocitnom
anemijom. U jednom istraživanju 86 bolesnika s manjkom vitamina B12,
36% je imalo MCV ≤100. U ranoj megaloblastičnoj anemiji vjerojatnija je
normocitna anemija. Drugo objašnjenje za normocitozu je postojanje
miješane anemije (odnosno kombinirane anemije zbog manjka i folne
kiseline i željeza).
Detaljnije o dijagnostici megaloblastične anemije vidite u 10. koraku na

str. 41.
Anemija uslijed zloćudne bolesti
Zloćudna bolest koja postoji dulje od nekoliko tjedana može dovesti do

razvoja anemije kronične bolesti. Međutim, kliničar treba biti svjestan
kako postoje i drugi razlozi zbog kojih se u bolesnika s rakom može
razviti anemija. Jedan razlog je infiltracija koštane srži (mijeloftiza),
obilježena leukoeritroblastičnim perifernim razmazom krvi (nezrele
crvene i bijele krvne stanice). Mijeloftizičnu anemiju mogu pratiti
leukopenija i/ili trombocitopenija.
Bolesnici s rakom probavnog sustava skloni su gubitku krvi, što se

može očitovati anemijom akutnog gubitka krvi ili sideropeničnom
anemijom. U bolesnika s rakom pothranjenost je prilično česta, što
navodi na mogućnost prehrambene anemije (npr. na manjak folata).
Diseminirani karcinom je jedan od uzroka mikroangiopatske hemolitičke

anemije obilježene postojanjem shistocita i stanica poput kacige u
razmazu periferne krvi. U bolesnika s limfoproliferativnim zloćudnim
bolestima, hemolitička anemija može biti imunološki posredovana. I
napokon, kemoterapija i radioterapija su dobro poznati uzroci anemije u
bolesnika s rakom.
Uzroci anemije u onkološkog bolesnika nabrojani su u sljedećoj tablici.
UZROCI ANEMIJE U ONKOLOŠKOG BOLESNIKA
ANEMIJA KRONIČNE BOLESTI

GUBITAK KRVI PUTEM PROBAVNOG SUSTAVA
HIPERSPLENIZAM
IATROGENO
Kemoterapija
Radioterapija
IMUNOLOŠKI POSREDOVANA HEMOLIZA (obično uz B–stanične novotvorine)
MIKROANGIOPATSKA HEMOLITIČNA ANEMIJA
Diseminirani karcinom
Izazvana lijekovima (npr. mitomicinom C)
MIJELOFTIZA (zamjena koštane srži fibroznim tkivom)
NUTRITIVNA DEFICIJENCIJA (željezo, folat)
MIJELODISPLASTIČNI SINDROM (uslijed kemoterapije)
Anemija uslijed bolesti jetre
Premda se u bolesnika s kroničnom bolešću jetre razvije anemija

kronične bolesti, važno je shvatiti kako u toj skupini bolesnika mogu
postojati drugi uzroci ili čimbenici koji doprinose anemiji. Budući da su ti
bolesnici skloni gubitku krvi putem probavnog sustava, u njih se može
razviti sideropenična anemija ili anemija uslijed akutnog gubitka krvi.
Portalna hipertenzija, koja često prati bolest jetre može dovesti do
hipersplenizma, što izaziva skraćenje životnog vijeka eritrocita.
Ovi, kao i drugi čimbenici uključeni u patogenezu anemije uslijed bolesti

jetre, nabrojani su u sljedećoj tablici.
ČIMBENICI KOJI DOPRINOSE ANEMIJI NASTALOJ ZBOG BOLESTI JETRE

MANJAK FOLNE KISELINE
SIDEROPENIČNA ANEMIJA
SKRAĆENI ŽIVOTNI VIJEK ERITROCITA
TOKSIČNI UČINCI ALKOHOLA
HEMODILUCIJA
HIPERSPLENIZAM
Anemija povezana s AIDS–om
Anemija je česta u bolesnika sa HIV/AIDS–om, a učestalost ovisi o

stadiju bolesti. U asimptomatskih bolesnika zaraženih HIV–om anemija
je nađena u oko 15–20% slučajeva. Učestalost raste na oko 80% kod
uznapredovanog AIDS–a.
U bolesnika s AIDS–om postoje mnogi uzroci anemije. Postoje dokazi

da HIV može suprimirati hematopoezu prodirući u prekursorske stanice
koštane moždine. Ostali uzroci anemije u bolesnika s AIDS–om
UZROCI ANEMIJE KOD AIDS–a

HIV–om IZAZVANA SUPRESIJA KOŠTANE MOŽDINE
SUPRESIJA KOŠTANE MOŽDINE INDUCIRANA LIJEKOVIMA
MIJELOFTIZA USLIJED INFEKCIJE ILI ZLOĆUDNE BOLESTI
IMUNOLOŠKI POSREDOVANA
INFEKCIJA PARVOVIRUSOM KOJA IZAZIVA ČISTU APLAZIJU ERITROCITA
GUBITAK KRVI PROBAVILOM (zbog oportunističke infekcije i maligniteta)
NUTRITIVNA DEFICIJENCIJA (npr. željeza)
Anemija uslijed akutnog gubitka krvi
Nakon akutnog krvarenja hemoglobin je često normalan. To je zato što

nije proteklo dovoljno vremena da se razvije hemodilucija. Nakon
otprilike 24 sata, nastat će pomak tekućine iz ekstravaskularnog
prostora u intravaskularni prostor kako bi se otklonio manjak tekućine.
To će dovesti do pada razine hemoglobina.
U većini je slučajeva zbivanje krvarenja sasvim očito, no ponekad može
doći do krvarenja u meka tkiva ili tjelesnu šupljinu.
Broj retikulocita može biti normalan tijekom prvih nekoliko dana nakon
akutnog zbivanja, no ubrzo nakon toga će se povećati. Jaka
retikulocitoza može dovesti do blage makrocitne anemije. Prije sniženja
razine hemoglobina, laboratorijske pretrage mogu otkriti leukocitozu i
trombocitozu. Kod obilnog krvarenja može se vidjeti nezrele leukocite,
uključujući metamijelocite, mijelocite kao i nukleirane eritrocite.
Anemija uslijed kronične bubrežne insuficijencije
U bolesnika s kroničnom bubrežnom insuficijencijom anemija je prilično

česta. Glavnu ulogu u patogenezi anemije kod kronične bubrežne
insuficijencije ima smanjeno stvaranje eritropoetina. Kao i kod anemija
zbog zloćudne i jetrene bolesti, patogeneza anemije uslijed bubrežne
bolesti može biti složenija. Uzroci anemije u bolesnika s kroničnom
bubrežnom insuficijencijom nabrojani su u sljedećoj tablici.
GLAVNI UZROCI ANEMIJE U BOLESNIKA S

KRONIČNOM BUBREŽNOM INSUFICIJENCIJOM
SMANJENO STVARANJE ERITROPOETINA

MANJAK ŽELJEZA
GUBITAK KRVI PUTEM PROBAVNOG SUSTAVA
SKRAĆEN ŽIVOTNI VIJEK ERITROCITA
Općenito, anemija kod bubrežne bolesti je normocitna i normokromna.

Njezina težina obično je u korelaciji s težinom bubrežne insuficijencije.
Aplastična anemija
O aplastičnoj anemiji treba razmišljati u svakog bolesnika s

pancitopenijom. Eritrociti mogu biti normocitni ili makrocitni. Pretragom
razmaza periferne krvi obično se otkriva smanjeni broj eritrocita,
leukocita i trombocita. Postojanje nezrelih mijeloičnih oblika, velikih ili
abnormalnih trombocita, te nukleiranih eritrocita nisu osobine aplastične
anemije pa bi njihov nalaz trebao navesti na razmišljanje o drugim
uzrocima pancitopenije.
Konačna dijagnoza aplastične anemije zasniva se na nalazu biopsije

koštane srži. Aspiracija koštane srži obično daje suhi punktat. Za
aplastičnu anemiju vrlo je karakteristična hipocelularna srž. Međutim,
važno je shvatiti kako se mogu naći nepravilna područja
normocelularnosti i hipercelularnosti. Biopsija koštane srži pomaže pri
isključivanju drugih uzroka pancitopenije koji se mogu iskazati
infiltracijom ili fibrozom srži.
Kad se jednom potvrdi postojanje aplastične anemije, sve napore treba
usmjeriti na otkrivanje uzroka. Uzroci aplastične anemije nabrojani su u
sljedećoj tablici.
UZROCI APLASTIČNE ANEMIJE
NASLJEDNA Trudnoća
STEČENA Zračenje
Idiopatska Toksini / kemikalije
Infekcija Benzen
Epstein–Barrov virus Insekticidi
Hepatitis Otapala
HIV Paroksizmalna noćna hemoglobinurija
Influenca Zloćudna bolest (KLL, timom, karcinom timusa)
Parvovirus B19 Imunološki poremećaji
Ostalo
Lijekovi
Antikonvulzivi
Kloramfenikol
Felbamat
Zlato
Kemoterapeutici
Nifedipin
Sulfonamidi
Ostali
Postupak pri procjeni uzroka aplastične anemije može obuhvatiti

serološke pretrage na viruse (EBV, HIV) i testove jetrene funkcije
(povišene razine ukazuju na hepatitis). Za isključivanje paroksizmalne
noćne hemoglobinurije može biti potreban Hamov test ili protočna
mikrofluorometrija granulocita. U mlađih bolesnika ili u onih s
pozitivnom obiteljskom anamnezom, preporučuju se citogenetske
pretrage.
Čista aplazija eritrocita
Čista aplazija crvenih krvnih stanica ili PRCA (engl. pure red cell
aplasia), kao što joj i ime ukazuje, zahvaća samo crvenu krvnu lozu.
Većina slučajeva obilježena je normocitnim eritrocitima ali je opisana i
makrocitoza. Širina distribucije volumena eritrocita je u pravilu
normalna. Međutim, kad se infekcija parvovirusom razvije u bolesnika s
hemolitičkom anemijom, PRCA se može očitovati povišenjem RDW. U
ostalim slučajevima je kod PRCA nalaz razmaza periferne krvi bez
osobitosti.
Konačna dijagnoza se može postaviti tek biopsijom koštane srži.

Biopsija koštane srži pokazat će značajno smanjenje broja eritroidnih
prekursora, ali normalni broj megakariocita i granulocitnih prekursora.
Nalaz divovskih proeritroblasta smatra se karakterističnim za PRCA
koja je uzrokovana infekcijom parvovirusom. Serum se također može
analizirati na anti–parvovirus B19 IgM antitijela.
Ostale uzroke PRCA treba također uzeti u obzir. Ti su uzroci navedeni
u sljedećoj tablici.
U prikazu 47 slučajeva PRCA Mayo klinike najčešći uzrok je bila

limfocitna leukemija velikih granularnih T–stanica. Imunofenotipizacija
se također može izvršiti radi postavljanja dijagnoze velike granularne
limfocitne leukemije. Ovisno o kliničkoj slici, mogu se izvršiti i druge
pretrage uključujući serološke testove na druge viruse (pored
parvovirusa) i autoantitijela (bolesti vezivnog tkiva). Zbog povezanosti
čiste aplazije eritrocita i timoma, bolesnicima koji imaju idiopatsku
PRCA treba uraditi CT toraksa.
UZROCI PRCA
IDIOPATSKA (50% slučajeva) BOLEST VEZIVNOG TKIVA

TIMOM Sistemski lupus eritematodes
VIRUSNA INFEKCIJA Juvenilni reumatoidni artritis
Parvovirus B19 Reumatoidni artritis
Hepatitis TRUDNOĆA
Virus T–stanične leukemije odraslih LIJEKOVI
Epstein–Barrov virus Dilantin
MALIGNITET Azatioprin
Limfom Klorambucil
Čvrsti tumori Prokainamid
Antibiotici
Tireostatici
Takrolimus
Alopurinol
Rekombinantni humani eritropoetin
Izoniazid
Mijeloftiza
Mijeloftiza se odnosi na prožetost koštane srži, do koje može doći zbog

niza uzroka. Izraženost anemije je kod mijeloftize različita. Anemiju
nerijetko prate trombocitopenija i/ili leukopenija. Anizopoikilocitoza je
prilično česta, uz nalaz stanica poput suze što osobito podupire
dijagnozu. Vrlo karakterističan za mijeloftizu je leukoeritroblastičan
nalaz razmaza periferne krvi. Smatra se da leukoeritroblastoza postoji
ako se u razmazu periferne krvi nađu nezreli eritrociti (eritrociti s
jezgrom, eritrociti oblika suze) i leukociti (promijelociti, metamijelociti).
Nalaz leukoeritroblasta nije sinonim za mijeloftizu. Uzroci
leukoeritroblastoze su nabrojani u sljedećoj tablici.
UZROCI LEUKOERITROBLASTOZE
Osim uzroka mijeloftize (vidi sljedeću tablicu), ostali uzroci su:

Akutna hemoliza
Krvarenje
Teška infekcija
Drepanocitoza (kriza)
Teška megaloblastična anemija
Reaktivna nakon zatajenja / supresije koštane srži
Ako je mijeloftiza posljedica leukemije ili limfoma, maligne se stanice

mogu naći u razmazu periferne krvi.
Uzroci mijeloftize nabrojani su u sljedećoj tablici.
UZROCI MIJELOFTIZE
ZLOĆUDNE BOLESTI / POREMEĆAJI KRVI I KRVOTVORNIH ORGANA

Akutna limfatična leukemija
Akutna mijeloična leukemija
Kronična limfatična leukemija
Kronična mijeloična leukemija
Leukemija vlasastih stanica
Hodgkinov limfom
Ne–Hodgkinov limfom
Maligna histiocitoza
Multipli mijelom
Mijeloidna metaplazija s mijelofibrozom
Policitemija vera
ČVRSTI ZLOĆUDNI TUMOR
Dojke
Pluća
Probavnog sustava
Prostate
Bubrega
INFEKCIJA
Gljivična bolest
Tuberkuloza
SARKOIDOZA
BOLESTI NAKUPLJANJA LIPIDA
Mijelodisplastični sindrom se odnosi na skupinu poremećaja također

poznatih kao predleukemična stanja. Taj izraz nije točan, jer se samo u
25% slučajeva razvija akutna leukemija. Ovaj je poremećaj obilježen ne
samo inefektivnom eritropoezom, već također i inefektivnim stvaranjem
leukocita i trombocita. U bolesnika se može javiti anemija, bicitopenija ili
pancitopenija. Također postoji prilična anizocitoza. Premda su eritrociti
obično normocitni, u nekim slučajevima mogu biti blago makrocitni.
Razmaz periferne krvi može otkriti Howell–Jollyjeva tjelešca i bazofilne
punktacije. Nije rijetko naći ni eritrocite s jezgrom i nezrele leukocite.
Vrlo je karakterističan nalaz zrelih neutrofila s hipolobuliranim jezgrama.
To je pseudo–Pelger–Huetova anomalija. Jedan oblik
mijelodisplastičnog sindroma, nazvan kronična mijelomonocitna
leukemija (KMML), obilježen je izrazitom monocitozom. Abnormalnosti
trombocita su: veliki trombociti, fragmenti megakariocita i
hipogranulacija. Za postavljanje konačne dijagnoze potrebna je
pretraga koštane srži. Mijelodisplastični sindrom podijeljen je u podvrste
na osnovi celularnosti, broja blasta i prstenastih sideroblasta, te
postojanja displastičnih promjena.
Mijelodisplastični sindromi dalje su podijeljeni na osnovi FAB

klasifikacije, što pokazuje sljedeća tablica.
MIJELODISPLASTIČNI SINDROMI
FAB KLASIFIKACIJA
KRONIČNA MIJELOMONOCITNA LEUKEMIJA

REFRAKTORNA ANEMIJA
REFRAKTORNA ANEMIJA S VIŠKOM BLASTA
REFRAKTORNA ANEMIJA S VIŠKOM BLASTA U TRANSFORMACIJI
REFRAKTORNA ANEMIJA S PRSTENASTIM SIDEROBLASTIMA
Različiti tipovi mijelodisplastičnih sindroma navedeni u prethodnoj tablici

mogu se međusobno razlikovati prema nalazu razmaza periferne krvi i
koštane srži, kao što je prikazano u sljedećoj tablici.
Razlučivanje različitih tipova mijelodisplastičnog sindroma

(prema FAB kriterijima)
Blasti u
koštanoj Blasti u
Tip srži, % perifernoj krvi, % M
RA <5 ≤1
RAPS <5 ≤1
RAVB 5–20 <5
RAVB–T 21–30 OR ≥5
KMML ≤20 <5
RA = refraktorna anemija
RAPS = refraktorna anemija sa prstenastim sideroblastima
RAVB = refraktorna anemija s viškom blasta
RAVB–T = refraktorna anemija s viškom blasta u transformaciji
KMML = kronična mijelomonocitna leukemija
Preneseno iz Up–to–Date article Clinical Manifestations and Diagnosis of the Myelodysplastic

Syndromes, by Donald C Doll and A Landlaw
Gore nabrojani poremećaji razlikuju se od mijeloproliferativnih

poremećaja koji obuhvaćaju policitemiju veru, kroničnu mijeloičnu
leukemiju, esencijalnu trombocitozu i agnogeničnu mijeloidnu
metaplaziju.
Nedavno je za mijelodisplastični sindrom predložen novi klasifikacijski

sustav, koji bi se mogao šire prihvatiti.
Sideroblastična anemija
Opširnije o sideroblastičnoj anemiji pogledajte u 8. koraku na str. 30.
Kraj odlomka.
10. KORAK – Kako postupiti s bolesnikom koji ima makrocitnu

anemiju i RPI <2?
Uzroci makrocitne anemije i RPI <2 navedeni su u sljedećoj tablici.
UZROCI MAKROCITNE ANEMIJE I RPI <2
MEGALOBLASTIČNA ANEMIJA ALKOHOLIZAM

Manjak vitamina B12 BOLEST JETRE
Manjak folne kiseline LIJEKOVIMA IZAZVANA
Ostalo APLASTIČNA ANEMIJA
Prirođene greške MIJELODISPLASTIČNI SINDROM
Lijekovima izazvana TRUDNOĆA
Mijelodisplastični sindrom MIJELOM
Akutna mijeloična leukemija HIPOTIREOZA
Uzroci makrocitne anemije mogu se svrstati u megaloblastične i

nemegaloblastične. U većini slučajeva, kliničaru razlikovanje
omogućuje nalaz u razmazu periferne krvi. Postojanje ovalnih
makrocita i hipersegmentiranih neutrofila ukazuje na megaloblastičnu
anemiju. Izostanak hipersegmentacije neutrofila zajedno s postojanjem
okruglih makrocita trebao bi navesti na razmišljanje o
nemegaloblastičnoj anemiji.
Međutim, kliničar bi morao znati kako nalaz samog razmaza periferne

krvi ne mora omogućiti razlučivanje megaloblastične od
nemegaloblastične anemije. Razlog je tome što hipersegmentacija
neutrofila koja je karakteristična za megaloblastičnu anemiju može biti
neupadljiva ili odsutna. U jednom istraživanju 86 bolesnika s manjkom
vitamina B12 (glavni uzrok megaloblastične anemije), 33% tih bolesnika
imalo je uredan nalaz razmaza periferne krvi. Osim toga, mnogi kliničari
ne vole pregledavati razmaz periferne krvi.
Zato će većina kliničara odrediti razinu vitamina B12 i folata u serumu,

kako bi isključili manjak vitamina B12 i folne kiseline, dva glavna uzroka
megaloblastične anemije, bez obzira na nalaz razmaza periferne krvi.
Tumačenje razina vitamina B12 i folata u serumu izneseno je podrobnije
u 11. koraku.
Ako bolesnik ima megaloblastičnu anemiju, proslijediti na 11. korak.
Ako bolesnik ima nemegaloblastičnu anemiju, proslijediti na 16.

korak, na str. 49.
11. KORAK – Ima li bolesnik megaloblastičnu anemiju?
Megaloblastična anemija je važan uzrok makrocitne anemije. Izraz

megaloblastična odnosi se na poremećaj u stvaranju DNK koji dovodi
do poremećenog sazrijevanja jezgre u odnosu na citoplazmu.
Megaloblastična i makrocitna nisu izrazi istog značenja. Nisu sve
makrocitne anemije megaloblastične i obratno, nisu sve
megaloblastične anemije makrocitne. Najčešći uzroci megaloblastične
anemije su manjak vitamina B12 i folne kiseline. Ostali uzroci su: lijekovi
koji ometaju sintezu DNK, mijelodisplastični sindrom i eritroleukemija.
Budući da se uz manjak vitamina B12 može uočiti neurološko oštećenje,

ovu je dijagnozu važno postaviti. Manjak folne kiseline, međutim, ne
očituje se neurološkim poremećajima. Pogrešno dijagnosticiranje
manjka folne kiseline, dok bolesnik u stvari ima manjak vitamina
B12 može za bolesnika imati teške posljedice. Uz nadomjesno liječenje
folnom kiselinom neurološki se poremećaji zbog manjka vitamina
B12mogu pogoršati. Zbog toga je važno, ne samo postaviti dijagnozu
megaloblastične anemije, već također razlikovati manjak vitamina
B12 od manjka folne kliseline.
KKS i nalaz razmaza periferne krvi kod megaloblastične anemije mogu

biti prva smjernica prema dijagnozi. Ti su nalazi navedeni u sljedećoj
tablici.
KKS I RAZMAZ PERIFERNE KRVI KOD MEGALOBLASTIČNE ANEMIJE
KKS
Normocitna (u ranom stadiju) ili makrocitna anemija*
Anemija različite težine
± Leukopenija†
± Trombocitopenija†
Povećanje RDW
Normocitna (u ranom stadiju) ili makrocitna anemija
± Leukopenija
± Trombocitopenija
Hipersegmentirani PMN‡
Makroovalociti
Anizopoikilocitoza
Eritrociti s jezgrom #
Stanice poput mete
Shistociti
Sferociti
Eritrocitne inkluzije
Howell–Jollyjeva tjelešca
Cabotovi prstenovi
PATOLOŠKI LABORATORIJSKI NALAZI KOD NEUČINKOVITE HEMATOPOEZE
Povišenje LDH u serumu¶
Povišenje bilirubina u serumu
visoke vrijednosti MCV–a (>110 fL) jako ukazuju na megaloblastičnu anemiju. Ostali oblici
*Vrlo
makrocitne anemije nisu povezani s tim stupnjem povišenja MCV–a. Makrocitna anemija s
MCV–om <110 fL može se opaziti uz megaloblastične kao i uz nemegaloblastične uzroke
makrocitne anemije.
†Anemija je puno češća od leukopenije i trombocitopenije. Međutim, u diferencijalnoj dijagnozi

pancitopenije uvijek bi se u obzir morala uzeti megaloblastična anemija.
‡Jedan od tipičnih znakova u razmazu periferne krvi kod megaloblastične anemije je nalaz
hipersegmentiranih PMN. Smatra se da hipersegmentacija PMN postoji ako je ispunjen jedan ili
više sljedećih kriterija: Postojanje barem jednog PMN koji sadrži ≥6 segmenata; PMN s 5
segmenata sačinjavaju ≥5% ukupnog broja neutrofila; prosječan broj segmenata u neutrofilima
je ≥3,4.
#Eritrociti s jezgrom češće se nalaze u teškoj megaloblastičnoj anemiji.
¶Serumska razina LDH je u megaloblastičnoj anemiji često povišena: To povišenje uzrokovano

je propadanjem prekursora eritrocita u koštanoj srži (neučinkovita eritropoeza). Dakle, to može
biti ključ za dijagnozu. Međutim, valja imati u vidu kako su povišenja LDH nespecifična. Ako je
povišenje LDH uzrokovano megaloblastičnom anemijom, stupanj povišenja ima sklonost slijediti
težinu anemije. Prema tome, lako je shvatiti kako u blagim oblicima LDH može biti normalan.
Treba znati da za postavljanje dijagnoze manjka vitamina B12 ili folne

kiseline nije potrebna biopsija koštane srži. Ako se ipak učini, njezinim
pregledom će se otkriti nesrazmjer u veličini jezgre i citoplazme. U
megaloblastičnim stanjima, sazrijevanje jezgre zaostaje za
sazrijevanjem citoplazme u svim hematopoetskim prekursorima.
Koštana srž je hipercelularna s obratom mijeloičnog i eritrocitnog
omjera. Normalni omjer je 3:1, ali se u megaloblastičnoj anemiji može
približiti 1:3. Vrlo je karakterističan nalaz megaloblastičnih eritroblasta i
divovskih metamijelocita.
Ukratko, postojanje gore opisane KKS i razmaza periferne krvi ide u

prilog megaloblastičnoj anemiji. Ponekad, razmaz periferne krvi ne
mora pokazivati sve karakteristične eritrocitne i granulocitne
poremećaje. Prema tome, svakog bi bolesnika s makrocitnom
anemijom trebalo pretražiti na manjak vitamina B12 i folne kiseline, dva
glavna uzroka megaloblastične anemije. Pretraga započinje mjerenjem
razine vitamina B12 (kobalamina) i folata.
Folati u serumu
Unatoč odgovarajućim rezervama folata u tijelu, razina folata u serumu

se može smanjiti unutar nekoliko dana zbog smanjenog unosa folata. I
obratno, razine folata u serumu često se povećavaju nakon uzimanja
hrane. Zapravo, razina serumskog folata može se normalizirati nakon
samo jednog bolničkog obroka u bolesnika s manjkom folata. Zbog toga
se u bolesnika, za kojega se sumnja da ima manjak folata, preporučuje
mjerenje natašte. Prilikom vađenja krvi treba se jako paziti kako ne bi
došlo do hemolize, jer čak i najmanji stupanj hemolize može lažno
povisiti razinu folata u serumu. Razine folata u serumu mogu se
smanjiti nakon nedavnog uzimanja alkohola. Nije rijetkost niti da se
serumske razine folata povećaju u bolesnika s manjkom vitamina B12.
Lažno normalne razine folata u serumu mogu se naći u bolesnika s
kombiniranim manjkom folne kiseline i željeza, osobito kad je
sideropenična anemija izrazita.
Zbog ograničenja vrijednosti razine folata u serumu pri postavljanju

dijagnoze manjka folata, 1960.–tih godina se savjetovalo određivanje
razine folata u eritrocitima. Budući da na razinu folata u eritrocitima ne
utječu nedavne promjene prehrane, mnogi su umjesto određivanja
razine folata u serumu više voljeli određivanje razine folata u
eritrocitima. Međutim, nedavna su istraživanja pokazala kako značajan
broj trudnica i alkoholičara s manjkom folne kiseline ima normalne ili
skoro normalne razine folata u eritrocitima. Osim toga, glavno
ograničenje mjerenja folata u eritrocitima je što se u bolesnika s
manjkom vitamina B12. može dobiti lažno niska vrijednost. Zapravo,
60% bolesnika s pernicioznom anemijom ima nisku razinu folata u
eritrocitima.
Početna zanesenost s kojom je dočekano određivanje folata u

eritrocitima popustila je pod gore razmotrenim ograničenjima. Štoviše,
promijenila se metodologija korištena za određivanje folata u
eritrocitima. Prije nekoliko godina, rane mikrobiološke testove
zamijenilo se radiotestovima. Valjanost ovih testova nije klinički
procijenjena. Budući da i određivanje folata u serumu i u eritrocitima
ima neka ograničenja, razumno je uraditi oba testa kad se sumnja na
manjak folata. Ako je potrebno, kliničar može odrediti razinu serumskog
homocisteina radi dijagnosticiranja manjka folne kiseline. Kod manjka
folata, razina serumskog homocisteina poraste jer je folat potreban za
pretvorbu homocisteina u metionin.
Kobalamin u serumu (vitamin B12)
Premda bi niska razina kobalamina u serumu trebala izazvati sumnju

na postojanje manjka vitamina B12 , kliničar treba shvatiti kako postoje i
drugi uzroci niske razine kobalamina u serumu. Oni obuhvaćaju i
nabrojane u sljedećoj tablici.
UZROCI SNIŽENE RAZINE VITAMINA B12
MANJAK VITAMINA B12

MANJAK FOLNE KISELINE (33% bolesnika)
TRUDNOĆA
ORALNI KONTRACEPTIVI
STAROST
LEUKOPENIJA
MULTIPLI MIJELOM
LIJEČENJE MEGADOZAMA VITAMINA C
MANJAK TRANSKOBALAMINA I
HIPOKLORHIDRIJA
HIV
Razine kobalamina u serumu mogu biti lažno normalne ili povišene u

bolesnika s čistim manjkom vitamina B12. Uzroci lažnog povišenja
razine serumskog kobalamina u slučajevima manjka vitamina B12 su
navedeni u sljedećoj tablici.
UZROCI LAŽNO NORMALNE ILI LAŽNO POVIŠENE RAZINE VITAMINA B12
MIJELOPROLIFERATIVNI POREMEĆAJI
HEPATOMI
FIBROLAMELARNI TUMORI JETRE
AUTOIMUNE BOLESTI
MONOBLASTIČNE LEUKEMIJE
LIMFOMI
BOLEST JETRE
MANJAK ŽELJEZA
HEMOGLOBINOPATIJA
Dijagnostički pristup manjku vitamina B12 i folata
Početna se obrada bolesnika s megaloblastičnom anemijom ili

bolesnika s neurološkim nalazima koji ukazuju na manjka vitamina
B12 sastoji od mjerenja razine folata i kobalamina u serumu.
Kako bi se utvrdila raspodjela razina kobalamina u serumu bolesnika s

klinički dokazanim manjkom kobalamina obavljena su brojna
istraživanja. Ta su istraživanja pokazala kako će oko 10% bolesnika s
klinički potvrđenim manjkom kobalamina imati razine kobalamina veće
od donje granice normale (obično 200–300 pg/mL). Slična su
istraživanja provedena i kod bolesnika s klinički potvrđenim manjkom
folne kiseline. Ova su istraživanja pokazala kako 25% bolesnika ima
razinu folata u serumu iznad donje granice normale (obično 2,5–5,0
ng/mL). Ta istraživanja rasvjetljavaju činjenicu kako razine kobalamina i
folata u serumu unutar normalnih vrijednosti ne isključuju dijagnozu
megaloblastične anemije.
U tih bolesnika su pri potvrđivanju ili isključivanju dijagnoze
megaloblastične anemije korisne metaboličke pretrage (serumski
homocistein i metilmalonska kiselina). Osnova korisnosti tih pretraga
povezana je s činjenicom da su folna kiselina i vitamin B12 nužni u nizu
intracelularnih biokemijskih reakcija. Manjak bilo kojega od njih može
dovesti do poremećaja funkcioniranja pojedinih enzima.
Taj poremećaj dovest će do nakupljanja supstrata nekih reakcija. Dva

takva supstrata su metilmalonska kiselina (MMK) i homocistein.
Određivanje serumskog homocisteina i metilmalonske kiseline ne samo

da može potvrditi dijagnozu megaloblastične anemije u bolesnika sa
niskom, ali normalnom razinom kobalamina ili folata već može pomoći
također u razlikovanju manjka folata od manjka vitamina B12. Razine
homocisteina i metilmalonske kiseline bit će povišene kod manjka
vitamina B12. Međutim, kod manjka folne kiseline povišena je samo
razina homocisteina. Kliničar treba znati da postoje i drugi uzroci
povišenja razine metilmalonske kiseline (bubrežna insuficijencija,
kongenitalni poremećaj metabolizma kobalamina, hipovolemijska
stanja) i homocisteina (zatajenje bubrega, homocistinurija, urođene
greške metabolizma).
Klinička slika često omogućava razlikovanje ovih drugih stanja od

manjka vitamina B12 ili folne kiseline.
Sljedeći rezultati dobiveni nakon određivanja razina vitamina B 12 i

folata, vodit će kliničara prema odluci jesu li potrebne daljnje
metaboličke pretrage.
Kobalamin Folat
(pg/mL) (ng/mL) Radna dijagno
>300 >4 Manjak kobalamina ili folata nije vjerojatan

>300 <2 Manjak folata
<200 >4 Manjak kobalamina
200–300* >4 Mogući manjak kobalamina
<200† <2 Izolirani manjak folata ili kombinirani manjak
>300‡ 2–4 Izolirani manjak folata ili drugi uzrok anemije
*Oko 10% bolesnika s manjkom vitamina B12 imat će razinu kobalamina u serumu na donjoj
granici normalne vrijednosti (200 i 300 pg/mL). Mjerenjem razina homocisteina i metilmalonske
kiseline u serumu postavit će se dijagnoza.
†U bolesnika koji ima nisku razinu i folata i kobalamina u serumu teško je razlikovati izolirani
manjak folata od kombiniranog manjka. Razlog tome je što je manjak folne kiseline povezan sa
smanjenjem razine kobalamina u serumu u do 33% bolesnika bez čistog manjka vitamina B 12.
Određivanje homocisteina i metilmalonske kiseline u serumu pomoći će kod razlučivanja ovih
dviju mogućnosti.
‡Bolesnik s normalnom razinom kobalamina u serumu ali sa serumskom razinom folata na
donjoj granici normale (2–4 ng/mL) može imati, ili izolirani manjak folata ili anemiju uslijed
drugog zbivanja. Za razlikovanje tih stanja, nužne su metaboličke pretrage.
Ako se metaboličke pretrage smatraju potrebnima, dolje navedeni

rezultati pomoći će u razlikovanju dijagnoze manjka vitamina B12 i
folata.
Metilmalonska
kiselina Homocistein
Normalna ↑ Vjerojatno manjak folata; <5% ima manjak k

↑ ↑ Manjak kobalamina; manjak folata se ne mo
Normalna Normalan Nije vjerojatan manjak B12, niti folata
Prilagođeno iz Snow CF, “Laboratory Diagnosis of Vitamin B12 and Folate deficiency”, Arch
Intern Med, 1999, 159:1289–98.
Kad se jednom postavi dijagnoza manjka B12 ili folata, važno je otkriti
osnovni uzrok manjka vitamina B12 ili folata.
Ako bolesnik ima manjak folne kiseline, proslijediti na 12. korak.
Ako bolesnik ima manjak vitamina B12, proslijediti na 13. korak.
Ako bolesnik nema manjak vitamina B12 ili folne kiseline, proslijediti na
16. korak na str. 49.
12. KORAK – Koji su uzroci manjka folne kiseline?
Uzroci manjka folne kiseline nabrojani su u sljedećoj tablici.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
SMANJENI UNOS POVEĆANE POTREBE

Alkoholizam Trudnoća
Starost Dojenje
Siromaštvo Hipertireoza
Kožne bolesti (psorijaza)
Dijaliza
Brzi rast / propadanje stanica
Fenitoin
Fenobarbital
Primidon
Hemolitična anemija
Multipli mijelom
Metastatski rak
Akutna leukemija
MALAPSORPCIJA
Tropska sprue
Netropska sprue
Infiltrativna bolest
Gastrektomija
POREMEĆENI METABOLIZAM
Alkohol
Metotreksat
Triamteren
Pirimetamin
Trimetoprim
Utvrđivanje uzroka manjka folne kiseline započinje uzimanjem detaljne

anamneze i fizikalnim pregledom.
Kraj odlomka.
13. KORAK – Koji su uzroci manjka vitamina B12?
Uzroci manjka vitamina B12 nabrojani su u sljedećoj tablici.
MANJAK VITAMINA B12

OSKUDAN UNOS HRANOM MALAPSORPCIJA

Strogi vegetarijanci Kronična insuficijencija gušterače
Alkoholizam Spru (tropska, netropska)
POVEĆANE POTREBE Resekcija ileuma
Trudnoća Regionalni ileitis
Dojenje Zollinger–Ellisonov sindrom
Rak RIBLJA TRAKAVICA
Hipertireoza Diphyllobothrium latum
NAKON GASTREKTOMIJE POREMEĆAJI TRANSPORTNIH BJELANČEVINA
PERNICIOZNA ANEMIJA LIJEKOVI
PRERASTANJE BAKTERIJA Kolhicin
Fistula PAS
Divertikuloza PRIMJENA DUŠIKOVA OKSIDA
Slijepe vijuge
Strikture
PRIROĐENI MANJAK UNUTRAŠNJEG FAKTORA
14. KORAK – Ima li bolesnik pernicioznu anemiju?
Početni korak za utvrđivanje uzroka manjka vitamina B12 je pretraga na

antiparijetalna antitijela i antitijela protiv unutrašnjeg faktora kako bi se
otkrilo postoji li pernicizona anemija, najčešći uzrok manjka vitamina
B12.
Perniciozna anemija je obilježena postojanjem niza autoantitijela.
Antitijela na parijetalne stanice nalaze se u otprilike 85% bolesnika s
pernicioznom anemijom. Premda su ta autoantitijela prisutna u mnogih
bolesnika s pernicioznom anemijom, ona se mogu dokazati u bolesnika
s autoimunim endokrinopatijama. Osim toga, do 10% zdravih osoba
može imati antitijela na parijetalne stanice.
Za razliku od toga, antitijela na unutrašnji faktor su visoko specifična za

pernicioznu anemiju. Ova antitijela su nađena u manjeg broja bolesnika
sa Gravesovom bolesti i u do 20% bolesnika sa Lambert–Eastonovim
mijasteničnim sindromom. Međutim, osjetljivost antitijela protiv
unutrašnjeg faktora je samo 50%. Zbog toga, negativni rezultati ne
isključuju dijagnozu perniciozne anemije, već zahtijevaju daljnju obradu
ovog poremećaja. Lažno negativni rezultati testa opisani su ako se test
izvrši unutar nekoliko dana nakon parenteralne primjene vitamina B 12.
Ako je pretraga na antitijela pozitivna a sumnja na pernicioznu anemiju

prilična, daljnje pretrage nisu potrebne.
Ako je pretraga negativna, proslijediti na 15. korak.
15. KORAK – Kakav je ishod Schillingova testa?
Premda negativni ishod pretraga na antitijela ne isključuje definitivno

dijagnozu perniciozne anemije, ona svakako postaje manje vjerojatna.
U tih bolesnika, kliničar bi trebao razmotriti ostale uzroke manjka
vitamina B12. Za utvrđivanje uzroka ključna je podrobna anamneza i
fizikalni pregled, zajedno sa Schillingovim testom. Za tumačenje
rezultata Schillingova testa kliničar mora poznavati apsorpciju vitamina
B12.
Vitaminom B12 je bogata hrana životinjskog porijekla. Hranom uneseni

vitamin B12 veže se za želučani R nosač. Nakon ulaska u dvanaesnik,
ovaj se kompleks razdvaja a B12 se veže za unutrašnji faktor (kojeg luče
parijetalne stanice). Taj kompleks putuje u distalni ileum gdje se veže
za receptore i napokon se apsorbira. Svako stanje koje utječe na ovaj
proces može izazvati manjak vitamina B12.
Schillingov test se sastoji od istodobne primjene neoznačenog vitamina

B12 (intramuskularno) i radioaktivnog vitamina B12 (per os).
Intramuskularni B12 služi za saturaciju mjesta na koja se on u tkivima
veže, tako da će se određena količina radioaktivnog B12 izlučiti u
mokraći. Normalno se >7% radioaktivnog B12 izluči mokraćom tijekom
24 sata. Ako je rezultat abnormalan, test bi trebalo ponoviti a također bi
trebalo odrediti i vrijednost unutrašnjeg faktora. Ako se izlučivanje
normalizira, može se postaviti dijagnoza perniciozne anemije. Ako test
ostane abnormalan, može se izvršiti ponovno, uz dodavanje antibiotika.
Poboljšanje rezultata nakon primjene antibiotika dokazuje da je
prerastanje bakterija uzrok manjka vitamina B12. Ako test i dalje ostane
abnormalan nakon primjene antibiotika, osnovna bolest je
malapsorpcija. Da bi rezultati Schillingova testa bili točni potrebno je da
bubrezi rade normalno i da se sakupi kompletna količina 24–satne
mokraće.
SCHILLINGOV TEST
Schillingov test se izvodi u dva stadija. Međutim, 2. stadij se izvodi samo ako su rezultati 1. stadija abnormalni.
U 1. stadiju bolesnik istodobno prima 1 mg neoznačenog vitamina B12 (intramuskularna injekcija) da se zasite proteini
vežu vitamin B12 i 1 mikrogram radioaktivnog kristalnog vitamina B12 (per os). Nakon toga se sakuplja 24–satni urin; a
izmjerena radioaktivnost u urinu >7% unesene količine vitamina B12 rezultat je normalan, a bolesnik nema problem sa
apsorpcijom kristalnog vitamina B12.
• Normalni rezultati 1. stadija isključuju pernicioznu anemiju ali ne i malapsorpciju zbog atrofije želuca. (Stariji bolesnic
imati poteškoće pri apsorpciji vitamina B12 vezanog u hrani, jer su za njegovo oslobađanje potrebni želučana kiselina
pepsin.)
• Abnormalni rezultati 1. stadija upućuju ili na pernicioznu anemiju ili na primarnu crijevnu malapsorpciju. Rijetki primje
bakterijskog prerastanja crijeva i insuficijencija pankreasa također mogu dovesti do abnormalnih rezultata 1. stadija.
Korekcijom abnormalnih rezultata 1. stadija dodavanjem unutrašnjeg faktora (60 mg) peroralnoj dozi vitamina B 12 (2. s
postavlja se dijagnoza perniciozne anemije. Međutim, abnormalni rezultati 2. stadija ne isključuju mogućnost pernicioz
anemije, jer bolest može sekundarno zahvatiti crijevni epitel i oponašati sindrom primarne malapsorpcije. Zato je Schi
test najbolje izvesti 2 tjedna nakon završetka liječenja vitaminom B12, što omogućava zacjeljivanje apsorpcijske površ
Iz Tefferi A, “Anemia in Adults: A Contemporary Approach to Diagnosis,” Mayo Clin Proc, 2003,
78:1274–1280 (str. 1279).
Postoji nekoliko ograničenja Schillingova testa kojih bi kliničar trebao

biti svjestan, a to su sljedeća:
 24–satno sakupljanje mokraće je zamorno (stoga sakupljanje uzorka

može biti nepotpuno).
 Vrijednost testa ovisi o normalnoj funkciji bubrega.
 Vrijednost testa ovisi o normalnoj crijevnoj sluznici.
Nepotpuno sakupljanje mokraće je često uzrok loših rezultata

Schillingova testa pa je zato važno odrediti kreatinin u uzorku urina
kako bi se provjerilo ispravnost prikupljanja 24–satnog urina. Prilikom
tumačenja rezultata Schillingova testa kliničar bi trebao imati na umu
gore navedene faktore.
Kraj odlomka.
16. KORAK – Koji su uzroci nemegaloblastične anemije?
Kad se jednom isključi manjak vitamina B12 i folne kiseline, kliničar bi se

trebao usredotočiti na druge uzroke makrocitne anemije. Drugi uzroci
makrocite anemije su sljedeći.
• Alkoholizam
Alkoholizam je čest uzrok makrocitoze. U mnogih bolesnika koji piju

obilne količine alkohola, makrocitoza može postojati bez anemije. S
razvojem alkoholne bolesti jetre hemoglobin može padati, što dovodi do
makrocitne anemije.
• Bolest jetre
U jetrenih bolesnika dolazi do obilnog odlaganja lipida na membranama

eritrocita. To može izazvati razvoj makrocitne anemije. Premda svaka
vrsta jetrene bolesti može biti povezana s makrocitnom anemijom, čini
se da je povećanje MCV–a kod alkoholne bolesti jetre naglašenije.
• Mijelodisplastični sindrom
Mijelodisplastični sindrom se može očitovati samo anemijom ili

anemijom u kombinaciji s leukopenijom i/ili trombocitopenijom. Osim
smanjenog broja eritrocita, trombocita i leukocita, na stanicama mogu
biti prisutne i kvalitativne promjene (displastične promjene). Za
postavljanje konačne dijagnoze potrebna je biopsija koštane srži. Za
podrobnije podatke vidi Mijelodisplastični sindrom na str. 40.
• Aplastična anemija
U svakog anemičnog bolesnika s makrocitozom koji ima pancitopeniju

treba razmotriti aplastičnu anemiju. To nije specifično za aplastičnu
anemiju jer se pancitopenija može opaziti i uz druge uzroke makrocitne
anemije (npr. mijelodisplastični sindrom, megaloblastična anemija). Za
postavljanje konačne dijagnoze potrebna je biopsija koštane srži. Za
podrobnije podatke vidi Aplastična anemija na str.37.
• Čista aplazija eritrocita (PRCA, op. prev.)
Kao što joj i ime govori čista aplazija eritrocita zahvaća samo crvenu
krvnu lozu. Za podrobnije podatke vidi Čista aplazija eritrocita na
str. 38.
• Hipotireoza
Dijagnoza hipotireoze može se postaviti na osnovi testova funkcije

štitnjače.
• Multipli mijelom
Kod postojanja paraproteinemije, npr. kod multiplog mijeloma, MCV

može biti povećan.
• Lijekovima izazvana
Mnogi lijekovi, uključujući antiretrovirusne tvari i kemoterapeutike mogu

prekinuti sintezu DNK, što se očituje makrocitozom.
U ovih bolesnika obrada bi trebala uključivati testove funkcije jetre i
štitnjače kako bi se isključilo bolest jetre, odnosno hipotireozu. Ako su
sve tri loze potisnute trebalo bi pomišljati na aplastičnu anemiju.
Depresija ostalih staničnih loza također bi trebala navesti na
razmišljanje o mijelodisplastičnom sindromu, premda je, u nekim
slučajevima prisutna samo anemija. Znak da postoji primarna
abnormalnost koštane srži (tj. aplastična anemija, mijelodisplastični
sindrom, čista aplazija eritrocita) je nalaz značajne makrocitoze.
Općenito, najčešći uzroci impresivne makrocitoze su manjak vitamina
B12, manjak folne kiseline i lijekovi, ali ako se ovi uzroci isključe,
najvjerojatnije objašnjenje je primarna bolest koštane srži. Međutim,
kliničar bi trebao znati da se primarna bolest koštane srži može također
očitovati i blagom makrocitozom. Za konačnu dijagnozu aplastične
anemije, čiste aplazije eritrocita i mijelodisplastičnog sindroma potrebno
je izvršiti biopsiju koštane srži.
Kraj odlomka.
17. KORAK – Kakav je postupak s bolesnikom koji ima anemiju i

RPI >2?
Samo su tri uzroka anemije povezana s RPI >2, kao što pokazuje
sljedeća tablica.
UZROCI ANEMIJE I RPI >2
ANEMIJA USLIJED AKUTNOG GUBITKA KRVI

HEMOLIZA
ODGOVOR NA LIJEČENJE
Odgovor na liječenje (željezom, B12 ili folatima kad postoji manjak) bi

trebao biti odmah uočljiv. Većina bolesnika s anemijom i RPI >2 imat će
anemiju zbog akutnog gubitka krvi ili hemolize. Međutim, važno je znati
da hemolizu i akutni gubitak krvi može pratiti niski RPI ako bolesnik ima
stanje koje slabi proizvodnju eritrocita (npr. manjak željeza ili folata).
Oba se stanja mogu također očitovati niskim RPI ako je broj retikulocita
određen u ranom stadiju bolesti. Još jedan uzrok niskog RPI u
bolesnika s hemolizom je razaranje preteča eritrocita posredovano
antitijelima.
U svakodnevnoj kliničkoj praksi nije teško razlikovati ova dva uzroka

anemije. Kod anemije uslijed akutnog gubitka krvi, izvor gubitka je
obično poznat. Najčešće je upleten probavni sustav. U obzir treba uzeti
i ostale izvore krvarenja, uključujući genitourinarni, retroperitonealni,
intrapulmonalni i intra– artikularni gubitak krvi.
Nakon akutnog krvarenja, hemoglobin je često normalan. Razlog tome

je što nije proteklo dovoljno vremena za razvoj hemodilucije. Nakon
otprilike 24 sata, doći će do pomaka volumena iz ekstravaskularnog u
intravaskularni prostor kako bi se nadomjestio manjak volumena. To će
dovesti do pada razine hemoglobina.
Prvih nekoliko dana nakon akutnog zbivanja broj retikulocita može biti
normalan, ali će se ubrzo nakon toga povećati. Nagla retikulocitoza
može izazvati blagu makrocitnu anemiju. Prije sniženja razine
hemoglobina laboratorijski nalazi mogu otkriti leukocitozu i
trombocitozu. Nakon obilnog krvarenja mogu se vidjeti nezreli eritrociti i
leukociti, uključujući metamijelocite, mijelocite i eritrocite s jezgrom.
Ako bolesnik ima anemiju zbog akutnog gubitka krvi, zaustaviti se

ovdje.
Ako bolesnik nema anemiju zbog akutnog gubitka krvi, proslijediti na

18. korak.
18. KORAK – Ima li bolesnik hemolizu?
Ako se isključi anemija uslijed akutnog gubitka krvi, kliničar bi kao uzrok
anemije trebao razmotriti hemolizu. Laboratorijske pretrage imaju
glavnu ulogu u utvrđivanju ima li bolesnik hemolitičku anemiju ili ne.
Nalazi laboratorijskih pretraga koji podupiru hemolizu nabrojani su u
sljedećoj tablici.
LABORATORIJSKI NALAZI KOJI UKAZUJU NA HEMOLIZU
SNIŽEN HAPTOGLOBIN*
POVIŠEN BILIRUBIN (nekonjugirani)†
POVIŠEN LDH
POZITIVAN HEMOGLOBIN U MOKRAĆI‡
POZITIVAN HEMOSIDERIN U MOKRAĆI¶
POVIŠEN HEMOGLOBIN U PLAZMI (hemoglobinemija)¶
*Hemoglobin oslobođen iz oštećenih eritrocita stvara kompleks s haptoglobinom. Ovaj

kompleks se odstranjuje u jetri. Stoga je u stanjima hemolize haptoglobin često nizak.
Haptoglobin može biti nizak i u jetrenih bolesnika zbog smanjenog stvaranja. Manjak
haptoglobina opisan je u nekih Amerikanaca afričkog podrijetla (genetski). Važna je činjenica
kako je haptoglobin, kao i feritin, reaktant akutne faze. Ako postoji istodobna upala, haptoglobin
može biti lažno normalan ili čak povišen. Općenito, niska razina haptoglobina obično se nađe u
bolesnika s intravaskularnom hemolizom. Međutim, kod ekstravaskularne hemolize se ne mora
uvijek naći niska razina.
†Zbog hemolize nastaje nekonjugirana hiperbilirubinemija. Bilirubin u nekompliciranoj hemolizi

rijetko prelazi 5 mg/dL.
‡Kad oslobođeni hemoglobin prelazi sposobnost vezanja haptoglobina, hemoglobin se

slobodno filtrira u glomerulu. U tim okolnostima, tubularne stanice bubrega apsorbiraju
hemoglobin. Međutim, ako se sposobnost apsorbiranja prijeđe, pretragom mokraće može se
otkriti slobodni hemoglobin. Na slobodni hemoglobin u mokraći trebalo bi posumnjati kada
pretraga mokraće otkriva pozitivnu reakciju na krv, ali rijetke eritrocite (odnosno postoji
razilaženje između mokraćnog testa trakicom na krv i mikroskopske analize mokraće na
eritrocite).
¶Hemosiderin se stvara iz hemoglobina u tubularnim stanicama bubrega. Nekoliko dana nakon
napada hemolize, tubularne stanice bubrega mogu se oljuštiti u mokraću dovodeći do
pozitivnog testa na hemosiderin u mokraći. Zbog toga, negativni rezultat na pretragu
hemosiderina u mokraći ne isključuje hemolizu u slučajevima kad se ona zbila nedavno. Ova
pretraga je najkorisnija u bolesnika sa intravaskularnom hemolizom.
¶Normalna razina hemoglobina u plazmi je <10 mg/dL. Razina >50 mg/dL odgovara hemolizi.
Uz razinu >150–200 mg/dL plazma postaje crvena poput trešnje. Ova pretraga je najkorisnija u
bolesnika sa intravaskularnom hemolizom.
Važno je uočiti kako svaka od gore navedenih pretraga kad postoji

hemoliza može biti normalna. Zbog toga je potrebno učiniti nekoliko tih
pretraga, jer će uz postojanje hemolitičke bolesti barem jedna od njih
dati abnormalan nalaz. Nakon što se utvrdi da se radi o hemolizi, treba
joj pronaći uzrok.
Dakle, ako se potvrdi postojanje hemolize često je korisno utvrditi ima li

bolesnik intravaskularnu ili ekstravaskularnu hemolizu. Intravaskularna
hemoliza se pripisuje hemolizi unutar krvnih žila. Hemoliza koja se
odvija u slezeni i jetri naziva se ekstravaskularna hemoliza. Razlika se
može ustanoviti pažljivim promatranjem kliničke slike, što prikazuje
sljedeća tablica.
Razlike između intravaskularne i ekstravaskularne hemolize

Tip Svi tipovi hemolitičke anemije Intravaskularna hemo
Retikulociti ↑ ↑
LDH ↑ ↑
Indirektni bilirubin ↑ ili normalan ↑
Haptoglobin ↓ ↓
Hemosiderin u urinu ± +
Iz Tefferi A, “Anemia in Adults: A Contemporary Approach to Diagnosis,” Mayo Clin Proc, 2003,
78:1274–80 (str. 1276).
19. KORAK – Kakav je ishod direktnog Coombsova testa

(direktnog antiglobulinskog testa)?
Kad se jednom utvrdi postojanje hemolize, kako bi se razlučila

imunološki posredovana od neimunološke hemolitičke anemije, treba
učiniti direktni Coombsov test, također poznat i kao direktni
antiglobulinski test.
Ovaj je test prvi put opisan 1945., kad je Coombs injicirao ljudski serum
kunićima. Ishod je bio stvaranje antitijela protiv antitijela u ljudskom
serumu. Ta antitijela koja se stvaraju nazivaju se antihumanim
antitijelima. Kad su eritrociti bolesnika prekriveni imunoglobulinom ili
komplementom, dodavanje tih antihumanih antitijela uzrokovati će
aglutinaciju. To se naziva pozitivnim Coombsovim ili direktnim
antiglobulinskim testom. Kad postoji anemija, pozitivni direktni
Coombsov test ukazuje na mogućnost imunološki posredovane
hemolize.
Međutim, važno je shvatiti kako pozitivan direktni Coombsov test nije

istoznačan s postojanjem autoimune hemolitičke anemije. Uzroci
pozitivnog Coombsova testa u odsutnosti hemolize su poodmakla
životna dob, sistemski lupus eritematodes, HIV/AIDS, multipli mijelom,
drepanocitoza, bubrežna bolest, transplantacija i lijekovi (hidralazin,
prokainamid, IVIG, antilimfocitni globulin, antitimocitni globulin, Rh
imunoglobulin, itd.). I do 0,1% zdravih dvatelja krvi i 8% hospitaliziranih
bolesnika ima pozitivan direktni Coombsov test bez ikakvih dokaza o
postojanju autoimune hemolitičke anemije. Prema tome, pozitivni
direktni Coombsov test samo ukazuje da je, ako postoji, hemoliza vrlo
vjerojatno imunološki posredovana.
Negativni direktni Coombsov test ne isključuje mogućnost imunološki

posredovane hemolitičke anemije. Na primjer, transfuzija
neodgovarajuće krvi može dovesti do masivne i potpune hemolize. U
takvom slučaju, direktni Coombsov test može biti negativan. Kliničar bi
trebao poznavati ograničenja direktnog Coombsova testa kad se on
koristi za klasifikaciju hemolitičke anemije na imunološku i
neimunološku.
Ako je direktni Coombsom test negativan, proslijediti na 20. korak.
Ako je direktni Coombsov test pozitivan, proslijediti na 21. korak.
20. KORAK – Kakav je postupak kod hemolitičke anemije koja nije

imunološki posredovana?
Negativni direktni Coombsov test pruža dokaze protiv imunološkog

porijekla hemolize. Kliničar bi trebao razmotriti uzroke hemolitičke
anemije koja nije imunološki posredovana, a koji su nabrojani u
sljedećoj tablici.
HEMOLITIČKA ANEMIJA KOJA NIJE IMUNOLOŠKI POSREDOVANA

ABNORMALNOSTI MEMBRANE ERITROCITA

Nasljedna sferocitoza
Nasljedna eliptocitoza
Nasljedna stomatocitoza
Proksizmalna noćna hemoglobinurija (PNH)
Anemija nazubljenih stanica
PLIN ARSEN
BAKAR
Trovanje prilikom pokušaja samoubojstva
Wilsonova bolest
POREMEĆAJI UNUTAR ERITROCITA
Manjak enzima (G6PD, piruvat kinaza)
Hemoglobinopatije
Razmaz periferne krvi može dati smjernice prema uzroku hemolitičke

anemije koja nije imunološki posredovana, kao što se vidi na sljedećoj
tablici.
Rasvjetljavanje uzroka hemolitičke anemije koja nije imunološki

posredovana pomoću razmaza periferne krvi
Uzrok ne–imunološki
Nalaz razmaza periferne krvi hemolitičke anemije n
Sferociti Opekline
Nasljedna sferocitoza
Stanice poput mete Hemoglobinopatije
Shistociti Mikroangiopatska hem
Stanice poput kacige Umjetni srčani zalisci
Mikroangiopatska hem
Ostali oblici rastrganosti stanica Opsežne opekline
“Izgrizene” ili mjehuraste stanice Manjak G6PD
Eliptociti Nasljedna eliptocitoza
Stomatociti Nasljedna stomatocito
Srpaste stanice Anemija srpastih stan
Intraeritrocitne inkluzije Malarija
Babezioza
Bartoneloza
Heinzova tjelešca Manjak G6PD
Neke od glavnih uzroka hemolitičke anemije koja nije imunološki

posredovana razmotrit ćemo u nastavku ovoga Koraka.
Nasljedna sferocitoza (NS)
Premda je nasljedna sferocitoza učestalija među osobama porijeklom

sa sjevera Europe, viđa se u svih rasa. To autosomno dominantno
stanje pokazuje značajnu raznolikost u izraženosti, od relativno dobro
kompenzirane do prilično teške hemolitičke anemije. Raznolikost
izraženosti objašnjava širok dobni raspon u kojem se ona može po prvi
puta dijagnosticirati. Teži oblici bolesti obično se dijagnosticiraju u
djece. Međutim, nije neobično da blaži oblici izbjegnu dijagnozi sve do
odrasle dobi.
O NS valja razmišljati kod bolesnika s kroničnom hemolizom kod kojega
su u razmazu periferne krvi pronađeni sferociti. Kad se susretne s
takvim bolesnikom, obrada članova obitelji otkrit će i asimptomatske
pojedince sa sferocitozom. Razina hemoglobina u pravilu se kreće od 9
do 12 g/dL (a može biti i normalna). Za ovu je bolest vrlo karakterističan
porast MCHC–a (može biti i na gornjoj granici normale). Za potvrđivanje
dijagnoze nužna je pretraga osmotske lomljivosti. Pozitivna pretraga
osmotske lomljivosti utvrđuje samo postojanje sferocitoze. Test,
međutim, ne razlikuje NS od ostalih poremećaja obilježenih sferocitima,
kao što je autoimuna hemolitička anemija. U tom slučaju pomoći će
Coombsov test koji je kod NS negativan. Dijagnoza NS može se
postaviti protočnom citometrijom ili kvantifikacijom spektrina i drugih
membranskih bjelančevina eritrocita.
Paroksizmalna noćna hemoglobinurija (PNH)
PNH je rijedak poremećaj koji se često očituje pancitopenijom. Kod

PNH membrana eritrocita ima defekt koji stanicu čini abnormalno
osjetljivom na razgradnju posredovanu komplementom. Anemija može
biti različito izražena, od blage do izražene i obično je normocitna i
normokromna. U bolesnika s PNH može se također razviti manjak
željeza, što dovodi do nalaza mikrocitnih, hipokromnih stanica u
razmazu periferne krvi. Indeks leukocitne alkalne fosfataze (LAP) može
pomoći pri razlučivanju PNH od aplastične anemije. PNH je obilježena
niskim LAP indeksom, dok je razina kod aplastične anemije obično
normalna ili povišena. Obično se može naći hemosiderin u mokraći.
Pretragom koštane srži obično se otkriva eritroidna hiperplazija, no, u
nekih bolesnika celularnost može biti smanjena. Bojanje berlinskim
modrilom na željezo obično otkriva manjak zaliha željeza. Test
hemolize sukrozom i Hamov test su testovi probira koji se preporučuju
u slučaju sumnje na PNH.
LABORATORIJSKI NALAZI KOD PNH
NORMOCITNA NORMOKROMNA ANEMIJA*

ČESTO SNIŽENJE LEUKOCITA I TROMBOCITA
SNIŽEN LAP INDEKS
POZITIVAN HAMOV TEST
POZITIVAN TEST HEMOLIZE SUKROZOM
POZITIVAN HEMOSIDERIN U MOKRAĆI
*Može biti i mikrocitna.
Odnedavno se u dijagnostici rabi protočna citometrija zbog velike

osjetljivosti i specifičnosti.
Manjak G6PD
Glukoza–6–fosfat dehidrogenaza (G6PD) je enzim kojim počinje put
pentoza fosfata. On je uključen u stvaranje NADPH koji pomaže
eritocitima da odole oksidativnom stresu. Normalna inačica G6PD
naziva se B inačicom. Inačica A pronađena je u 16% muškaraca
afričko–američkog porijekla i nije povezana s bolešću. Postoji i
promijenjena inačica A, poznata kao A– inačica. Inačica A– stvara
sklonost razvoju hemolitičke anemije u uvjetima oksidativnog stresa.
Pod normalnim uvjetima, anemije nema. Ove se inačice mogu prikazati
elektroforezom.
Gen za G6PD nalazi se na X kromosomu pa se zato nasljeđuje na

spolno vezani način. Zbog toga se bolest potpuno iskazuje u
zahvaćenih muškaraca. U žena koje su heterozigoti za abnormalni
G6PD gen, krv će sadržavati i normalne eritrocite i one s manjkom
G6PD. U nekih od tih žena bolest se iskazuje u potpunosti, dok su
druge popuno zdrave.
Manjak G6PD iskazuje se hemolizom kad je podložni bolesnik u infektu

ili prima određene lijekove. Lijekovi uzročnici su primakin, nitrofurantoin,
sulfa pripravke i kinin. Ovi, kao i drugi uzroci nastanka hemolize u
bolesnika s manjkom G6PD nabrojani su u sljedećoj tablici.
UZROCI NASTANKA HEMOLIZE KOD MANJKA G6PD
INFEKCIJA
IZLOŽENOST BOBU (favizam, op. prev)
LIJEKOVI
Antimalarici
Primakin
Kinakrin
Antibiotici
Sulfonamidi
Nitrofurantoin
Nitrofurazon
Nalidinska kiselina
Para–amino–salicilna kiselina
Acetanilid
Sulfoni
Diaminodifenil sulfon
Tiazosulfon
Dimerkaprol
Metilensko modrilo
Naftalen
Trinitrotoluen
Oksidativni stres dovodi do intravaskularne hemolize, koja se očituje

hemoglobinemijom, hemoglobinurijom i sniženjem hemoglobina. Kad ju
izazove lijek, akutna hemoliza se iskazuje unutar 1–3 dana nakon
primjene lijeka. U većini slučajeva hemoliza prolazi sama od sebe jer za
borbu sa stresom ostaju mlađi eritrociti s dovoljno G6PD.
Razmaz periferne krvi otkriva raspadnute eritrocite kao i mjehuraste

stanice. Mjehuraste stanice nastaju zbog oksidativne denaturacije
hemoglobina, koji izgleda kao da se odvaja od membrane eritrocita
(izgleda poput mjehura). Heinzova tjelešca su karakteristične eritrocitne
inkluzije koje se također razvijaju u ovom poremećaju. Kako bi se ove
inkluzije moglo opaziti potrebno je obojati svježi uzorak krvi.
Raspoloživi probirni testovi za dijagnosticiranje manjka G6PD su

fluorescentni test i test redukcije methemoglobina.
Ovi testovi nisu tako korisni kod bolesnika s aktivnom hemolizom, jer u
preostalim stanicama (one koje nisu hemolizirane) kao ni u
novostvorenim eritrocitima ne nedostaje G6PD. U tim je slučajevima
najbolje test ponoviti nakon nekoliko tjedana ili mjeseci.
Hemoglobinopatije (npr. anemija srpastih stanica)
Anemija srpastih stanica (bolest Hb SS) je obilježena izrazitom

anemijom. Bolesnici s anemijom srpastih stanica nemaju normalni
hemoglobin A jer su homozigoti za hemoglobin S. Bolesnici imaju
umjerenu do izrazitu hemolitičku anemiju, povremeno kompliciranu
napadima pojačane hemolize nazvanim hemolitičkom krizom, kao i
aplastičnom krizom. Aplastična kriza obično uključuje infekciju virusom,
najčešće parvovirusom, što dovodi do aplazije koštane srži. Prestanak
eritropoeze vodi do upadljivog pada hemoglobina, često do razine koja
ugrožava sam život. Aplastična kriza se može također razviti u
bolesnika koji ne primaju nadomjeske folne kiseline.
Razina hemoglobina je u pravilu između 6 i 10 g/dL. Razmaz periferne

krvi otkriva priličan broj stanica poput mete, raspadnutih eritrocita,
eritrocita s jezgrom, polikromaziju i drepanocite. Srpaste stanice mogu
sačinjavati 6% do 18% svih eritrocita. Popratna leukocitoza ili
trombocitoza nije rijetkost. Tijekom bolnih kriza leukocitoza je zaista
česta, a broj leukocita ponekad jako naraste (40–50 × 109/L). Broj
retikulocita je u pravilu povišen, osim kad anemiju srpastih stanica prati
aplastična kriza. Pregled koštane srži nije nužan, ali će otkriti eritroidnu
hiperplaziju osim kad postoji komplikacija s aplazijom.
Za otkrivanje “srpastog” hemoglobina na raspolaganju stoji pretraga

probira na topljivost. Jedna od takvih pretraga je test natrijevim
metabisulfitom, reducensom koji izaziva poprimanje srpastog oblika
eritocita. Ako se rabi metabisulfitni reagens kojem je istekao rok trajanja
mogu se dobiti lažno negativni nalazi.
Međutim, zlatni standard je elektroforeza hemoglobina. Budući da

bolesnik s anemijom srpastih stanica ne stvara uopće normalne lance,
elektroforeza uopće neće pokazati postojanje hemoglobina A (Hb A).
Međutim, ako se elektroforeza hemoglobina izvodi na uzroku krvi nakon
transfuzije, Hb A se može otkriti. Obično >80% hemoglobina predstavlja
hemoglobin S.
Osim anemije srpastih stanica poznate su mnoge druge
hemoglobinopatije. Važno je shvatiti kako se konačna dijagnoza ovih
poremećaja može postaviti samo laboratorijskim pretragama koje
potvrđuju postojanje abnormalnog hemoglobina. Zato je bitna
elektroforeza hemoglobina. U zdravih osoba oko 97% hemoglobina
pronađenog u eritrocitima je hemoglobin A. Ostatak se sastoji od
hemoglobina A2 i F. Kod hemoglobinopatija će elektroforeza često
otkriti postojanje abnormalnog hemoglobina, a količina izdvojenog
hemoglobina može se izmjeriti. Uz pomoć tih podataka, može se otkriti
većina hemoglobinopatija. Međutim, važno je shvatiti kako neke od
rjeđih hemoglobinopatija mogu elektroforetski ostati “nijeme”.
Mikroangiopatska hemolitička anemija
Mikroangiopatska hemolitička anemija nastaje kad su kapilare

djelomice začepljene fibrinom. To dovodi do fragmentacije eritrocita.
Razmaz periferne krvi karakteristično pokazuje shistocite i stanice
poput kacige, kao i smanjeni broj trombocita. Uzroci mikroangiopatske
hemolitičke anemije već su objašnjeni u ovom koraku.
Kraj odlomka.
21. KORAK – Kakav je postupak s bolesnikom sa autoimunom

hemolitičkom anemijom?
Pozitivan direktni Coombsov test odgovara postojanju autoimune

hemolitičke anemije. Važno je shvatiti kako se pozitivnim direktnim
Coombsovim testom ne postavlja konačna dijagnoza imunološki
posredovane hemolize. Pozitivni rezultat ukazuje da je, ako postoji
hemoliza, za nju odgovorna imunološka reakcija.
Kod autoimune hemolitičke anemije, eritrocite uništavaju antitijela

usmjerena protiv eritrocitnih antigena. Tri glavna oblika hemolitičke
anemije su:
 “topla” autoimuna hemolitička anemija

 lijekovima izazvana hemolitička anemija
 “hladna” autoimuna hemolitička anemija
Izrazi “topli” i “hladan” odnose se na temperaturu na kojoj su antitijela

najaktivnija. Antitijela “toplog” tipa najaktivnija su pri 37°C, dok su
antitijela “hladnog” tipa najaktivnija pri 0–4°C. Katkada bolesnici imaju i
topla i hladna autoantitijela.
Autoimuna hemolitička anemija s toplim antitijelima

Autoimuna hemolitička anemija s toplim antitijelima puno je češća od
autoimune hemolitičke anemije s hladnim antitijelima. Zapravo,
autoimuna hemolitička anemija s toplim antitijelima čini oko 70%
slučajeva. U većini slučajeva uključena su IgG antitijela. Kad je eritrocit
obilno prekriven IgG–om, komplement se može vezati također i za
membranu eritrocita.
Autoimuna hemolitička anemija s toplim antitijelima može biti različito

izražena, od blagog kompenziranog poremećaja do osobito izražene
anemije. Hemoglobinemija i hemoglobinurija su rijetke. Razmaz
periferne krvi pokazuje polikromaziju i sferocite. U izraženijim
slučajevima mogu se opaziti eritrociti s jezgrom i granulocitni prekursori.
Razmaz može također otkriti i nalaze sukladne osnovnoj bolesti kao što
je kronična limfocitna leukemija, velika granularna limfocitna leukemija
ili ne–Hodgkinov limfom. Nije rijetkost da autoimunu hemolitičku
anemiju prate leukocitoza i trombocitoza. Međutim, neki bolesnici mogu
imati popratnu imunu trombocitopeniju, koja se naziva Evansov
sindrom.
Kao što je već objašnjeno, direktni Coombsov test će, uz pomoć

polispecifičnog ili antiglobulinskog reagensa “širokog spektra”, biti
pozitivan. Polispecifični antiglobulinski reagens sadrži antitijela
usmjerena protiv imunoglobulina i komplementa. Ako dođe do
aglutinacije s polispecifičnim serumima, u daljnju obradu spada direktni
Coombsov test koji se izvodi pomoć monospecifičnog antiglobulinskog
reagensa. Izraz monospecifični serumi odnosi se na korištenje prvo
antiseruma usmjerenog protiv imunoglobulina, a zatim protiv
komplementa, kako bi se utvrdilo specifičan obrazac senzibilizacije na
eritrocite. Ovaj test će biti pozitivan i na IgG i C3 u 24% do 66%
slučajeva. U preostalim će slučajevima biti pozitivan samo na IgG (20–
66% slučajeva) ili C3 (7–14% slučajeva). Rijetko, kad postoji autoimuna
hemolitička anemija s toplim antitijelima, Coombsov test može biti
negativan.
Autoimuna hemolitička anemija s toplim antitijelima može biti idiopatska

ili sekundarna, tj. posljedica neke osnovne bolesti. Premda sekundarni
uzrok varira ovisno o vrsti promatrane populacije, može se utvrditi u
20–80% slučajeva. Od sekundarnih uzroka na limfoproliferativne bolesti
otpada oko 50% slučajeva sa autoimunim bolestima, a predstavljaju
drugi najčešći uzrok.
AUTOIMUNA HEMOLITIČKA ANEMIJA S TOPLIM ANTITIJELIMA

BOLESTI VEZIVNOG TKIVA ZLOĆUDNA BOLEST

Reumatoidni artritis Kronična limfatična leukemija
Sklerodermija Limfom (Hodgkinov, ne–Hodgkinov)
Sistemski lupus eritematodes Multipli mijelom
Ulcerozni kolitis Waldenströmova makroglobulinemija
IDIOPATSKA Čvrsti tumori (rijetko)
IMUNODEFICIJENTNA STANJA Dermoidne ciste ovarija
Disglobulinemija Teratomi
AIDS (SIDA) Kaposijev sarkom
Hipogamaglobulinemija Karcinomi
INFEKCIJA Timom
U nekim slučajevima autoimune hemolitičke anemije s toplim

antitijelima, uzrok je očit. Na primjer, kod bolesnika sa sistemskim
lupusom eritematodesom koji razvije imunološki posredovanu
hemolitičku anemiju, neće postojati puno dijagnostičkih poteškoća. U
drugim slučajevima, uzrok nije tako jasan. U tim slučajevima treba
učiniti pretragu na antinuklearna antitijela (ANA), osobito u žena.
Pozitivan ishod pretrage trebao bi navesti na razmišljanje o sistemskom
lupusu eritematodesu ili drugoj bolesti vezivnog tkiva. Kliničar bi trebao
shvatiti kako autoimuna hemolitička anemija s toplim antitijelima može
mjesecima, pa čak i godinama prethoditi drugim iskazivanjima bolesti
vezivnog tkiva.
Drugi glavni uzrok autoimune hemolitičke anemije s toplim antitijelima je

limfom. U nekim slučajevima, imunološki posredovana hemolitička
anemija može godinama prethoditi limfomu. U drugim slučajevima,
dijagnoza autoimune hemolitičke anemije s toplim antitijelima zahtijeva
obradu koja dovodi do otkrivanja limfoma. Sve bolesnike s autoimunom
hemolitičkom anemijom i toplim antitijelima treba podvrgnuti detaljnom
fizikalnom pregledu limfnih čvorova, jetre i slezene. Ako se otkriju
limfadenopatija, hepatomegalija ili splenomegalija, trebalo bi učiniti
biopsiju.
Hemolitička anemija izazvana lijekovima
U diferencijalnoj dijagnostici Coombs pozitivne hemolitičke anemije

također treba razmišljati o lijekovima izazvanoj hemolitičkoj anemiji. Tri
glavna mehanizma nastanka lijekovima izazvane hemolitičke anemije
su:
 haptenski tip
 tip imunih kompleksa
 “topla” autoantitijela
Osobine lijekovima izazvane hemolitičke anemije opisane su u sljedećoj

tablici.
Osobine hemolitičke anemije izazvane lijekovima

Toksični
Parametar Apsorpcija lijeka, stvaranje haptena imuni kompleks
Povezani lijekovi Penicilin i penicilinski lijekovi Kinin

Kinidin
NSAID
Uloga lijeka Veže se za membranu Stvara kompleks
Antitijelo se stvara Na lijek Na lijek
Vrsta antitijela IgG IgM ili IgG
Bjelančevine IgG, rijetko komplement Komplement
otkrivene direktnim antiglobulinskim testom
Prilagođeno iz Kjeldsberg CR, Practical Diagnosis of Hematologic Disorders, 3.izd, Chicago, IL:
ASCP Press, 2001, 210.
Autoimuna hemolitička anemija s hladnim antitijelima
Autoimuna hemolitička anemija s hladnim antitijelima je rjeđa od

autoimune hemolitičke anemije s toplim antitijelima. Bez obzira na to, o
njoj treba razmišljati u svih bolesnika s Coombs pozitivnom
hemolitičkom anemijom. Pozitivni direktni Coombsov test pomoću
polispecifičnog seruma trebalo bi uraditi nakon direktnog Coombsova
testa sa monospecifičnim serumom. Kod autoimune hemolitičke
anemije s hladnim antitijelima, direktni Coombsov test sa
monospecifičnim serumom otkrit će samo komplement.
Patogeneza autoimune hemolitičke anemije s hladnim antitijelima

uključuje IgM autoantitijela. Ova autoantitijela nazvana su “hladni
aglutinini” jer imaju sklonost izazivanju aglutinacije eritrocita na niskim
temperaturama (<16°C).
Mnoge zdrave osobe imaju niske titrove hladnih aglutinina (≤1:32).

Premda su ta antitijela (hladni aglutinini) prisutna u niskim titrovima u
normalnom serumu, ona nisu patološka. U određenim stanjima,
međutim, može postojati povećano stvaranje IgM. Ponekad, ti povišeni
titrovi hladnih aglutinina mogu biti klinički značajni, iskazujući se kao
autoimuna hemolitička anemija s hladnim antitijelima.
Kad su hladni aglutinini povišeni (visoki titar), smatra se da bolesnik ima

autoimunu hemolitičku anemiju s hladnim antitijelima. Titar ≤1:32
smatra se fiziološkim. Titar ≥1:64 smatra se patološkim.
Često je to prvi laboratorijski test koji bolesnika sa sindromom hladnih

aglutinina dovede kliničaru. Nakon vađenja KKS i pregleda razmaza
periferne krvi u laboratoriju mogu zapaziti nakupine sljepljenih eritrocita.
MCV može biti umjetno povećan zbog sljepljivanja eritrocita. Osim
aglutinacije, razmaz periferne krvi može također otkriti i anizocitozu,
poikilocitozu i polikromaziju.
Kad se jednom otkrije postojanje autoimune hemolitičke anemije s

hladnim antitijelima, kliničar bi trebao pokušati utvrditi uzrok imunološki
posredovane hemolitičke anemije. Uzroci autoimune hemolitičke
anemije s hladnim antitijelima nabrojani su u sljedećoj tablici.
UZROCI AUTOIMUNE HEMOLITIČKE ANEMIJE S HLADNIM ANTITIJELIMA
IDIOPATSKI ZLOĆUDNOS
INFEKCIJA Limfom
M. pneumoniae Leukemija
Epstein–Barrov virus Karcinom
CMV Planocelularn
Adenovirus Kolona
Influenca Nadbubrega
Varicella–zoster virus Bazocelularn
HIV Mijelom
L. monocytogenes
E. coli
Ovisno o ispitivanoj populaciji, sekundarni uzrok autoimune hemolitičke

anemije s hladnim antitijelima može se utvrditi u 20–80% slučajeva.
Limfoproliferativne bolesti su odgovorne za oko 50% sekundarnih
slučajeva, dok je infekcija drugi najčešći uzrok. Bolest je uglavnom
prolazna u slučajevima izazvanim infekcijom, dok idiopatska ili
sekundarna autoimuna hemolitička anemija s hladnim antitijelima zbog
limfoproliferativne bolesti poprima kronični tok.
U nekim slučajevima autoimune hemolitičke anemije s hladnim

antitijelima, uzrok može biti odmah očit. Na primjer, autoimuna
hemolitička anemija s hladnim antitijelima uzrokovana
mikoplazmatskom pneumonijom ili infektivnom mononukleozom u
pravilu se razvija tijekom ili nakon bolesti. U drugim slučajevima,
međutim, uzrok ne mora biti tako jasan. U tim slučajevima, daljnja
obrada za utvrđivanje uzroka autoimune hemolitičke anemije s hladnim
antitijelima može obuhvaćati određivanje antitijela na viruse (EBV,
CMV) ili radiološke pretrage na skrivenu limfoproliferativnu bolest.
Klinički i laboratorijski nalazi kod autoimune hemolitičke anemije s

toplim i hladnim antitijelima nabrojani su u sljedećoj tablici.
Kliničke i laboratorijske odlike autoimune hemolitičke anemije

Klinički ili laboratorijski nalaz
Početak
Žutica
Splenomegalija
Životna dob
Spol
Porijeklo autoantitijela 50%–6
Idiopatsko 25%–3
Izazvano lijekom 10%–1
LPP 0%
virus ili Mycoplasma
Ostalo (upalne bolesti, druge zloćudne bolesti)
Uobičajena vrsta imunoglobulina
Direktni test na antitijela
Monospecifični serumi
samo anti–IgG
anti–IgG + anti–Cl
samo anti–Cl
Aktivacija komplementa
Serumske razine komplementa
Nalaz periferne krvi
WAHA = autoimuna hemolitička anemija s toplim antitijelima (akronim od warm antibody

hemolytic anemia, op. prev.)
CAHA = autoimuna hemolitička anemija s hladnim antitijelima (akronim od cold antibody

hemolytic anemia)
LPP = limfoproliferativni poremećaj
Prilagođeno iz Kjeldsberg CR, Practical Diagnosis of Hematologic Disorders, 3. izd., Chicago,

IL: ASCP Press, 2001, 220–1.
Paroksizmalna hemoglobinurija na hladnoću
Paroksizmalna hemoglobinurija na hladnoću također zaslužuje da bude

spomenuta kao uzrok autoimune hemolitičke anemije. To je najrjeđi
oblik autoimune hemolitičke anemije. Prvotno je opisana u bolesnika sa
sifilisom, ali se danas rijetko viđa u tom stanju. Većina današnjih
slučajeva je prolazna i nastaje zbog infekcije, prvenstveno u djece.
Izolirani uzročnici su EBV, CMV, adenovirus, M. pneumoniae, E. coli, H.
influenzae, VZV, influenca, ospice i zaušnjaci. Hemoliza uzrokuju
“hladna” autoantitijela, poznata kao autohemolizin. Autohemolizin
reagira s bolesnikovim eritrocitima na niskim temperaturama, dovodeći
do aktivacije komplementa, što je izraženije pri višim temperaturama
(37°C). Zanimljivo je što je ono po građi IgG, a naziva se Donath–
Landsteinerovim antitijelom. Donath–Landsteinerov test omogućuje
razlikovanje paroksizmalne hemoglobinurije na hladnoću od autoimune
hemolitičke anemije s hladnim antitijelima.
Literatura

Anemija

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Anemija

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

2.

Anemija se definira kao vrijednost hemoglobina ili hematokrita ispod

2. KORAK – Što je indeks stvaranja retikulocita (RPI)?

Premda postoje mnogi načini postupanja s anemičnim bolesnikom,

Laboratorijskim nalazom izrazit će se broj retikulocita kao postotak od

Retikulocit %podešen = retikulocit%iskazan × (Hct bolesnika) / 45

Ovom računicom dobit će se ispravljeni broj retikulocita. Za

Vrijednost RPI <2 pokazuje neodgovarajući odgovor koštane srži, dok

Ako je RPI >2, proslijediti na 17. korak na str. 51.

Ako je RPI <2, proslijediti na 3. korak.

3. KORAK – Što je MCV?

 mikrocitna anemija (MCV >80 fL)

Ako bolesnik ima mikrocitnu anemiju, proslijediti na 4. korak.

Ako bolesnik ima normocitnu anemiju, proslijediti na 9. korak na

Ako bolesnik ima makrocitnu anemiju, proslijediti na 10. korak na

4. KORAK – Kakav je postupak s bolesnikom koji ima mikrocitnu

Uzroci mikrocitne anemije s RPI <2 nabrojani su u sljedećoj tablici.

UZROCI MIKROCITNE ANEMIJE I RPI <2

ANEMIJA ZBOG MANJKA ŽELJEZA BETA–TALASEMIJA

Obrada mikrocitne anemije započinje uzimanjem podrobne anamneze i

PREPORUČENE LABORATORIJSKE PRETRAGE ZA RASVJETLJAVANJE UZROKA MIKROCITNE ANEMIJE

Osnovne pretrage, koje su gore nabrojane, potanko će biti objašnjene u

Čak i prije uvida u druge laboratorijske nalaze, stupanj mikrocitoze

Svakom bolesniku s mikrocitnom anemijom bitno je izvršiti pretrage

Anemija Smanjeno Povišen Smanjen Smanjen Visok

TS = zasićenje (saturacija) transferina;

TIBC = ukupna sposobnost vezanja željeza (total iron binding capacity)

‡Zasićenje transferina izračunava se dijeljenjem vrijednosti serumskog željeza sa serumskim

#Razine serumskog feritina <10 ng/mL praktički su dijagnostičke za sideropeničnu anemiju

Širina distribucije volumena eritrocita (RDW)

Normalna Talasemija minor; anemija zbog kronične bolesti

Rasvjetljavanje uzroka mikrocitne anemije pomoću RDW

Razmaz periferne krvi

Uloga razmaza periferne krvi u rasvjetljavanju uzroka mikrocitne

Uzrok mikrocitne anemije Nalaz razmaza periferne krvi

Anemija zbog manjka željeza Anizocitoza

Biopsija koštane moždine

Čak i nakon učinjenih pretraga željeza, širine distribucije volumena

Ako bolesnik ima anemiju zbog manjka željeza, proslijediti na 5.

Ako bolesnik ima talasemiju minor, proslijediti na 7. korak.

Ako bolesnik ima sideroblastičnu anemiju, proslijediti na 8. korak.

5. KORAK – Ima li bolesnik sideropeničnu anemiju?

Anemija zbog manjka željeza (sideropenična anemija) glavni je uzrok

U nekim slučajevima anamneza može otkriti bitne podatke. Premda

Premda ishod fizikalnog pregleda može biti normalan, u nekim

Nalazi laboratorijskih pretraga

U većini slučajeva dijagnoza počiva na ishodu pretraga željeza. Njihove

NISKA RAZINA ŽELJEZA U SERUMU

†Zasićenje transferina izračunava se dijeljenjem vrijednosti serumskog željeza sa ukupnom

‡Rani stadij sideropenične anemije očituje se normocitnim, normokromnim eritrocitima.

Razlučivanje sideropenične anemije od anemije zbog kronične bolesti

Dva najčešća uzroka mikrocitne anemije su sideropenična anemija i

Razlikovanje sideropenične anemije od

RDW Visok Normalan

Neki zagovaraju liječenje terapijskim razinama željeza, shvaćajući kako

Nakon terapijske probe, primjena peroralnog pripravka željeza bi

Ako se retikulocitoza ne pojavi, treba razmotriti druge uzroke mikrocitne

Sideropenična anemija Talasemija minor

Etnička pripadnost Nema etničke sklonosti Afro–amerikanci, azijsko /

Razlučivanje sideropenične anemije

Ponekad razlučivanje sideropenične anemije od talasemije minor može

Razlikovanje sideropenične anemije od talasemije minor

†Mentzerov indeks = MCV / broj eritrocita

‡Elektroforeza hemoglobina koja otkriva povišeni hemoglobin A 2 spojiva je s beta–talasemijom