‫پيوست شماره يك‬

‫فرم رضايت نامه شركت آگاهانه در تحقيق‬

‫تحقيق‪:‬‬ ‫موضوع‬ ‫عنوان‪/‬‬
‫تاريخ‪:‬‬
‫آقاي‪ /‬خانم محترم‬
‫ازشما دعوت ميشود دريك مطالعه تحقيقاتي كه توسط[دانشگاه‬
‫آزاد]تحت نظارت كميته منطقهاي اخالق دانشگاه علوم پزشكي‬
‫تبريزانجام ميشود شركت كنيد‪ .‬پيش ازآنكه تصميم به شركت‬
‫يا عدم شركت بنمائيد‪ ،‬تحقيق به طورخالصه براي شما توضيح‬
‫داده ميشود كه‪ :‬چرا اين تحقيق صورت ميگيرد و اين تحقيق‬
‫مستلزم چه چيزي است‪ .‬لطفا درخواندن اطالعات زير در مورد‬
‫تحقيق عجله نكنيد و آنها را به دقت بخوانيد‪ .‬هركجا نياز‬
‫به توضيح داشتيد سوال فرمائيد و درباره تصميم در مورد‬
‫شركت يا عدم شركت خودتان عجله نكنيد‪.‬‬
‫خواهد‬ ‫انجام‬ ‫چگونه‬ ‫و‬ ‫چيست؟‬ ‫هدف اين مطالعه(تحقيق)‬
‫شد؟(هدف و روش)‬

‫چرا من انتخاب شدهام؟‬

‫منافع اين تحقيق چيست؟‬

‫آيا خطر و يا عوارض احتمالي نيز در كار خواهد بود؟(اگر‬

‫بلي چه تضميني داده ميشود؟)‬

‫آيا شركت من در اين مطالعه محرمانه خواهد ماند؟‬

‫شركت شما در اين مطالعه واطالعات داده هايي كه شما‬

‫دراختيار من ميگذاريد‪ ،‬كامال محرمانه باقي خواهد ماند‪.‬‬
‫يك شماره و يا كد شناسايي درطول مطالعه براي هريك از‬
‫شركت كنندگان اختصاص يافته و تمام دادهها ناشناخته باقي‬
‫خواهند ماند‪ .‬در مورد دادهها مطابق با قوانين مراقبت از‬
‫دادهها در ايران كه محرمانه بودن آن را تضمين ميكند عمل‬
‫خواهد شد‪.‬‬
 ‫اگر بخواهم شركت كنم چه كاري بايد انجام دهم؟‬

‫اگرشما براي شركت دراين مطالعه موافقت كنيد‪،‬الزم است‬

‫فرم رضايت آگاهانه را تكميل نموده و به محقق برگردانيد‪.‬‬
‫لطفا اين برگ حاوي اطالعات را براي خود نگهداريد‪ .‬اگر‬
‫شما مجاز‬ ‫تصميم به شركت دراين تحقيق گرفتيد‪،‬هر زماني‬
‫هستيد از اين تحقيق كناره گيري كنيد بدون اينكه دليلي‬
‫براي ما اقامه نمائيد‪.‬‬

‫دراين بخش بطور خالصه توضيحي درمورد نحوه مشاركت ونقش‬

‫مشاركت كننده درتحقيق داده ميشود‪:‬‬

‫بعد از اطالع از كل طرح و نحوه انجام‬ ‫شما ميتوانيد‬

‫طرح كه به صورت خالصه در باال آمده است و توسط محقق نيز‬
‫به طور شفاهي گفته ميشود با پر كردن برگ مربوط به رضايت‬
‫آگاهانه در طرح شركت كنيد‪.‬‬

‫اگر شما سوالي داريد و يا اينكه مايل به اطالعات بيشتري‬

‫هستيد‪ ،‬لطفا با‬

‫شماره تلفن‪:‬‬ ‫[نام و نام خانوادگي محقق]‪:‬‬

‫با تشكر از وقت شما براي قبول زحمت خواندن اين برگ‬
‫حاوي اطالعات‪.‬‬
 ‫فرم رضايت نامه‬

‫بهعنوان آزمودني() با‬ ‫اينجانب‬

‫اطالع از كليه مراحل تحقيق و اثرات آن كه توسط محقق‬
‫توضيح داده شده‪ ،‬موافقت خود را جهت شركت در طرح تحقيق«‬
‫» و اجتناب از شركت درهرگونه فعاليتهاي ورزشي سنگين و‬
‫پرهيز از مصرف هرگونه دارو و مكمل و ‪ ...‬اعالم‬
‫ميدارم‪.‬الزم است كليه اطالعات مندرج در پرسشنامه مشخصات‬
‫فردي اينجانب محرمانه باقي بماند‪.‬‬

‫امضاء‪:‬‬
 ‫برگ دوم‬
‫رضايت آگاهانه‬
‫عنوان تحقيق‪:‬‬

‫لطفا عالمت گذاري كنيد‪:‬‬

‫­‪ ١‬من تائيد مي كنم كه برگ اطالعات مشاركت كننده به‬
‫را براي انجام تحقيق فوق خوانده‬ ‫تاريخ‬
‫اين فرصت براي من داده شده كه سواالت‬ ‫و فهميدهام و‬
‫مورد نظرم را بپرسم‪□ .‬‬
‫­‪ ٢‬من مي دانم كه شركت من در اين تحقيق داوطلبانه است‪.‬‬
‫من همچنين مي دانم كه من هر زماني كه بخواهم مي توانم‬
‫از تحقيق كنار بكشم بدون اينكه ملزم به ارائه دليل‬
‫باشم‪□ .‬‬
‫­‪ ٣‬من موافقت مي كنم كه در مطالعه‪ /‬تحقيق فوق شركت‬
‫نمايم‪□ .‬‬
‫كننده‪:‬‬ ‫مشاركت‬ ‫نام‬
‫تاريخ‪:‬‬
‫امضاء‬

‫تاريخ‪:‬‬ ‫نام محقق‪:‬‬

‫امضاء‬

‫رونوشت‪:‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪ -‬مشاركت كننده‬
‫محقق‬
 ‫پيوست شماره دو‬
‫پرسشنامه مشخصات فردي و سالمتي‬
‫دوست گرامي‪ :‬از اينكه در اين طرح تحقيقي و علمي شركت‬
‫نموده و ما را ياري مي كنيد صميمانه سپاسگزاري نموده و‬
‫اطمينان كامل مي دهيم كه مطالب اين پرسشنامه به صورت‬
‫محرمانه باقي مانده و به جز اطالعات آماري استفاده ديگري‬
‫نشود‪.‬‬
‫با سپاس فراوان – محقق‬
‫آزمودني‪:‬‬ ‫خانوادگي‬ ‫نام‬ ‫و‬ ‫نام‬
‫قد به سانتيمتر‪:‬‬ ‫وزن به كيلوگرم‪:‬‬
‫تولد‪:‬‬ ‫تاريخ‬
‫شغل‪:‬‬ ‫وضعيت تاهل‪:‬‬
‫ورزشي‪:‬‬ ‫سابقهي‬
‫رشته تحصيلي ومقطع‪:‬‬ ‫سابقهي كوهنوردي‪:‬‬
‫آدرس و شماره تلفن‪:‬‬
‫ايد؟‬ ‫كرده‬ ‫شركت‬ ‫­‪١‬آيا در صعودهاي باالي ···‪ ۵‬متر‬
‫خير □‬ ‫□‬ ‫بله‬
‫­‪٢‬آيا تمرينات ورزشي منظمي در سه ماه گذشته داشته ايد؟‬
‫خير □‬ ‫□‬ ‫بله‬
‫چند جلسه در هفته‪:‬‬ ‫چه نوع تمريني‪:‬‬
‫چند ساعت در روز‪:‬‬
‫­‪٣‬آيا در هفته هاي اخيربرنامهي صعود يا كوه پيمائي‬
‫□‬ ‫بله‬ ‫داشتهايد؟‬
‫خير □‬
‫­‪٤‬آيا مشكل خاص جسمي داشته يا تحت عمل جراحي قرار گرفته‬
‫خير □‬ ‫□‬ ‫بله‬ ‫ايد؟‬
‫داريد؟‬ ‫مغزي‬ ‫بيماريهاي‬ ‫به‬ ‫ابتال‬ ‫سابقهي‬ ‫­‪٥‬آيا‬
‫خير □‬ ‫□‬ ‫بله‬
‫داريد؟‬ ‫گوارشي‬ ‫بيماري‬ ‫سابقهي‬ ‫­‪٦‬آيا‬
‫خير □‬ ‫□‬ ‫بله‬
‫موضع‪:‬‬ ‫نوع بيماري‪:‬‬
‫ميكنيد؟‬ ‫سيگارمصرف‬ ‫­‪٧‬آيا‬
‫خير □‬ ‫□‬ ‫بله‬
‫ميزان مصرف در روز‪:‬‬
‫­‪٨‬آيا در ده روز گذشته تزريق داخل عضالني داشتهايد؟‬
‫خير □‬ ‫□‬ ‫بله‬
‫علت‪:‬‬ ‫نوع دارو‪:‬‬
‫هستيد؟‬ ‫خوني‬ ‫عوارض‬ ‫يا‬ ‫خوني‬ ‫كم‬ ‫دچار‬ ‫­‪٩‬آيا‬
‫خير □‬ ‫□‬ ‫بله‬
‫داريد؟‬ ‫حساسيت‬ ‫گيري‬ ‫خون‬ ‫به‬ ‫نسبت‬ ‫­‪١۰‬آيا‬
‫□‬ ‫خير‬ ‫□‬ ‫بله‬
‫­‪١١‬آيا سابقه ي ابتال به بيماري هاي عصبي و يا عصبي –‬
‫□‬ ‫خير‬ ‫□‬ ‫بله‬ ‫عضالني داريد؟‬
‫بيماري‪:‬‬ ‫نوع‬
‫موضع‪:‬‬
‫­‪١٢‬آيا سابقه ي ابتال به بيماري هاي قلبي‪ -‬تنفسي داريد؟‬
‫□‬ ‫خير‬ ‫□‬ ‫بله‬
‫بيماري‪:‬‬ ‫نوع‬
‫موضع‪:‬‬
‫­‪١٣‬آيا سابقه ي بيماري هاي ارتوپديك يا شكستگي در ران يا‬
‫□‬ ‫خير‬ ‫□‬ ‫ساق پا داريد؟ بله‬
‫بيماري‪:‬‬ ‫نوع‬
‫موضع‪:‬‬
‫­‪١٤‬آيا سابقه ي آسيب ديدگي قبلي در مفصل مچ پا ‪ ،‬كمر و‬
‫□‬ ‫خير‬ ‫□‬ ‫بله‬ ‫زانو داريد؟‬
‫آسيب‪:‬‬ ‫نوع‬
‫موضع‪:‬‬
‫­‪١٥‬آيا در مورد طرح تحقيق و نحوه ي انجام آن اطالعات كسب‬
‫□ ­‪١٦‬آيا‬ ‫خير‬ ‫□‬ ‫كرده ايد؟ بله‬
‫جهت شركت در اين طرح‪ ،‬رضايت نامه ي كتبي را تكميل نموده‬
‫□‬ ‫خير‬ ‫□‬ ‫بله‬ ‫ايد؟‬

‫پيوست شماره سه‬

‫يادآمد رژيم غذايي افراد شركت كننده در آزمون (‪٢٤‬ساعته)‬

‫خانوادگي‪:‬‬ ‫نام‬ ‫و‬ ‫نام‬

‫‪...................................‬‬

‫سن‪:‬‬
‫‪....................................................‬‬

‫وضعيت تاهل‪........................................ :‬‬

‫آدرس و شماره تماس‪................................ :‬‬

‫هستيد؟‬ ‫درمان‬ ‫تحت‬ ‫‪-‬آيا‬

‫خير□‬ ‫بلي □‬

‫در صورت مثبت بودن جواب علت را ذكر كنيد‪.‬‬

‫كنيد؟‬ ‫مي‬ ‫مصرف‬ ‫را‬ ‫خاصي‬ ‫داروي‬ ‫‪-‬آيا‬
‫خير□‬ ‫بلي □‬

‫در صورت مثبت بودن جواب‪ ،‬نام و دوز دارو را ذكر كنيد‪.‬‬

‫كنيد؟‬ ‫مي‬ ‫استفاده‬ ‫اي‬ ‫تغذيه‬ ‫هاي‬ ‫مكمل‬ ‫از‬ ‫‪-‬آيا‬

‫خير□‬ ‫بلي □‬

‫در صورت مثبت بودن جواب‪ ،‬نام و دوز مكمل را ذكر كنيد‪.‬‬

‫تقسيم بندي زماني وعده هاي غذايي‪:‬‬

‫­‪ ٢‬ميان وعده صبحانه‬ ‫‪ -١‬صبحانه‬

‫­‪ ٣‬نهار‬ ‫و نهار‬

‫­‪ ٥‬شام‬ ‫‪-٤‬عصرانه‬

‫­‪ ٦‬وعده آخر شب‬
‫پرسشنامهي يادآمد ‪ ٢٤‬ساعته رژيم غذايي‬
‫(‪)24 HourDiet Recall‬‬
‫نام ونام خانوادگي‪ .......................... :‬قد(سانتي‬
‫‪ ...........‬سن(سال)‪:‬‬ ‫وزن(كيلوگرم)‪:‬‬ ‫‪.........‬‬ ‫متر)‪:‬‬
‫‪........‬‬
‫جنس‪ ............. :‬شغل‪ .................... :‬روز‪:‬‬
‫صفحه‪:‬‬ ‫‪..................‬‬ ‫تاريخ‪:‬‬ ‫‪..................‬‬
‫‪.................‬‬
‫مكان مصرف (منزل‪ ،‬محل كار‬ ‫ميزان مصرفی‬
‫و‪)...‬‬ ‫زمان‬ ‫*‬ ‫نوع غذا‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫‪10‬‬
‫‪11‬‬
‫‪12‬‬
‫‪13‬‬
‫‪14‬‬
‫‪15‬‬
 ‫‪16‬‬
‫‪17‬‬
‫‪18‬‬
‫‪19‬‬
‫‪20‬‬
‫‪21‬‬
‫‪22‬‬
‫‪23‬‬
‫صبحانه‪،‬‬ ‫لطفا مواد غذايي اصلي وفرعي(وعدههاي اصلي‬
‫نهاروشام به همراه ميان وعدهها) مصرفي ‪٢٤‬ساعت‬
‫گذشته را به همراه ساير مكملها‪ ،‬و داروها يادداشت‬
‫بفرمائيد‪.‬‬
‫*درصورت عدم اطالع ازمقاديرواقعي موادغذائي‪ ،‬لطفا به‬
‫صورت تخميني درقالب مقياسهايي مانند فنجان(يك مشت‬
‫بسته)‪ ،‬ليوان(يك مشت نيمه باز)‪ ،‬قاشق غذاخوري(انگشت‬
‫شصت)‪ ،‬قاشق چايخوري(يك بند انگشت)‪ ،‬بشقاب(پنجهي‬
‫باز)‪ ،‬كاسه(دومشت بسته) وتكه( چهارانگشت شصت) اعالم‬
‫بفرمائيد‪.‬‬
‫** درصورتي كه زمان دقيق مصرف موادغذايي فراموش شده‬
‫باشد زمان تقريبي آن را يادداشت بفرمائيد‪.‬‬
‫تاريخ‪................. :‬‬