เอกสารประกอบการสัมมนาวิชาเภสัชบาบัดประยุกต์ 3

ปฏิบตั ก
ิ าร เภสัชกรรมอายุรศาสตร์ แหล่งฝึ กปฏิบตั ก
ิ าร โรงพยาบาลพะเยา
โดย นางสาวจุฑารัตน์ คากาศ รหัสนิสต
ิ 53230060 ลาดับที่ 20

Patient profile
ผู้ป่ วยหญิง ไทยคู่ อายุ 89 ปี ส่ว นสูง 152 ซม. น้ า หนัก 32 กก. ดัช นี มวลกาย 13.85
กก./ม 2 ถู ก น าตัว ส่ง โรงพยาบาลพะเยาด้ว ยรถฉุ ก เฉิ น สิท ธิป ระกัน สุ ข ภาพถ้ว นหน้ า
(ผูส้ งู อายุ)

เข้ารับการรักษาวันที่ 28 ตุลาคม 2557

CC: หายใจเร็ว ซึม ไม่พูด

HPI: 1 ชั่ว โมง ก่ อ น มาโร ง พย าบาล ผู้ ป่ ว ย มี อ าก าร ห าย ใจ เห นื่ อย ซึ ม ไ ม่ พู ด

ไม่ทาตามคาสั่ง ญาติโทรเรียกรถฉุ กเฉินมารับ ส่งโรงพยาบาลพะเยา
1 วันก่อนหน้านี้ มีไข้ ไอเล็กน้อย

PHM: ได้รบั การวินิจฉัยว่าเป็ นโรค Hypertension (ไม่ทราบปี ทีว่ น

ิ ิจฉัย)
ได้รบั การวินิจฉัยว่าเป็ นโรค Lung Cancer (วินิจฉัยปี 2556)

FM: -

SH: ปฏิเสธการสูบบุหรีแ
่ ละดืม
่ แอลกอฮอล์

All: ปฏิเสธการแพ้ยา
Med PTA: Amlodipine 5 mg 1x1 P.O. pc
Vitamin B complex 1x2 P.O. pc
Acetylcysteine 200 mg 1x3 P.O. pc
Bromhexine 8 mg 1x3 P.O. pc
Milk of magnesia 240 ml 2 tsp. P.O. hs.
Senna 7.5 mg 2x1 P.O. hs.
Analgesic cream นวดเช้า-เย็น

PE: V/S: Temp 37.2 °C, BP 110/50 mmHg, PR 128 bpms, RR 28

beats/min
Gen: drowsiness, Ht 152 cm, wt 32 kg,
HEENT: mild pale conjunctiva, no icteric sclera, pupil 3 mm. RTL
Buth
Heart: regular rhythm, no murmur
Lung: clear
 Abd: soft
Ext: no edema
Neurol: E4V2M5
CXR: infiltration in RML and LLL
O2sat: 87%
N = 76
Lab: Serum chemistry& CBC: 28 ตุลาคม 2557 %
131 102 30 L = 13
12 8. %
2.5 6.5 2.31 183 163
7 28.
9 E=1
00 000
6 %
MCV 68.9 (82-96 fL)
M = 10
MCH 21.4 (26-32 pg)
%
MCHC 31.0 (30-36 g/dL)
RDW 17.2 (12.2-14.7%)

Sputum G/S: Few PMN

Moderate Gram positive cocci
Moderate Gram positive bacilli
Few Gram negative bacilli

I/O : intake 2500 ml , output 1500 ml

Dx: Pneumonia
Sepsis
Lung Cancer
Metabolic acidosis
Anemia
Chronic kidney disease
Med: Ceftriaxone 2 g IV. OD.
Azithromycin 500 mg IV. OD.
Paracetamol 500 mg 1 tab. P.O. q. 4-6 hr.
Amlodipine 5 mg 1x1 P.O. pc
Sodium bicarbonate 7.5% 50 ml IV. slowly push then 100 ml IV.
drip in 1 hr.
Acetylcysteine 200 mg 1x3 P.O. pc
Bromhexine 8 mg 1x3 P.O. pc
Amoxicillin+clavulanate 1.2 g IV. q 8 hr.
Berodual forte 1 nb q. 6 hr with prn.
Folic acid 5 mg 1x1 P.O. pc
 FBC® 1x3 P.O. pc
Vitamin B complex 1x2 P.O. pc
Senna 7.5 mg 2x1 P.O. hs
Sodium bicarbonate 300 mg 2x3 P.O. pc
Potassium chloride 40 mEq IV. drip 100 ml/hr.
Hospital course
วันที่ 28 ตุลาคม 2557
ผู้ ป่ ว ย ห ญิ ง ไ ท ย คู่ อ า ยุ 89 ปี ส่ ว น สู ง 1 5 2 ซ ม . น้ า ห นั ก 32 ก ก .
ถู ก น าตัว ส่ ง โรงพยาบาลพะเยาด้ ว ยรถฉุ กเฉิ น ผู้ ป่ วยมี อ าการหายใจเร็ ว ซึ ม 1
ชั่ว โมงก่อ นมาโรงพยาบาลมี อ าการหายใจหอบเหนื่ อ ย ไม่พู ด ไม่ท าตามค าสั่ง มี ไ ข้
ไอเล็กน้อย
V/S: Temp 37.2 °C, BP 110/50 mmHg, PR 128 bpms, RR 28 beats/min
CXR: infiltration in RML and LLL O2sat: 87%
Lab: Serum chemistry& CBC:
N = 82
131 102 30 8. %
12 183 163
2.5 6.5 2.31 28.
9 L = 13
7 00 000 %
6
แพทย์วน ิ ิจฉัยผูป E=0
้ ่ วยเป็ น Pneumonia with sepsis
%
เ ริ่ ม ใ ห้ ก า ร รั ก ษ า ด้ ว ย 0.9% NaCl 1000 ml M IV=100 5 ml/hr + KCl 40 mEq
เพือ ่ ปรับสมดุลน้าและอิเล็กโตรไลท์ ให้ O2 mask with % bag 10 keep 10 LPM keep
O2 sat >98% เนื่ อ งจากผู้ ป่ วยมี O2 sat 87% ให้ Ceftriaxone 2 g IV. OD. และ
Azithromycin 500 mg IV. OD. ซึง่ เป็ น Empiric therapy ในการรักษาภาวะติดเชื้อ
Community-acquired pneumonia with Sever sepsis ใ ห้ Paracetamol 500
mg 1 tab. P.O. q. 4-6 hr. เพื่ อ ลดไข้ ให้ Acetylcysteine 200 mg 1x3 P.O. pc
และ Bromhexine 8 mg 1x3 P.O. pc สาหรับละลายเสมหะ ให้ Berodual forte 1
nb q. 6 hr เพื่ อ ขยายหลอดลม ให้ Sodium bicarbonate 7.5% 50 ml IV. slowly
push then 100 ml IV. drip in 1 hr. แ ล ะ Sodium bicarbonate 300 mg 2x3
P.O. pc เพือ ่ รักษาภาวะ Metabolic acidosis ให้ FBC® 1x3 P.O. pc เพือ ่ รักษาภาวะ
anemia และให้ Amlodipine 5 mg 1x1 P.O. pc เพื่ อ รัก ษาโรคความดัน โลหิต สู ง
ซึ่งเป็ นโรคประจาตัวของผู้ป่วย และสั่งตรวจและติดตามค่า BUN, Scr, E’lyte, และผล
Hemoculture เ พื่ อ ยื น ยั น ก า ร เ กิ ด ภ า ว ะ Sepsis
และให้ทราบเชื้อทีเ่ ป็ นสาเหตุซงึ่ จะใช้ปรับการรักษาแก่ผป ู้ ่ วยต่อไป

(วันที่ 28 ตุลาคม 2557)

Problem lists :
1. Community-acquired pneumonia with Sever sepsis with DRPs
DRPs : Inappropriate drug from Amoxicillin+clavulanate
DRPs : Dosage too high from Amoxicillin+clavulanate
DRPs : Unnecessary drug therapy from Bromhexine
2. Anemia of chronic disease without DRPs
3. Chronic kidney disease with Hypertension with Anemia with
Metabolic acidosis without DRPs
4. Hypokalemia with DRPs: Dosage too high from Potassium
chloride
5. Hyponatremia with DRPs: Dosage too high from sodium
chloride
6. lung cancer