 Gjate evolucionit eshte zhvilluar nje seri mjaft

eficiente por komplekse mekanizmash

hemodinamike, qelizore e biokimike qe bejne te
mundur kufizimin e humbjeve te gjakut ne vendin e
demtimit.
 Kjo teresi mekanizmash emertohet hemostaze, qe do
te thote ndalim i gjakderdhjes.
Prof. Asc. Etleva Refatllari  Funksioni i hemostazes eshte parandalimi i
humbjeve te gjakut nga enet e pademtuara si dhe
nderprerja e gjakrrjedhjes nga enet e demtuara.
Tirane, prill 2017

 Hemostaza – proces qe fillon me formimin e

trombit trombocitar ne vendin e demtimit,
ndjekur nga koagulimi i gjakut per te formuar
 Faktoret qe kontrollojne hemostazen: koagulin e qendrueshem te fibrines.

 Integriteti struktural i vazave

 Integriteti struktural dhe funksional i
trombociteve
 Funksioni koagulues e fibrinolitik i
gjakut

3 4

 Hemostaza – balance ndermjet

koagulimit dhe fibrinolizes  Spazma vaskulare
 Trombi trombocitar
 Koagulimi i gjakut
koagulim fibrinolize  Stabilizimi i koagulit (konsolidimi i rrjetes se fibrines)

Mekanizmat hemostatike kontrollohen nga mekanizma

inhibitore pasi nje tendence e ekzagjeruar per formim te
koagulit mund te prodhoje okluzione lokale te vazave te
medha te gjakut (arterie ose vena) ne vendin e origjines se
trombit ( tromboza) ose me tej ne qarkullim (embolizmi).
5 6

1

7 8
 Adezim (ngjitje ne vendin e demtuar)
 Agregim (grumbullim ne vendin e
demtimit)
 Ndryshime morfologjike
 Clirim i permbajtjes se granulave
 Siperfaqja trombocitare ka dhe receptore
per kolagenin (GP Ia-IIa)
 GP=glikoproteine e siperfaqes trombocitare
9 10
11
 Fragmente megakariocitesh
 Membrana – e pasur ne glikoproteina (ng-,
funksion receptor) dhe fosfolipide (aktivizim i
koagulimit)
 Citoplazma – sistem mikrotubujsh dhe organela:
 Mitokondre – kontroll i metabolizmit
 Granula alfa – (fibrinogjen, faktor V,VIII,IV, beta-
tromboglobuline, fibronektine, PDFG)
 Granulat dense – ADP, serotonine, Ca++, ATP
 Lizozome - hidrolaza
 Adezimi shoqerohet me ndryshime
morfologjike (formim te pseudopodeve per
ankorim, shfaqje e fosfolipideve me ng-).
 Gjate procesit te adezimit, formohen dhe
sekretohen TxA2, ADP, Ca++, serotonine qe
bejne te mundur aktivizimin e trombociteve te
tjera dhe kontraktimin e muskulatures se
lemuar te vazes
 Nje sinjal i brendshem i membranes
trombocitare gjeneron ndryshime
konformacionale te GP IIb-IIIa dhe ekspozon
qendrat e lidhjes per fibrinogjenin, vWF,
fibronektinen dhe trombospodinen
 Keto proteina formojne ura lidhese midis
trombociteve duke ndihmuar ne formimin e
agregateve trombocitare
12
2
 Faktori Von Willebrand – proteine multimere e
trombocitit qe sherben si ure lidhese midis tij dhe
kolagenit indor (GP Ib-V-IX)
 Glikoproteine me p.mol. 540 – 20000 kDa (multimere te
nennjesive 270kDa); vetem multimeret me peshe te
madhe molekulare nderhyjne ne bashkeveprimet
trombocit/ene gjaku.
 Sintetizohet nga qelizat endoteliale dhe megakariocitet
 Qarkullon ne plazem ne formen e nje kompleksi
jokovalent me FVIII duke e stabilizuar ate
 Domene te ndryshme te VWF implikohen ne
bashkeveprimet me glikoproteinat trombocitare, dhe
subendotelin
13 14

 Impulsi fillestar percohet nga dy rruge te

ndryshme:
 Aktivizimi i fazes se kontaktit ¨rruga e
brendshme¨ - kur siperfaqet e huaja
kontaktojne me faktoret e koagulimit te
plazmes
 Aktivizimi i rruges se jashtme – kerkon
pranine e tromboplastines indore

15 16

 Faktoret e koagulimit qarkullojne ne formen e II a

Xa
pararendesve inaktive (proenzima, zimogjene). II a
IX a
Sistemi funksionon si kaskade: cdo zimogjen Xa
II a
II a
aktivizohet dhe aktivizon faktoret pasardhes ne Xa
XIa IX a II a
menyre sekuenciale II a
XIIa
Xa
II a
XI a
 Faktori VIII eshte kofaktor qe vepron si IX a
Xa
II a
II a
kompleks me faktorin IXa dhe aktivizon faktorin Xa
II a
X. Veprimi i faktorit VIII fuqizohet nga trombina IX a II a
Xa
II a
17 18

3
  Aktivizimi i faktorit XII dhe zimogjeneve te tjere te
paraqitur ne skeme, demostron lidhjen midis funksioneve
 Aktivizohet (reaksion joproteolitik) pjeserisht nga hemostatike si:
kontakti me siperfaqe te huaja.  Koagulimi (XII, XI)
 XIIa aktivizon XI, prekalikreinen dhe plazminogjenin  Inflamacioni (kinina)
 Kalikreina, kininogjeni, plazmina, XIa, kthejne XIIa  Fibrinoliza (plazmina)
ne fragmente shume aktive  Aktivizimi i komplementit (plazmina)

 Me perjashtim te kininogjenit, proteinat e tjera jane XIa XI  XIa

proteinaza serike; aktivizohen me proteolize
Kalikreine
 Megjithe varietetin e veprimeve, deficiti i njerit prej XIIa Fragment PrekalikreineKalikreine
ketyre faktoreve nuk shkakton shtim te tendences XIIa 
Kininogjen KininogjenBradikinine
per hemoragji; i domosdoshem vetem faktori XI
Plazmina PlazminogjenPlazmine
19 20

Rruga e jashtme Rruga e brendshme

 Ky sistem karakterizohet nga nderhyrja e faktorit indor,
Trauma indore Trauma e gjakut/ kontakti me kolagjenin
tromboplastina (lipoproteine)
 Tromboplastina formon kompleks me faktorin VII dhe ne Aktivizim i faktoreve
prani te Ca++ aktivizon faktorin X Clirim i faktorit indor XII, IX, VIII+IXa
Ca+2, faktori VII
 Tromboplastina gjendet ne qelizat epiteliale dhe X Xa X Xa
monocitet; inde te pasura – truri, placenta, pulmonet Ca+2
Ca+2
Trauma indore
Aktivator i protrombines Aktivator i
protrombines
Ca+2
Clirim i faktorit indor Protrombin Trombine Protrombin Trombine
Ca+2, faktori VII (faktori II) (faktori II)
Aktivizimi i disa faktoreve (VII, II, IX, X dhe proteinat C , S) eshte esencial per
X Xa procesin e koagulimit. Ky aktivizim kerkon pranine e vit K (formen e
21
reduktuar). Aktivizimi ndodh ne hepar 22

 Pas aktivizimit te faktorit X, te dy sistemet ndjekin te

Trombine
njejten rruge
Fibrinogjen Monomere fibrine
 Trombina
Ca+2, faktori XIII
 Faktor kyc ne bashkeveprimin e dy sistemeve
 Formohet shpejt nga aktivizimi i sistemit te jashtem
 Shpejton koagulimin duke aktivizuar faktoret VIII, V te
Rrjeta e fibrines
Korrelacioni midis dy sistemeve
rruges se brendshme 1. Te dy sistemet te domosdoshme per hemostaze
 Stimulon trombocitet qe clirojne ADP 2. Te dy sistemet aktivizohen kur ena demtohet (i brendshmi nga
 Eshte serine proteaze, nuk ka mbetje -karboksi kontakti me kolagenin, i jashtmi nga kontakti me ekstraktin
glutamati, nuk kerkon Ca++ indor)
3. Trombina shpejton rrugen e brendshme
23 24

4
  Fibrinopeptidet A dhe B kane ngarkese -. Eliminimi i
tyre modifikon ngarkesen globale te njesise globulare
qendrore nga -8 ne +5. Njesite globulare periferike kane
 I vetmi reaksion i dukshem i koagulimit
ngarkese -4. Bashkeveprimi elektrostatik i ketyre
regjioneve stabilizon rrjeten e fibrines
 Fibrinogjeni
 P. mol. 340 kDa
 3 cifte vargjesh ,,
 Strukturaterciare: 3 njesi globulare te lidhura me 2
segmente  helike te trefishte
 Trombina keput 4 lidhje Arg-Glu ne regjionin globular
qendror te fibrinogjenit; largohen 2 peptide A dhe 2
B; formohen monomeret e fibrines
 Monomeret polimerizohen spontanisht duke formuar
rrjeten e fibrines 25 26

Plazminogjen
 Formohen lidhje te kryqezuara kovalente ndermjet
Aktivatori indor i Frenohet nga inhibitori i
vargjeve laterale te monomereve te fibrines plazminogjenit , TPA aktivatorit te plazminogjenit
 Reaksioni transamidim; katalizohet nga faktori XIII i cili tipi 1, PAI-1

aktivizohet nga trombina Plazmine

 Deficiti i XIII – tendence per hemoragji
Degradim i Frenohet nga α2-antiplazmina
Fibrine – CH2 – CH2 – CO – NH2 + H3N – (CH2)4 - Fibrine Faktoreve V, VII
Gln Lys
XIIIa Fibrine Produkte te degradimit
te fibrines, PDF (p.sh. D dimer)

Fibrine – CH2 – CH2 – CO – HN – (CH2)4 – Fibrine + NH4

27 28

 Plazminogjeni
 Sintetizohet ne hepar
 Pararendes inaktiv i plazmines
 Gjendet ne gjak, hapesiren ekstraqelizore dhe siperfaqen
e qelizave endoteliale
 Lidh fibrinen, alfa2 antiplazminen, trombospodinen,
proteinen e pasur ne histidine
 Aktivatori indor i plazminogjenit (t-PA)
 Sintetizohet nga endoteli
 Forma e maturuar eshte nje ose dyvargore (te dyja aktive)
 Afiniteti i tij per plazminogjenin shtohet nga fiksimi i
fibrines
 Kalikreaina aktivizon t PA

29 30

5
 FX  Glikoproteine e sintetizuar nga hepatociti
TF  Frenon proteazat e koagulimit
FVIIa  Trombinen – formon kompleks te qendrueshem me trombinen
Protrombine
 F Xa, F XIa, F XIIa
TFPI  Heparina fiksohet tek AT dhe shton 2000 here shpejtesine e
PL frenimit te trombines
FXa
Heparina (cofactor) Va  Cdo mutacion qe con ne reduktim te perqendrimit te
antitrombines ose ne ulje te aftesise se saj per tu lidhur
Antitrombina III Trombine qofte me faktoret e aktivizuar qofte me heparinen, do te
shoqerohet me rrisk te shtuar per tromboze
Inhibitori i faktorit indor (TFPI) frenon kompleksin e
faktorit indor me VIIa; frenon dhe Xa 31 32

 Proteina C – glikoproteine me veti antikoagulante,

Protein C Inhibitor (PAI-3)
FX vitamine K vartese, e sintetizuar ne hepar.
Trypsin Inhibitor
2-Macroglobulin
Protrombine  Ne kushte fiziologjike, pas aktivizimit nga kompleksi
trombine-trombomoduline, ajo vepron si
APC Protein S antikoagulant duke degraduar me rruge proteolitike
FVIIIa
FV faktoret e aktivizuar te koagulimit Va dhe VIIIa.
FXa PL, Ca2+
 Proteina C e aktivizuar ka dhe efekt trombolitik pasi
FVa vepron mbi PAI-1.
Trombine  Cdo mutacion qe redukton aktivitetin e proteines C
Kompleksi Trombine-
Protein C Trombomoduline (njihen rreth 150) mund te shoqerohet me rrisk te
Fibrinogjen Fibrine shtuar per tromboze.
33 34

 Proteina S eshte nje proteine vitamine K vartese qe prodhohet

kryesisht nga hepatocitet por dhe nga qelizat endoteliale dhe
megakariocitet(granulat alfa te trombociteve).
 Ajo funksionon si kofaktor i proteines C aktive per degradimin e
faktoreve te koagulimit te aktivizuar Va, VIIIa dhe PAI-1.
 Proteina S qarkullon ne plazem ne dy forma:
 forma inaktive (e lidhur me nje proteine bartese e njohur si C4b-binding
protein, C4BP)
 forma e lire funksionalisht aktive qe perben rreth 40% te proteines S
qarkulluese.
 Keshtu te gjitha kondicionet (si shtatzania, kontraceptivet orale,
tromboza akute dhe gjendjet inflamatore) qe shoqerohen me
rritjen e niveleve te C4BP shkaktojne rritje te fraksionit te lidhur
te proteines S dhe reduktim te formes se lire aktive.
35
 Nr. i Trombociteve
 Koha e Hemoragjise (agregimi funksional i T) <12min
 APTT (35-45sec) aktiviteti i rruges se brendshme
 PT (10-20sec) aktiviteti i rruges se jashtme
 INR llogaritet per te ekuivalentuar matjet e PT te kryera
ne kushte e me reagente me ndjeshmeri te ndryshme
 TT – koha e trombines; aktiviteti i trombines (10-30sec)
 PDF – produktet e degradimit te fibrines
(<10ng/lplazem) sistemi fibrinolitik
 D dimer(<0,5 ng/lplazem) produkt specifik i degradimit
te fibrines sistemi fibrinolitik
36

6
 APTT zgjatet nga heparina dhe inhibitoret direkt te
trombines; ndikohet pak nga dozat terapeutike te
LMWH
 Perdoret per monitorimin e terapise me heparine
 PT mat aktivitetin e faktoreve vit K vartes; zgjatet nga
varfarina dhe perdorimi i inhibitoreve te trombines
(DIT). INR nuk perdoret per monitorimin e perdorimit
te DIT
 TT zgjatet kur trombina eshte e frenuar
 Shtimi i PDF dhe D dimerit flet per fibrinolize aktive dhe
indirekt per prani te trombit
37
 Tendence anormale per hemoragji
 Diagnoza e crregullimeve te renda nuk eshte e veshtire:
 Simptomat fillojne ne femijeri – zakonisht hemofili
 Simptomat fillojne ne moshe adulte – zakonisht prani te nje
semundje tjeter, ose trajtim (p.sh. antikoagulant)
 Mjeku zakonisht konfrontohet me persona qe paraqesin
ne jeten e perditshme crregullime te moderuara
hemoragjike. Shkaku:
 i trasheguar
 i fituar
 Keto manifestime mund te behen te rrezikshme pas
traumave ose nderhyrjeve kirurgjikale
38

Shkaqe kongenitale Shkaqe te fituara

 Faktoret qe shkaktojne crregullime hemoragjike: Ena e gjakut Crregullimet e sintezes se kolagenit Deficiti i vitamines C
 Anomali te faktoreve te koagulimit (sindroma Ehles-Danlos) Perdorimi i tepert i kortikosteroideve

 Anomali strukturale dhe funksionale te trombociteve Trombocitet Deficiti i faktorit von Willebrand Terapia antitrombocitare (p.sh. aspirina)
Deficiti i receptorit trombocitar GPIb- Formimi defektiv i trombociteve
 Anomali vaskulare IX(sindromi Bernard-Soulier) Shkaterrimi i shtuar i trombociteve
Deficiti i receptorit trombocitar GPIIb-
 Anomali te sistemit fibrinolitik IIIa(sindromi Glanzman)

 Testet per diagnoze dhe diagnoze diferenciale: Koagulimi Deficiti i faktorit VIII (hemofilia A) Deficiti i vitamines K
Deficiti i faktorit IX (hemofilia B) Antikoagulantet orale(antivitaminike K)
 Teste depistuese (screening tests) – orientuese per Deficiti i faktorit XI Semundjet e heparit
shkakun potencial te crregullimit hemoragjik Deficiti i fibrinogjenit Koagulimi intravaskular i diseminuar

 Teste konfirmuese – konfirmojne diagnozes

Fibrinoliza Deficiti i antiplazmines Preparatet fibrinolitike
Deficiti i PAI-1

39 40

 Zhvendosje e balances drejt trombozes nga

Deficient Incidence in general Chromosome Mode of inheritance shtimi i fituar i elementeve prokoagulane ose
coagulation factor population involved pakesimi i elementeve antikoagulante
Fibrinogen 1:1million 4 Autosomal recessive
Prothrombin 1:2 million 11 Autosomal recessive
Factor V 1:1 million 1 Autosomal recessive  Suspektohet ne paciente qe kane:
FactorVII 1:500 000 13 Autosomal recessive
 Fenomene trombotike spontane
Factor VIII 1: 10 000 X X-linked recessive
Factor IX 1: 60 000 X X-linked recessive  Tromboze ne prani te faktoreve te rriskut ne moshe te
Factor X 1:1 million 13 Autosomal recessive hershme (<40vjec)
Factor XI 1:1 million 4 Autosomal recessive  Tromboza rekurente
Factor XIII 1:1 million 6 (subunit A) Autosomal recessive
 Histori familjare
1 (subunit B)
 Tromboze me lokalizim te pazakonte (p.sh. Viscerale ose
arteriale tek subjektet e rinj)

41 42

7
 Staza

Demtimi i Hiperkoagulimi
endotelit

43 44

 Trombofilia percaktohet si gjendje hiperkoagulobiliteti

e shoqeruar me shtim te tendences per tromboze  VTE eshte nje semundje multifaktoriale
 Shfaqja klinike – tromboemboli venoze (VTE)  Faktoret e rriskut mund t‘i klasifikojme ne tre
(incidenca 1/1000 individe cdo vit) kategori:
 Format klinike kryesore te VTE jane tromboza e venave  Fiziologjike (mosha, influenca hormonale si ne shtatzani,
te thella dhe tromboembolia pulmonare perdorimi i kontraceptiveve)
 Gjenetike (deficiti i proteinave antikoagulante, shtimi i
 Komplikacionet: proteinave prokoagulante, anomali te fibrinolizes)
 Demtim permanent vaskular  Te fituara (kancer, kirurgji, obezitet, traume, imobilizim)
 Sindroma post-flebitike
 Emboli pulmonare
 Hipertension pulmonar
45 46

Faktori i rriskut
Deficiti i Antitrombines III
Deficiti i Proteines C
Deficiti i Proteines S
Rezistenca ndaj Prot C aktive (APC)/
Faktori V Leiden (mutacion i faktorit V)
Mutacioni i Protrombines G20210A
Hyperhomocysteinemia
Antikoagulantet
Ekzaminimi laboratorik
Aktiviteti i Antitrombines
• Heparina (trajtim akut)
Deficiti sasior i Proteines C
aktiviteti i proteines C – E pafraksionuar
Protein S – Ag i lire (ELISA, LIA) – Me peshe te vogel molekulare
Rezistenca ndaj APC (aPTT);
FV Leiden (test gjenetik) nese testi i rezistences del
anormal
• Antikoagulantet orale
Test gjenetik
 Warfarin
EIA, HPLC

Aktiviteti i shtuar i Faktorit VIII Faktori VIII • Frenuesit direkt te trombines

Lupus Anticoagulant DRVVT Clotting Assay  Hirudin
Anticardiolipin Antibody, IgG / IgM aCL IgG/IgM Antigen ELISA Medicinal leech, Hirudo medicinalis
47
48

8
 49 50

Vitamin K epoxide

Vitamin K e reduktuar

Faktoret inaktive II, Faktoret aktive II,

VII, IX, X VII, IX, X
Proteinat S dhe C Proteinat S dhe C

Pengon reduktimin e vitamines K

Nuk ka efekt ne trombin e paraformuar

51 52

 Profilaksia dhe trajtimi i tromboembolise

Faktori II 72h
venoze (tromboza e venave te thella, embolia
Faktori VII 6h pulmonare)
Faktori IX 24h  Profilaksia dhe trajtimi i fibrilacionit atrial
Faktori X 36h  Stenoza valvulare
 Zevendesimi i valvulave te zemres
 Infarkti i miokardit
Piku i efektit antikoagulant arrihet pas 72-96 oresh

53 54