Fiziopatologjia e aterosklerozes

Dr. E. KAJO
 Ateroskleroza

-Proces multifaktorial
-Ndryshime morfologjike
-Ndryshime funksionale endoteliale
vaskulare
-Pasohet nga fenomene inflamatore e
degjenerative
Produkti-pllaka aterosklerotike
↓ ↓
“atheroma” “sclerosis”
 Pllaka ateromatoze
Formimi i pllakes aterosklerotike eshte
rezultat i tre proceseve kryesore:
-Shumezimit te qelizave te muskulatures se
lemuar, SMC, bashke me makrofaget dhe
limfocitet T
-Formimit te matriksit te indit lidhor prej SMC-
ve
-Depozitimit te yndyrnave, kryesisht kolesterolit
ne brendesi te qelizave dhe indit lidhor perreth
Patogjeneza e aterosklerozes
Teoria e pergjigjes ndaj demtimit, formuluar
per here te pare nga Ross dhe Harker ne 1976

Ross ne 1986 e revizionoi me tej, duke

zgjeruar konceptin e demtimit endotelial

Rikujtojme strukturen dhe funksionin e

arteries normale
Paraqitje skematike e murit te arteries
 Patogjeneza e pllakes

Disfunksioni endotelial: prishja e nje ose disa vetive

te endotelit.

Demtimet endoteliale klasifikohen ne tre tipa:

Tipi I – ndryshime funksionale endoteliale

Tipi II –xhveshje endoteliale, pa prekje te LEI
(lamina elastica interna)
Tipi III-lezione te thella qe prekin edhe median e
arteries.
 Patogjeneza

•Veprimi i faktoreve te rrezikut demtim

endotelial
ritem i larte zevendesimi
shumezim i qel. endoteliale pasoje e
prodhimit te fakt. te rritjes
bFGF dhe TGF
Adezim dhe agregim trombocitar mbi zonat
e denuduara-pasoje e clirimit te T A2,
PDGF, etj.
 Patogjeneza

Proliferimi i SMC–menjehere pas denud.

Migrimi i SMC drejt intimes
Kemotaksis per monocitet e limfocitet T
Rekrutimi dhe grumbullimi i leukociteve,
kalimi ne intima per diapedesis
Ndikimi ne adezion i VCAM-1, VLA-4, IAM-1

MCP-1, IL8, gama interferoni, etj.

Grumbullimi i lipoprot. ne intima, lidhja me
proteoglikanet, formimi i agregateve
 Patogjeneza

Rekrutimi i monociteve ne intima

Shnderrimi ne makrofage
Nxjerrja ne sip. te tyre e receptoreve te
rinj-scavenger receptors
Njohja prej makrofageve e LDL te oksiduara
Formimi i “foam cells”- qelizat e
shkumezuara
Shih figuren 241-1, faqe 1984, Harrison’s, Principles of Internal Medicine, 18 th
Edition; fig. 41-6, faqe 878, Braunwald, Heart Disease, 10 th Edition (Evolucioni
skematik i pllakes aterosklerotike)
 Patogjeneza
Oksidimi i LDL-ve

Radik. e O2 enzimat proteo-hidrolitike

Efektet e LDL-ve te oksiduara:

-njihen prej makrofageve

-kemotaktik per monocitet
- frenues mbi makrofaget e vatres
- citostatik, nxisin demtimet endoteliale e
nekrozen qelizore
- nxisin clirimin e faktoreve kemotaktike e
citokinave
 Patogjeneza
Replikimi i makrofageve te aktivizuar
(nga faktore ko-mitogjene, IL3, etj.)
Clirimi i PDGF nga makrofag. e
aktivizuar
si kemoatraktant i fuqishem per SMC
e migrimin ne intima
Shumezimi i SMC-ve ne intima, dhe/ose
replikimi i shpejte i tyre, ne forme
krizash ose shperthimesh
 Patogjeneza

Matriksi ekstraqelizor → pjesa me

voluminoze e pllakes ateromatoze
Molekulat madhore te tij:

kolagjeni I dhe III, proteoglikanet, elastina,

prodhohen nga SMC-te
Biosinteza e mol.te matriksit-ne ekuiliber:

↓↓
stimulim(PDGF,TGF) katabolizem(MMPs-
metaloproteinazat e matriksit)
Shkrirja e mol.matriksit→migrimin e SMC

nga media → ne intima → nepermjet LEI

 Patogjeneza

Inflamacioni→rol themelor ne
aterogjeneze
Foam cells→ rezervuar per LDL
burim i mediatoreve inflamatore
citokina kemokina PAF

prodhim jonesh oksid.–anion. superokside

inflamacion i pllakes progresion i lezionit

 Infeksioni - ne ateroskleroze

Agjentetpjesemarres ne proces:
Citomegalovirus (CMG)
Herpesvirusi human
Clamidia pneumoniae

Mekanizmat e veprimit te agjent. infeksioze:

direkte indirekte
 Roli i agjenteve infeksioze ne procesin aterosklerotik

Mekaniz.direkte→demtimi/transformimi i
qelizave endoteliale dhe muskulare te
paretit vazal
Agj.mikrobiale→infektojne Q e paretit vaskul.
Viruset→transformojne Q e paretit vaskular

Demtimet qe rezultojne→te parikthyeshme

 Mekanizmat direkte te veprimit te agjenteve
infeksioze
Agjenti infeksioz

Infektimi ose transformimi SMC ose qelizave endoteliale

Disfunksion endotelial Disfunksion i SMC

↑vetite prokoagulante ↑proliferimi
↓fibrinoliza ↓apoptoza
↑adezioni leukocitar ↑esterifikimi kolesterolit
↑prodhimi i citokinave ↑prodhimi citokinave

Rekrutimi dhe aktivizimi i leukociteve

 Roli i agjenteve infeksioze ne
procesin aterosklerotik

Mekaniz.indirekte→demtimet qe lidhen me
aktivizimin dhe aktivitetin leukocitar
Agj.mikrobiale→infektojne leukocitet/makrof.
dhe limfocitet e pllakes ateroskl.
Leukocitet e infektuar→aktivizohen→kryejne
funksione “maladaptuese”

Pershpejtojne zhvillimin e procesit

aterosklerotik
 Mekanizmat indirekte te veprimit te
agjenteve infeksioze
Agjenti infeksioz

Infektimi ose aktivizimi i leukociteve ne vaza

Fagocitet mononukleare Qelizat T

↑vetite prokoagulante ↑proliferimi
↓fibrinoliza ↑prodhimi i citokinave
alterohet mtb lipidik ↑shkaterrimi i Q vazale
↑prodhimi i citokinave
↑clirimi i radikaleve te lira te O₂

Aktivizimi ose demtimi i SMC dhe endotelit

Ateroskleroza-lezion fokal

Mbetet sfide→lezioni aterosklerotik-fokal

Shtrirja e veprimit te faktoreve te riskut
Studimet mbi:

-morfologjine
-grumbullimin e lipideve
-menyren e adezionit molekular→
Pranojne qe ateroma formohet fokalisht
Vendet e preferuara→bifurkacionet, pjeset
proximale, pas degezimeve te arterieve→
Sugjerojne per nje baze hidrodinamike ne
formimin e hershem te lezionit
Aspektet morfologjike te aterosklerotike

Pese stade evolutive:

Stadi I→ trashje intimale fokale ekscentrike
Stadi II→ shiritezat yndyrore - te dukshem
Stadi III→ preateroma (mikrovatra te
shumta brenda vatres kryesore)
Stadi IV→ ateroma e formuar (mikrovatrat
bashkohen ne nje te vetme)
Stadi V→ formimi i stromes fibrotike
Evolucioni i pllakes aterosklerotike
Rritja graduale e permasave te pllakes
Stabilizimi dhe/ose zvogelimi i pllakes
Kalcifikimi i pllakes
Carja-komplikimi i pllakes
Trombozimi i pllakes
Turbullimet funksionale te vazave
aterosklerotike
Ateroskleroza demton ne menyre difuze
sistemin arterial, pamvaresisht lokalizimit
vatror te pllakave ateromatoze
Evolucioni pllakes aterosklerotike

A-remodelimi arterial gjate aterogjenezes

Fillimisht, gjate formimit te pllakes, rritja
shpesh eshte nga jashte, duke ruajtur
kalibrin e lumenit
Ky fenomen merret si “zmadhim
kompensator”
Ne koronarografi→nenvleresim i shkalles
se aterosklerozes
 Evolucioni pllakes aterosklerotike
 B-ruptura e kapsules fibroze-tromboza
Carja e pllakes aterosklerotike→tromboze
arteriale duke bere qe faktoret e koagulimit te
kontaktojne me kolagenin trombogjenik qe gjendet ne
matriksin ekstraqelizor arterial dhe faktorin indor te
prodhuar nga makrofaget e foam cells, ne shtresen
yndyrore te lezionit
Vendi i ruptures se pllakes, perben berthamen e
trombit
Muri i arteries normale ka mekaniz. antitrombotike e
fibrinolitike, qe shkrijne trombin e formuar in situ
(trombomodulina, aktivatoret e plazminogenit indor,
heparan sulfatet, prostaciklinat, acidi nitrik)
Evolucioni i pllakes ateromatoze
C- kur mekanizmat fibrinolitike endogjene nuk
lizojne trombin, ai zmadhohet dhe bllokon
enen arteriale
Konseguencat e ketij okluzioni varen nga
zhvillimi ose jo i qarkullimit kolateral(SAK
kronik, a.koronare e okluduar→pa IAM)
Kur lezioni nuk eshte i avancuar(pa stimul per
qarkullim kolateral):
carja e papritur e pllakes dhe okluzioni
koronar→IAM/vdekje e papritur, si manifesim i
pare i semundjes aterosklerotike
Evolucioni i pllakes ateromatoze
D- ne disa raste trombi: shkrihet ose
organizohet nje tromb mural, pa mbyllur vazen. Situata
klinike e qete
Pas kesaj→fibroza dhe sherimi →pergjigje
fibroproliferative→ne nje lezion me fibroz→pllake
ekscentrike→duke shkaktuar stenoze sinjifikative
hemodinamike
Trombi mural jookluziv(klinik. i qete ose jo-APP),

mund te provokoje pergjigje sheruese qe favorizon/ shton

fibrozen dhe ngushtimin e lumenit
Keto ngjarje mund ta shnderrojne ateromen
“vulnerable”me kapsul te holle fibroze, me riskun per t’u
rupturuar, ne nje pllake fibrotike me “stabel”me nje kapsul
te perforcuar
(fig. 241-2, faqe 1986, Harrison’s, Principles of Internal Medicine 18 th Edition)
Turbullimet funksionale te vazave
aterosklerotike
Prirja vazospastike lidhet me:
-pakesimi i prodhimit te substancave
vazodilatatore prej endotelit te demtuar
-rritja e prodhimit te substancave
vazokonstriktore dhe/ose rritja e ndjeshmerise
se muskulatures se lemuar vaskulare ndaj tyre
-turbullimet jane difuze,perfshire dhe
mikroqarkullimin: ateroskleroza demton ne
menyre difuze sistemin arterial, pamvaresisht
lokalizimit vatror te pllakave aterosklerotike