ОБРАЗАЦ 6

Е В ИД Е Н ЦИЈ А О ЗАП ОС Л Е Н ИМ А ОС П ОС ОБЉ Е Н ИМ

ЗА БЕ ЗБЕ Д АН И ЗД РАВ РАД

_______________________________ ___________________________________ _________________

Пословно им е или ф ир м а р а д њ е п ослод а вц а А д р е са се д иш т а п ослод а вц а ПИ Б п ослод а вц а

Им е и п р е з им е з а п о с л е н о г к о ј и ј е о с п о с о б љ е н з а б е з б е д а н
из д р а в р а д

Н а з ив р а д ног м е ст а

О п ис п ослова на т ом р а д ном м е ст у

С лу ч а ј , од носно р а з лог из вр ш е ног осп особ љ а ва њ а

з а п осле ног з а б е з б е д а н и з д р а в р а д

Д а т у м осп особ љ а ва њ а з а б е з б е д а н и з д р а в р а д Д а т у м п р ове р е осп особ љ е ност и з а б е з б е д а н и з д р а в р а д

т е ор иј ск ог п р а к т ич ног т е ор иј ск е п р а к т ич не

Р из иц и са к ој им а ј е
з а п осле ни у п оз на т п р илик ом
осп особ љ а ва њ а з а б е з б е д а н
из д р а вр а д

К онк р е т не м е р е з а б е з б е д а н
и з д р а в р а д на т ом р а д ном
м е ст у

О б а ве ш т е њ а , у п у т ст ва или
инст р у к ц иј е са к ој им а ј е
з а п осле ни у п оз на т р а д и
об а вљ а њ а п р оц е са р а д а на
б е з б е д а н на ч ин

____________________________________ М.П. __________________

Л иц е з а б е з б е д ност и з д р а вљ е на р а д у Послод а ва ц

__________________________________
З а п осле ни