X QUANG BỤNG KHÔNG

SỬA SOẠN
Võ Tấn Đức
Bộ môn chẩn đoán hình ảnh
Đại học Y dược TPHCM
Email: duc.vt@umc.edu.vn
 Phổ điện từ của tia X
Đặc tính gây bức xạ ion hóa do lấy e- lớp ngoài của nguyên tử
 biến đổi sinh học mức phân tử (DNA…)
Nhắc lại các đậm độ trong phân
tích hình X quang
 Chỉ định chụp X quang bụng
1. Nghi ngờ tắc ruột
2. Nghi ngờ thủng tạng rỗng
3. Đau bụng trung bình đến trầm trọng mà
không xác định được
4. Nghi ngờ có vật lạ Không chỉ định trong:
5. Theo dõi sỏi hệ niệu -Chấn thương bụng
-Đau bụng ¼ trên-phải
-Nghi ngờ tụ dịch
-Xuất huyết tiêu hóa
-U bụng
-Táo bón …
 Các tư thế
• Nằm ngửa:
– tia trước-sau
– nín thở
– Trường 35 x 43 cm
(thường không đủ  cần ≥ 2)
• Tư thế khác:
– Đứng thẳng trước-sau
(hơi dưới hoành, mức nước-hơi)
– Nằm nghiêng trái
(hơi tự do trên gan, mức nước-hơi)
– Ngực thẳng
(hơi dưới hoành)
Left lateral decubitus x-ray abdomen

Left Lateral Dorsal Decubitus Position

 Đánh giá chất lượng hình ảnh
• Tùy mục đích k/sát:
– toàn cảnh &
– thấy được cái cần thấy?
• Toàn bộ bụng-chậu:
– vòm hoành 2 bên [1,2] 
x.mu [4]
– Thành bụng bên 2 bên [3]
 Đánh giá chất lượng hình ảnh
• Cường độ chùm tia:
ngày nay không còn quan
trọng lắm do xử lý KTS 
xem trên trạm làm việc:
vừa đủ  thấy rõ
cột sống
– Quá mềm: “quá
trắng” khó thấy hơi,
bóng tạng
– Quá cứng: ít vấn đề
 Giải phẫu bình thường
X quang bụng
1. Phải – trái 2. Phân khu bụng
 Giải phẫu bình thường
X quang bụng
3. các tạng
 Giải phẫu bình thường
X quang bụng
3. các tạng
 Giải phẫu bình thường
X quang bụng
4. khung xương, mô mềm
 Giải phẫu bình thường
X quang bụng
5. chậu
 Giải phẫu bình thường
X quang bụng
6. Đáy phổi
 Giải phẫu bình thường
X quang bụng
7. Ruột: khung đại tràng
7. Ruột:
- hơi hiện diện
& phân bố
khác nhau
- Không thấy:
trống / đầy
dịch
 Trình bày hình X quang bụng
• Hệ thống!
– 1. loại chụp (tư thế)
– 2. tên BN
– 3. ngày / giờ
– 4. chất lượng hình
– 5. phân tích theo trình tự A – B – C – D – E
– 6. tóm tắt / kết luận

Ghi nhớ: mô tả những gì mình thấy.

Tốt nhất: tưởng tượng mình đang mô tả hình X quang cho
đồng nghiệp qua điện thoại.
Nếu thấy điều gì: hãy nói nơi thấy theo giải phẫu học & cái
thấy có vẻ là…
 Phân tích theo trình tự ABCDE
A = Air: hơi không đúng chỗ
- hơi tự do trong / sau phúc mạc
- hơi / đường mật, tm cửa

B = Bowel
- ruột dãn
- xoắn ruột
- dạ dày căng
- thoát vị
- dh dày thành ruột
 Phân tích theo trình tự ABCDE
C = Calcification  sỏi / đóng vôi
- sỏi mật, sỏi thận, nephrocalcinosis, sỏi tụy, phình ĐMC
- thai
- đóng vôi sụn sườn, đá tĩnh mạch, hạch mạc treo, u xơ
TC, PĐTTL, đóng vôi thành mạch
D = Disabilitiy (các xương và tạng đặc)
- gãy, xơ / hủy xương
- cột sống: độ cao thân sống, các thành CS, cuống,
mấu gai, “đốt sống ngà”
- tạng đặc phì đại
E = Everything else
- dấu vết mổ trước đây, dụng cụ phẫu thuật
- dị vật
- đáy phổi
 MỘT SỐ BỆNH LÝ THƯỜNG GẶP

1. THỦNG TẠNG RỖNG

2. TẮC RUỘT
3. ĐÓNG VÔI
 THỦNG TAÏNG ROÃNG
* VỊ TRÍ THỦNG
o Thường ở dạ dày tá tràng do loét
o Ruột non: viêm, lao, Crohn, u hay chấn thương, dị vật
o Đại tràng: túi thừa, u

* Dấu hiệu kinh điển: liềm hơi dưới hoành / chụp ngực
/ bụng đứng: xuất hiện 6-8 giờ sau thủng, lượng hơi
trung bình thấy được 20-50ml (# 1ml).

* Các dấu hiệu khác: Tùy tư thế chụp, vị trí hơi và

lượng hơi
* nằm ngữa
* nằm nghiêng trái với tia song song mặt bàn
 Các dấu hiệu X quang
• Liềm hơi dưới hoành
• Hơi dưới gan, khoang Morrison
• Dh dây chằng liềm
• Dh khung thành (football sign)
• Dh “chạm nổi quai ruột” (bowel relief sign) = dh
“hai mặt của thành ruột” (double wall sign) = dh
Rigler.
• Dh “dây chằng rốn bên”: lateral umbilicus sign
• Dh “dây chằng niệu-rốn” / “dây treo bàng quang”:
urachus sign
• Hơi giữa các quai ruột (hình tam giác…)
• Tràn khí phúc mạc : hình
bụng đứng KSS ở ¼ bụng
trên (P) cho thấy dải khí
mỏng dưới vòm hoành do
tràn khí phúc mạc.
• Tràn khí
phúc mạc
: hình
ngực
thẳng cho
thấy liềm
hơi ở bờ
ngoài lách
và mặt
trên gan.
• Tràn khí
phúc mạc:
hình chụp
ngực thẳng
thấy tụ khí
lượng lớn
dưới vòm
hoành hai
bên do
thủng ổ loét
tá tràng
BN nam 24 tuổi, tiền sử bệnh Crohn, NV vì đau bụng cấp.
H.trái: hình chụp bụng thẳng – nằm ngửa cho thấy ¼ trên bụng
(P) có hình thấu quang hơn của bóng gan, dh “Bóng Gan
Sáng”.
H.phải: hình chụp nằm nghiêng trái cho thấy “Hơi tự do sát thành
bụng phải”.
Chẩn đoán sau mổ là thủng đoạn cuối hồi tràng thứ phát do bệnh
Crohn.
 Nằm nghiêng trái –
tia chiếu ngang
 Hơi tự do sát thành
bụng phải
FOOTBALL SIGN

GIẢ
FOOTBALL SIGN
• BN lớn tuổi,
TNGT, đau vùng
hông. Phim chậu
thẳng có gãy cổ
xương đùi (T).
• Ghi nhận: dh
“chạm nổi quai
ruột”.
• BN được phẫu
thuật và xác định
có thủng ruột non
thứ phát do chấn
thương bụng kín.
• hình chụp khu
trú vùng bụng
thấp cho thấy
dấu “dây chằng
rốn bên” (mũi
tên) dấu hiệu
của tràn khí
phúc mạc trên
phim XQ bụng
kèm dh “chạm
nổi quai ruột”.
• hình chụp khu trú
vùng bụng thấp thấy
dấu hiệu “ dây chằng
niệu-rốn” (mũi tên),
một dh của tràn khí
phúc mạc lượng lớn
khác trên phim bụng
thẳng.
• Tràn khí phúc mạc : sơ đồ ¼ bụng trên (P) cho thấy vị trí tụ
khí dạng hình chữ nhật ở vùng dưới gan thấy trên phim
bụng thẳng.
• phim bụng thẳng
cho thấy hình tụ
khí hình ellipse
vùng dưới gan.
• Chú ý dh chạm
nổi quai ruột.
HƠI DƯỚI GAN
• Tràn khí phúc mạc :
sơ đồ của ¼ trên
bụng (P) thấy tụ khí
hình tam giác trong
khoang Morrison
giống như quan sát
trên hình bụng thẳng.
Vùng tụ khí này liên
quan với xương sườn
11, có thể có dạng
hình tam giác, hình
liềm hay hình bán
khuyên.
• Tràn khí phúc
mạc: hình bụng
đứng KSS của
bệnh nhân cho
thấy tụ khí hình
tam giác ở
khoang
Morrison (mũi
tên đen) Chú ý dh
chạm nổi quai
ruột (mũi tên
trắng).
Tràn khí phúc mạc
• H.trái: chụp bụng nằm Fowler thấy ít hơi dưới hoành.
• H.phải: dh hơi hình tam giác trong khoang Morrison.
DẤU HIỆU HAI MẶT CỦA THÀNH RUỘT / RIGLER ‘ S SIGN

HƠI GIỮA CÁC QUAI RUỘT – RIGLER ‘ SIGN

GIẢ RIGLER ‘ SIGN
• Tràn khí phúc mạc: Sơ đồ ¼ trên bụng (P) cho
thấy vùng tụ khí hình tròn chồng ảnh gan nằm
giữa mặt trước gan và thành ngực – bụng trước.
Tràn khí phúc mạc:
• Hình CT tiêm
thuốc tương
phản cắt ngang
gan: tụ khí phía
trước gan.
• Chú ý hơi quanh
túi mật và hình
ảnh thoát thuốc
cản quang ở BN
bị thủng ổ loét tá
tràng.
• Tràn khí phúc mạc (trái) SA mặt cắt đứng dọc qua gan thấy
ảnh giả đuôi sao chổi do hơi ở vùng trước gan- dưới hoành
tạo bóng lưng. Chú ý dịch ổ bụng.
• Lát cắt ngang – chếch qua giữa bụng (phải): dãn các quai
ruột non với các dải dịch giữa các quai ruột.
• Tràn khí phúc mạc : BN
nam 66 tuổi, nhập viện
do bí tiểu và được khảo
sát bệnh lý tiền liệt
tuyến. Khi BN đang ở
trong bệnh viện thì đột
ngột đau bụng dữ dội.
Hình bụng KSS trên
được đọc là bình
thường, nhưng chú ý
hình thấu quang dạng
quả lê chồng ảnh
bóng gan gợi ý tràn khí
phúc mạc.
Tràn khí phúc
mạc:
• Hình quét
trước khi
chụp CT
(scout view)
thấy dh “dây
chằng liềm”
và rò thuốc
cản quang
đã uống thứ
phát sau
tràn khí
phúc mạc.
• Tràn khí phúc mạc : CT không cản quang qua vùng trần gan
cho thấy hình ảnh thoát thuốc cản quang ra xoang phúc
mạc / BN thủng ổ loét dạ dày.
• Tràn khí phúc mạc: BN nam, 49t, nhập viện do đau bụng cấp. Hình chụp bụng KSS không
phát hiện bất thường. Vì nguyên nhân đau bụng không rõ, chụp tiêu hóa trên với thuốc
cản quang tan trong nước đường uống được chỉ định. H.trái: hình chụp sớm cho thấy
không có thoát thuốc, nhưng có dấu tụ khí hình tam giác trong khoang Morrison.
H.phải: Trên phim XQ được trả kết quả bình thường trước đó, đã có hiện dịch khí trong
khoang Morrison, nhưng không được phát hiện.
• Tràn khí phúc mạc :
hình bụng nằm ngửa ở
BN nam 26 tuổi tiền sử
bệnh Crohn, đau bụng
cấp. Hình bụng KSS
được đọc bình thường.
Trên phim thấy cản
quang nằm trong dạ
dày, nhưng chú ý hình
ảnh hơi trong hậu
cung mạc nối và
khoang Morrison. Tình
trạng thủng ổ loét thủng
ổ loét tá tràng được
khẳng định sau phẫu
thuật.
• Tràn khí phúc mạc :
hình bụng nằm có
dấu dây chằng
liềm.
Tràn khí phúc mạc:
- Hình trái: cản quang Barit ở BN đau bụng cấp. Chú ý ổ loét tá tràng và dấu hiệu hơi trong
dây chằng tròn.
- Hình phải: theo dõi sau chụp Baryt cho thấy hình ảnh thoát thuốc cản quang và hơi
trong dây chằng tròn vẫn còn hiện diện.
• Tràn khí phúc mạc: hình
chụp bụng KSS ở BN
nam, 24t, đau bụng cấp
sau khi chụp cản quang
tiêu hóa trên với baryt để
đánh giá ổ loét dạ dày.
Chú ý hình ảnh Baryt
thoát ra khoang dưới
hoành - trước. Chú ý sự
giới hạn bờ dây chằng
liềm do thoát baryt. Quan
sát được baryt trong các
rãnh mạch máu mạc
treo. Dấu hiệu hai mặt
của thành ruột được
quan sát rõ ràng.
• Tràn khí phúc mạc: H.trái, hình ngực thế PA ở BN được điều trị steroid dài hạn với biểu hiện khó
thở nhưng không có đau bụng. Tràn khí phúc mạc lượng lớn được phát hiện nhưng do không có
dấu hiệu ở ổ bụng nên được theo dõi. H.phải: hai tuần sau, hình chụp thế AP được thực hiện lại
do BN cảm thấy không khỏe, nhưng không có triệu chứng ở bụng. Chú ý mực nước hơi bên trái
cột sống thắt lưng và tràn dịch màng phổi vùng đáy (T). BN được phẫu thuật và có một khối
abscess sau phúc mạc thứ phát sau thủng đại tràng.
• Cần chú ý những BN tiểu đường hoặc sử dụng steroid thường có thủng tạng rỗng không triệu
chứng.
• Tràn khí phúc mạc:
Hình bụng KSS /
sau ERCP cho thấy
dấu hiệu dây
chằng liềm và dh
hai mặt của thành
ruột. BN không có
triệu chứng ở bụng
nên được điều trị
bảo tồn, và đã hồi
phục hoàn toàn.
• Tràn khí phúc mạc:
hình bụng KSS ở
BN tràn khí sau
phúc mạc sau khi
làm ERCP.
• Tràn khí sau phúc mạc: Hình ngực và bụng KSS cho thấy tràn
khí mô mềm do phẫu thuật và hơi sau phúc mạc thứ phát
sau thủng ruột ở vị trí sau phúc mạc.
• Tràn khí phúc
mạc: hình ảnh
thủng ruột sau
hoạt tử ruột. Chú
ý tràn khí phúc
mạc và hơi trong
hệ cửa.
 Thủng tạng rỗng: KHÔNG THẤY HƠI TỰ DO

1. Thủng vào khoang sau phúc mạc

2. Lỗ thủng nhỏ, thủng bít

3. Thủng dạ dày, ruột: xẹp / chứa đầy dịch

4. Phù nề thành ruột sau thủng làm bít lổ thủng

5. Chụp X quang sớm < 6 giờ sau thủng

6. Kỹ thuật chụp X quang không chuẩn

 Không thủng tạng rỗng nhưng có hơi tự do ổ bụng:

- phụ nữ vận động nhiều (VĐV chạy đua, bơm hơi lòng
tử cung / chụp HSG / quan hệ tình dục…

- hậu phẫu mổ vùng bụng (hơi tự do 3 ngày – 3 tuần)

 Hình giả liềm hơi dưới hoành
1. HC Chilaiditi
2. Túi hơi dạ dày rất nhỏ nằm sát dưới hoành trái
3. Phần nhỏ của đáy phổi phải / trái nằm dưới cung
sườn ngang mức cơ hoành
4. hình ảnh khí thũng thành ruột thứ phát sau viêm ruột
hoại tử.
5. xẹp phổi dạng dĩa ở vùng đáy phổi
6. bóng khí to ở vùng đáy phổi giống tràn khí phúc
mạc.
7. quai ruột chướng hơi trong thoát vị hoành thể
Morgagni…
• Giả tràn khí phúc
mạc: hình ảnh khí
thũng thành ruột thứ
phát sau viêm ruột
hoại tử.
• Giả tràn khí phúc mạc: xẹp phổi
dạng dĩa ở vùng đáy phổi (P).
• Giả tràn khí phúc
mạc: bóng khí to ở
vùng đáy phổi (P)
giống tràn khí phúc
mạc.
Giả tràn khí phúc mạc:
hình ảnh đại tràng
xen giữa phổi và
bụng, chú ý hình ảnh
múi của đại tràng.
CHILAIDITI
CHILAIDITI
• Giả tràn khí phúc mạc: quai ruột chướng hơi trong thoát
vị hoành thể Morgagni.
Giả tràn khí phúc mạc:
hơi trong hệ cửa
thứ phát sau hoại tử
ruột là dấu hiệu xấu
ở BN trưởng thành.
• Giả tràn khí phúc mạc:
hơi trong đường mật sau
thủ thuật cắt cơ vòng.
• Giả tràn khí phúc mạc: thủng ổ loét tá tràng phía sau tạo
hình ảnh dịch quanh túi mật giả viêm túi mật.
 TẮC RUỘT
- TẮC RUỘT = ứ trệ lưu thông các chất trong lòng ruột

- 2 loại: + cơ học = tắc nghẽn cơ học

+ cơ năng = liệt ruột (không nhu động)
 Ruột dãn – trướng hơi / mức nước-hơi

Dấu hiệu:

1. Ruột dãn: qui luật 3 (RN) / 6 (RG) / 9 (MT)

2. Mức nước – hơi (tt đứng) hoặc căng trướng hơi (tt nằm)
(xuất hiện 12-24 giờ)

3. Thành ruột phù nề (>3mm)

4. ổ bụng mờ (dịch trong quai ruột dãn, dịch trong ổ bụng)

 QUI LUẬT 3, 6, 9

Đường kính bình thường tối đa của ruột

- Ruột non 3cm
- Ruột già 6cm
- Manh tràng 9cm
 Phân loại
1. Theo vị trí:
1. Tắc RN / Tắc RG
2. Tắc cao = tắc đoạn gần RN / Tắc thấp = tắc phần xa RN + RG

2. Theo cơ chế / nguyên nhân:

- TR cơ năng = Liệt ruột
+ toàn thể: VPM, thần kinh, hậu phẫu, tắc mạch…
+ khu trú = quai ruột canh gác: viêm khu trú ổ bụng, tắc mạch khu trú..
- TR cơ học:
+ do bít lòng:
* từ ngoài (u, dính, dây chằng…)
* tại thành (viêm, Crohn, lồng, u…)
* trong lòng (bezoar, sỏi mật..)
+ do thắt mạch máu / quai kín:
* xoắn ruột
* dây chằng chẹn, thoát vị nghẹt, lồng ruột
* tắc RG mà van hồi-manh tràng đóng kín…
 Phân biệt mức nước-hơi / trướng hơi trong:
Ruột non: Ruột già:

Phân bố / ổ bụng Giữa Ngoại vi

Theo rễ MTRN: HC.P  HS.T Đóng khuôn thành bụng

Van ruột Vòng hết chu vi Bán nguyệt

Mảnh, nhiều, nhặt Dày, ít, thưa thớt  búi,
ngấn

Mức nước-hơi / Chân rộng, Vòm thấp Chân hẹp, Vòm cao
Tắc cơ học: (ngang > cao) (ngang < cao)
Hình thái

Mức nước-hơi / Cao: ¼ trên – trái Manh tràng

Tắc cơ học: Thấp: bậc thang HC.P  HS.T Góc gan, góc lách
Phân bố (Muộn: + RN)
Xoắn Chứa dịch  không thấy, giả u, Chứa khí
Ruột non Ruột già
Phân biệt tắc ruột cơ học và cơ năng

Tắc cơ học Tắc cơ năng

Bít tắc đường tiêu Có Không
hóa

Nhu động ruột Có không

Quai ruột dãn Trên chỗ tắc Toàn bộ / khu trú
đoạn

Hai mức nước-hơi Chênh nhau Ngang nhau

của cùng quai ruột
 TẮC RUỘT NON THẤP

THẾ NẰM THẾ ĐỨNG

 TẮC RUỘT NON THẤP
THẾ ĐỨNG THẾ NẰM
 TẮC RUỘT NON THẤP

THẾ NẰM THẾ ĐỨNG

TẮC ĐẠI TRÀNG
Tắc ruột do sỏi mật
Xoắn đại tràng chậu hông
Xoắn manh tràng
Xoắn dạ dày
Thoát vị bẹn
ĐÓNG VÔI TRONG Ổ BỤNG
Chinese Dragon