BỆNH ÁN NỘI KHOA

I.HÀNH CHÍNH
- Họ và tên: Trần Tuệ N Giới tính: Nam Tuổi: 37 (1982)
- Địa chỉ: Bình Thạnh, Hồ Chí Minh
- Nghề nghiệp: Đường thủy
- Thời gian nhập viện: 07h30 ngày 05/09/2019
- Giường: 51, Khoa nội tiêu hóa BVND Gia Định
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Bụng to kèm khó thở
III.BỆNH SỬ:
- Cách NV 3 tháng, BN thấy bụng bắt đầu to lên từ từ, mức độ tăng dần, không có dấu hiệu giảm xuống,
đè ép gây khó thở, thường khó thở, hồi hộp, vã mồ hôi về đêm, khó thở khi nằm, phải nằm đầu cao. BN
có đau hạ sườn phải, khởi phát sau khi bụng to, nằm nghiêng mới đau, cường độ nhẹ, không lan, không có
yếu tố giảm đau. BN ghi nhận sốt không rõ nhiệt độ, thường sốt về chiều và lạnh run, đổ mồ hôi vào ban
đêm. BN mệt mỏi, chán ăn, thức khuya, sụt 3-4 kg/tháng kèm chóng mặt, chảy máu răng, chảy máu mũi,
rụng tóc nhiều.
- Cách NV 2 tháng, BN thấy bụng to không giảm kèm phù toàn thân, phù bắt đầu ở chân trước, phù đối
xứng 2 chân từ đầu gối trở xuống, tính chất là phù trắng, ấn lõm, không thay đổi theo tư thế, thời gian
trong ngày. Bệnh nhân ghi nhận đi tiểu lượng ít, nước tiểu màu vàng đậm, kèm bí tiểu, tiểu gắt, cảm giác
mót sau khi đi tiểu. Bệnh nhân uống 1 ngày trung bình khoảng 2 lít, không tiểu đêm.
- Ngày nhập viện, BN thấy phù chân có giảm nhưng bụng to không giảm và khó thở tăng nên đi khám ở
Khoa Nội tiêu hóa và được chỉ định nhập BVND Gia Định.
- Tình trạng lúc nhập viện:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt, than mệt, khó thở
Sinh hiệu: Mạch: 110 lần/phút
HA: 130/80 mmHg
Nhịp thở: 19 lần/phút
Nhiệt độ: 37oC
Cân nặng: 76kg.
- Trong quá trình bệnh, BN không đau ngực, không vàng da, không buồn nôn, không nôn, không đi cầu
phân đen, không ho, không đầy bụng, ợ nóng, ợ chua, không thoát vị.
- Diễn tiến bệnh phòng:
N1-N3: Bụng vẫn còn to, giảm ít, đỡ khó thở nhưng vẫn còn, còn sốt về chiều và đổi mồ hôi trộm vào ban
đêm. BN đã được đi nội soi dạ dày tá tràng, siêu âm bụng, chụp x quang ngực thẳng.
N4: Bụng nhỏ xuống, hết phù chân, khó thở đã giảm, đỡ mệt, ăn uống được nhưng còn sốt nhẹ về chiều
và đổ mồ hôi trộm về đêm.
IV. TIỀN CĂN:
1) Tiền căn cá nhân:
- Tiền căn nội khoa:
+ Cách NV 3 năm, BN bị bụng to, phù toàn thân tương tự như lần NV này, nhập BVND Gia Định và
được chẩn đoán xơ gan điều trị 1 năm sau đó bụng to, phù chân tái đi tái lại và nhập viện 2-3 lần.
Chưa ghi nhận vàng da, xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.
+ Trước giờ không ghi nhận bệnh viêm gan siêu vi B,C, không ghi nhận sỏi đường mật, không ghi
nhận bệnh lý ác tính
+ Trước giờ chưa từng được truyền máu, không ghi nhận xăm mình, tiêm chích, đã được chích ngừa
viêm gan B cách đây 2 tháng.
+ Chưa ghi nhận tiền căn tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh thận, bệnh lao trước đây.
- Tiền căn ngoại khoa: chưa ghi nhận
- Thói quen sinh hoạt:
+ Uống rượu hơn 20 năm, 1,5 lít/ngày, bỏ từ 2 tháng nay.
+ Không hút thuốc lá
- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thức ăn hay thuốc
2) Tiền căn gia đình:
- Chưa ghi nhận
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN.
…
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam 37 tuổi, nhập viện ngày 5/9/2019 vì bụng to kèm khó thở, bệnh 3 tháng, qua hỏi bệnh
và thăm khám ghi nhận
* TCCN
- Bụng to
- Khó thở
- Phù chân
- Chóng mặt
- Chảy máu răng, mũi
- Mệt mỏi, chán ăn
- Sốt về chiều, đổ mồ hôi trộm về đêm
* TCTT:
- Da niêm nhạt, niêm mạc mắt nhạt.
- Ấn đau hạ sườn P
- Tuần hoàn bàng hệ (+), lòng bàn tay son (+), dấu sao mạch (+).
- Gõ đục khắp bụng, dấu sóng vỗ (+)
* Tiền căn
- Xơ gan không viêm gan B, C 3 năm
- Nghiện rượu hơn 20 năm
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Hội chứng suy TB gan
2. Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
3. Phù toàn thân
4. Hội chứng lao chung
5. Suy thận mạn
6. Thiếu máu mạn
IX. CHẨN ĐOÁN:
1. Chẩn đoán sợ bộ:
- Bệnh chính: Xơ gan mất bù.
- Bệnh kèm:
+ Thiếu máu mạn
2. Chẩn đoán phân biệt:
- Suy tim
- Hội chứng thận hư
- Lao màng bụng
- K màng bụng
- Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn1`
- Suy dinh dưỡng